1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) từ lâu coi ”tiêu chuẩn vàng” điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) Tỷ lệ thành cơng cao, cải thiện đáng kể tốc độ dòng chảy, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, sớm trả sống sinh hoạt bình thường, cho phép điều trị bệnh nhân già yếu Tuy nhiên, TURP chưa phải phẫu thuật tối ưu, có tai biến, biến chứng từ nhẹ đến nặng sau phẫu thuật : chảy máu, bí đái máu cục mảnh cắt lại sau phẫu thuật, hẹp niệu đạo, rối loạn cương dương, thời gian lưu ống thông niệu đạo thời gian nằm viện kéo dài chí tiểu khơng tự chủ, xuất tinh ngược dòng [15 ], ngồi tai biến biến chứng, TURP không phẫu thuật với bệnh lý như: rối loạn đông máu, bênh nhân đeo máy tạo nhịp tim Mặt khác, TURP thường gặp số biến chứng sau mổ liên quan nhiều đến việc chọn lựa dịch rửa như: dịch rửa bị hấp thu vào tuần hoàn máu gây tan máu, dẫn dến suy thận cấp bị tử vong, dịch rửa làm lỗng máu, giảm Na huyết tương, gây tai biến, gọi hội chứng nội soi Hiện nay, người ta tìm thử nghiệm loại dịch rửa gọi lý tưởng cắt nội soi U tuyến tiền liệt như: dung dịch phải đẳng trương, không gây tan huyết, không làm biến đổi chất điện giải máu, hấp thụ vào thể không gây độc, không chuyển hóa, giúp cho phẫu thuật viên nhìn rõ phẫu trường, không làm ảnh hưởng đến độ thẩm thấu máu, xuất nhanh khỏi thể chất lợi niệu thẩm thấu Chính việc chọn lựa dịch rửa TURP coi khâu quan trọng việc tiển khai kỹ thuật Do ưu, nhược điểm TURP mà tác giả giới tiếp tục nghiên cứu để tìm phương pháp xâm lấn, khơng ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân mổ đạt kết tốt Kỹ thuật bốc TTL qua niệu đạo (TUVP ) Kaplan mô tả lần vào năm 1995 [14] Những ưu điểm kỳ vọng TUVP giảm máu, giảm ngày đặt sonde tiểu ngày hậu phẫu, đảm bảo hiệu điều trị Thời gian đầu, TUVP sử dụng lượng điện đơn cực, kỹ thuật tồn nhược điểm tương tự TURP là: - Sử dụng dung dịch khơng có ion (glycine manitol) gây nên tình trạng hấp thụ dịch nhược trương vào thể vách thụ động, làm giảm natri máu - Dòng điện chảy qua thể BN, có nguy tổn thương bỏng điện vị trí tiếp xúc với điện cực trung tính, đồng thời gây nguy hiểm BN đặt máy tạo nhịp - Hệ thống đơn cực khơng thể cắt đốt đồng thời Do đó, hệ thống điện lưỡng cực nghiên cứu ứng dụng nhằm khắc phục nhược điểm Một tiến kỹ thuật quan trọng TUVP công bố đời công nghệ bốc lưỡng cực, cho phép cắt bỏ TLTqua niệu đạo môi trường nước mặn (Bipolar TUVP), tránh rủi ro hạ natri máu làm tan máu Phương pháp có thâm nhập vào mơ ngắn 50- 100mm Botto áp dụng vào 10/1998 [11 ] Kể từ đó, nhiều tác giả thực B-TUVP điều trị TSLTTTL, nhận định kỹ thuật có triển vọng Bệnh viện Thanh Nhàn bệnh viện đa khoa hạng 1, hàng ngày khám nhận vào điều trị nhiều bệnh nhân TSLTTTL, nhiều bệnh nhân có định điều trị theo phương pháp phẫu thuật nội soi Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích: Nghiên cứu