1 ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình động mạch cảnh đoạn sọ túi phình thuộc ĐMCT tính từ ĐM khỏi xoang tĩnh mạch hang đến chỗ chia hai nhánh tận ĐM não trước ĐM não Ở vị trí TP ĐMCT liên quan mật thiết với thành phần quan trọng sọ TK thị giác, ĐM Mắt, ĐM Yên đặc biệt đoạn khỏi xoang tĩnh mạch hang bị che khuất mỏm yên trước gây khó khăn cơng tác điều trị phẫu thuật can thiệp mạch đoạn ĐMCT uốn cong, ngoằn nghèo[1] Biểu TP ĐMCT đoạn sọ khơng có đặc trưng, người bệnh phát tình cờ qua thăm khám hình ảnh não Một số có biểu chèn ép cấu trúc TK lân cận giảm thị lực, sụp mi hay biểu nhồi máu não thoáng qua Khi TP ĐMCT vỡ có biểu đau đầu đột ngột, dội, dấu hiệu kích thích màng não Mức độ nặng gây rối loạn tri giác, mê có biến chứng nặng nề khác Ngày nay, phát triển vượt bậc kỹ thuật thăm khám hình ảnh mạch máu não chụp mạch não CLVT, chụp mạch não CHT hay chụp DSA, đồng thời với tiến kỹ thuật siêu âm doppler xuyên sọ nên chẩn đoán TP ĐMN ngày phát sớm Điều trị vỡ TP ĐMCT đoạn sọ thách với bác sĩ lâm sàng, cần phải phối hợp chặt chẽ chuyên nghành hồi sức, gây mê, nội TK để từ đưa chiến lược điều trị hợp lý Trong phẫu thuật loại bỏ hồn tồn TP khỏi vòng tuần hồn não đóng vai trò quan trọng nhằm giải nguyên nhân, tránh biến chứng chảy máu tái phát, đồng thời giải biến chứng vỡ TP chống co thắt mạch não, giãn não thất, khối máu tụ não…Điều trị can thiệp nội mạch ngày nâng cao kỹ thuật có nhiều phương pháp, vật liệu áp dụng điều trị TP ĐMN vỡ, nhiên theo báo cáo công bố Việt Nam giới điều trị can thiệp nội mạch có nguy tái thông cao 14- 33% [2,3,4], nguyên nhân gây chảy máu tái phát TP, biến chứng không mong muốn điều trị TP ĐMN Có nhiều nghiên cứu vỡ TP ĐMN nói chung nước ta chưa có nghiên cứu chuyên sâu điều trị phẫu thuật vỡ TP ĐMCT đoạn sọ Xuất phát từ lý đó, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ ” với mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn, hình ảnh học túi phình động mạch cảnh đoạn sọ vỡ Kết điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch cảng đoạn sọ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu phình mạch não 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Chẩn đốn túi phình động mạch não Năm 1718, tác giả Dionis mô tả bệnh cảnh lâm sàng CMDMN Đến năm 1775, Hunter mô tả chứng phình ĐMN phình động –tĩnh mạch não Cũng thời gian này, Giovani Morgagni nguyên nhân CMDMN vỡ TP ĐMN Tác giả Huntchinson mô tả triệu chứng TP ĐMN đoạn xoang hang gồm đau đầu dội kèm theo liệt dây TK sọ III, IV, VI dây V1 vào năm 1875 Năm 1861, Johnathan Hutchinson cho TP ĐMN hình túi khơng phải ngun nhân chấn thương, sau 11 năm chẩn đốn khẳng định việc mổ xác Năm 1923, tác giả Harvey Cushing chứng phình ĐMN BN trẻ tuổi bị đột quỵ nhiều lần với đột quỵ xẩy bất ngờ, sau Symonds C phối hợp với Curshing để chẩn đốn xác định chứng phình mạch dựa triệu chứng lâm sàng [5] Năm 1927, Egas Moniz phát minh chụp ĐMN, vấn đề chẩn đốn điều trị phẫu thuật trường hợp phình mạch não coi trọng liên tục phát triển, ngày hoàn thiện Năm 1968, đánh giá tình trạng CMDMN thống sử dụng bảng kiểm Hunt Hess tới năm 1988 Hội phẫu thuật TK giới đưa bảng kiểm hoàn chỉnh sử dụng ngày nay, ưu điểm bảng kiểm có giá trị mặt tiên lượng 1.1.1.2 Điều trị túi phình động mạch não vỡ  Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não Năm 1885, Victor Horseley thực thắt ĐM cảnh bên để điều trị TP mạch não khổng lồ chẩn đoán xác định trước, mổ BN sống năm sau phẫu thuật [6] Khoảng năm 1921, Zeller thực thắt ĐMCT nhằm điều trị phình mạch não BN chết sau Cùng thời gian đó, Harvey Cushing nhận xét ‘‘phình mạch tổn thương có cổ’’ ông mô tả việc sử dụng kẹp (clip) để kẹp cổ TP ĐMN [7] Với mục tiêu làm giảm tỉ lệ tử vong, phẫu thuật viên TK đưa phương pháp thắt ĐM cảnh phần William Halsted vào năm 1905 hay phương pháp ép ĐM cảnh trước mổ để đánh giá khả thích nghi BN Rudolph Matas [5] Năm 1931, Norman Dott người phẫu thuật tiếp cận trực tiếp TP ĐMN, ơng thực gói để gia cố thành TP ĐMN vị trí ngã ba BN diễn biến tốt sống khỏe mạnh 12 năm sau tử vong nhồi máu tim [5,6] Phẫu thuật đánh dấu bước ngoặt lớn cho phẫu thuật TP ĐMN đại Normam Dott người phẫu thuật phình ĐM não dựa phim chụp ĐM não qua ĐM cảnh (1933) Ông nhận xét tất phình ĐMN xuất phát từ chỗ chia nhánh ĐM kèm tính yếu thành mạch máu Nếu TP gần với đa giác Willis, ông gợi ý nên thắt ĐMCT, TP nằm xa đa giác Willis phẫu thuật mở sử dụng để bọc [5] Tuy nhiên chiến lược thụ động, có hạn chế định nhà phẫu thuật TK đề chiến thuật lập hồn tồn TP khỏi dòng chảy ĐMN trì đường kính ĐM mang TP Ngày 23 tháng năm 1937, Walter Dandy thực dùng clip bạc hình chữ V để kẹp cổ TP, bảo toàn ĐM mang TP vị trí ĐM thơng sau BN 43 tuổi có biểu lâm sàng trước mổ liệt dây III Sau tác giả xuất sách mô tả phương pháp phẫu thuật TP ĐMN, ông nhấn mạnh với nhà phẫu thuật TK “cái cổ nhỏ TP ĐMN nơi tốt để đặt dụng cụ loại bỏ TP khỏi vòng tuần hồn não” [7]  Điều trị nội mạch túi phình động mạch não Năm 1941, Werner CS sử dụng nhiệt điện để gây huyết khối lòng TP vỡ thơng qua dây dẫn kim loại bạc, đường vào chọc qua ổ mắt, làm nóng làm ngừng chảy máu TP ĐMN [dẫn theo 8] Trong năm 1960, Luessenhop Valasquez - người tiên phong đặt ống thông vào ĐM nội sọ, họ sử dụng ống luồn bơn trực tiếp chất Silastic vào mạch máu nội sọ để gây tắc TP Đến năm 1970, Serbinenko sử dụng ống thơng gắn bóng Latex để lấp TP ĐMN làm tắc ĐM mang TP [9] Năm 1991, Guido Guglielmi mơ tả kỹ thuật tắc túi phình VXKL tách điện (GDCs- Guglielmi detachable coils) GDCs đưa trực tiếp vào lòng túi phình thơng qua catheter siêu nhỏ (microcatheter) tách khỏi dây đẩy dòng điện chiều TP ĐMN nhét đầy nhiều VXKL đến loại bỏ TP khỏi vòng tuần hồn não Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt lòng mạch mang TP, ngang qua cổ TP để áp dụng điều trị cho TP ĐMN có cổ rộng, TP hình thoi qua lấp đầy TP VXKL Sự đời giá đỡ nội mạch (Silk Stent, Pipeline) năm 2007 đặt lòng ĐM mạch mang TP làm thay đổi hướng dòng chảy gây tắc TP mà không cần đặt VXKL Ngày có thêm loại Surpass, FRED (microvention) Khả can thiệp phương pháp nội mạch phải dựa giải phẫu mạch não, vị trí túi phình, hình dáng tỉ lệ đường kính túi cổ túi phình  Các phương tiện hỗ trợ vi phẫu thuật mạch máu điều trị túi phình động mạch não + Kính hiển vi phẫu thuật Năm 1876, Campagni đề cập đến vẽ viết tác phẩm: “Minh họa cho thấy ứng dụng kính hiển vi kiểm tra vết thương chân” tác phẩm nói ứng dụng kính hiển vi y học phẫu thuật Carl Nylen- phẫu thuật viên tai mũi họng áp dụng mổ vi phẫu thuật bệnh viêm tai mạn tính với kính vi phẫu đơn giản mắt Kính hiển vi phẫu thuật tiếp tục cải tiến Gunnar Holmgren tạo kính hiển vi phẫu thuật hai mắt vào năm 1922 Từ hệ kính vi phẫu lẫn lượt đời với độ phóng đại lớn mà khơng cần thay đổi độ dài tiêu cự, độ nét cao với ánh sáng đồng trục, loại bỏ nước gây nhiễu cho ống kính [7],[10],[11] Theodore Kurze - người tiên phong cho việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật TK vào mùa hè năm 1957 Ông áp dụng mổ u TK VII BN tuổi Los Angeles Sau Rand, Janetta mơ tả việc sử dụng kỹ thuật vi phẫu để áp dụng mổ phình mạch não từ kính hiển vi Zeiss OPMI mượn từ khoa tai mũi họng Từ kính hiển vi nhanh chóng trở thành tảng phẫu thuật TP ĐMN Tiến sĩ Yasargil - học trò Hugo Krayenbuhl Zurich, trở thành biểu tượng phát triển kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật mạch máu não nói riêng phẫu thuật TK nói chung Các ý tưởng vi phẫu thuật cho phẫu thuật mạch máu não ông đời ông làm việc la bô Peter Donaghy Burlington [7,11] + Các loại clip mạch máu Loại clip Dandy sử dụng vào năm 1937 loại clip bạc CushingMacKenzie Cushing phát minh năm 1911, phẫu thuật viên tháo clip sau kẹp phẫu thuật phải chi tiết đồng thời phải có độ xác cao[7],[11] Herbert Olivercrona nhận hạn chế phát minh loại clip tháo chỉnh sửa Đây nguyên tắc chung tất loại clip đại Sau này, Gazi Yasargil Kenichiro Sugita giới thiệu loạt clip hợp kim khơng mòn có lực đóng định trước Các loại kim loại không gây nhiễu chụp CHT Từ mở tầm cao cho phẫu thuật TP ĐMN [10],[11] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân CS nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật vỡ TP ĐMN Năm 1999 Phạm Hòa Bình CS báo cáo nhận xét bước đầu điều trị phẫu thuật phình ĐMN bệnh viện 108 Can thiệp nội mạch Phạm Minh Thông CS báo cáo sau thực năm 2001 với tỉ lệ thành công 26/28 trường hợp Kỹ thuật nhiều trung tâm lớn thực hiện, chủ yếu thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội Năm 2006, Nguyễn Thế Hào báo cáo điều trị phẫu thuật 73 TP ĐMN vỡ hệ ĐMCT có kết tốt 84,7%, kết trung bình 5,6%, xấu (tử vong, sống thực vật) 9,7% [12], tác giả người áp dụng đường mổ Keyhole để điều trị TP vòng tuần hoàn trước ĐMN bệnh viện Hữu nghị Việt Đức vào năm 2012 [14] Năm 2010, Nguyễn Sơn báo cáo điều trị vi phẫu thuật 143 BN TP ĐMN tầng lều vỡ bệnh viện Chợ Rẫy: kết tốt 