BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHỬ QUỐC HOÀN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-III BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62722301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU HÀ NỘI - 2019 CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committe on Cancer (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ) ASCO : Hội nghị ung thư lâm sàng Mỹ CME : Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn mạc treo đại tràng) ĐM : Động mạch ĐT : Đại tràng HNPCC : Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp MTTD : Mạc treo tràng MTTT : Mạc treo tràng UICC : Union Internationnal Control Cancer (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) UTĐT : Ung thư đại tràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy 1.2 Phôi thai học, mô học giải phẫu đại tràng 1.2.1 Phôi thai học 1.2.2 Mô học đại tràng .5 1.2.3 Giải phẫu đại tràng 1.3 Sinh lý chức đại tràng 11 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng .11 1.3.2 Giải phẫu bệnh 13 1.3.3 Tiến triển tự nhiên bệnh 14 1.3.4 Phẫu thuật 19 1.3.5 Điều trị hoá chất 23 1.4 Một số nghiên cứu nước cắt toàn mạc treo đại tràng 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu .28 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 30 2.3 Thu thập số liệu 33 2.4 Xử lý số liệu 33 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes Astler - Coller 17 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấp máu cho đại tràng theo Frank Netter Hình 1.2 Dẫn lưu bạch huyết theo Frank H Netter Hình 1.3 Phân chia hạch vùng ung thư đại tràng theo hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản .10 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng bệnh lý thường gặp Theo thống kê Globocan 2018 công bố, Việt Nam hàng năm có khoảng 14.000 ca mắc có khoảng 7.800 ca tử vong ung thư đại trực tràng, đứng hàng thứ nam, thứ nữ thứ giới sau ung thư gan, phổi, dày vú Tỉ lệ mắc khoảng 13.4/100.000 dân tỉ lệ tử vong khoảng 7/100.000 dân giới Trên giới, ung thư đại tràng đứng hàng thứ số tất loại ung thư, với khoảng gần 1.100.000 ca mắc hàng năm, chiếm khoảng 6.1% tất loại ung thư, số có khoảng 550.000 ca tử vong năm chiếm khoảng 5.8% số ca tử cung ung thư [1] Hầu hết triệu chứng lâm sàng ung thư đại tràng cịn kín đáo, có triệu chứng thường bệnh giai đoạn muộn Tại Việt Nam biện pháp sàng lọc phát sớm chưa áp dụng rộng rãi Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi, sinh thiết làm giải phẫu bệnh Chẩn đoán giai đoạn chủ yếu sử dụng CT Scan biện pháp thăm dị chẩn đốn hình ảnh khác Điều trị ung thư đại tràng giai đoạn chỗ, vùng, phẫu thuật đóng vai trị quan trọng nhất, hóa trị có vai trị bổ trợ sau phẫu thuật, xạ trị có vai trò với ung thư đại tràng [2] Trong phẫu thuật triệt ung thư đại trực tràng, đảm bảo cắt rộng khối u vét hạch vùng rộng rãi nguyên tắc Tuy nhiên giới Việt Nam, mức độ vét hạch đến đâu đủ vấn đề chưa thống Theo quan điểm hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản, với tổn thương chỗ đánh giá T3-T4 hạch nghi di căn, định vét hạch D3 hệ thống quan điểm thống nhất, mang lại cho Nhật Bản kết sống thêm ung thư đại tràng giai đoạn II, III thuộc hàng đứng đầu giới [3] Nghiên cứu lớn châu Âu Hohenberg công bố năm 2009 sở phôi thai học, mô