kết ban dầu điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua nội soi có sử dụng kỹ thật bốc dao lưỡng cực Bệnh viện Thanh Nhàn Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU 1.1.1 Mạch máu tuyến tiền liệt Hình 1.1: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt Cung cấp máu cho TTL nhánh động mạch hạ vị, bao gồm: - Động mạch bàng quang sinh dục: phát sinh từ thâm trước động mạch hạ vị, rời thành chậu hông để xuống thấp, vào trong, trước chia thành nhánh: + Động mạch túi tinh ống dẫn tinh: cân Denonvillier cấp máu cho túi tinh Động mạch máu cho TTL + Động mạch bành quang tuyến tiền liệt: đến bờ sau bên tuyến tiền liệt chia thành nhánh: Một nhánh rãnh BQ-TTL cấp máu cho bàng quang Một nhánh vào tuyến tiền liệt phái góc sau ngồi Cấp máu cho TTL Thơng thường, vị trí động mạch điểm Một nhánh không thường xuyên, sau, cung cấp máu cho mặt sau TTL - Động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau TTL - Vòng mạch niêm mạch, từ cổ BQ xuống tiếp nối với mạch máu vùng đỉnh 1.2 GIẢI PHẪU VÙNG BÊN TRONG CỦA TUYẾN TIỀN LIỆT Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc qua chậu hơng Theo mơ hình Gilvernet, năm 1980 Mc Neal mô tả giải phẫu vùng bên TLT Theo ông, TTL chia thành vùng khác nhau: Vùng ngoại vi: Là phần tổ chức tuyến ôm phần xa niệu đạo TLT, giống phễu, chiếm phần lớn mặt bên mặt sau TLT Nó chiếm tời 70% trọng lượng TTL Vùng trung tâm: phần tổ chức ôm đoạn gần niệu đạo TTL, mở trước luồn vào phễu vùng ngoại vi Vùng chiếm 25% tổ chức tuyến có ống phóng tinh xuyên qua Đây vùng phát sinh 10% ung thư tuyến, lại vùng hay bị nhiễm khuẩn Vùng chuyển tiếp: 5% tổ chức tuyến lại tạo hai thùy nhỏ nằm quanh niệu đạo, gần chỗ gấp góc Sự phát triển thùy theo hướng lên cao sang bên, lên lỏi vào thắt trơn Nó nới cấu tạo nên u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Đây nới phát sinh khoảng 25% ung thư TTL Vùng tuyến quanh niệu đạo: gồm gần 1% tổ chức tuyến nằm xung quanh đoạn gần niệu đạo TTL Phần tổ chức xơ cấu tạo nên mặt trước TTL: tổ chức xơ cơ, khơng có tuyến Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG Các bệnh nhân bị bệnh UPĐLTTTL điều trị phương pháp phẫu thuật nội soi khoa Ngoại Thận tiết niệu - Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2016 * Tiêu chuẩn lựa chọn - Những BN có UPĐLTTTL bí đái cấp mãn - Những BN UPĐLTTTL dẫn lưu bàng quang xương mu, đặt sonde qua đường niệu đạo - Chức thận tốt hồi phục sau dẫn lưu - Trọng lượng UPĐLTTTL  60 gr - UPĐLTTTL + sỏi bàng quang < cm - UPĐLTTTL + sơ cứng cổ BQ + Hẹp cổ BQ - Có đủ hồ sơ bệnh án * Tiêu chuẩn loại trừ - Hẹp niệu đạo đặt máy - Cứng khớp háng - Sỏi bàng quang (BQ) to + túi thừa BQ lớn - Thể tạng bệnh nhân già yếu không cho phép chịu đựơc phẫu thuật - Những bệnh nhân (BN) suy thận mà điều trị không phục hồi - Bệnh BQ thần kinh điều trị nội khoa dẫn lưu BQ vĩnh viễn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp hồi cứu mô tả Tất bệnh nhân thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng theo quy trình thống trả lời bảng câu hỏi Ký hiệu IPSS, lượng hoá cách cho điểm từ đến 30 điểm theo tổ chức y tế giới 2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán - Khám quan tiết niệu: Bệnh nhân có đái khó phải rặn, tia nước tiểu nhỏ, đái không hết, đái đêm, tiểu ngắt quãng Thăm khám trực tràng đánh giá kích thước, mật độ, gianh giới khối UPĐLTTTL - Khám cận lâm sàng: CTM - TS, TC, nhóm, VSS, tỉ lệ prothrompin, HIV, Urê, Creatinin, Glucoza, PSA, điện giải đồ, XN nước tiểu, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, điện tâm đồ , siêu âm đánh giá thể tích khối u, đo lượng nước tiểu tồn dư * ECHO - tính thể tích LxHxE V= cm3  gr (L: chiều dài u, H chiều cao u, E chiều rộng u) - Khám toàn thân: phát bệnh kèm theo, tim mạch, hơ hấp, tiêu hố, thần kinh, bệnh cột sống, bàng quang… Dụng cụ sử dụng là: + Máy cắt nội soi (resector) 26Ch, rotative, dòng chảy hãng OLympus Quai cắt vòng 24Ch Hình 2.1 Máy cắt nội soi + Bộ xử lý hình ảnh (camera, hình) chuyên dụng OLympus Hình 2.2: Dàn máy nội soi + Nguồn sáng Xenon 300 W + Dao điện cao tần 400 W Hình 2.3: Dao điện lưỡng cực + Dịch rửa mổ: nước muối sịnh lý 0.9% 10 2.2.2 Kiểm tra sau mổ Bệnh nhân kiểm tra sau mổ thời điểm - 24 sau rút sonde - tháng sau mổ - tháng sau mổ - Các tiêu kiểm tra bệnh nhân đến khám định kỳ Tự cho điểm theo thang điểm IPSS trước sau mổ 2.2.3 Tập hợp số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học 25 Nhận định phù hợp với số tác giả nước nước Tuổi cao mà gặp 94 thấp 45 tuổi trung bình 70 Kết nghiên cứu số tác giả: Tác giả Tuổi trung bình Tối đa Tối thiểu Nguyễn Bửu Triều 69 91 45 Shokeil 4.2 Lý vào viện 68,4 85 51 Bệnh nhân đến với chúng tơi đa số giai đoạn muộn có biến chứng, chia hai nhóm cấp tính mạn tính phù hợp với tác giả nước 4.3 Các bệnh phối hợp BN UPĐLTTTL Đây đặc điểm tuổi cao, đặc biệt bệnh nhân có bệnh kèm theo liên quan đến chuyên khoa sâu bệnh tim mạch, đái đường… Chúng phối hợp với điều trị nội khoa, bệnh ổn định phẫu thuật nội soi cắt UPĐLTTTL Đây điểm tích cực phương pháp này, ngồi định cho BN cao tuổi định cho BN có bệnh khác kèm theo mà phẫu thuật TURP đơn cực không thực Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có BN có rối loạn đơng máu, có trường hợp đặt stent mạch vành, dùng thuốc chống đông chiếm 5% Đối với mổ dao đơn cực thường chống định phẫu thuật ảnh hưởng tới số máy tạo nhịp tim [ ] 4.4 Khối lượng UPĐLTTTL Để xác định khối lượng UPĐLTTTL qua thăm khám trực tràng kết hợp với siêu âm, thống với tác giả khác nêu nên phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL  70 gr 4.5 Thời gian phẫu thuật nội soi 26 Chúng tơi tính từ lát cắt đến rút máy đặt sonde bơm rửa liên tục Chúng phẫu thuật thời gian tối thiểu 30 phút, tối đa 00 Đây phẫu thuật cần ý đến yếu tố thời gian số tác giả khuyên không nên kéo dài phẫu thuật 01 để tránh hội chứng nội soi,nếu truyền với số lượng lớn ( trung bình 20ml/ phút ) [12] Với kỹ thuật TUVP sử dụng dịch rửa dung dịch muối Nghiên cứu so sánh sử dụng điện lưỡng cực dung dịch muối bình thường với phẫu thuật cắt đơn cực thường xuyên glycine cho thấy lợi ích bao gồm: chảy máu, không hạ natri máu [13] 4.6 Phương pháp vô cảm Đa số bệnh nhân gây tê tuỷ sống chiếm …%, 4.7 Diễn biến phẫu thuật nội soi Chúng tơi có bệnh nhân chảy máu phẫu thuật chiếm tỷ lệ 12,5% Nguyên nhân TLT to > 100gram, BN có tỷ lệ PSA 20 ng/ml, BN có thời gian mổ 100 phút Khơng có BN phải truyền máu mổ sau mổ Khơng có BN bị hội chứng nội soi 4.8 Diễn biến sau rút sonde Sau rút sonde đa số bệnh nhân tiểu ngay, có bệnh nhân bí đái cấp Nguyên nhân phù nề, bong mảng đốt mảnh cắt chưa lấy hết Chúng tơi đặt sonde bơm rửa sau - ngày rút sonde bệnh nhân tiểu tiện tốt Có BN đái buốt sau mổ liên quan đến niệu đạo nhỏ, điều trị nội khoa sau ngày BN hết tiểu buốt 27 4.9 Biến chứng sau mổ Chúng gặp bệnh nhân có biến chứng đái máu sau phẫu thuật Sau tuần bệnh nhân xuất viện Xử trí đặt lại sonde, kháng sinh tích cực sau - ngày rút sonde bệnh nhân ổn định viện Đái rỉ gặp trường hợp kéo dài tuần, cho bệnh nhân ngâm nước ấm tầng sinh môn chống phù nề kèm theo ditropan kết sau tuần ổn định, lại BN đái rỉ kéo dài tháng, nguyên nhân TBMMN cũ chiếm 0,25 % Khơng có trường hợp mổ nội soi lại 4.10 Đánh giá kết Sau mổ siêu âm đánh giá lượng nước tiểu tồn dư, gặp BN cải thiện liên quan đến BN có Tai biến mạch máu não cũ Vì thời gian ngắn số lượng BN chúng tơi dựa vào bảng số IPSS triệu chứng chủ quan cho điểm bệnh nhân Kết đạt tốt tốt Chúng tơi nghiên cứu tiếp 4.11 Thời gian lưu ống thông niệu đạo Thời gian lưu ống thông niệu đạo là: ngắn ngày, chiếm 67,5%; thời gian lưu ống thông niệu đạo dài ngày, chiếm 15%; thời giam lưu thơng trung bình 3,5 ngày Kết tương đương với tác giả khác 3,0 ngày (Hon cộng 2006) , 2,7 ngày (2010 Reich ) 4.12 Ngày điều trị sau phẫu thuật Ngày điều trị sau phẫu thuật ngắn ngày, chiếm 70%; thời gian nằm điều trị dài ngày, chiếm 12,5%; thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình 3,4 ngày.Nghiên cứu chúng tơi tương đương với tác giả khác 28 KẾT LUẬN - Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân TSLTTTL, điều trị bốc lưỡng cực (B- TUVP) khoa ngoai thận tiết niệu, tham khảo số nghiên cứu có giá trị, chúng tơi nhận thấy B- TUVP kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có hiệu an tồn,giúp kiểm sốt cầm máu tốt tỷ lệ biến chứng thấp Tầm nhìn bác sỹ phẫu thuật cải thiện, cầm máu tốt đặc biệt áp dụng với BN cao tuổi, nhóm nguy cao, bao gồm BN có máy điều hòa nhịp tim, rối loạn đơng máu, dùng thuốc chống đơng - B-TUVP gây giảm natri huyết nồng độ hemoglobin không bị hội chứng nội soi TURP đơn cực với kết từ tốt trở lên Tỷ lệ tử vong = Đại đa số BN hài lòng kết - Tuy vậy, B-TUVP kỹ thuật gây biến chứng TURP đơn cực Tuy nhiên thời gian phẫu thuật cắt lâu so với TURP đơn cực TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bửu Triều - Nguyễn Kỳ - Nguyễn Phương Hồng - Vũ Nguyễn Khải Ca (2001) "Kết điều trị UPĐLTTTL nội soi 6/1981  6/1996 Bệnh viện Việt Đức Chuyên đề Tiết niệu (tr - 7) Nguyễn Bửu Triều (1995) - UXTLT bệnh học Tiết niệu.Nhà xuất Y học Hà Nội (tr 411 - 418) Nguyễn Bửu Triều (1997) "Những khả lựa chọn điều trị UPĐLTTTL (ngoại khoa XXVII tr - 6) Nguyễn Bửu Triều - Nguyễn Kỳ - Lê Ngọc Từ (1985) biến chứng thường gặp cắt nội soi (Cơng trình nghiên cứu khoa học BVViệt Đức (tr 156 - 160) Nguyễn Bửu Triều - Nguyễn Kỳ - Nguyễn Phương Hồng (1992) "Kết điều trị UPĐLTTTL phương pháp nội soi 10 năm 6/1981 - 6/1991) Bittald M.Jung, Gambili A etcol Le syndrome de la rộsection trans uretrale de la prostate mythe ou rộalise jouranal d'urologie 1981 (1 - 4) Curier J.et coll Resection transurethrale de l'adenome prostatique J.use tomme 88.N02 1988 - (117 - 123) Du Bernard Jm (1983) Rộsection Endourộthrale de l'adenomme prostatique Journal d'urocogie Vol 89 No 10 PP737 - 742 10 Russ R Barnandt Chatelain C Denis L (1984) Anotomie chirugical de la prostate hypertrophie benigne la prostate pp: (28 - 30) 11 BottoH., Lebret T., et al( 2001) Electrovaporiza-tion of the Prostate with the Gyrus Device Journal of Endourology, 15(3), 313-316 12 Hahn RG Ethanol monitoring of irrigating fluid absorption Eur J Anaesth1996; 13: 102–1513 Hahn RG, Sandfeldt L, Nyman CR Double-blind randomized study of symptoms associated with absorption of glycine 1.5% or mannitol 3% during transurethral resection of the prostate J Urol1998; 160: 397–401 14 Kaplan S.A,& Te A.E (1995) Transurethral electrovaporization of the prostatic : anovel methol for treating men bening protatic hyperplasia Urology, 459(4),556-572 15 Reich O,GratzkeC, Stief C.G.( 2006) Techniques and long-term results of procedures for BPH European Urology, 49(6), 970-978 PHỤ LỤC 01 (Bệnh án mẫu) BỆNH VIỆN Số lưu trữ THANH NHÀN Số hồ sơ vào viện BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT QUA NỘI SOI CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT BỐC HƠI BẰNG DAO LƯỠNG CỰC TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Họ Tên Tuổi Giới: Nghề nghiệp Nam Địa ĐT Ngày nhập viện: Ngày viện Chẩn đoán vào viện : Tiền sử bệnh tiết niệu: can thiệp đường niệu đạo, Tiền sử bệnh phối hợp khác I- Bệnh sử: Vào viện lần thứ bệnh Vào viện ngày thứ bệnh Vào viện lí do: - Bí đái  Bao nhiêu ngày(tháng) - Đái dắt  Bao nhiêu ngày - Đái máu:  Bao nhiêu ngày - Đái đêm:  Bao nhiêu lần/ đêm - Sốt : Điểm IPSS:  Nhiệt độ oC 2 tuần  Bí đái sau rút sonde  Đái rỉ  + Biến chứng xa : Hẹp niệu đạo  Rối loạn cương dương  Hẹp lỗ sáo  Xuất tinh ngược dòng  Đái buốt  Phải can thiệp lại : V- Đánh giá sau 01 tháng 03 tháng: Điểm IPSS: