1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh phổ biến giới, gặp nhiều nước phát triển có xu hướng ngày tăng nước phát triển, có Việt Nam ,, Trên giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư nam, thứ ba nữ Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư nam, thứ năm nữ đứng hàng thứ ba ung thư tiêu hóa Ngày nay, ung thư đại trực tràng tổ chức Y tế Thế giới xếp vào loại ung thư có khả phòng điều trị hiệu Tuy vậy, bệnh nhân ung thư đại trực tràng nước ta thường đến muộn, ảnh hưởng đến kết điều trị Trong di ung thư đại trực tràng di phúc mạc hai di thường gặp với di gan ,,, Đó thách thức lớn với bác sỹ lâm sàng Di phúc mạc tiến triển tự nhiên ung thư đại trực tràng trình tiến triển bệnh Thực tế lâm sàng, có nhiều tiến sàng lọc, phát sớm ung thư đại trực tràng số lượng bệnh nhân phát muộn cao, có di Đặc biệt, phát sớm di phúc mạc ung thư đại trực tràng vơ khó khăn Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có di phúc mạc thường tới viện tình trạng suy kiệt, thiếu máu , Do đó, việc điều trị cho bệnh nhân thường gặp nhiều khó khăn thời gian sống thêm thường khơng kéo dài Tại Việt Nam, di phúc mạc ung thư đại trực tràng đề cập đến không nhiều điều trị phương pháp khác đạt số kết định Tại bệnh viện K, có nhiều nghiên cứu ung thư đại trực tràng phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng chưa có nhiều nghiên cứu ung thư đại trực tràng di phúc mạc Vấn đề điều trị đơi tranh luận nên phẫu thuật hay hóa trị liệu hay phối hợp hai phương pháp Do đó, cần phải có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng di phúc mạc để từ lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhằm cải thiện chất lượng sống kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư đại trực tràng di phúc mạc bệnh viện K từ 2012-2015” với hai mục tiêu chính: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc điều trị bệnh viện K từ 1/2012 đến hết tháng 4/2015 Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tể học Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư nam thứ ba nữ số mười ung thư phổ biến chẩn đốn Trên tồn cầu, có 1.100.000 ca mắc 600.000 ca tử vong ung thư đại trực tràng báo cáo năm 2007 Trong nghiên cứu “Tình hình ung thư Việt Nam giai đoạn 2001 2004” thực số tỉnh thành lớn nước công bố Hội thảo ung thư quốc gia Huế năm 2006 cho thấy ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư nam, thứ năm nữ đứng hàng thứ ba ung thư tiêu hóa Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại trực tràng Hà Nội là: 13,9/100.000 dân nam cao so với 10,1/100.000 dân nữ Ghi nhận ung thư thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy: ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư nam thứ năm nữ 10 ung thư thường gặp với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam cao nữ, 16,2/100.000 dân so với 9,0/100.000 dân Tỷ lệ có xu hướng gia tăng hai giới kể từ năm 1997 đến 2003 * Yếu tố nguy - Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hóa chất gây ung thư Benzopyren, Nitrosamin… có khả gây ung thư Chế độ ăn chất xơ, thiếu vitamin A, B, C, E, thiếu Canxi làm tăng nguy ung thư Uống nhiều rượu, nghiện thuốc nguyên nhân thuận lợi gây ung thư - Các tổn thương tiền ung thư Viêm đại trực tràng chảy máu Bệnh Crohn Polyp đại trực tràng - Yếu tố di truyền Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis: FAP) Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền khơng có polyp (Hereditary nonpolyposis colorectal car: HNPCC) - Gen sinh ung thư Trong ung thư đại trực tràng, người ta