NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN

39 129 0
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC ĐAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN Chun ngành: NGOẠI TIÊU HĨA Mã số: Người hướng dẫn khoa học: PGS PHẠM ĐỨC HUẤN ĐẶT VẤN ĐỀ U thực quản khối u lành tính phát triển từ tế bào trơn thực quản, dạng tổn thương thường gặp chiếm tỷ lệ 60- 70% khối u lành tính thực quản quản Trong đại đa sớ trường hợp khối u phát triển từ lớp thực quản, nhiên có tỷ lệ nhỏ khới u phát triển từ lớp niêm.[dote 1043] Thông qua nghiên cứu mổ tử thi cho thấy tỷ lệ mắc u thực quản cộng đồng giao động từ 8- 43/ 100.000 trường hợp 90% trường hợp u thực quản được chẩn đoán độ tuổi 20- 70 tuổi, tỷ lệ Nam/ nữ 2/1 Khối u thường gặp thực quản 1/3 dưới (60%), thực quản 1/3 (33%), gặp thực quản 1/3 (7%) U thực quản thường đơn độc, khoảng 310% có từ u trở lên Tỷ lệ phát triển thành u trơn ác tính (leiomyosarcoma) thấp khoảng 0,2% [end art7][PIIS0003497504017771 (1).pdf] Nhiều nghiên cứu cho thấy u thực quản có kích thước dưới 5cm thường khơng có triệu chứng lâm sàng Những khới u lớn gây ńt nghẹn, cảm giác đau tức, hay nóng rát sau xương ức, đau ngực, nôn trớ sau ăn, gặp u gây xuất huyết tiêu hoá cao viêm loét niêm mạc bề mặt u Chụp thực quản sau ́ng th́c cản quang hình ảnh điển hình khuyết th́c bờ đều, lồi vào lòng thực quản Đây phương pháp đơn giản, đễ thực có giá trị chẩn đốn tương đới cao được sử dụng phổ biến chẩn đoán u thực quản Nội soi thực quản – dày cho thấy hình ảnh khới u dưới niêm mạc, di động Trong đại đa số trường hợp việc sinh thiết u qua nội soi khơng cần thiết gây sẹo dính với niêm mạc thực quản gây khó khăn cho phẫu thuật bóc u sau, nhiên trường hợp xuất ổ loét niêm mạc bề mặt u cần phải được sinh thiết để loại trừ tổn thương ác tính Chụp cắt lớp vi tính cho thấy khối u đồng tỉ trọng, ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang Mặc dù xét nghiêm được ưu tiên chẩn đoán xác định bệnh nhiên chụp cắt lớp vi tính ngực cung cấp thông tin cần thiết phục vụ cho phẫu thuật liên quan đến vị trí , sớ lượng, kích thước khối u liên quan khối u với tạng lân cận Siêu âm nội soi ngày được coi như có vai trò quan trọng chẩn đốn u thực quản với hình ảnh điển hình khới giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, xuất phát từ lớp thực quản, gặp xuất phát từ lớp niêm Tuy nhiên chẩn đốn xác định bệnh dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh xét nghiệm hố mơ miễn dịch sau cắt bỏ khối u [esophagial leiomyoma+ Thoracoscopic enucleation SE] [[ ijcem0008-17214 (1).pdf] Có ba phương pháp điều trị u thực quản: theo dõi định kỳ nội soi thực quản, cắt u qua nội soi (endoscopic) phẫu thuật Việc chọn lựa phương pháp điều trị cho người bệnh thường dựa vào sớ yếu tớ như: vị trí u, kích thước u, triệu chứng lâm sàng, toàn trạng người bệnh, bệnh kèm theo… Tuy nhiên vấn đề chọn lựa phương pháp điều trị cho u thực quản vẫn nhiều trang cãi chưa có được thống tác giả giới Phẫu thuật điều trị u thực quản lần được đề cập Sauerbruch vào năm 1932 kỹ thật cắt thực quản Đến năm 1933 Ohsawa trình bày kỹ thuật bóc u thực quản qua đường mở ngực, trước phẫu thuật nội soi phát triển được coi kỹ thuật chuẩn điều trị u thực quản Đến năm 1992 Everitt trình bày kỹ thuật bóc u thực quản qua đường nội soi ngực, sau phẫu thuật nội soi (ngực bụng) được sử dụng ngày rộng rãi được công bố nhiều tác giả giới tính chất an tồn hiệu phẫu thuật [sag-44-3-28-1303-93.pdf ] [esophagial leiomyoma.pdf ] Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lần được thực Phạm Đức Huấn vào tháng năm 2005 bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đến năm 2013 Phạm Đức Huấn thông báo nghiên cứu phẫu thuật bóc u nội soi thành công cho 58 trường hợp u trơn thực quản lành tính với kết tớt Gần sớ tác giả thơng báo phẫu thuật nội soi bóc u thực quản thành công dưới dạng ca lâm sàng Tuy nhiên với sớ lượng bệnh nhân hạn chế mẫu nghiên cứu như phần lớn tác giả hạn chế thiết kế nghiên cứu mơ tả hồi cứu nên tính thuyết phục chưa cao Đặc biệt với nghiên cứu thực tác giả chưa đưa được định cụ thể phẫu thuật bóc u nội soi điều trị u trơn thực quản lành tính.