học, giải phẫu chuẩn hóa kĩ thuật vét hạch tóm tắt tên gọi Complete Mesocolic Excision (CME) sau tạm dịch theo tiếng Việt “ cắt toàn mạc treo đại tràng” thực 1329 bệnh nhân giảm tỉ lệ tái phát chỗ tăng tỉ lệ sống thêm so với phẫu thuật giai đoạn trước [4] Về vét hạch D3 Nhật Bản gần tương tự CME So với kĩ thuật vét hạch D2 trước đây, CME giảm thiểu tỉ lệ tái phát chỗ, vùng, đặc biệt tái phát hạch vị trí gốc bó mạch mạc treo tràng mạc treo tràng lấy mạc treo rộng hơn, cắt đoạn ruột dài quan tâm đầy đủ tới tính nguyên vẹn bề dày mạc treo, nơi chứa hạch bạch huyết di Tại Việt Nam bệnh viện K chúng tơi có gặp nhiều trường hợp tái phát hạch gốc bó mạch mạc treo tràng (MTTT) mạc treo tràng (MTTD) vậy, quan điểm CME đưa vào thực hành phẫu thuật thời gian gần Tuy nhiên chưa có báo cáo thống kê tính an tồn ngoại khoa kết ung thư học Do chúng tơi thực đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kết điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-III phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng bệnh viện K” nhằm mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III phẫu thuật CME Mục tiêu 2: Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt tồn mạc treo đại tràng thơng qua đánh giá kết sớm sau phẫu thuật theo dõi sống thêm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy Theo thống kê Globocan 2018 công bố, Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 14.000 ca mắc có khoảng 7.800 ca tử vong ung thư đại trực tràng, đứng hàng thứ nam, thứ nữ thứ giới sau ung thư gan, phổi, dày vú Tỉ lệ mắc khoảng 13.4 / 100.000 dân tỉ lệ tử vong khoảng 7/100.000 dân giới [1] Trên toàn giới, ung thư đại tràng đứng hàng thứ số tất loại ung thư, với khoảng gần 1.100.000 ca mắc hàng năm, chiếm khoảng 6.1% tất loại ung thư, số có khoảng 550.000 ca tử vong năm chiếm khoảng 5.8% số ca tử cung ung thư [1] Hiện người ta phát số đột biến gen gây ung thư đại tràng đột biến nhóm gen MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 số gen khác gây hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (HNPCC) [5],[6] Đột biến gen APC gây ung thư đại trực tràng có tính chất gia đình, liên quan polyp - Polypose Hội chứng Peutz Jeghers: bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Bệnh nhân có nhiều polyp tồn ống tiêu hố, đặc biệt ruột non kèm theo vết sắc tố da, niêm mạc miệng [5], [6] Ngồi cịn số gen khác STK 11, LKB 7, MUYTH, BRAF V 600E…cùng với số gen khác phát bệnh nhân ung thư đại tràng K RAS, N RAS… [6],[7] Một số yếu nguy cho làm tăng tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng Yếu tố dinh dưỡng Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật làm tăng nguy mắc bệnh, chế độ ăn nhiều chất xơ làm giảm nguy mắc bệnh Những thực phẩm có nhiễm hố chất gây ung thư benzopyren, nitrosamin có khả gây ung thư Chế độ ăn chất xơ, thiếu Vitamin (A, B, C, E) thiếu canxi làm tăng nguy ung thư [5],[7] Các bệnh lý đại tràng viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) tổn thương tiềm ác tính tăng nguy mắc ung thư đại tràng [6],[8] 1.2 Phôi thai học, mô học giải phẫu đại tràng 1.2.1 Phơi thai học Đại tràng hình thành từ tuần thứ thời kì bào thai Ngay hình thành, tồn đại tràng mạc treo nằm bao, sau bao phát triển trưởng thành tạo thành lớp mạc xơ dai gọi chung