phát nhiều gen bị tổn thương: gen APC, gen K-Ras, gen DCC, gen p53, gen h MSH2, MLH1 1.2 Đặc điểm giải phẫu đại trực tràng phúc mạc Đại trực tràng phần cuối ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm, trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm 1.2.1 Đại tràng Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, xếp chữ U ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng ruột thừa, đại tràng lên hay đại tràng phải,đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông hay đại tràng Sigma Đại tràng có dải dọc, bờm mỡ bướu Chỗ nối hồi tràng manh tràng van Bauhin 1.2.1.1 Liên quan định khu đại tràng - Đại tràng phải: phía sau liên quan tới hố chậu phải hố thắt lưng phải, nhánh đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải mạch chậu Phía liên quan với cực thận phải Phía trước tiếp giáp với thành bụng Phía liên quan tới quai ruột non đoạn tá tràng - Đại tràng góc gan: liên quan tới mặt gan túi mật - Đại tràng ngang: mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính che phủ Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, với đoạn tá tràng, với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái Ở dưới, liên quan quai ruột non Phía liên quan bờ cong lớn dày, lách thân tụy - Đại tràng góc lách: nằm lách, liên quan tới thận trái thành bụng trái - Đại tràng trái: phía sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía thận trái - Đại tràng xích ma: liên quan tới quai ruột non phía trên, nữ liên quan với tử cung buồng trứng phía 1.2.1.2 Mạch máu - Động mạch Đại tràng nuôi dưỡng hai động mạch là: động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng - Động mạch mạc treo tràng trên: có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải động mạch hồi đại tràng - Động mạch mạc treo tràng dưới: có nhánh đại tràng trái, đại tràng sigma phân hai nhánh động mạnh trực tràng trên: nhánh đến mặt phải, nhánh tới mặt trái trực tràng Hai nhánh động mạch đại tràng động mạch đại tràng trái nối với mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland Tất nhánh động mạch nuôi đại tràng, tới gần bờ ruột chia nhánh lên nhánh xuống nối với tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi cung viền Từ cung viền lại có vơ số mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai mặt: mặt trước mặt sau đại tràng - Tĩnh mạch Máu toàn đại tràng phần trực tràng đổ vào hai tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng Rồi cuối đổ vào tĩnh mạch cửa Điều phần giải thích ung thư đại trực tràng di theo đường tĩnh mạch, quan bị di thường gan 1.2.1.3 Dẫn lưu bạch huyết đại tràng Các đường bạch huyết đại tràng phân chia thành hai hệ thống: thành đại tràng thành đại tràng Các lưới mao mạch thành đại tràng lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ bạch mạch đến hạch chỗ phân chia nhánh động mạch gọi hạch trung gian, từ hạch đường bạch huyết đến hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng gọi hạch trung tâm Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng 1.2.2 Trực tràng Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích ma đến lỗ ngồi ống hậu mơn Trực tràng chia thành hai phần: phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng, phần bé hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn dài khoảng - cm 1.2.2.1 Liên quan định khu: Phần bóng trực tràng nằm chậu hơng bé, thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng hình thẳng Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai phần: phần lõm phía trước tựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau, điểm gập ngang chỗ bám nâng hậu môn Bề ngồi trực tràng bị khía dọc dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có nếp lằn ngang, hẹp phình to 1.2.2.2 Mạch máu - Động mạch: Trực tràng nuôi dưỡng ba động mạch là: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng động mạch trực tràng + Động mạch trực tràng trên: phần tận động mạch mạc treo tràng dưới, nhánh chủ yếu cung cấp máu cho phần trực tràng Động mạch trực tràng tiếp nối với động mạch trực tràng động mạch trực tràng thành trực tràng với động mạch xích ma cung mạch nối Sudek + Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu hay nhánh nó, cung cấp máu cho phần trực tràng + Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn cung cấp máu cho hậu mơn tròn Khi chạy ngang khối mỡ hố ngồi trực tràng cung cấp máu cho khối mỡ Trực tràng nuôi dưỡng hệ thống mạch máu phong phú, nên bị thiếu máu phẫu tích vùng - Tĩnh mạch trực tràng: Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng Đám rối phát triển phần trực tràng van hậu môn Toàn máu tĩnh mạch trực tràng đổ hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa tĩnh mạch trực tràng hệ thống tĩnh mạch chủ tĩnh mạch trực tràng 1.2.2.3 Bạch huyết trực tràng Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ chặng hạch dọc thân mạch trực tràng Một số bạch mạch đoạn trực tràng đổ nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu mơn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ vào nhánh bẹn nông 1.2.3 Phúc mạc 1.2.3.1 Ổ phúc mạc Nằm ổ bụng giới hạn thành phúc mạc Do tạng nằm thành gọi tạng ổ phúc mạc Xử lý vết thương ổ phúc mạc ổ phúc mạc khác (trong ổ phúc mạc cần xử lý ngay) 1.2.3.2 Lá phúc mạc màng liên tục gồm phần - Phúc mạc thành phúc mạc lót mặt thành bụng - Phúc mạc tạng phúc mạc bao bọc tạng - Liên tiếp phúc mạc thành phúc mạc tạng nếp phúc mạc (mạc treo, mạc nối, mạc chằng, mạc dính) Các nếp phúc mạc gồm có lá, treo chằng tạng vào thành bụng nối tạng với Giữa phúc mạc có mạch máu TK vào tạng + Mạc nối: nối tạng với Ví dụ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ + Mạc dính: dính tạng vào thành bụng mạc dính đại tràng phải, đại tràng trái (mạc Told), mạc Treit (dính tá tuỵ) + Mạc treo, mạc chằng: Treo chằng tạng dính vào thành bụng VD mạc treo đại tràng ngang, đại tràng xuống, mạc chằng vành, mạc chằng liềm Các mạc phân tạng ổ bụng thành tạng cố định di động (cố định: gan, tá tràng; tạng di động: dày, tiểu tràng) Ứng dụng: mổ vào tạng cố định đường mổ phải rộng; mổ vào tạng di động kéo ngồi để mổ ý chiều nhu động ruột 10 Hình 1.2 Các mạc nối lớn tạng bụng 1.2.3.3 Cấu trúc khác phúc mạc - Túi phúc mạc lách tạng chậu hông tạo thành túi sâu phúc mạc Đây nơi thấp ổ phúc mạc - dịch ổ bụng thường đọng trường hợp bệnh lý Ví dụ: Túi Douglas, túi bàng quang - tử cung, túi bàng quang - trực tràng - Hố: Là phúc mạc thành lót vào chỗ lõm xuống ổ bụng Ví dụ: Hố bẹn trong, hố bẹn ngoài, hố bẹn giữa, hố bàng quang - Ngách: Do phúc mạc lách tạng hay tạng với thành bụng tạo nên rãnh hốc (chỗ không thấp nhất) Ví dụ: Ngách tá tràng trên, ngách tá tràng dưới, ngách sau manh tràng, ngách gan, ngách gan thận.v.v - Nếp nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lùi vào ổ phúc mạc tổ chức hay mạch máu lên ổ bụng Ví dụ: Nếp tá tràng trên, nếp tá tràng dưới, nếp rốn trong, nếp rốn ngoài, nếp vị tuỵ 61 Bảng 3.9 cho thấy, phần lớn khối u làm mơ bệnh học xếp loại biệt hóa vừa, chiếm 90,2% Biệt hóa cao có bệnh nhân, chiếm 2,5% Biệt hóa thấp có bệnh nhân, chiếm 7,3% Theo Lê Đình Roanh