1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Globocan 2012, ung thư biểu mô thực quản (UTTQ) đứng thứ bệnh ác tính phổ biến giới, tỉ lệ tử vong xếp hàng thứ sáu số bệnh lý ác tính Tỷ lệ mặc UTTQ cao ghi nhận Đông Á, nước vùng Đông Nam Phi với tỉ lệ (8 - 17/100.000 dân) Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 - 2003, tỉ lệ mắc UTTQ Hà Nội nam 8,7/100.000 nữ 1,7/100.000 Bệnh xếp thư 10 bệnh ung thư phổ biến, nam giới mắc nhiều nữ tuổi thường gặp từ 50 - 60 Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh số toàn trạng người bệnh Cùng với phẫu thuật hóa trị, xạ trị phương pháp phổ biến chiến lược kiểm sốt bệnh ung thư nói chung, bệnh UTTQ nói riêng Trong sử dụng đơn kết hợp với phẫu thuật, hóa chất, mục đích điều trị triệt hay triệu chứng Các kỹ thuật xạ trị phân bố liều lượng theo hai chiều (2D), ba chiều (3D), ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT), kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng (IMRT), xạ trị định vị… ứng dụng rộng rãi nhiều nước giới Trong xạ trị ung thư, lập kế hoạch xạ trị tối ưu với việc đạt liều xạ trị tập trung cao vào tổn thương, liều xạ trị tối thiểu vào tổ chức lành xung quanh đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu biến chứng Phương pháp xạ trị gia tốc 3D-CRT phương pháp giúp tạo kế hoạch xạ trị tương đối tốt, đặc biệt kết hợp với hóa chất trở thành phương pháp điều trị chuẩn với nhiều loại ung thư, có ung thư thực quản 2 Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất trở thành phương pháp điều trị thường quy bệnh nhân ung thư thực quản Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản giai đoạn I  IIIa xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất Bệnh viện Bạch Mai”, với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư thực quản giai đoạn I IIIa hóa xạ trị gia tốc Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu mô học thực quản 1.1.1 Giải phẫu thực quản Thực quản (TQ) ống nối hầu với dày Miệng TQ nằm ngang mức bờ sụn nhẫn Đầu TQ đổ vào lỗ tâm vị TQ có đường kính trung bình 2,2- < 3cm, dẹt thành áp sát vào TQ có vị trí hẹp sinh lý ngang mức vị trí sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái, hoành tâm vị Để thuận lợi cho chẩn đoán phẫu thuật người ta chia TQ thành đoạn: đoạn cổ, dài khoảng - cm, đoạn ngực, dài 16 18cm đoạn bụng, dài - cm TQ đoạn 1/3 gồm đoạn cổ phần đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 từ ngang mức quai động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 đến tận hết (hình 1.1, 1.2) Hình 1.1: Giải phẫu, liên quan nhóm hạch thực quản (theo F.H Netter) TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đơi KQ, quai ĐMC, ĐMC tuỳ theo đoạn giải phẫu 4 1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết thực quản Mạng bạch huyết TQ phức tạp, người ta chia nhóm hạch nhóm hạch vùng cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ, hạch rốn phổi hạch cạnh ĐMC TQ) nhóm hạch ổ bụng (chuỗi hạch tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1) Hình 1.2: Phân đoạn thực quản (theo Liebermann-Meffert D, and Duranceau A) 1.1.3 Cấu trúc mô học thực quản Thành TQ bao gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp lớp áo Lớp áo mơ liên kết lỏng lẻo, khơng có mạc 5 Hình 1.3: Cấu trúc lớp mô học thực quản 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Sự phân bố ung thư thực quản Trên toàn giới, năm 2008 có 482,300 ca mắc 406,800 ca tử vong Tỉ lệ mắc ung thư thực quản khác vùng, nơi có tỉ lệ mắc cao Nam Phi, Đông Phi Đông Á, trải dài từ Bắc Iran qua nước châu Á tới BắcTrung Trung Quốc (còn gọi vành đai ung thư thực quản) Ở vùng này, 90% ung thư thực quản ung thư biểu mô vảy Tỉ lệ mắc thấp Tây Phi, Trung Phi Trung Mỹ Ở nước châu Âu, năm gần đây, ung thư thực quản biểu mơ tuyến có chiều hướng tăng lên, liên quan tới béo phì, ung thư biểu mơ vảy có xu hướng giảm xuống tỉ lệ uống rượu hút thuốc giảm xuống Ung thư thực quản biểu mô tuyến xảy chủ yếu nam giới da trắng (4,2/100 000 dân năm) Tỉ lệ nam nữ 6:1, da trắng gấp đôi châu 6 Mỹ Latinh, gấp lần châu Phi châu Á Ngược lại, ung thực quản biểu mô vảy chủ yếu xảy da đen (8,8/100 000 dân năm) châu Á (3,9/100 000 dân năm) 1.2.2 Yếu tố nguy Có khác biệt yếu tố nguy ung thư biểu mô vảy tuyến thực quản: Rượu yếu tố nguy ung thư biểu mô vảy, biểu mơ tuyến Béo phì yếu tố nguy ung thư biểu mô tuyến, biểu mô vảy Yếu tố nguy ung thư thực quản biểu mô vảy Rượu thuốc lá: nguyên nhân hàng đầu gây ung thư thực quản biểu mô vảy châu Âu Mỹ Ở châu Á, thuốc nguyên nhân gây ung thư thực quản biểu mơ vảy Hút xì gà tẩu tăng nguy ung thư biểu mô vảy mức độ thấp thuốc Rượu mạnh làm tăng nguy ung thư biểu mô vảy so với bia rượu vang Thói quen ăn uống: Mối liên quan quan sát rõ châu Á với chế độ ăn nhiều Nitrosamin thịt nướng số thực phẩm địa phương dưa cà muối, tương Nitrosamin chứng minh yếu tố sinh ung thư với khả gắn gốc Alkyl vào phân tử ADN tế bào Uống đồ uống nóng làm tăng nguy ung thư thực quản, biểu mơ vảy tuyến Riêng uống nước chè nóng (từ 60-64 độ) nóng (trên 65 độ), uống chè vòng phút sau pha làm tăng đáng kể nguy ung thư thực quản biểu mô vảy 7 Yếu tố nguy ung thư thực quản biểu mô tuyến Trào ngược dày - thực quản làm tăng nguy ung thư thực quản: triệu chứng xuất tuần lần làm tăng nguy ung thư thực quản biểu mô tuyến lên lần, xuất ngày lần làm tăng nguy lên lần Những người bị bệnh thực quản Barrette có nguy mắc ung thư thực quản biểu mô tuyến cao gấp 30 lần so với bình thường; 0,12% số người bị bệnh xuất ung thư thực quản Khi kết hợp với hút thuốc làm tăng nguy ung thư thực quản biểu mơ tuyến lên 2,08 lần Rượu: khơng có mối liên quan với ung thư thực quản biểu mô tuyến, chí uống nhiều Béo phì: khơng có mối liên quan với ung thư thực quản biểu mô vảy làm tăng nguy ung thư biểu mô tuyến lên 1,52 lần (CI 95%: 1.147-2.0) với BMI 25-30, nguy tăng lên BMI tăng lên Nồng độ huyết yếu tố phát triển biểu mô (EGF) tỉ lệ thuận với nguy ung thư thực quản biểu mơ tuyến, bệnh nhân có bệnh thực quản Barrette Các bệnh tăng tiết acid dày làm tăng nguy ung thư thực quản biểu mô tuyến Dùng thuốc giảm trương lực thắt tâm vị (Nitroglycerine, kháng Cholinergic: atropin, đồng vận beta giao cảm, benzodiazepin…) năm làm tăng nguy ung thư thực quản biểu mô tuyến lên 3,8 lần (CI 95%: 2.2-6.4) Cắt túi mật làm tăng nguy ung thư thực quản biểu mô tuyến Chế độ ăn giàu cholesterol, đạm động vật vitamin B12 làm tăng 8 nguy mắc ung thư Ngược lại, số loại thức ăn thuốc có tác dụng làm giảm nguy mắc ung thư thực quản biểu mô tuyến: chế độ ăn giàu chất xơ từ hạt ngũ cốc, beta-caroten, folate, vitamin C, B6, chất chống oxi hóa làm giảm nguy bệnh Barrette thực quản ung thư thực quản biểu mô tuyến 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư thực quản 1.3.1 Đại thể UTTQ hay gặp đoạn 1/3 1/3 dưới, có khoảng 10% đoạn 1/3 Ung thư biểu mô vảy gặp nhiều đoạn 1/3 giữa, ung thư biểu mơ tuyến thường gặp 1/3 dưới, gặp nhiều vị trí bệnh nhân giai đoạn muộn UTTQ bao gồm thể chính: thể sùi, thể loét thể thâm nhiễm, gặp thể phối hợp, khó phân định cụ thể loại 1.3.2 Vi thể UTTQ có nhiều typ mơ học, thường gặp ung thư biểu mô tế bào vảy ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm >90% trường hợp Ung thư