[ phạm đức huấn, đỗ mai lâm(2013), nghiên cứu kết phẫu thuật nooij soi bóc u trơn lành tính thực quản BV việt đức, tạp chí ngoại khoa], [PTNS BỆNH LÀNH TÍNH TQ] Xuất phát từ thực tế thực đề tài; “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị u lành tính thực quản” với hai mục tiêu: Nghiên cứu định, số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính Đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính bệnh viện hữu nghị Việt Đức bệnh viện đại học y Hà Nội Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC U CƠ THỰC QUẢN U trơn dạng u lành tính thường gặp thực quản, chiếm khoảng 70- 80% u lành thực quản khoảng 10% u trơn lành tính ớng tiêu hố Tuy nhiên so sánh với dạng u khác thực quản u trơn chiếm tỷ lệ thấp khoảng 2% (thường gặp ung thư biểu mô thực quản, chiếm 90%) Nhiều nghiên cứu mổ tử thi cho thấy tỷ lệ gặp u trơn thực quản khoảng 0,006- 0,1% Bệnh thường gặp độ tuổi 20- 50 tuổi nam nhiều nữ, với tỷ lệ nam/nữ 2:1 [PIIS0003497504017771], [ art%3A10.1186%2F1477-7819-10-52] Nghiên cứu Seremetis MG qua thống kê 168 báo u trơn thực quản [2820380547_ftp] với 838 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam/nữ 1,9:1 ; độ tuổi mắc bệnh trung bình 44 tuổi, trẻ 12 tuổi, cao tuổi 80 tuổi Nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng được thực thông qua mổ tử thi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp không đồng nghiên cứu khác Nghiên cứu Shields phát 11 u thực quản tổng số 700 trường hợp mổ tử thi (tỷ lệ mắc bệnh 1:63,6) Nghiên cứu Herrington phát 32 u thực quản 7459 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh 1:233) Nghiên cứu Plachta phát 49 u thực quản 19982 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh 1:408) Nghiên cứu Hajdu phát 17 u thực quản số 15454 trường hợp( tỷ lệ mắc bệnh 1:909) Nghiên cứu Buckstein phát u thực quản số 22810 trường hợp (tỷ lệ mắc bệnh 1:7603) So sánh tỷ lệ u với dạng u khác thực quản nghiên cứu Plachta cho thấy số 504 trường hợp u thực quản được chẩn đốn có 414 trường hợp ung thư biểu mô thực quản (82,1%); 90 trường hợp u lành thực quản(17,9%), 49 trường hợp u trơn(9,7%) Tác giả Oberhelman nghiên cứu 1105 trường hợp u trơn ớng tiêu hố cho thấy có 66 trường hợp từ thực quản(6%); 795 trường hợp từ dày(71,9%); 225 trường hợp từ ruột non (20,4%) 109 trường hợp từ đại –trực tràng (9,9%) 1.2 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 1.2.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản Thực quản đoạn đầu ống tiêu hố, nới hầu với dầy Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi tâm vị Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, đường kính trung bình - cm [11] Thực quản có chỗ hẹp, ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, hồnh tâm vị Từ xuống dưới, thực quản qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ hồnh để x́ng bụng Như thực quản có phần chính, phần cổ dài – cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài – cm Hình 1.1: Giải phẫu liên quan thực quản 1.2.2 Cấu trúc mô học thực quản Về cấu trúc mơ học, thành thực quản có lớp: - Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa, dày bền chắc, phía dưới lớp đệm lớp niêm - Lớp dưới niêm mạc: mơ liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có tuyến thực quản mạng mạch dưới niêm mạc - Lớp thực quản: dày từ 1- 1,5 mm, lớp vòng dọc Các thớ trơn thực quản bền khâu nối [12] - Lớp vỏ: lớp vỏ tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, tạo thành lớp áo thực quản, phần thực quản dưới hoành được bao phủ lớp phúc mạc mặt trước Như vậy, mặt cấu trúc, thực quản khơng có lớp mạc, lớp trơn dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc dưới niêm mạc thành phần bền khâu nối thực quản [13], [14] 1.2.3 Liên quan thực quản 1.2.3.1 Phần thực quản cổ Thực quản với khí quản tuyến giáp tạo trục tạng, trục tạng nằm bao tạng • Liên quan bao tạng Phía trước, thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản tổ chức liên kết khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, thực quản liên quan với thùy trái phải tuyến giáp, tuyến cận giáp, quai thứ hai động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, thực quản nằm sát dính vào thân đốt sống cổ khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách • Liên quan ngồi bao tạng Phía trước, thực quản liên quan với vai móng, ức giáp, ức móng ức đòn chũm Phía sau, thực quản khoang sau tạng, cân trước cột sống trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngồi thực quản Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản Ống ngực bên trái vòng phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nông thành phần phía trước ngồi máng cảnh gồm da, bám da, cân cổ nơng, ức đòn chũm, cân cổ giữa, vai móng đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ cổ trái thường được sử dụng bên phải [15], [16] 1.2.3.2 Phần thực quản ngực Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu lồng ngực, tạo trục tạng trung thất sau, chia thành đoạn quai động mạch chủ quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đớt sớng ngực • Liên quan phía trước Từ x́ng dưới, thực quản liên quan với thành phần khí quản, phế quản gớc trái, khoang khí quản - phổi, tim màng tim Thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thực quản - khí quản có thần kinh quặt ngược trái từ dưới lên X́ng thấp hơn, thực quản bắt chéo phía sau phế quản gớc trái Ở xa trước khí quản thân động mạch cánh tay đầu trái lên hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ Khoang hình thoi được tạo ngã ba khí phế quản chỗ chia đôi thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấp hơn, thực quản tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, thực quản liên quan với khoang mỡ Portal màng tim, phần đổ sau hoành tạo • Liên quan phía sau Phía sau, thực quản liên quan với cột sống mạch máu trước cột sống Các mạch máu chạy dọc trung thất sau bao gồm động mạch chủ xuống chếch xuống, trước vào trong, nằm trước cột sống Tĩnh mạch đơn lớn lên, bên phải mặt trước cột sớng, tới D4, D5 ́n cong trước, tạo quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch bán đơn dưới nằm bờ trái cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn Ống ngực lên, nằm tĩnh mạch đơn lớn động mạch chủ xuống, đến cổ tạo quai tận đổ vào hợp lưu Pirogoff Màng phổi trung thất tạo hai túi màng phổi • Liên quan bên trái Liên quan bên trái được chia làm đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai động mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới 1/3 thực quản Ở có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, ngược lên có nhánh bên quai động mạch chủ chi phới cho thực quản, khí phế quản nên phẫu tích thực quản vùng khó khăn nguy hiểm [17] Phía quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung thất nằm hớ Poitier được tạo động mạch dưới đòn, quai động mạch chủ cột sống mà Rezano mô tả tam giác để cắt thực