cộng đánh giá độ mô học ung thư biểu mô tuyến kết có 19,6% biệt hóa cao, 55,9% biệt hóa vừa 24,6% biệt hóa thấp Theo Trần Thắng (2003) loại biệt hoá cao ung thư biểu mơ đại trực tràng chiếm 22,8%; biệt hố vừa chiếm 50,9% biệt hoá thấp 26,3% Theo Trịnh Tuấn Dũng (2007), ung thư biểu mơ tuyến biệt hố cao chiếm 32,72%, biệt hoá vừa chiếm 47,27%, biệt hoá thấp có 3,63% Theo Dominique Elias cộng nghiên cứu 523 bệnh nhân Pháp, tỷ lệ ung thư biệt hóa cao 39%, biệt hóa vừa 46%, biệt hóa thấp 15% Trong nghiên cứu tác giả nêu trên, đa phần ung thư đại trực tràng có độ mơ học biệt hóa vừa Nhìn chung, kết nghiên cứu chúng tơi phù hợp với tác giả nghiên cứu nghiên cứu bệnh nhân có độ mơ học ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), không đề cập đến loại mô bệnh học khác 4.2 Điều trị Di phúc mạc coi giai đoạn di xa ung thư đại trực tràng xếp vào giai đoạn cuối (giai đoạn 4b) ,,,,, Do vấn đề điều trị đặt điều trị triệu chứng điều trị triệt Các phẫu thuật sử dụng phẫu thuật tạm thời Trong nhiều trường hợp, mục đích ban đầu phẫu thuật phẫu thuật triệt trình phẫu thuật nhận thấy phẫu thuật triệt nên chuyển sang phẫu thuật tạm thời Hóa chất điều trị trường hợp bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng di phúc mạc điều trị giảm nhẹ triệu chứng 62 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật Bảng 3.10 bảng 3.11 cho thấy: Tất bệnh nhân phẫu thuật, đó: 17 bệnh nhân làm hậu môn nhân tạo, 11 bệnh nhân phẫu thuật Hartman; 11 bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng; Chỉ có bệnh nhân phẫu thuật thăm dò nhân di nhiều, khó xử lý Điều cho thấy để chẩn đoán ung thư đại trực tràng di phúc mạc khó khăn Do khả đánh giá trước mổ phương pháp cận lâm sàng hạn chế, độ nhạy không cao nên vấn đề mở bụng đặt với mục đích ban đầu xem xét khả phẫu thuật triệt Nhưng mở bụng, phẫu thuật viên phát biểu di phúc mạc như: Dịch ổ bụng, nốt, nhân di bề mặt phúc mạc Nhiều nghiên cứu giới đề cập tới vấn đề soi ổ bụng chẩn đoán di phúc mạc trước phẫu thuật Tuy nhiên nhiều yếu tố nên chưa áp dụng nhiều Hầu hết nghiên cứu di phúc mạc nói chung từ ung thư đại trực tràng nói riêng giới đưa khuyến cáo phẫu thuật lấy rộng u tối đa (Cytoredution) cho di phúc mạc điều kiện Việt Nam chưa cho phép nên nghiên cứu không đề cập tới phương pháp 4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị hóa chất Trong 41 bệnh nhân nhóm nghiên cứu, có 19 bệnh nhân điều trị hóa chất chiếm 46,3% Có 22 bệnh nhân khơng điều trị hóa chất sau phẫu thuật, chiếm 53,7% Theo tác giả Peter Simmons, hóa trị triệu chứng ung thư đại trực tràng di giúp làm giảm nhẹ triệu chứng, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân Theo tác giả De Granmont cộng , hóa trị có Lecovorin 5FU giúp tăng khả đáp ứng, giảm nhẹ triệu chứng mà kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh Theo Douillard JY cộng sự, 63 hóa trị triệu chứng cho ung thư đại trực tràng di phúc mạc với Irinotecan, 5FU Calcium folinat giúp kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh Khuyến cáo ESMO năm 2000 đưa phác đồ chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di nói chung, có di phúc mạc Hầu hết nghiên cứu ung thư đại trực tràng di phúc mạc gần giới đưa khuyến cáo sử dụng hóa chất tăng nhiệt độ phúc mạc với Mitomycin C,,, Hình 4.2 Di phúc mạc thể nốt Bệnh nhân Nguyễn Xuân Đ 68 tuổi 4.3 Kết điều trị 4.3.2 Thay đổi số CEA sau điều trị hóa chất Bảng kết cho thấy tổng số 19 bệnh nhân điều trị hóa chất triệu chứng, có bệnh nhân có số CEA giảm kết thúc điều trị, chiếm 15,8% 16 bệnh nhân