MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 1.1.1 Giải phẫu học 1.1.2 Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa tuyến mang tai .8 1.1.3 Mô học 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ KHỐI U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 10 1.3 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 12 1.3.1 Chụp X quang thường quy chụp ống tuyến có bơm thuốc cản Quang .12 1.3.2 Siêu âm chẩn đoán số u tuyến mang tai 13 1.3.3 Chụp cộng hưởng từ chẩn đoán u tuyến mang tai 15 1.3.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đốn u tuyến mang tai 17 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U TNBMT TRƯỚC MỔ .20 1.4.1 Lâm sàng 20 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh 20 1.4.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 21 1.5 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI 21 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TUYẾN MANG TAI 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Đối tượng 28 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu .28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu 28 2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .29 2.3.1 Ghi nhận thông tin lâm sàng: 29 2.3.2 Ghi nhận thông tin CĐHA 30 2.3.3 Ghi nhận thông tin phẫu thuật 31 2.3.4 Ghi nhận thông biến chứng sau mổ 32 2.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật .34 2.2.6 Thu thập xử lý số liệu 36 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 37 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới .37 3.1.2 Lý vào viện thời gian phát bệnh đến vào viện 38 3.1.3 Đặc điểm u 39 3.1.4 Số lượng, vị trí kích thước u 40 3.1.5 Đặc điểm siêu âm .41 3.1.6 Đặc điểm chụp CLVT 41 3.1.7 Mô bệnh học .42 3.2.2 Kết phẫu thuật 43 3.2.3 Các tai biến biến chứng phẫu thuật 45 3.2.4 Kêt sau tháng 46 3.2.5 Kết sau tháng .47 Chương 4: BÀN LUẬN .49 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 49 4.1.1 Tuổi, giới 49 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 50 4.1.3 Đặc điểm siêu âm CLVT u tuyến mang tai 53 4.1.4 Mô bệnh học u biểu mơ lành tính tuyến mang tai 54 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 55 4.2.1 Các phương pháp phẫu thuật 55 4.2.2 Kết phẫu thuật 57 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân loại theo tuổi .37 Bảng 3.2 Lý vào viện thời gian phát bệnh đến vào viện 38 Bảng 3.3 Đặc điểm u khám bệnh .39 Bảng 3.4 Đặc điểm số lượng, vị trí kích thước u sau mổ 40 Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm 41 Bảng 3.6 Đặc điểm CLVT ( khối u) 41 Bảng 3.7 Đặc điểm mô bệnh học u 42 Bảng 3.8 Các phương pháp phẫu thuật .44 Bảng 3.9 Kết phẫu thuật 43 Bảng 3.10 Kết phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật .44 Bảng 3.11 Các biến chứng sau phẫu thuật 45 Bảng 3.12 Liệt mặt số yếu tố liên quan 46 Bảng 3.13 Kết phẫu thuật sau tháng 46 Bảng 3.14 Một số kết sau tháng: 47 Bảng 3.15 Kết sau tháng 47 Bảng 3.16 Một số kết sau tháng: 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37 Biểu đồ 3.2 Phân loại theo giới 38 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm mô bệnh học u .42 Biểu đồ 3.4 Kết phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.5 Các biến chứng sau phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.6 Kết phẫu thuật sau tháng 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 1.7: Hình 1.8: Hình 1.9: Hình 1.10: Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13: Hình 1.14: Hình 1.15: Hình 1.16: Hình 1.17: Hình 1.18: Hình 2.1: Hình 2.2 Hình 2.3: Hình 2.4: Hình 2.5: Giải phẫu tuyến mang tai Động & Tĩnh mạch cảnh (Trích ảnh CLVT 3D - máy 64 lớp cắt) Cấu trúc vi thể tuyến mang tai U tuyến đa hình có hình ảnh dị sản vảy thành ổ vùng kính hóa .10 U tuyến đa hình tái phát 10 Hình ảnh u tế bào biểu mơ lành tính .11 