1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, Ung thư trực tràng (UTTT) số bệnh ung thư thường gặp, chiếm gần phần ba bệnh lí Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Tỷ lệ mắc tử vong UTTT giới ngày gia tăng Theo tổ chức y tế giới năm 2008 giới có khoảng 1,2 triệu trường hợp UTĐTT mắc 608700 trường hợp UTĐTT tử vong [1] Ở Mỹ năm 2012 tỷ lệ tử vong UTĐTT chiếm gần 9% bệnh ung thư 40290 bệnh nhân UTTT mắc Tỷ lệ mắc UTĐTT thay đổi theo vị trí địa lý: Úc, New Zealand, châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, châu Phi, Nam Á nơi có tỷ lệ mắc thấp [2] [3] Tại Việt Nam theo Hội ung thư Hà Nội giai đoạn 2008 - 2010 UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ 13,7/100000, Nam 17,1/100000 dân [4] Đối với UTTT cao, đánh giá triệu chứng thăm khám lâm sàng khó khăn so với UTTT thấp trung bình (ví dụ: thăm trực tràng, triệu chứng mót rặn, ỉa máu…) UTTT cao phát sớm giai đoạn I cần điều trị phẫu thuật, giai đoạn II, III sau phẫu thuật phải điều trị hóa chất bổ trợ Giai đoạn IV vai trò hóa trị chủ yếu, phẫu thuật thường mang tính điều trị triệu chứng, tạm thời Hiện nay, điều trị UTTT có nhiều tiến vượt bậc Kỹ phẫu thuật, thiết bị hỗ trợ phẫu thuật làm tăng khả điều trị bảo tồn tròn hậu mơn nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm Việc phối hợp điều trị đa mô thức làm tăng kết điều trị, giảm tỷ lệ tái phát Đặc biệt hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng UTTT cao giai đoạn II - III (Theo UICC năm 2010) có kết rõ rệt tăng thời gian sống thêm cho người bệnh Ở Việt Nam năm gần nhờ hoạt động tuyên truyền, tầm soát trọng nên bệnh ung thư phần phát giai đoạn sớm khả điều trị khỏi bệnh, thời gian sống thêm, chất lượng sống sau điều trị người bệnh ngày cải thiện Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội bệnh nhân UTTT cao giai đoạn II III phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch hệ thống sau dựa vào kết mơ bệnh học để định hóa trị bổ trợ theo dõi thêm Tuy nhiên chưa có nghiên cứu kết điều trị Vì chúng tơi thực đề tài: "Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư trực tràng cao giai đoạn II - III bệnh viện Ung Bướu Hà Nội" nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng cao giai đoạn II – III Đánh giá kết điều trị ung thư trực tràng cao giai đoạn II – III phẫu thuật hóa trị bổ trợ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG Thế giới: tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo nước giới Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, Châu Phi, Trung nam Á khu vực có tỷ lệ mắc thấp [1],[9] Tại Mỹ tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% năm vòng 15 năm qua, năm 2012 ước tính có 40290 bệnh nhân UTTT mắc [10] Theo báo cáo năm 2006 Pháp có 36000 trường hợp UTĐTT mắc UTTT chiếm 12600 ca, 16000 BN tử vong UTĐTT [1] Việt Nam: theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTĐTT 13,7/100.000 dân nữ giới 17,1/100.000 dân nam giới (giai đoạn 2008 – 2010) [4] 1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư yếu tố di truyền 1.2.1.1 Yếu tố dinhdưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hố chất gây ung thư benzopyren, nitrosamin có khả gây ung thư Chế độ ăn Ít chất xơ; thiếu Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy ung thư 1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư + Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn + Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [5],[6],[7] 1.2.1.3 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polyp [5] 1.2.1.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng Cơ chế sinh UTĐTT sáng tỏ qua chế gen sinh ung thư Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư tác động yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu cho thấy, hMSH2 hMLH1 gen kiểm soát sửa chữa ADN, hai gen bị đột biến làm gen sinh ung thư bị bền vững, trở nên dễ bị đột biến có tác động yếu tố gây ung thư [8] 1.3 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng, (Nguồn: theo Frank H Netter [45]) Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng xichma từ đốt sống tới hậu mơn Gồm phần bóng trực tràng nằm chậu hông bé, dài 12 - 15 cm Đoạn nhỏ ống hậu môn dài - cm Trong ung thư trực tràng giai đoạn khối u vị trí khối u yếu tố định đến phương pháp điều trị Vì Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng làm đoạn - Trực tràng cao: đoạn trực tràng cách rìa hậu mơn 11 - 15 cm - Trực tràng trung bình: đoạn trực tràng cách rìa hậu mơn:6 - 11 cm - Trực tràng thấp: đoạn trực tràng cách rìa hậu môn: cm [11], [12] 1.3.1 Liên quan định khu: - Mặt trước: nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến Ở nữ giới phần phúc mạc qua túi Douglas, liên quan với tử cung, túi âm đạo sau, phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặt sau: liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt - Trực tràng nằm khoang bao bọc xung quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng (còn gọi mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng thường xâm lấn tổ chức [11], [12] 1.3.2 Mạch máu trực tràng Hình 1.2 Mạch máu trực tràng (nhìn từ mặt sau) Nguồn: theo Wolff (2009) [13] - Động mạch trực tràng Trực tràng cấp máu động mạch: Động mạch trực tràng trên: nguồn cấp máu cho trực tràng tưới máu cho phần cao trung bình trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Động mạch trực tràng giữa: cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn tròn hậu mơn, xuất phát từ động mạch thẹn - Tĩnh mạch trực tràng: - Tĩnh mạch trực tràng nhánh kết hợp với tĩnh mạch trực tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch hợp lưu với tĩnh mạch đại tràng xích ma đổ tĩnh mạch mạc treo tràng [14],[15] - Tĩnh mạch trực tràng dẫn máu từ ống hậu môn phần thấp trực tràng tĩnh mạch bịt tĩnh mạch chậu [14],[15] - Tĩnh mạch dẫn máu từ phần trực tràng thấp đổ tĩnh mạch chậu gốc trái [14],[15] - Bạch huyết trực tràng Hình 1.3 Bạch huyết trực tràng Nguồn: theo Wolff (2009) [13] Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ chặng hạch dọc thân động mạch trực tràng Một số bạch mạch đoạn trực tràng đổ nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu mơn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông [13] 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.4.1 Đại thể Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng: * Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma) * Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma) * Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma) * Ngoài khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing Carcinoma), thể niêm mạc u phát triển từ lớp niêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [16] 1.4.2 Vi thể Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế giới (WHO năm 2000) [17]: Ung thư biểu mô tuyến chiếm 98% có loại: * Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến * Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma) * Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma) * Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma) * Ung thư biểu mô vảy (Squamous carcinoma) * Các loại ung thư tuyến khơng biệt hố (Undifferentiated carcinoma) - Độ biệt hóa Năm 1976 Morson Sobin phân độ biệt hóa ung thư biểu mơ tuyến cho UTTT làm độ * Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp cấu trúc hình dạng tế bào ống tuyến ung thư gần bình thường, ung thư loại có tiên lượng tốt * Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu trúc hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi nhiều so với cấu trúc tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình * Biệt hóa (Poorly differentiated): cấu trúc hình dạng tế bào ung thư biểu mơ thay đổi hồn tồn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng loại ung thư Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm 2011 Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa, 20% biệt hóa thấp Tiên lượng sau mổ phụ thuộc vào mức độ biệt hóa Tỷ lệ sống năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao 80%, biệt hóa vừa 60%, biệt hóa thấp 25% [18],[16] 1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng Năm 1932 Cuthbert E Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St Mark, Anh quốc đưa hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, cách đánh giá giai đoạn đơn giản, thông dụng dễ hiểu mang tên ông Đến năm 1954 Astler V.B Coller F.A thay đổi xếp loại Dukes cách chi tiết [19] Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes Astler - Coller Duke s A B C Astler-Coller A B1 B2 C1 C2 C3 Thương tổn U xâm lấn tới lớp niêm mạc, lớp trơn U xâm lấn tới sát lớp mạc U xâm lấn qua lớp mạc U xâm lấn tới lớp cơ, có di hạch cạnh trực tràng U xâm lấn tới lớp mạc, di hạch nhóm trung gian U xâm lấn qua lớp mạc, di hạch cạnh trực tràng 10 D D Đã có di xa Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thƯ Mỹ-American Joint Committe on Cancer) năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thưUnion Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết bệnh ung thư Hệ thống bao gồm yếu tố: T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di Hệ thống cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết [19] Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng AJCC năm 2010: T (primary tumor): Khối u nguyên phát - Tx: Không đánh giá u nguyên phát - To: Không rõ khối u - Tis: Ung thư chỗ niêm mạc - T1: U xâm lấn tới lớp niêm mạc - T2: U xâm lấn tới lớp - T3: U xâm lấn qua lớp tới lớp mạc, lớp mạc - T4a: U xâm lấn qua mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng - T4b: U xâm lấn trực tiếp vào tạng cấu trúc khác N (regional lymph node): Hạch vùng - Nx: Không thể đánh giá hạch vùng - No: Không có di hạch vùng - N1: Di đến hạch vùng - N1a: Di hạch vùng - N1b: Di đến hạch vùng - N1c: Khối u có nhân di đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực tràng di hạch vùng - N2: Di từ hạch vùng trở nên - N2a: Di từ đến hạch vùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Azria D., Becouarn Y., Bosset J et al (2012), "Cancer du Rectum", Chapitre 5, Thésaurus National de Cancérologie Digestive, pp.1- 30 Aỗar H I., and Kuzu M A (2012), "Important points for protection of the autonomic nerves during total mesorectal excision", Dis Colon Rectum, (55), pp.907-912 Campos F.G., Habr-Gama A., Nahas S.C et al (2012), "Abdominoperineal excision: evolution of a centenary operation", Dis Colon Rectum, (55), pp.844-853 Phạm Quốc Đạt (2011), Đánh giá kết phẫu thuật bảo tồn thắt theo đường bụng - hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp, Luận án tiến sĩ, Trường đại học Y Hà Nội Steven K.L., Joel E.T., Leonard B.S (2008), "Rectal Cancer, Section 13", Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition, pp.1285 - 1301 Murray J., Dozois E (2011), "Minimally invasive surgery for colorectal cancer: past, present, and future", Inter J Sur Oncol, pp.1 - Đỗ Xuân Hợp (1977) Đại tràng, trực tràng, giải phẫu bụng, Nhà xuất y học TPHCM, chương II, III, tr 206 – 253 Ngơ Chí Hùng (1999) Trực tràng ống hậu môn, giải phẫu người, Nhà xuất đại học quốc gia Hà Nội, tr.204 – 206 Wolff B., Fleshman J., Wexner S (2009), "Surgical Treatment of Rectal Cancer", The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer, pp.413 - 436 10 Nguyễn Đình Hối (2002), "Giải phẫu hậu môn trực tràng - Ung thư hậu môn trực tràng", Hậu môn trực tràng học, nhà xuất Y học, tr.1 21, 237 - 253 11 De Calan L., Gayet B., Bourlier P et al (2004), "Cancer du rectum: anatomie chirurgicale, préparation l’intervention, installation du patient", EMC 40, (606), pp.1 - 10 12 Schwartz MR (2001), “Large bowel, Gastrointestinal tract, Clinical cytopathology and aspiration biopsy”, Second Edition, McGraw – Hill, pp 292 – 294 13 Taylor I., Goldberg S.M., and Garcia – Aguilar J (1999), “Fast facts – colorectal cancer”, First Published, Oxford Health Press, pp – 64 14 Wolpin B.M, Meyerhardt J.A et al, “Adjuvant treatment ò colorectal cancer” CA cancer J clin 2007; 57: 168 – 185 15 Murray J., Dozois E (2011), "Minimally invasive surgery for colorectal cancer: past, present, and future", Inter J Sur Oncol, pp.1 - 16 Edge S B., Byrd D R., Compton C C et al (2010), "Colon and Rectum", th AJCC Cancer Staging Handbook, edition, Springer, pp.173 - 206 17 Hamilton S.R., and Aaltonen L A (2000), "Tumours of the Colon and Rectum", World Health Organization Classification of Tumours: Pathology & Genetics Tumours of the Digestive Systemp, (6), pp.103 – 119 18 Day W., Lau P., Li K et al (2011), "Clinical outcome of open and laparoscopic surgery in Dukes B and C rectal cancer: experience from a regional hospital in Hong Kong", Hong Kong Med J, 17(1), pp.26 - 32 19 Wolff B., Fleshman J., Wexner S (2009), "Surgical Treatment of Rectal Cancer", The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer, pp.413 – 436 20 Lahaye M.J., Jan de Bondt R B., Engelen S.M.E (2008), "Vasovist in Lymph Node Imaging: Present Status and Future Develo pment", Clinica Blood Pool MR Imaging, pp.182 - 190 21 Mathias L., Arnd-Oliver S (2010), "Magnetic Resonance Imaging of Rectal Cancer", MRI of Rectal Cancer, Springer, pp.25 - 47 22 Efron J., Nogueras J (2007), "The Preoperative Staging of Rectal Cancer", The ASCRS Textbook of Colon And Rectal Surgery, Springer, pp.405 - 412 23 Radovanovic Z., Breberina M., Petrovic T et al (2008), "Accuracy of endorectal ultrasonography in staging locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation", Surg Endosc, (22), pp.2412 - 2415 24 Uzma D., Harry R (2010), "The Role of EUS in Rectal Cancer and Fecal Incontinence", Endoscopic Ultrasound, Springe, pp.371 - 388 25 Rockall T A., McDonald P J (1999), "Carcinoembryonic antigen: its value in the follow - up of patients with colorectal cancer", Int J Colorectal Dis, (14), pp.73 - 77 26 Mailliard J.A (1999), “Carcinoma of rectum, Current Theramy in Cancer”, Second Edition, W.B., Saunders Company, pp.101 – 103 27 Nicholls R.J., and Hall C (1996), “Treatment of non – disseminated cancer of the lower rectum”, Bristish Journal of Surgery, 83, pp.15 – 18 28 Guillem J.G, Paty P.B, and Cohen A.M (1997), “Surgical treatment of colorectal cancer”, CA, 47 (2),pp.113 – 128 29 Kjeldsen B.J., Kronborg O., Fenger C., and Jorgensen O.D (1997) “A prospective randomized study of follow – up after radical surgery for colorectal cancer”, Bristish Journal of Surgery, 84 pp 666 – 669 30 Runkel N.S., Hinz U., Lehnert T., buhr H.J., and Herfarth C.H (1998), “Improved outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine”, Bristish Journal of Surgery, 85, pp.1260 – 1265 31 Cohen A.M., Minsky B.D., Schisky R.L., (1997), “cancer of th rectum, cancer of the gastointestinal tract”, Cancer: principles and practice of oncology, 5th edition, Lippincott – Raven, pp.1197 – 1234 32 Cooper G.S., Yuan Z., Chak A and Rimm A.A (1999), “Geographic and patient variation among medicare beneficiaries in the use of follow – up testing after surgery for nonmetastatic colorectal carcinoma”, Cancer, 85(10), pp 2124 – 2131 33 Temple L.K.F., Nailmark D., and Mcleod R.S (1999), “Decision analysis as an aid to determining the management of early low rectal cancer for the individual patient”, Journal of Clinical Oncology, 17(1), pp.312 – 318 34 Calan L., Gayet B., Bourlier P De et al (2004), "Chirurgie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie", EMC 40, (630), pp.1 35 Lombardi R., Cuicchi D., Pinto C et al (2009), "Clinically - staged T3N0 rectal cancer: is preoperative chemoradiotherapy the optimal treatment?", Ann Surg Oncol, (17), pp.838 – 845 36 Maschuw K., Kress R., Ramaswamy A et al (2006), "Short - term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients leads to a reduction of the detectable number of lymph nodes in resection specimens", Langenbecks Arch Surg, (391), pp.364 – 368 37 Abbas Y., and Mas D (2011), "Laparoscopic versus open anterior resection in patients with rectal cancer: a review of literature", http://www.laparoscopyhospital.com 38 Phạm Quốc Đạt (2011), Đánh giá kết phẫu thuật bảo tồn thắt theo đường bụng - hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp, Luận án tiến sĩ, Trường đại học Y Hà Nội 39 Đỗ Xuân Hợp (1954), "Trực tràng", Giải phẫu Thực dụng ngoại khoa bụng, Cục quân Y, tr.233 - 234 40 Phạm Đức Huấn (2007), "Kết điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi", Y học Việt Nam, 337(2), tr.5 - 41 Mai Đức Hùng (2012), "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy điều trị ung thư trực tràng", Tạp chí Y dược học quân sự, tháng 1, 37(1), tr.157 - 162 42 Trần Xuân Hùng, Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2012), "Phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng: kết năm", Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, 2(1), tr.145 – 150 43 Võ Tấn Long, Mai Đức Hùng (2006), "Tai biến biến chứng phẫu thuật Miles điều trị ung thư trực tràng - hậu môn", Y học TP Hồ Chí Minh, 10(3), tr.1 – 44 Trịnh Văn Minh (2007), "Giải phẫu ngực bụng", Giải phẫu người, tập II, NXB Hà Nội, tr.452 – 468 45 Frank H Netter (2004), "Trực tràng", Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr.367 - 374 46 Nguyễn Thanh Tâm (2010), Nghiên cứu tổn thương hạch ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng phẫu thuật triệt căn, Luận án Tiến sĩ, Học viện Quân Y 47 Stelzner F (2007), "Mesorectum, is it an appropriate term? By A.Tufano et al.", Int J Colorectal Dis, (22), pp.1129 - 1130 48 Đỗ Đức Vân (1993), Ung thư trực tràng, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học, tr 144 – 158 49 Nguyễn Hồng Tuấn (1996), Đặc điểm lâm sàng, mức độ xâm lấn di thương tổn mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng, Luận án Thạc sĩ khoa học y dược, Học viện quân y, Hà Tây 50 Đoàn Hữu Nghị, Nguyễn Ngọc Thu, Đỗ Tuyết Mai (1993), “Kết điều trị phối hợp phẫu thuật tia xạ ung thư trực tràng bệnh viện K từ 1985 – 1992”, Y học Việt Nam, Số 7, tr.67 – 74 51 Hà Thị Mơ (1994), Nhận xét kết qua 1230 lần soi trực tràng bệnh viện đa khoa Thái Nguyên 1984 – 1988, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2, trường Đại Học Y hà Nội 52 Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân bệnh viện K qua giai đoạn 1975 – 1983 1984 – 1992, Luận án phó Tiến Sĩ khoa học y dược, Đại Học Y Hà Nội 53 Hồ Thị Minh Nghĩa (1997), Dự phòng ung thư, giảng ung thư học, hà xuất y học, tr.39 – 44 54 Nguyễn Cơng Hồng (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chất điểm khối u CEA bộc lộ P53, Her – 2/Neu ung thư trực tràng phẫu thuật triệt bệnh viện K Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội 55 Nguyễn Văn Hiếu (2002) Nghiên cứu độ xâm lấn ung thư trực tràng qua siêu âm nội soi trực tràng Luân án Tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 56 Lê Chính Đại (1986) Nhận xét lâm sàng chẩn đoán điều trị bệnh ung thư trực tràng Luận án tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y hà Nội MẪU BỆNH ÁN NGHÊN CỨU Số thứ tự: Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Hỏi bệnh 2.1 Lý vào viện: 2.1 Triệu chứng Bệnh xuất … tháng Thay đổi thói quen đại tiện Đi ngồi phân nhầy máu Đau hạ vị Mót rặn Đi ngồi khó Tắc ruột Các triệu chứng khác Tiền sử Bản thân Số hồ sơ: có có có có có có có khơng khơng khơng khơng khơng khơng khơng Gia đình Khám bệnh Gầy sút có khơng Thiếu máu có khơng Khám bụng:…………………………………………………………… Bệnh lý phận khác…………………………………………… Có di căn……………………………………………………………… Các xét nghiệm cận lâm sàng Soi trực tràng ống cứng Cách rìa hậu mơn……….cm Hình dạng u: Sùi Lt Sùi lt Chiếm chu vi: 1/4 1/2 3/4 Toàn Xét nghiệm mô bệnh học Trước điều trị Sau phẫu thuật Xét nghiệm CEA Chụp CT, MRI U:1 gđ II Gđ III Phẫu thuật Đánh giá giai đoạn Phương pháp phẫu thuật + Cắt đoạn + Hartman Biến chứng + Chảy máu + Nhiễm trùng + Rò miệng nối + Hẹp miệng nối + Tắc ruột + Khác Hóa trị Phác đồ: + FUFA + FOLFOX + FOLFOX …………………………………………………………………………………… Biến chứng: + Ỉa chảy + Hạ bạch cầu + Tim mạch …………………………………………………………………………………… Theo dõi: Tử vong: Có Không Thời điểm tử vong Thời điểm liên hệ Tái phát Có Khơng Vị trí tái phát Thời điểm tử vong DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT : chụp cắt lớp vi tính MRI : Chụp cộng hưởng từ BN : Bệnh nhân GĐ : Giaiđoạn GPB : Giải phẫu bệnh PT : Phẫu thuật UT : Ung thư UTBM : Ung thư biểu mô UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTTT : Ung thư trực tràng TSM : Tầng sinh môn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.3 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1.3.1 Liên quan định khu: 1.3.2 Mạch máu trực tràng 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.4.1 Đại thể 1.4.2 Vi thể 1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng 1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG .11 1.5.1 Lâm sàng 11 1.5.2 Cận lâm sàng 12 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ .16 1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 16 1.6.2 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Các bước tiến hành .21 2.2.3 Đặc điểm lâm sàng .21 2.2.4 Các đặc điểm cận lâm sàng 21 2.2.5 Kết điều trị .22 2.2 XỬ LÍ SỐ LIỆU 23 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .25 3.1.1 Tuổi giới 25 3.1.2 Nghề nghiệp 25 3.1.3 Lí vào viện 26 3.1.4 Thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện .26 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 27 3.1.6 Nội soi đại trực tràng 28 3.1.7 Đánh giá theo CEA máu .28 3.1.8 Đánh giá giai đoạn theo CT 29 3.1.9 Đánh giá giai đoạn theo MRI .29 3.1.10 Phân loại giai đoạn sau mổ 30 3.1.11 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 30 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 31 3.2.1 Phương pháp điều trị 31 3.3 SỐNG THÊM .32 3.3.1 Sống thêm toàn 32 3.3.2 Sống thêm theo tuổi 32 3.3.3 Sống thêm theo giới 32 3.3.4 Sống thêm theo CEA 32 3.3.5 Sống thêm theo giai đoạn .32 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .33 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 33 4.1.1 Tuổi giới 33 4.1.2 Tiền sử 33 4.1.3 Lí vào viện .33 4.1.4 Thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện 33 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 33 4.1.6 Nội soi trực tràng 33 4.1.7 Nồng độ CEA máu .33 4.1.8 Đánh giá giai đoạn theo CT 33 4.1.9 Đánh giá giai đoạn theo MRI .33 4.1.10 Phân loại giai đoạn sau mổ 33 4.1.11 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 33 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 33 4.2.1 Phương pháp điều trị 33 4.3 SỐNG THÊM 33 4.3.1 Sống thêm toàn 33 4.3.2 Sống thêm theo tuổi 33 4.3.3 Sống thêm theo giới 33 4.3.4 Sống thêm theo CEA 33 4.3.5 Sống thêm theo giai đoạn .33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes Astler - Coller .9 Tuổi Bảng mắc bệnh theo giới 25 Phân bố nghề nghiệp 25 Lý vào viện 26 Thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện 26 Triệu chứng lâm sàng .27 Đặc điểm u qua soi trực tràng 28 Đánh giá theo CEA máu 28 Đánh giá giai đoạn theo CT 29 So sánh giai đoạn theo CT sau mổ .29 Đánh giá giai đoạn theo MRI 29 So sánh giai đoạn theo MRI sau mổ .29 Phân loại giai đoạn sau mổ .30 Phân loại theo TNM DUCKES 30 Phân loại GPB 30 Các phương pháp phẫu thuật 31 Biến chứng phẫu thuật 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi 25 Biểu đồ 3.2 Thời gian sống thêm toàn 32 Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm theo tuổi 32 Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm theo giới 32 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo CEA .32 Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm theo giai đoạn 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5: Thiết đồ cắt dọc trực tràng, Mạch máu trực tràng (nhìn từ mặt sau) Bạch huyết trực tràng Ung thư trực tràng T3 lát cắt dọc T2W .14 Ung thư trực tràng giai đoạn T3 15 ... "Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư trực tràng cao giai đoạn II - III bệnh viện Ung Bướu Hà Nội" nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư. .. thư trực tràng cao giai đoạn II – III Đánh giá kết điều trị ung thư trực tràng cao giai đoạn II – III phẫu thuật hóa trị bổ trợ 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG... giá giai đoạn theo CT CT Giai đoạn II Giai đoạn III Số BN Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.10 So sánh giai đoạn theo CT sau mổ Giai đoạn II Giai đoạn III Theo CT Sau mổ Tổng 3.1.9 Đánh giá giai đoạn