có số CEA tăng so với số ban đầu, chiếm 84,2% Hóa trị liệu cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc không sử dụng phương pháp bổ trợ để điều trị triệt mà sử dụng 64 với mục đích điều trị giảm nhẹ triệu chứng Mặt khác, phúc mạc cấu tạo mô liên kết, khơng có mạch máu riêng ni dưỡng nên khả hóa chất đến tế bào phúc mạc Hóa trị liệu bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc giúp giảm nhẹ triệu chứng ngăn cản phát triển tế bào ung thư Vì vậy, số CEA bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc thường không cải thiện điều trị ung thư đại trực tràng khơng có di Hình 4.1 Di phúc mạc từ ung thư đại tràng thể nốt Bệnh nhân Mai Xuân T 48T 4.3.3 Kết sống thêm 4.3.3.1 Thời gian sống thêm toàn Di phúc mạc đánh giá tiên lượng xấu cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng Các bệnh nhân ung thư đại trực tràng có di phúc mạc thường có thời gian sống thêm khơng dài, khơng có thời gian sống thêm khơng bệnh mà có thời gian sống thêm tồn Nghiên cứu gồm 41 bệnh nhân điều trị từ năm 2012 đến hết tháng năm 2015 Chỉ có bệnh nhân sống tính đến kết thúc thời điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.8 cho thấy thời gian sống thêm trung bình nhóm nghiên cứu 11,7 ± 65 tháng với khoảng tin cậy 95% Thời gian sống thêm dài 37 tháng, ngắn tháng Nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Bloemendaal cộng (50 bệnh nhân) cho thấy thời gian sống thêm toàn 12,6 tháng Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,517 Kết nghiên cứu cao so với tác giả Jayne cộng thấy thời gian sống thêm trung bình bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002 4.3.3.2 Thời gian sống thêm liên quan đến điều trị hóa chất Biểu đồ 3.11 cho thấy thời gian sống thêm trung bình nhóm bệnh nhân có điều trị hóa chất 15,1 tháng; nhóm bệnh nhân khơng điều trị hóa chất 8,7 tháng Sự khác biệt thời gian sống thêm hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,021 Kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu tác giả Verwaal VJ cộng theo dõi nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc điều trị với hóa chất thơng thường (khơng phải HIPEC) cho thấy thời gian sống thêm trung bình 12,6 tháng Khác biệt với kết chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,171 Nghiên cứu Sadeghi cộng bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc khơng điều trị hóa chất cho thấy thời gian sống thêm 5,2 tháng Kết không khác biệt nhiều so với kết chúng tơi nhóm bệnh nhân khơng điều trị hóa chất triệu chứng với p=0.085 Tác giả Pelz JO cộng nghiên cứu 167 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc từ 1987-2006 đưa kết luận thời gian sống thêm nhóm khơng điều trị tháng, nhóm điều trị 12 tháng Khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,026 66 Trong nghiên cứu mình, tác giả Mark Kozloffa cộng điều trị cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di Bevacizumab kết hợp với hóa chất thơng thường thấy thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân 22,9 tháng Kết nghiên cứu với thời gian sống thêm tồn 15,1 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 Theo tác giả Cartwright cộng sự, thời gian sống thêm tồn nhóm bệnh nhân có dùng Bevacizumab 27,9 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 Như vậy, điều trị cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di nói chung di phúc mạc nói riêng, điều trị với Bevacizumab tăng đáng kể thời gian sống thêm Tuy nhiên khuôn khổ đề tài không đề cập đến việc điều trị cụ thể hóa chất số lượng bệnh nhân hạn