Biến thể không màng 11 Biến thể màng .11 U warthin có hình ảnh khoang trống gấp nếp lót tế bào hạt Mơ lim phơ có mặt hầu hết nhú .12 Hình ảnh hệ thống ống tuyến 12 Hình ảnh tồn cảnh siêu âm TMT bình thường 13 Ảnh siêu âm cắt ngang TMT phải sơ đồ tương ứng (thấy ranh giới thùy nông thùy sâu tuyến Vị trí đầu dị siêu âm góc) 14 Giải phẫu TNBMT bình diện Axial CHT 15 Giải phẫu TNBMT bình diện Axial CHT 15 Hình ảnh ống Stenon 17 Giải phẫu CLVT bình diện Coronal .18 Giải phẫu CLVT bình diện Axial 18 Hình ảnh 19 Vùng phẫu thuật đường rạch da .23 Bộc lộ tuyến mang tai 23 Tìm bộc lộ dây TK VII 24 Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII .25 Cắt thuỳ sâu bảo tồn dây VII 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) chiếm 20 - 30% khối u vùng hàm mặt, điển hình tính đa dạng hình thái mơ học [4], [6] Phần lớn số u lành tính chiếm tỷ lệ từ 85% đến 90% thối hố ác tính [2], [6],[11] Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, chẩn đốn phần lớn trường hợp khối u lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật điều trị sau phẫu thuật, làm tăng nguy biến chứng tái phát sau phẫu thuật [9], [12] Tại Thái Bình qua theo dõi u tuyến mang tai hàng năm đến khám điều trị phẫu thuật Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình tỷ lệ UTBMT chiếm 20 - 25% lành tính khoảng 90 - 95% Ở Việt Nam việc xác định mô bệnh học trước mổ u TNBMT trải qua kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) thủ thuật an toàn nhiên kết giá trị thu chưa cao [8] Sinh thiết khối u qua kim trước mổ cần thiết Và việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ phối hợp với kỹ thuật siêu âm (SA), cắt lớp vi tính (CLVT)…để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm giảm thiểu tai biến tăng giá trị chẩn đốn xác định [13] Bên cạnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xác định xác kích thước, vị trí xâm lấn khối u TNBMT giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi nhiều Điều trị khối u tuyến nước bọt mang tai phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn đầu tay kỹ thuật khó, phẫu thuật cắt bỏ toàn khối u tuyến nước bọt mang tai bảo tồn dây thần kinh số VII [11], [29] đạt kết cao Kỹ thuật triển khai Bệnh viện Răng - Hàm- Mặt trung ương 10 năm, gần triển khai xuống tỉnh có Thái Bình Cho đến nay, nước ta chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đóng góp cho thực tiễn thực hành chẩn đoán xác định trước mổ điều trị phẫu thuật u TNBMT bảo tồn dây TK VII Đặc biệt Thái Bình chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ chẩn đoán điều trị u tuyến nước bọt mang tai Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán điều trị u tuyến nước bọt mang tai lành tính phẫu thuật cắt u tuyến bảo tồn dây thần kinh VII Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2017 - 2018” Nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến nước bọt mang tai lành tính Đánh giá kết quả điều trị u tuyến nước bọt mang tai phẫu thuật cắt u, tuyến bảo tồn dây thần kinh VII CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 1.1.1 Giải phẫu học [7] [10] Tuyến mang tai tuyến nước bọt to nhất, nặng 25- 30 gam Nằm ống tai ngoài, quai hàm mỏm chũm, mỏm châm * Khu mang tai Khu mang tai hai khu vùng trước trâm Có thể coi hình lăng trụ tam giác có mặt đầu * Mặt ngồi Gồm có ba lớp: da, tổ chức tế bào da nông cân cổ nông, tới bờ trước ức địn chũm chia làm hai lá: + Lá nông chạy tới xương hàm liên tiếp với cân cắn + Lá sâu quặt vào trong, tới tận hầu C E H G D F A B A: Tuyến NBMT B: Cơ ức đòn chũm D: Cơ cắn E: Bao cảnh (ĐM & TM) G: Cơ mút H: Khoang hàm hầu Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai C: Thần kinh mặt F: Ống tuyến * Mặt sau: Liên quan với mỏm chũm (trên có ức địn chũm nhị thân bám) với mỏm châm (trên dó có cụm hoa Riolan bám) Các