87,4%, 7,5% kết trung bình, 5,1% kết xấu [13] Năm 2012, Nguyễn Minh Anh có nghiên cứu chẩn đoán điều trị TP ĐMCT đoạn mấu giường trước vi phẫu thuật có kết tốt 84,1%, tỉ lệ tử vong nguyên nhân phẫu thuật 6,8% chủ yếu xẩy nhóm TP ĐMN cổ rộng, TP lớn TP khổng lồ [15] Vũ Minh Hải (2014) có nghiên cứu 126 BN vỡ TP ĐMN vỡ nhận thấy phẫu thuật cho kết tốt lâm sàng chiếm 85,3% sau theo dõi 14 tháng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật 10,3% [16] 1.2 Gải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ứng dụng liên quan lâm sàng 1.2.1 Giải phẫu động mạch cảnh đoạn sọ ĐMCT xuất phát từ vị trí phân đơi ĐM cảnh chung máng cảnh, ngang bờ sụn giáp, lên chui vào ống cảnh phần đá xương thái dương ĐM đoạn lên khoảng 1cm, sau quặt vào trước tới đỉnh xương đá chui qua xoang tĩnh mạch hang Đoạn ĐM cảnh nội sọ có dáng chữ S phân làm đoạn từ lên theo thứ tự [17],[18],[19], [20]  C5: từ chỗ thoát khỏi đỉnh xương đá gối sau ĐM chạy dọc mặt thân xương bướm  C4: đoạn phần hướng lên bắt đầu ngang ĐM bên yên bướm dọc theo thành bên xương bướm  C3: đoạn nằm ngang xoang hang, từ gối trước đến gối sau ĐM chân mấu giường trước  C2: đoạn gối trước từ phần ngang hết phần lại nằm màng cứng ĐM dây TK thị  C1: đoạn ĐM khoang nhện Từ tách thành hai nhánh tận ĐMN trước ĐMN TP ĐMN vị trí gọi TP ngã ba ĐMCT Các đoạn C3, C4, C5 tạo thành phần mấu giường Đoạn C1, C2, tạo thành phần mấu giường Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành Siphon ĐMCT Hình 1.1 Phân đoạn Gibo cộng “Nguồn: Rhoton (2003) Cranial anatomy and surgical approaches”[26] Trên lâm sàng đoạn ĐMCT đoạn sọ mỏm yên trước tới ngã ba ĐMCT Đoạn ĐM dài khoảng 1,6 – 1,9 cm, kích thước 0,5 - 0,6 cm, ĐM chạy chếch sau góc 108- 110 , lưu lượng máu qua 300 ml/p [17,21] ĐMCT đoạn sọ cho nhánh bên: + Những ĐM xuyên nhỏ: cấp máu cho dây TK thị giác, giao thoa thị giác, cuống tuyến yên, củ núm vú, dải thị giác sàn não thất + ĐM Mắt ĐM Yên trên: tách ĐMCT chui khỏi màng cứng chạy ống thị giác, ĐM dài 0,7- 1,2 cm đường kính trung bình 0,4cm [17], [21] Các TP vị trí gọi TP ĐM cạnh mỏm yên trước Triệu chứng gây giảm thị lực chèn ép dây TK II, khuyết thị trường Cổ TP thường bị mỏn yên trước che khuất, vị trí khó khăn phẫu thuật kẹp cổ TP [15],[22] + ĐM Thông sau: xuất phát từ phía mấu giường chạy sau có đường kính trung bình 0,3 cm, dây TK số III Nối với ĐMN sau tạo thành cạnh bên đa giác Willis Khi có TP vị trí biểu lâm sàng triệu chứng giãn đồng tử sụp mi chèn ép dây TK III [12],[22],[23] + ĐM Mạch mạc trước: (đôi ĐM xuất phát từ ĐMN giữa) chạy sau, dải thị giác, sau chạy ngồi đến cuống não thể gối ĐM mạch mạc trước ĐM thông sau tận hết đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên Trên lâm sàng thường gặp TP vị trí [12],[19],[24] 10 Hình 1.2 Phân đoạn Bouthilier CS: “Nguồn: Osborn AG (1999), Diagnostic Cerebral Angiography [26] 1.2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng lâm sàng mổ - Mỏm yên trước, vòng màng cứng (vòng Zin): ĐMCT vào màng cứng, cạnh mỏm yên trước theo chiều uốn cong lên sau tạo nên đoạn siphon ĐM cảnh Tại vị trí ĐMCT bị che khuất bao bọc cấu trúc phức tạp quan trọng Vòng màng cứng xa bao bọc cấu trúc xương: mỏn yên trước bên ngồi, vách thị phía trước, củ n bên trước Về phía sau, mỏm yên trước xa dần vòng màng cứng Vòng màng cứng xa liên tục với màng cứng bao bọc mỏm yên trước phía ngồi, màng cứng ống thị giác phía trước, màng cứng củ yên bên màng cứng mỏm yên sau phía sau Vòng màng cứng xa nghiêng 21 vào mặt phẳng trước- sau nghiêng 20 sau mặt phẳng bên Cạnh vòng màng cứng cao củ yên khoảng 0,4 mm, bờ ngồi vòng màng cứng thấp bờ mỏm yên trước 1,2 mm (0- 2.7mm) [1], [17],[20],[21] Vòng màng cứng gần: giới hạn bờ xoang ngang, cấu trúc màng cứng thực mà màng xương, thấy rõ bờ ĐMCT đoạn mỏm yên trước Khi phẫu tích cắt vào màng cứng gần vào lòng xoang hang [18],[20] Hình 1.3 Giải phẫu vòng màng cứng xa vòng màng cứng gần [27] Rãnh cuộn não Rãnh Sylvius Khác (Ghi rõ): CT4 Phân độ xuất huyết nhện theo Fischer: Độ: CT5 Máu tụ não thất: 1.Có 0.Khơng CT6 Phân độ máu tụ theo Graeb: Độ: CT7 Máu tụ não: 1.Có 0.Khơng (chuyển CT9) CT8 Vị trí máu tụ não: Vùng trán Vùng thái dương Vùng thuỳ đảo Vùng thể trai CT9 Máu tụ màng cứng: 1.Có 0.Khơng CT10 Tràn dịch não thất: 1.Có 0.Khơng CT11 Phù não: 1.Có 0.Khơng CT12 Vị trí vỡ túi phình động mạch CT scan ĐM cảnh ĐM thông sau ĐM yên ĐM mạc mạch trước ĐM mắt Chia đôi ĐM cảnh ĐM cảnh đoạn Siphon 15 Khác: III CÁC XÉT NGHIỆM MÁU Gmáu: Na+ K+ cholesteron Tropnin IV.CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CĨ THUỐC CẢN QUANG ( MSCT) MS0 Chụp MSCT: có khơng (chuyển MS0) MS1 Thời điểm chụp CLVT sau: ngày MS2 Xuất huyết màng nhện: 1.Có MS3 Vị trí xuất huyết màng nhện 0.Khơng (chuyển CT5) Các bể sọ Bể quanh thân não Bể yên Khe liên bán cầu Rãnh cuộn não Rãnh Sylvius Khác (Ghi rõ): MS4 Phân độ xuất huyết nhện theo Fischer: Độ: MS5 Máu tụ não thất: 1.Có 0.Khơng MS7 Máu tụ não: 1.Có 0.Khơng (chuyển CT9) MS8 Vị trí máu tụ não: Vùng trán Vùng thái dương Vùng thuỳ đảo Vùng thể trai MS9 Máu tụ màng cứng: 1.Có 0.Khơng MS10 Tràn dịch não thất: 1.Có 0.Khơng MS11 Phù não: 1.Có 0.Khơng MS12 Vị trí vỡ túi phình động mạch CT scan ĐM thông sau ĐM yên ĐM mắt Lưng ĐMCT ĐM mạc mạch trước Chia đơi ĐM cảnh Vị trí khác: MS13 Phối hợp với bệnh lý mạch máu khác AMV U mạch ( cavernoma) U khác V HÌNH ẢNH TP TRÊN: MSCT ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT (Đánh dấu gạch (-) vào ô không xác định) MSCT Phẫu thuật C1 Ngày tháng năm thực C2 Số lượng túi phình bên Phải C3 Số lượng túi phình bên Trái Kích thước túi phình (mm) C4 Kích thước túi thứ C5 Kích thước túi thứ hai C6 Kích thước túi thứ ba C7 Kích thước túi thứ tư C8 Kích thước túi thứ năm Hình dạng túi phình (1 Khơng đều; Đều; Hình đồng hồ cát Khác: ) C9 Hình dạng túi thứ C10 Hình dạng túi thứ hai C11 Hình dạng túi thứ ba C12 Hình dạng túi thứ tư C13 Hình dạng túi thứ năm Cổ túi phình (1.