chế số bệnh nhân điều trị hóa chất không nhiều Các nghiên cứu gần ung thư đại trực tràng di phúc mạc nói riêng di phúc mạc từ quan khác nói chung đưa kết khả quan sử dụng hóa chất tăng nhiệt độ: tăng thời gian sống thêm, giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân Dominque Elias cộng sự: 30,1 tháng; Gabriel cộng 26,8 tháng; H Mahteme cộng cho kết 32 tháng Như vậy, điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc dù đẩy lui bệnh (CEA tăng cao sau điều trị) giúp kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân, giảm nhẹ triệu chứng 4.3.3.3 Thời gian sống thêm liên quan đến có thêm vị trí di khác Biểu đồ 3.9 cho thấy thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân khơng có di khác kèm theo 15,9 tháng; Có di hạch kèm theo 11,9tháng; Có di gan kèm theo 10,3 tháng Tuy nhiên khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,983 67 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc rút số kết luận sau: Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 55,8 tuổi, chủ yếu từ 50 – 70 tuổi Nhóm bệnh nhân 40 tuổi chiếm tỷ lệ 22% Tất bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi, gày sút, đau bụng 73,2% bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu lâm sàng 92,7% bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột bán tắc ruột 82,9% bệnh nhân có dịch ổ bụng, 73,5% dịch ổ bụng có màu vàng chanh Gan quan hay gặp di phúc mạc, chiếm 56,1%; tiếp đến hạch chiếm 26,8% Di phúc mạc đơn chiếm 17,1% Có 80,5% tổng số bệnh nhân có tình trạng thiếu máu Thiếu máu nặng có bệnh nhân, chiếm 2,4% Nồng độ CEA ≥ 5ng/ml chiếm 75,6% Chỉ có 7,3% 8,3% tổng số bệnh nhân phát trước siêu âm CT_Scanner tương ứng Kết điều trị 100% bệnh nhân phẫu thuật Phẫu thuật thăm dò chiếm 4,9% Chỉ có 46,3% điều trị hóa chất 78,9% bệnh nhân sau điều trị hóa chất có nồng độ CEA máu tăng lên so với trước điều trị 68 Thời gian sống thêm trung bình tồn nhóm nghiên cứu 11,7 tháng Thời gian sống thêm trung bình nhóm có điều trị hóa chất 15,1 tháng; nhóm khơng điều trị hóa chất 8,7 tháng Điều trị hóa chất có liên quan đến thời gian sống thêm bệnh nhân Có thêm vị trí di khác khơng liên quan đến thời gian sống thêm bệnh nhân 69 KIẾN NGHỊ Nếu phát dịch ổ bụng bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại trực tràng cần lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm tế bào học để chẩn đoán sớm di phúc mạc Nếu bệnh nhân đủ điều kiện nên điều trị hóa chất triệu chứng cho bệnh nhân giúp giảm nhẹ triệu chứng kéo dài thời gian sống thêm Nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế cho phép việc toán Bảo hiểm y tế thuận lợi, nên sử dụng Bevacizumab cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN MẠNH ANH Đánh giá kết điều trị ung th đại trực tràng di phúc mạc bệnh viện K từ 2012-2015 Chuyên ngành : UNG THƯ Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Dịch tể học 1.2 Đặc điểm giải phẫu đại trực tràng phúc mạc 1.2.1 Đại tràng 1.2.2 Trực tràng .7 1.2.3 Phúc mạc 1.3 Đặc điểm ung thư đại trực tràng 13 1.3.1 Lâm sàng 13 1.4 Đặc điểm ung thư đại trực tràng di phúc mạc 21 1.4.1 Cơ chế di phúc mạc ung thư đại trực tràng .21 1.4.2 Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng di phúc mạc 23 1.4.3 Triệu chứng lâm sàng 23 1.4.4 Triệu chứng cận lâm sàng: 25 1.4.5 Phân loại ung thư đại trực tràng di phúc mạc 27 1.5 Điều trị ung thư đại trực tràng di phúc mạc 27 1.5.1 Phẫu thuật .28 1.5.2 Hóa trị liệu 29 1.5.3 Điều trị triệu chứng 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 32 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.3 Chọn mẫu cỡ mẫu 32 2.3 Nội dung nghiên cứu 32 2.3.1 Lâm sàng, cận lâm sàng 32 2.3.2.Kết điều trị: .34 2.3.3 Đánh giá kết điều trị 34 2.4 Xử lý số liệu 36 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi, giới thời gian phát bệnh 38 3.1.1 Tuổi giới 38 3.1.2 Thời gian phát bệnh 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng .39 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43 3.3 Điều trị 46 3.