sâu của cân cổ nông bao phủ nối liền với nhau, để tạo nên phần hoành từ ức địn chũm đến hầu (hồnh trâm hàm hầu) Hoành gồm ba khe: - Khe (khe trước trâm móng) trâm móng (ở ngoài) hay dây chằng khác cụm Riolan (ở trong) - Khe trâm móng nhị thân (khe sau trâm móng), khe này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII lách qua khe vào tuyến nước bọt mang tai - Khe nhị thân ức địn chũm Tại có dây XI bắt chéo tuyến nước bọt (đây nơi chọn làm thủ thuật nối dây VII XI cho bệnh nhân bị liệt mặt) * Mặt trước: Liên quan với quai hàm đệm mặt cắn mặt chân bướm (điều giải thích ung thư tuyến mang tai giai đoạn muộn lai có khít hàm) Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi cầu), chui qua có động mạch hàm dây thần kinh thái dương * Đầu trên: Liên quan với khớp thái dương hàm ống tai Tại liên quan với động mạch thái dương nông trước, tĩnh mạch dây thần kinh thái dương sau * Đầu dưới: Nằm dải ức hàm từ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn Dải tạo nên vách tuyến mang tai tuyến hàm 52 Tuy nhiên khác biệt vị trí nghiên cứu chúng tơi so với tác giả khác không co ý nghĩa thống kê Kích thước u từ 20mm đến 39 mm gặp nhiều với tỷ lệ 75%, khối u có kích thước nhỏ 20mm từ 40 mm trở lên chiếm tỷ lệ tlầm lượt 15% 10% So với nghiên cứu Hàn Thị Vân Thanh Bệnh viện K, kích thước u chúng tơi có khác biệt với tác giả, tỷ lệ kích thước u từ 20-39 mm tác giả 46,2% cịn chúng tơi 75%, kích thước u từ 40 mm trở lên tác giả 40 chúng tơi 10% [33] Có thể nghiên cứu Hàn Thi Vân Thanh nghiên cứu khối u tuyển nước bọt mang tai lành tình ác tính, khối u tuyến ác tính thường có xu hướng tăng nhanh kích thước tỷ lệ kích thước tác giả khác với nghiên cứu chúng tơi co thể giải thích khác biệt có nghĩa thống kê Hơn điều giải thích thời gian từ phát bệnh đến khám bệnh nghiên cứu Hàn Thị Vân Thanh cao chúng tơi, thời gian dài u phát triển lớn Tỷ lệ kích thước u từ 20-40 mm theo Vũ Trung Lương 67,8%, khối u lớn 40 mm 12,9% Điều lần khẳng định bệnh nhân có quan tâm đến sức khỏe bệnh tật khám sớm so với giai đoạn trước Về đặc điểm khối u: mật độ khối u chắc, ranh giới rõ, di động u dễ gặp phần lớn trường hợp với tỷ lệ tương ứng 82,5%; 90% 75% Những biểu phù hợp với nghiên cứu hầu hết tác giả trước Khối u lành tính tuyến mang tai đa phần có mật độ khối u đặc chủ yếu, u tạo nang u nang có mật độ mềm Theo tác giả Phạm Hồng Tuấn, mật độ khối u khơng cho phép khẳng định chất mơ bệnh học Trong tổng số 40 bệnh nhân nghiên cứu, gặp 36/40 bệnh nhân có khối u thuộc thùy nơng chiếm 90% 4/40 bệnh nhân có u thùy 53 sâu chiếm 10% Như phần lớn khối u thuộc thùy nông, tỷ lệ khối u thuộc thùy nông theo tác giả Vũ Trung Lương 83,9% [34], theo Trần Quang Long 68,8% [21] Kết tương đồng với nhận xét y văn giới 80% u tuyến mang tai thuộc thùy nơng [1][3][4][6][8] Trong nghiên cứu chúng tơi có 4/40 bệnh nhân có nhiều u (lớn u) bên tuyến mang tai chiếm tỷ lệ 10% Bệnh nhân u tuyến mang tai phần lớn có khối, bệnh nhân có từ hai khối u trở lên thường gặp trường hợp tái phát u hỗn hợp Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp mổ cắt khối u đơn sở khác sau hai năm tái phát hai trường hợp có nhiều khối u đặc biệt trường hợp 25 tuổi u tái phát sau năm mổ, khám phát có khối u khác khối lớn có kích thước cm Một trường hợp bệnh nhân nữ 85 tuổi khối u có từ 20 năm trước vào viện khám phát có khối u, khối lớn có kích thức > cm 4.1.3 Đặc điểm siêu âm CLVT u tuyến mang tai Đặc điểm siêu âm Siêu âm thăm khám rẻ tiền dễ thực hiện, biện pháp tiếp cận chẩn đoán khối u tuyến mang tai Kết nghiên cứu (bảng 3.4),90% bệnh nhân có khối, kích thước u phần lớn 20-39 mm chiếm 75 %, u có ranh giới rõ chiếm 80% Trong tổng số 40 bệnh nhân có 35 bệnh nhân có khối u 05 bệnh nhân có nhiều u đối chiếu với tổn thương u phẫu thuật cho thấy độ xác chẩn đoán số lượng u 96,8% Tỷ lệ theo tổng kết tác giả Bùi Văn Lệnh 84% [12] Trong nghiên cứu kết siêu âm khơng thấy ghi nhận đặc điểm vị trí u thuộc thùy nông hay thùy sâu 54 tuyến.Theo tác giả Phạm Hoàng Tuấn, siêu âm gặp 85,7% khối u thuộc thùy nông 14,3% khối u thuộc thùy sâu [15] Đặc điểm CLVT: Chụp cắt lớp vi tính khơng có giá trị việc chẩn đốn số lượng, kích thước khối u mà cịn xác định liên quan khối u với thành phần xung quanh Giúp cho việc chẩn đoán tiên lượng phẫu thuật cao Trong nghiên cứu chúng tơi có 36/40 bệnh nhân có khối u chiểm tỷ lệ 90%, kích thước khối u 20 - 39 mm 77,5 %,ranh giới rõ 80 % Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Lê Sơn, Phạm Hoàng Tuấn, nghiên cứu Phạm Hồng Tuấn tỷ lệ u tuyến mang có khối u, kích thước khối u mật độ khối u 87,5%, 75% 85% [13], [15] 4.1.4 Mơ bệnh học u biểu mơ lành tính tuyến mang tai U tuyến nước bọt mang tai có hình thái giải phẫu bệnh lý phong phú bao gồm khối u lành tính ác tính, loại biểu mô mô liên kết Tuy vậy, phần lớn khối u tuyến nước bọt mang tai có nguồn gốc biểu mơ, u biểu mơ lành tính chiếm ưu Theo tác giả Waldrol, tỷ lệ u lành tính 80-85% u ác tính chiếm 15-20% [37] Tác giả Nguyễn Quốc Dũng tổng kết 360 trường hợp u TMT thấy u lành tính 74,4% ung thư 25,6% [36] Nghiên cứu chúng tơi, tổng số 40 bệnh nhân u lành tính tuyến mang tai gặp nhiều u hỗn hợp chiếm 60%, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước cho nhận xét u lành tính tuyến mang tai u hỗn hợp có tỷ lệ cao nhất, Tỷ lệ u hỗn hợp theo Vũ Trung Lương 65%, theo Hàn Thị Vân Thanh 63% Như kết tỷ lệ u hỗn hợp nghiên cứu tương đương với báo cáo tác giả nêu U tuyến nang bạch huyết (Warthin) loại u gặp thứ hai sau u hỗn hợp chiếm 25% Tỷ lệ u Warrthin theo Hàn Thị Vân Thanh 23% 55 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 4.2.1 Các phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật phương pháp điều trị u tuyến nước bọt mang tai nói chung, định phẫu thuật đắn đem lại hiệu điều trị cao, giảm tỷ lệ tái phát biến chứng di chứng Trong nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật lấy u, cắt thùy nông tuyến nước bọt mang tai tiến hành 36/40 trường hợp chiếm tỷ lệ 90 Phẫu thuật lấy u thường tiến hành với u có kích thước nhỏ thuộc thùy nơng tuyến, phẫu thuật có thời gian tiến hành nhanh gây tổn thương đến dây thần kinh mặt di chứng lõm da vùng mang tai so với phẫu thuật cắt thùy cắt tồn tuyến Tuy vậy, khơng bộc lộ rõ ràng dây thần kinh mặt kỹ thuật không tốt diện cắt không đảm bảo gây liệt mặt vĩnh viễn cắt đứt dây thần kinh mặt q trình phẫu tích tỷ lệ tái phát cao đặt biệt u hỗn hợp Hiện giới phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai phẫu thuật áp dụng nhiều với khối u lành thuộc thùy nông, phẫu thuật có ưu điểm lấy triệt để khối u, giảm tỷ lệ tái phát, phẫu thuật tiến hành phẫu tích bộc lộ bảo tồn dây thần kinh mặt nên giảm tỷ lệ liệt mặt sau mổ, Theo báo cáo tác giả Hàn Thị Vân Thanh tổng kết giai đoạn từ năm 1996-2001 Bệnh viện K phẫu thuật cắt u thùy nông tuyến chiềm 65% trường hợp khối u lành tính tuyến nước bọt mang tai, điều cho thấy có tiến phẫu thuật u tuyến mang tai lành tính Bệnh viện K [33].Tác giả Trần Quang Long báo cáo 32 trường hợp phẫu thuật u tuyến mang tai Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ năm 2004-2009, có 28 bệnh nhân u lành bệnh nhân ung thư, thấy tỷ lệ cắt thùy nông 68,8%, tỷ lệ theo Vũ Trung Lương 71% [21] [36] Qua cho thấy tỷ lệ cắt thùy nơng u lành tính tuyến mang tai Bệnh viện K thấp so với báo cáo tác giả nêu trên, nhiên 56 nghiên cứu chúng tơi khối u có kích thước nhỏ 40mm chiếm phần lớn (82,5), giải thích cho tỷ lệ phẫu thuật lấy u cắt thùy nông tuyến nước bọt nghiên cứu cao Chỉ định phẫu thuật u lành tính tuyến mang tai cịn có nhiều quan điểm khác nhau, theo số tác giả định cắt thùy nông phương pháp cho khối u lành tính thuộc thùy nơng, khối u có kích thuớc lớn u thuộc thùy sâu định cắt tồn tuyến Tác giả Albergotti (2014), báo cáo nghiên cứu tổng hợp 1882 bệnh nhân u lành tính tuyến mang tai thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát phẫu thuật cắt u bao (Extracapsular dissection) so với phẫu thuật cắt thùy nông (superficial parotidectomy), tỷ lệ liệt mặt tạm thời hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt u bao thấp có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật cắt thùy nông với tỷ lệ tương ứng liệt mặt 8% 20,4%, hội chứng Frey 7,5 % Phẫu thuật cắt toàn tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII phương pháp áp dụng điều trị khối u thùy sâu ung thư tuyến mang tai, nghiên cứu phẫu thuật cắt toàn TMT chiếm tỷ lệ 10% tỷ lệ cao so với báo cáo tác giả Hàn Thị Vân Thanh 7,5% [20] Phẫu thuật cắt toàn tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII phẫu thuật khó, địi hỏi tỷ mỉ, xác, thời gian phẫu thuật kéo dài nhiều so với phẫu thuật lấy u Mặt khác kỹ thuật khơng xác gây nên liệt mặt sau mổ chảy máu dội làm rách động mạch cảnh ngoài, biến chứng khó chấp nhận khối u lành, gây nên tâm lý e ngại phẫu thuật viên Điều giải thích cho tỷ lệ cắt tồn tuyến nghiên cứu thấp so với báo cáo số tác giả nước Trần Thanh Cường, Trần Quang Long [32] Tuy tỷ lệ cắt toàn tuyến tương đồng với Lê Sơn, Đinh Xuân Thành 12% , 11,5% [12], [13] 57 4.2.2 Kết phẫu thuật Kết sớm sau viện: Chúng đánh giá kết phẫu thuật gần thời điểm sau mổ tuần dựa vào tiêu chí lấy hết u biến chứng sau phẫu thuật liệt mặt, nhiễm trùng, rò nước bọt, chảy máu Thấy kết phẫu thuật tốt gặp nhiều 32/40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80%, trung bình 7/40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,5%, kết xấu gặp 1/40 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%, bệnh nhân có kết phẫu thuật trung bình liên quan đến biến chứng sớm sau phẫu thuật tụ máu sau mổ bệnh nhân, nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân hai bệnh nhân có hội chứng Frey Tụ máu sau mổ biến chứng hay gặp mổ u tuyến nước bọt mang tai vết mổ dài diện bóc tách rộng, dụng cụ cầm máu cịn hạn chế, việc băng ép vết mổ đơn giản có tác dụng lớn Hơn phẫu thuật cắt u tuyến có bảo tồn dây thần kinh VII điều trị u tuyến nước bọt mang tai đòi hỏi phối hợp chặ chẽ bác sỹ gây mê baccs sỹ phẫu thuataj phẫu thuật Trong q trình phẫu thuật địi hỏi bác sỹ gây mê phải hạ huyết áp tâm thu 100 mHg, trước kết thúc cắt u tuyến chuẩn bị kiểm tra cầm máu bác sỹ phải tăng huyết trở mức bình thường bệnh nhân để việc cầm máu đạt hiệu qủa Tuy nhiên hợp tác khơng cịn hạn chế mà cịn phụ thuốc nhiều vào trình độ bác sỹ Trong trường hợp máu tụ có trường hợp phải mổ để lấy hết máu tụ đặt dẫn lưu, bệnh nhân viện kết tốt Bệnh nhân có kết phẫu thuật xấu gặp 01 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,5%, bệnh nhân có khối u kích thước lớn thuộc thùy sâu phát triển thùy nông, mô bệnh học sau mổ u hỗn hợp, trình phẫu thuật thấy khối u xâm lấn rộng dính nhiều vào tổ chức xung quanh xâm lấn vào dây thần kinh VII, bệnh nhân cắt toàn tuyến lấy u tối đa để lại phần u xâm lấn vào 58 dây thần kinh Cùng với tiêu chí đánh giá trên, tỷ lệ kết tốt trung bình xấu theo Tác giả Hàn Thị Vân Thanh bệnh nhân u lành tính 76,4%; 21,7% 1,9% [33] Tác giả Phạm Tiến Chung đánh giá kết phẫu thuật bệnh nhân ung thư tuyến mang tai thấy tỷ lệ tốt đạt 42,6%, trung bình 32,8% kết xấu 24,6% Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Vũ Hồng Quang kết tốt 80%, trung bình 15% xấu 5% [39] Biến chứng sau phẫu thuật: Theo y văn, biến chứng không đặc trưng sau phẫu thuật tuyến mang tai bao gồm chảy máu, tụ máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, hoại tử vạt da, sẹo lồi Trong nghiên cứu không gặp biến chứng Tác giả Trần Quang Long qua nghiên cứu 32 trường hợp phẫu thuật u tuyến mang tai gặp trường hợp chảy máu sau mổ mức độ nhẹ trường hợp sẹo lồi xuất tháng thứ hai sau mổ, tỷ lệ biến chứng không đặc trưng 6,2% [21] Tác giả Trần Quang Long không gặp biến chứng không đặc trưng sau mổ u tuyến mang tai lành tính [36] Tác giả Hàn Thị Vân Thanh tổng kết 106 bệnh nhân phẫu thuật u tuyến mang lành tính tai gặp trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm 0,9% trường hợp rị tuyến chiếm 6,6% ngồi không gặp biến chứng khác [33] Liệt mặt ngoại biên sau phẫu thuật Biến chứng liệt mặt ngoại biên sau mổ biến chứng quan tâm hàng đầu tất loại phẫu thuật tuyến mang tai, tỷ lệ liệt mặt với tái phát hai tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết phẫu thuật Liệt mặt tai biến nặng nề phẫu thuật u tuyến NBMT Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ liệt mặt chung sau mổ chiếm 2,5% Tỷ lệ liệt mặt sau mổ u tuyến mang tai lành tính theo Trần Quang Long 29%, theo Hàn Thị Vân Thanh 24,7%, theo Trần Quang Long 12,5% [32] Như 59 tỷ lệ liệt mặt sau mổ thấp so với tác giả Hàn Thị Vân Thanh Vũ Trung Lương Điều giải thích nghiên cứu chứng thực tuyến mà phần lớn bệnh nhân có bệnh đến khám điều trị sở Hơn nghiên cứu thực trường hợp u tuyến NBMT lành tính, với khối u có kích thước trung bình nhỏ chiểm tỷ lệ lơn chưa có biểu đè ep xâm lân thần kinh Và khác biệt có ý nghĩa thông kê, nghiên cứua đóng vai trị lớn đề truyền thơng giáo dục sức khỏe trường hợp u tuyến NBMT nên khám định mổ sớm trnahs tai biến nặng nề sau phẫu thuật Hội chứng Frey Trong tổng số 40 bệnh nhân nghiên cứu, gặp trường hợp có hội chứng Frey sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 5% Trương Quang Long thấy tỷ lệ 17%, theo Hàn Thị Vân Thanh 13% [32],[33] Thời gian chúng tơi thấy bắt đầu có bểu triệu chứng: sớm vào tuần thứ muộn vào khoảng tháng sau mổ Hội chứng hay gặp thời điểm 4-8 tuần Trương Quang Long thấy 45,5% bệnh nhân xuất thời gian nói trên, tỷ lệ theo Các biện pháp phòng tránh hội chứng nhiều tác giả khuyên thực phẫu thuật: Dulgueron sử dụng màng nhân tạo để che hốc mổ thấy 14% có test Minor dương tính so với 76% khơng đặt màng Tác giả Govindaraj sử dụng màng biểu bì qua xử lý thấy hội chứng Frey giảm rõ song nguy nhiễm trùng lại tăng lên Casler Conley thấy vạt cân cổ nông đồng thời mang lại hai lợi ích giảm tình trạng lõm da sau mổ giảm tỷ lệ hội chứng Frey 8% kiểm tra test Minor, biện pháp hữu hiệu, đơn giản, dễ áp dụng 60 Kết điều trị sau tháng Trong nghiên cứu thu thập 34 bệnh nhân tái khám sau tháng Trong kết tốt 30/34bệnh nhân chiếm tỷ lệ 88% Một bệnh nhân kết xấu chiểm tỷ lệ 3,2 %, bệnh nhân u tuyến mang tai có nhiều khổi u, khối u lớn xấp xỉ cm, nằm ranh giới thùy nông thùy sâu Khi phẫu thuật cắt u toàn tuyến nước bọt mang tai Khám lại sau tháng trường hợp liệt mặt Kết điều trị sau tháng: Trong nghiên cứu thu thập 20 bệnh nhân tái khám sau tháng phẫu thuật Kết tốt sau phẫu thuật 18/20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 90 %, kết trung bình 2/20 bênh nhân chiếm tỷ lệ 10%, trường hợp bệnh nhân hội chứng Frey sẹo mổ xấu Khơng có trường hợp có kết xấu Theo dõi trường hợp liệt mặt sau phẫu thuật, thuộc dạng liệt mặt tạm thời có biểu phục hội sau điều trị phối hợp với đông y Kết nghiên cứu cao so với số nghiên cứu Hàn Thị Vân Thanh, tỷ lệ liệt tạm thời liệt vĩnh viễn cao nghiên cứu chúng tơi Điều nghiên cứu thực u tuyền mang tai lành tính kết phẫu thuật tốt hơn, cỡ mẫu chưa đủ lớn kết mang tính tham khảo khồngc có tính đại diện 61 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng: - Tuổi trung bình nghiên cứu 40, cao 85, thấp 21 tuổi - Nam giới chiếm tỷ lên 60%, nữ 40% - 100% bệnh nhân đến khám với lý u vùng mang tai - Thời gian từ xuất bệnh đến khám trung bình 34 thàng dài 20 năm Đặc điểm cận lâm sàng: - Mô bệnh học: 60% u hốn hợp tuyến nước bọt mang tai - Siêu âm 87,5% có mốt khối u, CLVT 90 % có khối u, 10% có khối Kết phẫu thuật - Kết sớm: sau viện: 80% tốt, 17,5% trung bình - Kết sau tháng: 90 % kết tốt, kết trung bình xấu 5% - Kết sau tháng 93,3 % kết tốt, 6,7% kết trung bình, khơng có kết xấu 62 KIẾN NGHỊ - U tuyến nước bọt mang tai chẩn đốn sớm điều trị kịp thời tỷ lệ thành cơng cao, khả ác tính hóa thấp Do phải tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho trường hợp u tuyến NBMT - Phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai để điều trị u tuyến nước bọt mang tai phương pháp cắt u, tuyến ( thùy nơng tồn tuyến) có bảo tốn dây thần kinh VII, kỹ thuật khó nhiên kết tốt Cần nhân rộng phát huy không sở bệnh viện đa khoa tỉnh mà sở y tế khác tỉnh có đủ điều kiện nhân lực vật lực TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ mơn chẩn đốn hình ảnh (2001), Bài giảng chẩn đốn hình ảnh.ĐH Y Hà Nội - NXB Y Học, tr 33-6 Bộ môn Răng Hàm Mặt (1980), Răng Hàm Mặt tập III Trường Đại học Y Hà Nội - NXB Y học, tr 3-61 Bộ môn ung thư học (1999), Bài giảng ung thư học, Đại Học Y Hà Nội NXB Y học, tr 111-117 Nguyễn Thị Bình (2007), Mơ - Phơi: Phần mơ học, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr 178 - 179 Phùng Xuân Bình (2007), Sinh lý học, NXB Y Học, Hà Nội, tr 234-235 Trần Thanh Cường, Nguyễn Hồng Ri, Trần Văn Thiệp (1999), “Bướu lành tuyến mang tai: Dịch tễ học - Chẩn đoán - Điều trị”, Y học Tp Hồ Chí Minh - Phụ chuyên đề ung bướu học, 3(4), tr 125-135 Trần Văn Hợp (2007), Giải Phẫu học, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr 309 - 316 Hứa Chí Minh (2003), Nghiên cứu giá trị chẩn đốn phương pháp chọc hút kim nhỏ u tuyến nước bọt, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược Tp HCM, tr 80-82 Nguyễn Thị Hồng Minh (2000), Nhận xét chẩn đoán điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai, Luận văn Thạc sỹ y học, ĐH Y Hà Nội, tr - 61 10 Trịnh Văn Minh (2001), Giải phẫu người tập 1, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr 542-545 11 Lê Văn Sơn, Nguyễn Minh Phương (2000), Phẫu thuật tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh VII Tạp chí Y học Việt Nam, chuyên đề Răng Hàm Mặt số 8-9/2000, 57-62 12 Đinh Xuân Thành (2005), Nhận xét đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính u tuyến nước bọt mang tai, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr - 82 13 Bùi Xuân Trường (1988), Kết hợp chụp tuyến mang tai với xét nghiệm tế bào học qua chọc hút chẩn đoán, áp dụng phẫu thuật cắt bỏ thuỳ tuyến phẫu tích bảo tồn thần kinh mặt điều trị khối u hỗn hợp uyến mang tai Luận Văn Tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện chuyên Răng Hàm Mặt Đại Học Y Hà Nội 14 Phạm Hoàng Tuấn (2007), Nghiên cứu lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh chẩn đoán điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai Luận án tốt nghiệp tiến sĩ y học chuyên ngành Phẫu thuật Hàm Mặt Đại Học Răng Hàm Mặt 15 16 Ajcc-Cancer Staging Atlas (2006), Major salivary glands, Springer Neuyork p 61-67 16 Auclair P.L, Ellis G.L, Gnepp D.R (1991), Salivary gland neoplasms: general consideration, Surgical pathology of the salivary gland, Philadenphia, WB Saunders, pp.135-164 17 Batsakis JG, Huser J (1990) Squamous carcinomas with glandlike (adenoid) features Ann Otol Rhinol Laryngol 99: 87-88 18 Bialek E J, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski K T, Osmolski A (2006), “US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls”, RadioGraphics, (26), pp 745 763 19 Bialek E J, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski K T, Osmolski A (2006), “US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls”, RadioGraphics, (26), pp 745 763 20 Bradley MJ, In Ahuja A T, Evans R M (2000), "Salivary