cân đại tràng Cân đại tràng mô tả bao, chứa tồn đại tràng, mạc treo đại tràng, mạc treo chứa toàn mạch máu, mạch bạch huyết đại tràng Trên bề mặt cân đại tràng hồn tồn vơ mạch gần khơng có mơ liên kết với tổ chức lân cận Do bệnh lý ung thư đại tràng giai đoạn chưa xâm lấn thường giới hạn cân đại tràng Ứng dụng phẫu thuật, phẫu tích lớp cân đại tràng, sử dụng kĩ thuật phẫu tích mũi nhọn “dissection by sharp” có nghĩa dùng mũi dao điện, mũi kéo dùng gạc tách cân, lớp cân hồn tồn khơng chảy máu Khi lấy gọn lớp cân, đồng nghĩa lấy gọn tồn u đại tràng hạch bạch huyết di mạc treo [9] Nguồn gốc đại tràng chia làm nửa, nửa phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên 1/3 phải đại tràng ngang có chung nguồn gốc xuất phát từ bó mạch MTTT Và nửa trái bao gồm 1/3 trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, với đại tràng Sigma có nguồn gốc với bó mạc mạc treo tràng [9] 1.2.2 Mô học đại tràng Mô học đại tràng, bao gồm lớp từ sau, lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc, ngồi cịn có lớp đệm lớp niêm ngăn cách lớp niêm mạc lớp cơ, lớp mạc ngăn cách lớp lớp mạc Lớp gồm lớp, lớp dọc vịng, giúp đại tràng co bóp lưu chuyển dịch phân lòng ống Trong mạc treo, có lớp cân đại tràng, bọc mặt mạc treo, với vùng đại tràng cố định cân mặt trước phần mạc mở vào ổ phúc mạc, cân mặt sau lớp phân tách với mô lân cận Vùng đại tràng di động, mặt cân đại tràng lớp mạc Trong mạc treo có chứa mạch máu, hạch bạch huyết, bạch mạch, thần kinh tổ chức mỡ mạc treo Lớp mạc mạc treo liên tục với mạc đại tràng Mặt mạc treo tương đối nhẵn, bóng, dai vơ mạch [10] 1.2.3 Giải phẫu đại tràng 1.2.3.1 Hình thể ngồi liên quan Theo phân loại hiệp hội ung thư quốc gia Mỹ, đại tràng đoạn cuối ống tiêu hóa phía ngăn cách với ruột non bới góc hồi manh tràng, phía ngăn cách với trực tràng mặt phẳng ảo qua điểm, điểm ụ nhô (điểm nối đốt sống thắt lưng đốt sống điểm đỉnh khớp mu [11] Đại tràng dài khoảng 1.4-1.8 mét, to manh tràng sau nhỏ dần đến đại tràng Sigma, bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống đại tràng sigma Đai tràng manh tràng phía hố chậu phải, chạy vịng xung quanh rìa thành bụng kết thúc vị trí đại tràng sigma tiếp nối với trực tràng Các dải dọc thành đại tràng tập trung tạo thành dải gọi dải sán đại tràng chạy dọc theo thành ruột chụm lại gốc ruột thừa dàn dần phía trực tràng Trên thành có vùng phình tạo thành túi túi phình đại tràng Ngồi phía thành đại tràng có bờm mỡ mạc nối bám thành đại tràng, bờm mỡ thường có nhánh mạch vào thành đại tràng nên chúng cịn có tên gọi khác mẩu phụ mạc nối [12] Đại tràng phải mạc treo liên quan với thận phải, niệu quản phải đoạn D2 tá tràng, đầu tụy Đại tràng ngang liên quan với dày Mạc treo đại tràng ngang chạy dọc theo mặt trước mơ tụy từ đầu đến tụy Đại tràng góc lách đại tràng trái liên quan với lách, thận trái, niệu quản trái tụy Các bó mạch sinh dục song hành với niệu quản bên chạy sau mạc treo đại tràng bên Toàn mạc treo đại tràng đoạn cố định tì lên thành bụng sau bên [12] 1.2.3.2 Mạch máu đại tràng Hình 1.1 Cấp máu cho đại tràng theo Frank Netter [13] Đại tràng chia nửa theo vùng cấp máu, nửa phải cấp máu hệ động mạch mạc treo tràng (MTTT) nửa trái cấp máu hệ động mạch mạc treo tràng (MTTD) Động mạch MTTT tách từ động mạch chủ phía sau đầu thân tụy vị trí ngang mức đốt sống ngực XII, chạy xuống sang phải, chui phía trước mỏm móc tụy, cho nhánh ni tụy, sau tách nhánh nửa bên trái nuôi ruột non nhánh bên phải nuôi đại tràng Trong nhánh nuôi đại tràng gồm nhánh Động 26 91,4% giai đoạn III 70,2% Sau tiến hành làm CME hệ thống, sống thêm chung cho giai đoạn tăng từ 82,1% lên tới 89,1% [4] Nghiên cứu Gallizia cộng Italia so sánh kết phẫu thuật D2 giai đoạn 2004-2007 phẫu thuật CME giai đoạn 2008-2012 nhóm phẫu thuật viên kĩ thuật phẫu thuật so sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân tương đồng Nghiên cứu cho thấy kết nhóm CME có tỉ lệ sống thêm năm 90% cao nhóm D2 74% Thời gian mổ số lượng máu trung bình nhóm CME cao nhóm phẫu thuật D2 giai đoạn trước [36] 27 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân chẩn đoán xác định nội soi giải phẫu bệnh khẳng định ung thư biểu mô tuyến đại tràng  Tổn thương đại thể mổ giải phẫu bệnh sau mổ đánh giá ung thư đại tràng giai đoạn II, III  Được phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng phải trái tùy theo vị trí tổn thương  Có hồ sơ lưu trữ ghi nhận đủ tiêu nghiên cứu  Có thơng tin theo dõi sau điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ       Giải phẫu bệnh sau mổ ung thư biểu mô tuyến Ung thư giai đoạn I IV Ung thư trực tràng Phẫu thuật khơng cắt tồn mạc treo đại tràng phải trái Hồ sơ không đủ thông tin cần thiết theo yêu cầu nghiên cứu Mất thông tin theo dõi sau điều trị tử vong bệnh lý nội ngoại khoa nặng nề khác 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.2.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu 28 - Nhóm hồi cứu, hồi cứu thơng tin hồ sơ bệnh án phiếu điều trị cũ, lựa chọn bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu đưa vào nghiên cứu, theo dõi sau điều trị, theo dõi sống thêm khơng bệnh tồn - Nhóm tiến cứu lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn  đưa vào phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng  theo dõi sau mổ, theo dõi sau điều trị đánh giá sống thêm - Chẩn đốn xác định dựa vào: Nội soi: hình ảnh đại thể điển hình nội soi Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mơ đại tràng ngun phát - Chẩn đốn giai đoạn CT Scan ổ bụng đánh giá xâm lấn u tình trạng hạch Tình trạng gan, ổ bụng, buồng trứng, hạch động mạch chủ… Chụp Xquang CT ngực đánh giá tổn thương phổi, hạch trung thất Xét nghiệm CEA: Trong giới hạn bình thường trở bình thường sau phẫu thuật Quy trình phẫu thuật tiến hành nghiên cứu: - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: với bệnh nhân mổ phiên, uống thuốc chuẩn bị đại tràng, tổng thể tích khoảng 2.-3 lít ngày trước ngày mổ, dùng kháng sinh dự phòng trước mổ Với bệnh nhân mổ cấp cứu khơng dung thuốc chuẩn bị đại tràng - Với bệnh nhân có bệnh lý phụ phối hợp, cần khám chuyên khoa có hướng điều trị phối hợp trước, sau mổ Kiểm tra chức tim mạch, hô hấp hệ thống với bệnh nhân 60 tuổi Khám sàng lọc nguy gây mê hồi sức Gây mê nội khí quản phẫu thuật mở tiến hành với trường hợp đánh giá T4 hạch nghi ngờ di Đường mở đường rốn tùy theo vị trí u Kĩ thuật thực từ từ vào phối hợp vào 29 - Các mốc vét hạch với mạc treo bên phải sau: theo bề dài cuống mạch vét hạch đến vị trí bó mạc MTTT chui vào mơ tụy, theo bề rộng cuống mạch vét qua bờ trái bó mạc MTTT đoạn tiếp