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp 46 3.4 Theo dõi sau điều trị 47 3.4.1 Thay đổi số CEA sau điều trị hóa chất 47 3.5 Thời gian sống thêm 48 3.5.1 Thời gian sống thêm toàn 48 3.5.2 Thời gian sống thêm liên quan đến vị trí di khác 48 3.5.3 Thời gian sống thêm liên quan đến xuất dịch ổ bụng 49 3.6 Thời gian sống thêm liên quan đến điều trị hóa chất 50 Chương 4: BÀN LUẬN .51 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 51 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .51 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 57 4.2 Điều trị 59 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật 60 4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị hóa chất 60 4.3 Kết điều trị 61 4.3.2 Thay đổi số CEA sau điều trị hóa chất 61 4.3.3 Kết sống thêm 62 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Giai đoạn theo UICC 2010 liên quan 21 Bảng 3.1: Thời gian từ có triệu chứng tới phát bệnh 39 Bảng 3.2: Triệu chứng toàn thân 39 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể .40 Bảng 3.4: Vị trí di khác ngồi phúc mạc 41 Bảng 3.5: Tỷ lệ hai nhóm di phúc mạc tái phát, di phúc mạc .41 Bảng 3.6: Tổn thương u nguyên phát .42 Bảng 3.7: Chỉ số toàn trạng .43 Bảng 3.8: Nồng độ CEA vào viện 45 Bảng 3.9: Độ mô học khối u 45 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật hóa chất 46 Bảng 3.11: Các phương pháp phẫu thuật 46 Bảng 3.12: Thay đổi nồng độ CEA sau điều trị hóa chất 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố tuổi .38 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố giới tính 38 Biểu đồ 3.3: Màu sắc dịch cổ chướng .40 Biểu đồ 3.4: Vị trí U nguyên phát 42 Biểu đồ 3.5: Số lượng Hemoglobin bệnh nhân 43 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ phát siêu âm 44 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ phát CT_Scanner 44 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân .48 Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm liên quan đến vị trí di khác 48 Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm liên quan với xuất dịch ổ bụng.49 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm liên quan đến điều trị hóa chất 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu đại trực tràng Hình 1.2 Các mạc nối lớn tạng bụng 10 Hình 1.3 Cơ chế di phúc mạc ung thư đại trực tràng .22 Hình 3.1 Ung thư đại tràng di phúc mạc thể dạng kê 47 Hình 4.2 Di phúc mạc thể nốt 61 Hình 4.1 Di phúc mạc từ ung thư đại tràng thể nốt .62 ... Đánh giá k t điều trị ung thư đại trực tràng di phúc mạc bệnh viện K từ 2012- 2015 với hai mục tiêu chính: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng di phúc mạc. .. nhiều khu vực phúc mạc 1.5 Điều trị ung thư đại trực tràng di phúc mạc Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có di phúc mạc xếp vào giai đoạn IVb, giai đoạn muộn ung thư đại trực tràng Vấn đề điều trị. .. Đặc điểm ung thư đại trực tràng di phúc mạc 1.4.1 Cơ chế di phúc mạc ung thư đại trực tràng Xâm lấn chỗ: Một trình nhiều bước gây di phúc mạc ung thư đại trực tràng Đầu tiên, tế bào ung thư riêng