glands" Practical head and neck ultrasound, Greenwich Medical Media, London, England, pp 19 - 33 21 Bryan et al, “Computed tomography of the majo salivary glands”, Am J Roentgen, Vol 139, pp 547 - 554 22 Cvetinović M, Stosić S, Jović N, “How we have treated parotid gland tumors”, Vojnosanit Pregl ;54 (4 Suppl):45-52 23 De Ru JA, van Leeuwen MS, van Benthem PP, Velthuis BK, Sie-Go DM, Hordijk GJ (2007), “Do Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound Add Anything to the Preoperative Workup of Parotid Gland Tumors”, J Oral Maxillofac Surg, 65(5), pp 945 - 52 24 Di Palma S., Simpson R.H.W., Skalova A., Leivo I (2006): "Pathology of head and neck, major and minor salivary glands", Springer, Berlin p.132-162 25 Drivas EI, Skoulakis CE, Symvoulakism EK, Bizaki AG, Lachanas VA, Bizakis JG (2007), “Pattern of parotid gland tumors on Crete, Greece: a retrospective study of 131 cases”, Med Sci Monit, Vol 13(3), pp 136140 26 Eveson JW, Auclair PL, Gnepp D et al (2005), “Chapter Tumours of the Salivary glands”, in Barnes L, Eveson J W, Reichart P, Sidransky D, WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Head and Neck Tumours, IARC Press, Lyon, pp 210 - 211 27 Frédérique Dubrulle and Raphaëlle Souillard et al (2006): Head and Neck Cancer Imaging, parotid gland and other salivary glands Springer, Newyork, p 220-241 28 Glands Alexander C Vlantis C Andrew van Hasselt et al (2009): General Surgery: Principles and International Practice Second Edition, Parotid and Salivary, p391-392 29 Jeffrey D Spiro et al (2003): Principles and Practice of Head and Neck Oncology, Salivary gland neoplasms Martin Dunitz, Newyork p662-668 30 Kirby I et al (2009): General Surgery Principles and International Practice Second Edition, Parotid and Salivary Glands Alexander C.Vlantis C Andrew van Hasselt, p391-392 31 Trần Quang Long, Lê Minh Kỳ (2015) Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tuyến mang tai Tạp chí Nghiên cứu Y học, 80(3C), tr.79-82 32 Hàn Thị Vân Thanh (2001) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học kết phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai Bệnh viện K từ 1996-2001 Luận văn thạc sỹ y học- Trường Đại học Y Hà nội 33 Trần Quang Long (2015) Bước đầu đánh giá kết phẫu thuật u tuyến mang tai biến chứng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Luận văn thạc sỹ y học - Trường Đại Học Y Hà nội 34 Vũ Trung Lương (2001) U lành tính tuyến nước bọt mang tai tình hình điều trị Viện tai Mũi Họng trung ương từ tháng 1/1999 đến tháng 6/2011 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nôi trú bệnh viện 35 Nguyễn Quốc Dũng ( 2016), Nhận xét đặc điểm mô bệnh học u tuyến nước bọt bệnh viên K TW 2016 Tạp chí Nghiên cứu Y học, 64, tr.70-74 36 Waldrol C.A (2000) Salivary Gland Andesonn’s Pathology, 9th, The C.V Mosby company, Vol2, pp 1095 -1141 37 Albergotti W.G., Nguyen S.A., Zenk J., Gillespie M.B(2014) Extracapsular dissection for benign parotid tumors: a metaanalysis.Laryngoscope.;122(9):1954-1960 38 Vũ Hồng Quang ( 2013), “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ... hành nghiên c? ?u đề tài: ? ?Nghiên c? ?u ứng dụng chẩn đoán đi? ?u trị u tuyến nước bọt mang tai lành tính ph? ?u thuật cắt u tuyến bảo tồn dây thần kinh VII Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2017 - 2018? ??... lượng, đi? ?u trị ph? ?u thuật đi? ?u trị sau ph? ?u thuật, làm tăng nguy biến chứng tái phát sau ph? ?u thuật [9], [12] Tại Thái Bình qua theo dõi u tuyến mang tai hàng năm đến khám đi? ?u trị ph? ?u thuật Bệnh. .. PHÁP NGHIÊN C? ?U 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN C? ?U 2.1.1 Đối tượng Nghiên c? ?u thu thập 40 bệnh nhân chẩn đoán u tuyến mang tai lành tính đi? ?u trị ph? ?u thuật cắt bỏ toàn u tuyến, bảo tồn dây TK VII Bệnh viện