nối với mạc treo ruột non Theo bề mặt vét toàn mỡ hạch mặt trước mặt sau Trong q trình vét hạch, lột trần bó mạch MTTT bảo tồn bó mạch, thắt nhánh mạch ni sát gốc chỗ đổ vào bó mạch MTTT Nếu tổn thương từ đại tràng góc gan trở lên, diện cắt đảm bảo >10cm Nếu diện cắt đảm bảo 10cm mà vị trí cắt chưa hết nhánh phải bó mạch đại tràng giữa, tiến hành lột trần hạch quanh bó mạch đại tràng bảo tồn nhánh phải mạch đại tràng giữa, tổn thương đại tràng ngang gần góc gan thắt đại tràng sát gốc, cắt đại tràng ngang đảm bảo diện cắt 10cm đến vị trí máu ni đủ tốt, cân nhắc việc di động hạ đại tràng góc lách Mốc vét hạch với bên trái: vét hạch đến gốc mạc treo tràng đoạn đổ vào động mạch chủ Diện cắt với đại tràng ngang đại tràng góc lách 8cm với đầu đảm bảo vét hạch quanh vị trí D3 mạch nuôi trung gian lân cận Kĩ thuật vét hạch, ưu tiên thắt mạch MTTD, nhóm nguy cao cho miệng nối mà hạch không nghi ngờ di tiến hành lấy hạch gốc MTTT cách lột trần bó mạch thắt MTTD đoạn bó mạch đại tràng trái Còn với tổn thương đại tràng Sigma, diện cắt đảm bảo qua u 7cm đồng thời cắt đến hết nhánh mạch nuôi trung gian lân cận + Thực miệng nối tận tận tay, lớp mũi rời với miệng nối đại tràng - đại tràng Riêng với đại tràng phải nối bên bên, tận bên + Nuôi dưỡng sau mổ cho bệnh nhân nhịn ăn, dinh dưỡng tĩnh mạch ngày đầu tiên, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch dự phòng, thường dùng kháng sinh, sau trung tiện 1-2 ngày bắt đầu cho ăn Rút dẫn lưu ổ bụng khoảng ngày thứ 6-7 ngày với đại tràng phải 6-8 ngày với 30 đại tràng trái Bệnh nhân viện hậu phẫu ổn định, chế độ dinh dưỡng đảm bảo + Bệnh phẩm sau mổ chia chặng hạch 1, Riêng với đại tràng bên phải, xét nghiệm riêng chặng hạch N20-2A Với trường hợp có vét hạch nhóm (quanh bó mạch vị mạc nối phải) hạch xét nghiệm chung với nhóm N2O-2A Xét nghiệm diện cắt Tiến hành theo dõi sau điều trị theo quy trình sau - Khám lại định kì tháng lần năm đầu, sau tháng lần năm - Định kì tháng lần chụp Xquang phổi, siêu âm ổ bụng xét nghiệm CEA - Định kì tháng chụp phim CT ổ bụng 64 32 dãy có thuốc cản quan đánh giá hạch ổ bụng, di gan tạng khác ổ bụng - Định kì soi đại tràng lần năm Với bệnh nhân trước mổ máy soi không qua tổn thương u, soi lại đại tràng sau phẫu thuật tháng - Chụp PET CT phương tiện khác khó đánh giá tái phát 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu * Tuổi: Phân chia làm nhóm tuổi * Giới: phân chia làm giới nam nữ * Đánh giá xâm lấn u trước mổ: chia nhóm khu trú thành đại tràng xâm lấn tổ chức lân cận * Đánh giá tính chất hạch trước mổ: chia nhóm nghi ngờ khơng nghi ngờ di hạch Kích thước hạch lớn CT * Vị trí u (dựa vào đánh giá mổ) chia làm nhóm: - Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng Sigma - Đại tràng bên phải bên trái 31 * Tính chất u kết hợp đánh giá đại thể giải phẫu bệnh: chia làm nhóm T1, T2, T3, T4a, T4b * Tính chất hạch đại thể: chia nhóm nghi ngờ khơng nghi ngờ di * Tính chất hạch: vỡ vỏ chưa vỡ vỏ * Tính chất tổn thương đại thể: - U hạch phá vỡ chưa phá vỡ cân đại tràng - U khu trú thành đại tràng, u xâm lấn mạc u xâm lấn quan khác * Thời gian phẫu thuật: Tình từ bắt đầu rạch da đóng bụng xong * Phương thức phẫu thuật chia nhóm: - Với mạc treo chia nhóm: cắt tồn mạc treo đại tràng trái, trái mở rộng, cắt toàn mạc treo đại tràng phải phải mở rộng - Với đại tràng chia nhóm: cắt nửa đại tràng phải, nửa đại tràng trái, cắt đoạn đại tràng Sigma, cắt đoạn đại tràng ngang, cắt toàn đại tràng cắt toàn đại trực tràng * Hình thức phẫu thuật: Mổ phiên mổ cấp cứu Có khơng có kèm theo cắt tạng lân cận * Số lượng hạch vét nhóm: N1, N2, N2O N2A, N3 - Tổng số lượng hạch vét - Kích thước hạch vét được: kích thước hạch lớn - Tỉ lệ bệnh nhân có di hạch chặng: N1, N2 đặc biệt nhóm N2O-2A N3 * Tính chất di hạch: di theo chặng hay nhẩy cóc * Tỉ lệ số lượng hạch di nhóm: N1, N2, N2O-2A, N3 * Số lượng máu mất: chia nhóm 32 - Không máu: máu thấm không hết gạc to - Mất máu: Tính theo số lượng máu thấm gạc máy hút * Các biến chứng mổ khác như: Tổn thương tạng khác * Kết bệnh phẩm sau mổ: chia nhóm * Mesocoloc plane: nguyên cân trực tràng mặt trước sau - Intra mesocolic: tổn thương lớp cân đại tràng - Nhóm muscularis perforation: thủng mặt cân đại tràng rách hở cơ-sót mạc treo * Chảy máu sau mổ: có khơng có chảy máu * Rị miệng nối sau mổ: tùy theo diễn biến lâm sàng Nếu lâm sàng rõ, có xử trí mổ lại, đánh giá mức độ rò mổ * Nếu lâm sàng phim chụp khơng rõ, cân nhắc chụp CT có bơm thuốc cản quang đại tràng với thuốc cản quang tan nước chẩn đốn Chia mức độ: Rị nhỏ đơn Rò tạo áp xe Rò viêm phúc mạc * Tắc ruột sau mổ * Tỉ lệ mổ lại * Áp xe tồn dư: Chẩn đoán chụp CT scan sau mổ thấy ổ ap xe tình trạng toàn thân, xét nghiệm máu thể triệu chứng nhiễm trùng * Nhiểm trùng vết mổ * Thời gian nằm viện * Các biến chứng tim mạch, hô hấp kèm theo * Theo dõi sau điều trị - Chẩn đoán tái phát miệng nối nếu: Nội soi sinh thiết phát tổn thương miệng nối 33 - Chẩn đoán phát chỗ vị trí giường u: Nếu CT scan điển hình tổn thương tiến triển qua lần khám lại kết hợp PET CT - Chẩn đoán tái phát hạch ổ bụng phát hạch xuất hiện, kết hợp với tăng chuyển hóa mạnh PET CT Phẫu thuật lại đánh giá có hạch tái phát chứng giải phẫu bệnh vị trí tái phát - Chẩn đốn di gan, phổi có hình ảnh tổn thương điển hình xuất kết hợp CEA tăng liên tục và/hoặc PET CT và/hoặc có chứng sinh thiết tổn thương di - Thời gian sống thêm khơng bệnh tính từ bệnh nhân phẫu thuật cắt hết tổn thương đảm bảo diện cắt R0 đến phát tổn thương tái phát - Thời gian sống thêm tồn tính từ bệnh nhân phẫu thuật bệnh nhân tử vong ung thư - Chẩn đoán xác định tử vong ung thư dựa vào nguyên nhân tử vong xác định tổn thương tái phát, di gây nên 2.3 Thu thập số liệu Số liệu thu thập theo bảng số liệu, khai thác từ hồ sở bệnh án, tập trung vào tiêu nghiên cứu liệt kê Thông tin theo dõi sau điều trị thu nhận qua thăm khám định kỳ, gọi điện thoại gửi thư theo địa ghi nhận bệnh án 2.4 Xử lý số liệu + Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 21.0 + Các biến số mơ tả theo giá trị trung bình, min, max, độ lệch chuẩn, trung vị + So sánh biến định lượng thuật toán T test, so sánh giá trị trung bình, so sánh biến định tính thuật tốn Chi square, mẫu nhỏ có hiệu chỉnh theo hàm Fisher + Các phân tích thống kê thực ngơn ngữ thống kê SPSS 18 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu - Phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng áp dụng hệ thống Nhật Bản hầu hết quốc gia châu Âu - Tại bệnh viện K, phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng thông qua hội đồng khoa học triển khai thực thành cơng an tồn, mang lại kết tốt cho bệnh nhân - Bệnh nhân giải thích chi tiết đồng ý tham gia nghiên cứu CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết số đặc điểm nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II-III phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng: Tuổi: Độ tuổi trung bình Phân chia nhóm tuổi CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al., Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries(1542-4863 (Electronic)) Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, Ung thư đại tràng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Watanabe T., Muro K., Ajioka Y., et al., Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer(1437-7772 (Electronic)) Hohenberger W., Weber K., Matzel K., et al (2009), Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome, Colorectal Dis 11(4), tr 354-64; discussion 364-5 Rosen N (1997), Molecular biology of gastrointestinal cancer, cancer of the gastrointestinal tract, Cancer: principles and practice of oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven Stanley R Hamilton Lauri A Aaltonen (1999), The WHO Classification of Tumours of the Digestive System ("presented in this book reflects the views of a Working Group that convened for an Editorial and Consensus Conference in Lyon", tr 222-78 Hellman Rosenberg et all (2008), Principles and Practice of Oncology, Colon cancer, Kindle Markowitz A J Winawer S J., Management of colorectal polyps(0007-9235 (Print)) Singh Vishram (2017), Texbook of clinical embryology Digestive track: 10 Development of colon and rectum, Kindle P.Eroschenko Victor (2008), Atlas of Histology with functional correlation Large intestinal : Colon and mesentery section Lippincott Williams & Wilkins 11 National comprehensive cancer network Version (NCCN) (2019), The 12 Journal of the Medical Library Association Trịnh Văn Minh (2005), Giải phẫu người tập II, Đại cương ruột già 13 Nhà xuất Y học, Hà Nội Netter F H (2004 ), Atlas giải phẫu người, Đại tràng, Nhà xuất Y 14 học, Hà Nội Sinkeet S., Mwachaka P., Muthoka J., et al., Branching pattern of inferior mesenteric artery in a black african population: a dissection 15 study(2314-4726 (Print)) Trịnh Bỉnh Dy, Phạm Thị Minh Đức, Phùng Xuân Bình (2006), Sinh lý 16 học, Tiêu hóa ruột già, Nhà xuất Y học, Hà Nội Fleming Matthew, Ravula Sreelakshmi, Tatishchev Sergei F., et al (2012), Colorectal carcinoma: Pathologic aspects, Journal of 17 gastrointestinal oncology 3(3), tr 153-173 Phạm Đức Huấn (2002), Bệnh học Ngoại, Ung thư đại tràng, Nhà xuất 18 Y học, Hà Nội C.C Carolyn (2008), Abeloff’s Clinical Oncology Colon cancer, 19 Elsevier Lê Đình Roanh, Ngơ Thu Thoa (1999), Nghiên cứu hình thái học ung thư đại trực tràng gặp bệnh viện K 1994 - 1997 Tạp chí thơng tin Y 20 dược, Số đặc biệt chuyên đề ung thư, tr 66-70 Staley R.H (2000), Tumors of the colon and rectum, Pathology and Genetíc of tumors of the disgestive system, WHO classification of 21 tumors, IARC Press, tr 103-42 Wolff B Fleshman J., Wexner S (2009), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 8, ed, Surgical Treatment of Colon Cancer, 22 Springer AJCC Cancer Staging Form Supplement (2018), 8, ed, Colon and 23 rectum Chang G J., Rodriguez-Bigas Ma Fau - Skibber John M., Skibber Jm Fau - Moyer Virginia A., et al., Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review(1460-2105 24 (Electronic)) McGory M L., Shekelle Pg Fau - Ko Clifford Y Ko C Y., Development of quality indicators for patients undergoing colorectal 25 cancer surgery(1460-2105 (Electronic)) Nelson H., Petrelli N Fau - Carlin A., Carlin A Fau - Couture J., et al., Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery(0027-8874 26 (Print)) Benson A B., 3rd, Schrag D Fau - Somerfield Mark R., Somerfield Mr Fau - Cohen Alfred M., et al., American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon 27 cancer(0732-183X (Print)) Moynihan B.G (1908), The surgical treatment of cancer of the sigmoid 28 flexture and rectum, Surgery, gynecology & obstetrics 6, tr 463-466 Lange M M., Buunen M Fau - van de Velde Cornelis J H., van de Velde Cj Fau - Lange Johan F., et al., Level of arterial ligation in rectal cancer surgery: low tie preferred over high tie A review(1530-0358 29 (Electronic)) Andre T de Gramont A., An overview of adjuvant systemic 30 chemotherapy for colon cancer(1533-0028 (Print)) Okazaki S., Sugawara K Fau - Hashizume Eiji, Hashizume E Fau - Abe Misao, et al., [Compliance with FOLFOX4 for Stage III colon cancer in 31 the adjuvant setting](0385-0684 (Print)) Allegra C J., Yothers G Fau - O'Connell Michael J., O'Connell Mj Fau - Sharif Saima, et al., Initial safety report of NSABP C-08: A randomized phase III study of modified FOLFOX6 with or without bevacizumab for the adjuvant treatment of patients with stage II or III colon cancer(1527-7755 (Electronic)) 32 Matsuda C., Danno K Fau - Miyazaki Susumu, Miyazaki S Fau Fujitani Kazumasa, et al., [Tolerability of XELOX in postoperative 33 adjuvant chemotherapy for colorectal cancer](0385-0684 (Print)) Ohhara Y., Fukuda N., Takeuchi S., et al., Role of targeted therapy in 34 metastatic colorectal cancer(1948-5204 (Print)) Kang J., Kim Ik Fau - Kang Sung Il, Kang Si Fau - Sohn Seung-Kook, et al., Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolic 35 excision(1432-2218 (Electronic)) Shin J W., Amar Ah Fau - Kim S H., Kim Sh Fau - Kwak J M., et al., Complete mesocolic excision with D3 lymph node dissection in laparoscopic colectomy for stages II and III colon cancer: long-term 36 oncologic outcomes in 168 patients(1128-045X (Electronic)) Galizia G., Lieto E Fau - De Vita Ferdinando, De Vita F Fau Ferraraccio Francesca, et al., Is complete mesocolic excision with central vascular ligation safe and effective in the surgical treatment of right-sided (Electronic)) colon cancers? A prospective study(1432-1262 ... ung thư học Do chúng tơi thực đề tài nghiên cứu: ? ?Nghiên cứu k? ??t điều trị ung thư đại tràng giai đoạn II-III phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng bệnh viện K? ?? nhằm mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả... lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III phẫu thuật CME Mục tiêu 2: Nghiên cứu k? ??t phẫu thuật cắt toàn mạc treo đại tràng thông qua đánh giá k? ??t sớm sau phẫu thuật theo dõi... phải, nửa đại tràng trái, cắt đoạn đại tràng Sigma, cắt đoạn đại tràng ngang, cắt toàn đại tràng cắt toàn đại trực tràng * Hình thức phẫu thuật: Mổ phiên mổ cấp cứu Có khơng có k? ?m theo cắt tạng