1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh lý hay gặp ung thư hệ nội tiết, chiếm khoảng 1% loại ung thư [1] Tại hai thành phố lớn Việt nam, tỷ lệ mắc UTTG Hà Nội, nam giới 0,9%, nữ 3% ung thư, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ 1,1% 2,1% [2],[3] Chẩn đoán UTTG, lâm sàng thường dựa vào dấu hiệu: sờ thấy khối, hạch di vùng cổ… Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTG phải dựa vào kết giải phẫu bệnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) nói chung siêu âm (SA) nói riêng thường định với mục đích chẩn đốn xác định, đánh giá mức độ xâm lấn khối u, di hạch vùng cổ SA góp phần đáp ứng yêu cầu nhà lâm sàng tổng quan u tuyến giáp trước điều trị, giúp nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đưa chiến lược điều trị đắn [4],[5],[6] Với đặc điểm vị trí giải phẫu tuyến giáp thuận tiện cho thăm khám SA, dễ thực hiện, giá thành thấp, thực nhiều lần…nên SA phương pháp lựa chọn chẩn đoán, theo dõi điều trị UTTG [7],[8],[9] Điều trị tiên lượng UTTG phụ thuộc vào loại tế bào học, giai đoạn phát bệnh Hiện phương pháp điều trị UTTG phẫu thuật cắt bỏ u tuyến giáp phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc và/hoặc kết hợp điều trị hỗ trợ I 131, xạ trị, hooc môn… Trong quan trọng cắt bỏ u tuyến giáp, nạo vét hạch cổ di ban đầu [9], [10], [11] Việc cắt bỏ u phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn u theo TNM với tiêu chí kích thước u, giới hạn tuyến hay xâm lấn ngoài, xâm lấn vào cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, khí quản, thực quản [9], [10], [11] Về nạo vét hạch cổ, xu hướng không nạo vét hạch cổ hệ thống mà nạo vét chọn lọc nhóm hạch nghi ngờ di lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh [9], [10], [11] Hiện nước có nhiều nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp nghiên cứu siêu âm, đặc biệt nghiên cứu đánh giá xâm lấn siêu âm Nhằm góp phần làm phong phú thêm giá trị siêu âm chẩn đoán đánh giá xâm lấn UTTG thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị siêu âm chẩn đoán ung thư tuyến giáp bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2014”, nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh ung thư tuyến giáp siêu âm Nghiên cứu giá trị siêu âm đánh giá xâm lấn lân cận di hạch khu vực ung thư tuyến giáp Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ 1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.1 Hình thể ngồi tuyến giáp tương quan giải phẫu Nguồn Netter F [12] Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vị trí phần trước vùng cổ thấp, kéo dài từ ngang đốt sống cổ thứ năm xuống ngang mức đốt sống ngực đầu tiên, nằm trước khí quản, gồm thùy nối với eo, tạo thành hình chữ H hay chữ U Đi từ nơng vào sâu có lớp: da, mô da, lớp nông, tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu mạc cổ, lớp sâu, đốt sống cổ Liên quan bên bó mạch cảnh, bên thành bên khí quản thực quản, phía sau lớp sâu mặt trước đốt sống Tuyến giáp có trọng lượng khác trung bình 25-30gr người lớn (hơi nặng phụ nữ) Tuyến giáp to thời gian kinh nguyệt mang thai [13] 1.1.2 Phân chia nhóm hạch vùng cổ * Phân loại American Joint Committee on Cancer (AJCC): phân loại sử dụng rộng rãi, đặc biệt nhà Ngoại khoa nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng hạch mang tai, hạch sau hầu khơng nằm phân loại Hạch vùng cổ chia làm nhóm [7]: - Nhóm I: Hạch cằm hàm - Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh cao) - Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh giữa) - Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh dưới) - Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang cạnh sống (thường gọi nhóm hạch gai) - Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí quản (thường gọi nhóm trung tâm) Hình 1.2 Sơ đồ nhóm hạch vùng cổ Nguồn Cooper DS [7] 1.2 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp hạch vùng cổ 1.2.1 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp Nguồn Robert A [8] (Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải thùy trái tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp; Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng: Động mạch cảnh chung) Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp từ nông vào sâu thấy: tổ chức da tổ chức da, biểu vùng đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào tổ chức da, khoảng 1-2mm Sau tổ chức da lớp cân cổ nơng, phía bên có bọc ức đòn chũm, ln thấy rõ siêu âm dạng giảm âm chạy dọc phía trước phần bên thùy tuyến Tiếp đến cân cổ bọc lấy ức móng ức giáp Các mỏng biểu băng giảm âm chạy dọc phía trước ngồi tuyến Tiếp theo tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối với qua phần eo tuyến Nhu mơ tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc ức đòn chũm Trong nhu mơ tuyến thấy cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch) Trên siêu âm Doppler màu Doppler lượng nhận biết rõ cấu trúc [8], [14] 1.2.2 Giải phẫu siêu âm hạch vùng cổ Bình thường, siêu âm thấy hạch nhỏ vùng cổ Mỗi hạch có hình bầu dục, siêu âm có hình thái giống nhu mơ thận thu nhỏ, với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang thận Trên siêu âm Doppler màu, thấy cấu trúc mạch máu vào rốn hạch Kích thước ngang hạch bình thường khơng q 8mm tỷ lệ kích thước dọc vào kích thước ngang hạch thường lớn [14] A B Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ Nguồn Robert A [8] A Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên rốn hạch tăng âm B Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường Doppler, mạch máu vào rốn hạch 1.3 Vai trò phương pháp chẩn đốn hình ảnh UTTG 1.3.1 Siêu âm * Chẩn đoán UTTG: Từ năm 1960 siêu âm sử dụng chẩn đoán bệnh lý bướu giáp nhân Giá trị siêu âm so với khám lâm sàng siêu âm giúp chẩn đốn xác định có hay khơng có bướu giáp nhân, bướu không sờ thấy lâm sàng Siêu âm giúp xác định đặc điểm bướu giáp nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp khối lân cận tuyến giáp nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, đặc điểm làm thay đổi kế hoạch điều trị > 60% bệnh nhân chẩn đoán bướu giáp nhân [6], [7] Đối với bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám Doppler mầu dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm âm, đồng âm tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hỗn hợp), có khơng có vơi hóa nhỏ to, bờ hay khơng đều, dòng chảy mạch máu bên [6], [7], [15] Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy tăng cao ung thư tuyến giáp tìm thấy gồm: bướu đặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm giảm âm, bờ khơng có múi nhỏ, có vi vơi hóa, chiều cao lớn chiều rộng, tăng sinh mạch bướu [6], [8], [15], [16], [17] Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính dương tính tiêu chuẩn biến đổi nhiều từ nghiên cứu đến nghiên cứu khác [6], [15] Khơng có đặc điểm siêu âm coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn bướu giáp nhân ác tính nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy kết hợp yếu tố nguy siêu âm làm tăng khả ác tính [15], [17] Một vài nghiên cứu đưa phân loại nguy ác tính bướu giáp nhân dựa đặc điểm siêu âm gọi bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) [17], [18] Jin Joung Kwak cs (2011) đưa bảng phân loại TIRADS dựa vào đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc thành phần đặc chủ yếu, giảm âm giảm âm, bờ khơng có múi nhỏ, có vi vơi hóa, chiều cao lớn chiều rộng Tác giả xếp loại TIRADS từ đến 6, nguy ác tính tăng dần từ TIRADS ( 95% nguy ác tính), TIRADS 6: Biết tổn thương ác tính trước [17] * Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA): Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định vị trí cần chọc hút bướu có cấu trúc hỗn hợp Với bướu đa nhân siêu âm giúp chọn lọc bướu cần chọc hút dựa đặc điểm siêu âm nghi ngờ FNA hướng dẫn siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn giữ nguyên tăng độ nhạy độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả chọc kim sai vị trí [6], [8] * Đánh giá di hạch vùng cổ Đánh giá di hạch: Siêu âm có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 83% phân biệt hạch di hạch viêm phản ứng [19], [20] - Vị trí hạch: Hạch cổ bình thường tìm thấy vị trí hàm dưới, mang tai, cổ sau chân ức đòn chũm Hạch di thường vị trí đặc biệt Trong ung thư biểu mơ tuyến giáp biệt hóa (UTBMTGBH), tỷ lệ di hạch cổ sâu hạch cổ bên tương ứng 77,4% 58,5% Vị trí thường gặp theo thứ tự nhóm VI, III, IV, II [19], [20], [21] - Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to hạch viêm to tương tự, hạch nhỏ tìm thấy ung thư di Vì vậy, kích thước hạch khơng thể sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, kích thước hạch có ích thăm khám hàng loạt bệnh nhân u nguyên phát mà phát hạch to, gợi ý di [6], [8], [19], [20] - Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5, hạch phản ứng hạch bình thường hình ovan dài Tuy thế, có báo cáo cho hạch mang tai hạch hàm có xu hướng tròn Hơn nữa, hạch ác tính hình ovan giai đoạn sớm Vì thế, hình dạng hạch nên xem xét tiêu chuẩn chẩn đốn [8], [19], [20] - Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng hạch u lympho hầu hết giảm âm so với mô Hạch di thường giảm âm, riêng ung thư biểu mơ tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm Vì thế, dấu hiệu có ích chẩn đốn UTBMTG thể nhú [20] - Ranh giới hạch: Hạch u lympho hạch di có xu hướng ranh giới rõ, hạch phản ứng hạch bình thường ranh giới khơng rõ Ranh giới hạch ác tính rõ giải thích xâm nhập u giảm lắng đọng mỡ hạch (chính thành phần làm tăng khác biệt âm hạch mô xung quanh Ranh giới không rõ thường thấy hạch lao phù nề phản ứng viêm mô mềm xung quanh Tuy vậy, ranh giới rõ hay không không giúp ích nhiều cho việc chẩn đốn phân biệt Song thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới không rõ thể lan tỏa u ngồi vỏ hạch, điều có ích đánh giá tiên lượng bệnh nhân [8], [19], [20] - Calci hóa: Calci hóa hạch thấy bệnh hạch vùng cổ Tuy nhiên, khoảng 50-69% hạch di UTBMTG thể nhú có calci hóa 10 với hạt lấm tấm, khu trú ngoại vi hạch thể siêu âm hình tăng âm có bóng cản Vì thế, diện calci hóa đặc điểm hữu ích xác định hạch di UTBMTG thể nhú Ngồi ra, calci hóa hạch thấy u lympho hạch viêm lao sau điều trị nốt vơi hóa thường to, đặc có bóng cản nhiều siêu âm [6], [8], [19], [20] - Hoại tử hạch: Khoảng 40% hạch di UTBMTG thể nhú có xu hướng thối hóa nang Dịch nang thường Cần phân biệt với nang lành tính vùng cổ để tránh chậm trễ việc chẩn đoán điều trị Trên hình ảnh siêu âm, hạch di có đặc điểm tạo vách nang, có nốt nang vỏ nang dầy Trong nang lành tính có đặc điểm Tuy nhiên, nang lành tính có biến chứng xuất huyết, viêm… tạo vách nang, có nốt nang vỏ dày bất thường Khi cần chọc hút kim nhỏ xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ thyroglobulin dịch nang Cũng cần lưu ý, thấy khối dạng nang vị trí chuỗi hạch cảnh khả lớn UTTG di [8], [19], [20] A B Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính Nguồn Robert A [8] (A Hạch có vi vơi hóa; B Hạch có thối hóa dạng nang rốn hạch tăng âm) 38 Chow SM, Law SC, Chan JK et al (2003), Papillary microcarcinoma of the thyroid—prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality Cancer;98:31– 40 39 Yan D.G., An C.M., Zhang Z.M., Li Z.J., Xu Z.G., Tang P.Z., (2011), Cervical lymphnode metastasis in clinical No papillary thyroid carcinoma, Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 46 (11), pp 887 - 91 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU U… I Hành Họ tên: Tuổi: Giới: nam nữ ĐC: Mã BA (MHS): II Hình ảnh siêu âm Vị trí khối u □ Thùy phải □ Thùy trái □ eo Kích thước khối u: kích thước lớn nhất… mm Ranh giới đường bờ □ bờ đều, ranh giới rõ □ bờ không đều, thùy múi □ ranh giới không rõ Độ sinh âm Trống âm: □ Giảm âm: □ Tăng âm: □ Hỗn hợp âm: Đồng âm: □ □ Cấu trúc khối u: □ Đặc □ Thành phần đặc chủ yếu □ Hỗn hợp Vơi hóa : □ Nang □ Thành phần nang chủ yếu □ có □ khơng Đặc điểm vơi hóa □ vi vơi hóa □ vơi hóa lớn □ vơi hóa viền Đặc điểm tăng sinh mạch : □ TSM ngoại vi □ TSM khối □ khơng TSM 10 Hình dạng □ Rộng > cao □ Cao > rộng III Đánh giá xâm lấn lân cận siêu âm □ khối u nằm hồn tồn nhu mơ tuyến □ khối u phá vỡ vỏ tuyến giáp, thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh chưa xâm lấn cấu trúc giải phẫu khác □ khối u xâm lấn trước giáp cổ □ khối u xâm lấn động mạch cảnh chung □ khối u xâm lấn tĩnh mạch cảnh □ khối u xâm lấn khí quản □ khối u xâm lấn thực quản IV Đánh giá di hạch vùng cổ siêu âm Hạch di nhóm hàm (nhóm I): □ bên □ đối bên * Số lượng hạch di nhóm I: □có □khơng □ bên * Đặc điểm hạch di nhóm I :  ĐK ngắn lớn □có  Hình tròn chiều rộng/chiều cao