biểu mô tuyến thường hiếm, chiếm khoảng 9% 1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản Ngày thành tựu khoa học công nghệ sinh học giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ thuận lợi, kỹ thuật chẩn đoán ngày có khuynh hướng xâm hại, với độ xác ngày cao Hiệu thực tế thể mặt: (1)Số lượng ung thư thực quản sớm phát ngày tăng; (2) Có khả xác định giai đoạn bệnh (đặc biệt ung thư tiến triển) trước mổ xác để vào mà định kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân Khơng kể lâm sàng ln có vai trò định hướng chẩn đốn, ngồi hai biện pháp truyền thống chụp Xquang thực quản có barite nội soi TQ ống mềm, 9 ngày nhiều kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác sử dụng ngày rộng rãi hiệu để giúp thầy thuốc lâm sàng có định đắn việc điều trị UTTQ Có thể kể: Chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI) với cải tiến không ngừng loại thuốc hình đặc biệt (Sinerem), PET- CT, siêu âm nội soi Trong khuôn khổ phần tổng quan luận án này, xin sâu vào số loại kỹ thuật chẩn đoán sử dụng bệnh UTTQ Việt Nam 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng Giai đoạn đầu UTTQ khơng có triệu chứng (khơng có biểu lâm sàng) Nuốt nghẹn triệu chứng phát bệnh gặp hầu hết trường hợp UTTQ, lại dấu hiệu muộn, minh chứng cho khối u giai đoạn tiến triển gây chèn ép lưu thông thực quản Triệu chứng nuốt nghẹn UTTQ có đặc điểm riêng có hình thái biểu khác tuỳ vào tiến triển bệnh Mới đầu cảm giác khó chịu ăn uống, cảm giác đau tức sau xương ức Tiếp theo triệu chứng khó nuốt nuốt vướng, xuất ăn thường bị người bệnh bỏ qua, để ý tới Chỉ triệu chứng nuốt nghẹn thực tăng dần người bệnh khám Nuốt nghẹn trở nên thường xuyên, tăng dần với lớn lên khối u lòng thực quản, lúc đầu nghẹn với thức ăn đặc, sau với chất lỏng nặng nuốt khơng tạo nên cảm giác khó khăn, mức độ hẹp thực quản 50% Tổ chức Y tế Thế giới chia nuốt nghẹn làm độ: - Độ 0: không nghẹn - Độ I: Nghẹn thức ăn rắn - Độ II: nghẹn thức ăn nửa rắn 10 10 - Độ III: Nghẹn lỏng - Độ IV: Nghẹn hoàn toàn Nuốt đau gặp nửa số người bệnh, thường đau sau xương ức Nếu khổi u thực quản thấp gặp đau bụng Đau lan sau lưng hai vai, lên cằm, sau tai hay vùng trước tim Nuốt sặc: số người bệnh UTTQ cổ (ngay sát ngã ba hầu họng) Sặc triệu chứng thường gặp sớm Các triệu chứng khác gặp UTTQ giai đoạn tiến triển, xâm lấn: - Chảy máu thực quản biểu nơn máu, ngồi phân đen - Viêm phổi triệu chứng, song có biến chứng - Ho dai dẳng rò thực - phế quản - Nói khó xâm lấn dây thần kinh quặt ngược quản di hạch trung thất chèn ép - Hội chứng Horner - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ - Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu Triệu chứng toàn thân gặp: gầy sút 90% người bệnh, xuất sớm triệu chứng làm người bệnh sợ ăn, khơng ăn được, đồng thời với q trình tăng chuyển hóa ung thư Thường tháng đầu từ - 5kg/tháng Khám thực thể phát thấy hình ảnh ung thư thứ hai phối hợp, hay gặp ung thư khoang miệng, hầu, quản phổi Do bilan chẩn đoán cần khám tai mũi họng, nội soi khí phế quản để tránh bỏ sót 40 40 căn) nghĩa bao gồm GTV/ khối u + rìa 1- cm (1-2cm •  volume): bao gồm CTV + 0,5 cm Các trường chiếu: • UTTQ 1/3 trên: trường chiếu hình chữ T bao gồm u nguyên • phát, hạch xung quanh thực quản, hạch thượng đòn UTTQ 1/3 giữa: trường chiếu bao xạ gồm u nguyên phát • hạch xung quanh thực quản UTTQ 1/3 dưới: trường chiếu xạ bao gồm u nguyên phát, hạch • • • • • • •   xung quanh 5cm theo chiều dọc theo thực quản) Thể tích kế hoạch (đích) điều trị (PTV: planning target xung quanh thực quản, hạch ĐM thân tạng Liều xạ quan nguy cấp: Tủy sống: Dmax