quản Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc trái động mạch phổi trái • Liên quan bên phải Bên phải, thực quản có mới liên quan đơn giản nguy hiểm Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ngang D4 Quai tĩnh mạch đơn ngang qua từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm hố màng phổi trung thất, liên quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải xuống, chếch từ trước sau để tới bờ phải thực quản Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch khoang Barety bên phải khí quản Đoạn dưới quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi 1.2.3.3 Phần thực quản qua lỗ hoành Thực quản từ ngực x́ng chui qua lỗ thực quản hồnh hai thân thần kinh X trước dây X sau Qua đường mổ bụng bóc tách thực quản lên cao qua lỗ hoành 1.2.3.4 Phần thực quản bụng Thực quản từ ngực xuống đổ vào tâm vị dày, thực quản bụng dài 35cm Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản khơng có phúc mạc, thực quản treo vào hoành nếp phúc mạc Mặt trước thực quản có thân thần kinh X trước x́ng nhánh mạch thực quản động mạch thực quản tâm phình vị trước lên Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái hoành dây chằng hồnh dày Bờ trái thực quản đới diện với bờ phải phình vị lớn để tạo góc His 1.2.4 Mạch máu thần kinh chi phới 1.1.4.1 Động mạch Hình 1.2: Các động mạch thực quản Bình dân Kết nghiên cứu cho thấy có nữ nam với tuổi trung bình 33 tuổi, trường hợp u nằm 1/3 giữa, trường hợp u nằm 1/3 dưới thực quản Tất 10 trường hợp được phẫu thuật bóc u qua đường mở ngực, trường hợp có biến chứng thủng niêm mạc thực quản sau mổ ngày thứ cần phải mổ lại, khơng có tử vong sau mổ[Y học TP Hồ chí Minh, năm 2005, tập 9, số 1] Năm 2013 Đỗ Mai Lâm cộng công bố kết phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính 58 trường hợp Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình 40,7 tuổi; tỷ lệ Nam/ Nữ 1,4/1; triệu chứng ńt nghẹn chiếm 75,9%, đau sau xương ức 18,9%, có 5,2% bệnh nhân khơng có triệu chứng Tất bệnh nhân được bóc u qua nội soi 55,2% qua đường ngực phải, 32,7% qua đường bụng, 12,1% qua đường ngực trái Thời gian mổ trung bình 137 phút đới với đường nội soi ngực 180 phút đối với đường nội soi bụng Có trường hợp( 5,2%) phải chuyển mổ mở, trường hợp (3,4%) thủng niêm mạc thực quản mổ, khơng có biến chứng nghiêm trọng tử vong sau mổ[Đỗ Mai Lâm] Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhân u trơn lành tính thực quản được mổ nội soi bóc u bệnh viện Việt Đức bệnh viện Đại Học Y Hà Nội 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân được chẩn u thực quản có định phẫu thuật bóc u nội soi + Kết giải phẫu bệnh xét nghiệm hố mơ miễn dịch sau mổ u trơn lành tính 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân + Bệnh nhân được chẩn đoán u thực quản nhưng được định phương pháp điều trị khác khơng phải bóc u: Cắt thực quản, cắt u qua nội soi ớng mềm… + Bệnh nhân có chớng định phẫu thuật nội soi: bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp… + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Cỡ mẫu: Số bệnh nhân tới thiểu cần nghiên cứu được tính theo cơng thức : p.q N = Z2 (1 - α/2)  e2 Trong N: sớ bệnh nhân cần nghiên cứu Z2 (1 - α/2): Là giá trị giới hạn tin cậy, tra theo bảng 1,96 p: tỷ lệ bệnh nhân bị u thực quản lành tính cộng đồng, theo nghiên cứu giới tỷ lệ 0,25% q = 1- p = 99,75% e: sai số chấp nhận được, tác giả lấy giá trị e= 0,01 Thay giá trị vào cơng thức ta có N=95,8, như sớ bệnh nhân nghiên cứu cần có 96 bệnh nhân 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu + Thời gian dự kiến: Từ tháng 9/ 2017 đến tháng 9/ 2020 + Địa điểm: Bệnh viện đại học Y Hà Nội Bệnh viện Việt Đức 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm chung bệnh nhân + Tuổi: Chia bệnh nhân theo nhóm tuổi - ≤ 20 tuổi 21- 40 tuổi 41- 60 tuổi 61- 80 tuổi ≥ 80 tuổi - + Giới: Nam, nữ + Tình trạng tồn thân: Sử dụng bảng xếp loại sức khoẻ bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American Society of Anesthesiologists) - điểm: Tình trạng sức khỏe bệnh nhân bình thường - điểm: Bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn thân nhẹ - điểm: Tình trạng bệnh tồn thân nặng - điểm: Tình trạng bệnh tồn thân khơng sức chớng đỡ đe dọa tử vong điểm: Tình trạng bệnh tồn thân đe dọa tử vong vòng 24 giờ - 2.2.3.2 Nghiên cứu định, số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính a) Các đặc điểm lâm sàng - Thời gian mắc bệnh: thời gian từ có triệu chứng đến được chẩn đoán, được chia ra: + Dưới tháng + Từ 6- 12 tháng + Từ 13- 24 tháng + Trên 24 tháng - Triệu chứng lâm sàng: + Nuốt nghẹn + Đau tức sau xương ức + Cảm giác nóng rát sau xương ức + Xuất huyết tiêu hoá cao + Gầy sút cân + Triệu chứng khác + Khơng có triệu chứng b) Các đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu + Sớ lượng hồng cầu, bạch cầu, Hb, Hct, nhóm máu + Ure, Creatinin, Glucose, Protid, Amylase, Na, K, Cl, Ca, SGPT, SGOT, Bilirubin - Nội soi thực quản Dựa vào kết nội soi để xác định hình ảnh: + Sớ lượng u: u; u + U dưới niêm mạc bề mặt nhẵn + Tổn thương sùi loét u + Khoảng cách từ u đến cung + Sinh thiết qua nội soi, sinh thiết kết mơ bệnh học - X quang thực quản có chuẩn bị Chúng đọc kết phim Xquang để xác định hình ảnh Xquang khới u: + Hình khuyết, bờ + Vị trí khới u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, lồng ngực Đánh giá sớ tính chất khới u: + Vị trí khới u thực quản: 1/3 thực quản; 1/3 thực quản; 1/3 dưới thực quản + Kích thước khới u: dưới 2cm; 2-5cm; 5-10 cm; 10cm + Hình dạng khới u: tròn, nhiều thuỳ múi, móng ngựa + Tỷ trọng khới u: đồng tỷ trọng; không đồng tỷ trọng + Ranh giới khối u với tổ chức xung quanh: rõ; không rõ + Mức độ ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: không ngấm thuốc; ngấm thuốc mức độ nhẹ; ngấm th́c mạnh + Vị trí khới u thành thực quản: thành thực quản; phát triển trung thất Siêu âm nội soi thực quản Ghi nhận tính chất u siêu âm nội soi thực quản: - + Vị trí u: 1/3 thực quản; 1/3 thực quản; 1/3 dưới thực quản + Kích thước u: dưới 2cm; 2-5cm; 5-10 cm; 10cm + Nguồn gốc u: từ lớp niêm; từ lớp thực quản + Tính chất âm: đồng âm; hỗn hợp âm; tăng âm; giảm âm + Ranh giới với tổ chức xung quanh: rõ; không rõ - Chức hô hấp Ghi nhận các số: VC, FVC, EFV1, FEV1% Tình trạng hơ hấp: bình thường, RL hạn chế, RL tắc nghẽn, RL hỗn hợp c) Nghiên cứu áp dụng định phương pháp phẫu thuật nội soi bóc u thực quản - Nội soi qua ngực phải: Được định cho u vị trí 1/3 1/3 thực quản ngực - Nội soi qua khe hoành: Được định cho u vị trí 1/3 dưới thực quản ngực - Nội soi qua đường bụng: Được định cho u thực quản bụng tâm vị d) Nghiên cứu quy trình phẫu thuật nội soi bóc u thực quản - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bệnh nhân nhập viện ngày trước mổ, được chuẩn bị vệ sinh nhịn ăn uống giờ trước mổ Kháng sinh dự phòng nhóm Cephalosporin hệ III được thử phản ứng vào sáng ngày mổ được dùng phòng mổ trước khởi mê - Trang thiết bị Hệ thống dàn phẫu thuật nội soi hãng Storz gồm: + Thiết bị hình ảnh: hệ thớng camera telecam với tiêu cự 25 đến 50mm, hình 21inch, ớng kính quang học Hopkin, nguồn sáng lạnh Xenon 300 W, ánh sáng được truyền qua cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống soi +Máy bơm CO2 tự động + Dao điện nội soi + Dao siêu âm + Các dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng kinh điển:  troca 10 mm  troca mm  Kềm phẫu tích  Kéo  Kềm kẹp ruột  Clip  Hemolock  Móc điện  Bipolaire  Hệ thống bơm rửa nước hút - Quy trình bóc u nội soi + Kỹ thuật bóc u qua nội soi ngực phải Bệnh nhân tư nằm sấp nghiêng trái, được đặt ớng nội khí quản hai nòng Carlens, thơng khí qua phổi trái Vào phổi phải qua trocarts, phổi phải được làm xẹp vén xuống bộc lộ thực quản Màng phổi trung thất được mở dọc ngang mức vị trí u Khới u sau được đẩy lồi lên phía ngồi thơng qua nội soi thực quản mổ để giúp phẫu thuật nhanh an toàn Trong trường hợp cần thiết thực quản được phẫu tích giải phóng quanh chu vi được kéo nâng lên dải băng tạo thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu tích u Sau lớp thực quản được mở khối u, lưu ý không làm tổn thương thân dây thần kinh sớ 10 Khới u được phẫu tích khỏi lớp thành thực quản cách thận trọng tránh làm tổn thương lớp niêm mạc thực quản phía Vùng phẫu tích được kiểm tra bơm vào lòng thực quản nội soi thực quản để đảm bảo không thủng niêm mạc thực quản q trình phẫu thuật Lớp thực quản sau được đóng lại mũi khâu rời, dẫn lưu màng phổi phải được đặt cách hệ thống + Kỹ thuật bóc u qua nội soi bụng Bệnh nhân tư nằm ngửa, hai chân dạng, phẫu thuật viên đứng hai chân người bệnh Thường sử dụng 05 trocarts vào tầng ổ bụng Thực quản bụng được bộc lộ giải phóng sau cắt mạc nới nhỏ, cắt dây chằng vị- hồnh mạch vị ngắn Một dải băng sau được luồn quanh thực quản kéo x́ng dưới giúp q trình phẫu tích giải phóng thực quản lên dễ dàng Sau xác định được khối u tiến hành mở thực quản, bóc u, kiểm tra tồn vẹn niêm mạc thực quản, đóng lại thực quản tương tự như kỹ thuật bóc u qua đường ngực Phẫu thuật làm van chống trào ngược kiểu Nissen thường được thực để chống trào ngược dày- thực quản sau mổ tổn thương thắt thực quản dưới mổ 2.2.3.3 Nghiên cứu kết bóc u thực quản nội soi a Kết mổ - Phương pháp gây mê: Đặt ớng nội khí quản nòng; đặt ớng nội - khí quản nòng làm xẹp bên phổi Đường phẫu thuật: Ngực phải, qua khe hoành, ổ bụng Thời gian phẫu thuật: Được tính từ rạch da đến khâu mũi - đóng da ći ( tính phút) Số lượng trocarts: trocarts; trocarts; trocarts Chuyển mổ mở: Tỷ lệ, lý do, đường mở ( mở ngực phải, ngực trái, - đường bụng) Tai biến mổ - + Tổn thương mạch máu lớn + Thủng niêm mạc thực quản + Tổn thương khí phế quản + Thủng nhu mô phổi, màng phổi + Tổn thương ống ngực + Tổn thương dây thần kinh quặt ngược + Vỡ lách, tổn thương gan + Tai biến khác Dẫn lưu màng phổi: có; khơng Tử vong mổ: được định nghĩa chết trước kết thúc mổ b Kết sớm sau mổ - Tử vong sau mổ: Tất trường hợp tử vong 30 ngày đầu sau mổ tất nguyên nhân nội khoa như ngoại khoa Những trường hợp sau mổ tình trạng nặng gia đình xin chúng tơi - xếp vào nhóm tử vong sau mổ Các biến chứng sau mổ: Bao gồm tất biến chứng sau phẫu thuật như biến chứng hô hấp, xẹp phổi, rò miệng nới, chảy máu sau mổ, áp xe dưới hồnh, liệt thần kinh quặt ngược, rò dưỡng chất, nhiễm trùng vết mổ + Các biến chứng hô hấp: Bao gồm suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khí quản, thở máy kéo dài Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu chọc hút máu khí + Thủng thực quản sau mổ: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, đau ngực khó thở có hội chứng viêm phúc mạc( mổ qua đường bụng), dẫn lưu màng phổi dân lưu bụng dịch tiêu hoá Nội soi thực quản chụp thực quản sau uống thuốc cản quang tan nước phát thương tổn + Nhiễm trùng vết mổ vết mổ sưng nề tấy đỏ, tách vết mổ có dịch mủ chảy ra, cấy dịch có vi khuẩn + Liệt thần kinh quặt ngược: triệu chứng nói khàn + Rò dưỡng chất: Có dịch màu sữa chảy ống dẫn lưu ngực, thử dương tính với glycerides, sớ lượng > 10ml/kg thể trọng chảy liên tục > ngày sau mổ - Đau sau mổ: đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS - Thời gian cho ăn sau mổ: 12 giờ; 13- 48h; 49- 72h; sau 72 giờ - Giải phẫu bệnh sau mổ: Kết giải phẫu bệnh với nhuộm HE; kết - hố mơ miễn dịch Thời gian nằm viện sau mổ: tính ngày c Kết xa sau mổ Hẹn tái khám bệnh nhân thư mời khám định kỳ sau mổ tháng, 12 tháng, thời gian bệnh nhân có triệu chứng bất thường Những bệnh nhân khơng đến khám, thông tin được lấy qua phiếu điều tra gửi đến bệnh nhân gia đình, với câu hỏi ngắn, dễ hiểu, kèm theo phong bì trả lời có dán tem sẵn, gọi điện thoại đến tận nơi cho bệnh nhân thân nhân Đối với bệnh nhân chết, xác định thời gian chết bệnh nhân qua thư gia đình bệnh nhân, qua gọi điện cho người nhà Những bệnh nhân được °oil tin không đến khám, không trả lời qua lần gửi thư - Tái phát sau mổ: Khới u tái phát vị trí mổ cũ thực quản, chẩn đoán dựa vào nội soi thực quản, chụp CLVT ngực siêu âm nội soi thực quản - Các biến chứng xa: hẹp thực quản, rò thực quản chẩn đoán dựa vào nội soi thực quản chụp thực quản sau uống thuốc cản quang 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được nhập sử lý phần mềm SPSS 16.0 Các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình So sánh biến liên tục thuật toán kiểm định test T – student Các biến rời rạc được trình bày dưới dạng tỉ lệ % so sánh kết biến thuật toán kiểm định bình phương(χ2) Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 3.2 CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬ NỘI SOI BÓC U CƠ TRƠN THỰC QUẢN 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.3 Kết định phương pháp phẫu thuật nội soi bóc u thực quản 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN 3.3.1 Kết mổ 3.3.2 Kết sớm sau mổ 3.3.3 Kết xa sau mổ Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu KẾT LUẬN CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ THỰC QUẢN LÀNH TÍNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BĨC U CƠ THỰC QUẢN LÀNH TÍNH TÀI LIỆU THAM KHẢO Agaimy A, Wünsch PH, Hofstädter F, Schroeder J Hyaline globules in paucicellular leiomyomas of the gastrointestinal tract are distinct from skeinoid fibers and represent degenerating smooth muscle cells Pathol Res Pract 2009; 205:417-22.] Coco DP, Hirsch MS, Hornick JL Smoothelin is a specific marker for smooth muscle neoplasms of the gastrointestinal tract Am J Surg Pathol 2009; 33:1795-801.] ... BỆNH LÀNH TÍNH TQ] Xuất phát từ thực tế thực đề tài; “ Nghiên c u ứng dụng ph u thuật nội soi đi u trị u lành tính thực quản với hai mục ti u: Nghiên c u định, số đặc điểm kỹ thuật ph u thuật nội. .. kỹ thuật bóc u thực quản qua u ờng mở ngực, trước phâ u thuật nội soi phát triển u ợc coi kỹ thuật chuẩn đi u trị u thực quản Đến năm 1992 Everitt trình bày kỹ thuật bóc u thực quản qua u ờng... kỹ thuật: bóc u cắt đoạn thực quản có u Sauerbruch người thực kỹ thuật cắt đoạn thực quản đi u trị u thực quản vào năm 1932, năm sau, Ohsawa lần mơ tả kỹ thuật bóc u thực quản Từ đến bóc u trở

Ngày đăng: 22/08/2019, 16:48

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • 1.2. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN

    • 1.2.1. Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản.

    • 1.2.2. Cấu trúc mô học của thực quản.

    • 1.2.3. Liên quan của thực quản.

      • 1.2.3.1. Phần thực quản cổ.

      • 1.2.3.2. Phần thực quản ngực.

      • 1.2.3.3. Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành.

      • 1.2.3.4. Phần thực quản bụng.

      • 1.2.4. Mạch máu và thần kinh chi phối.

        • 1.1.4.1. Động mạch.

        • 1.1.4.2. Tĩnh mạch.

        • 1.1.4.3. Hệ bạch huyết.

        • 1.1.4.4. Thần kinh.

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan