BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HUY NGHIÊN CỨ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH Ở BỆNH NHÂN CĨ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH NÃO Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học : TS MAI DUY TON HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 1.1.1 Hệ động mạch cảnh 1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO 10 1.3 VAI TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 12 1.3.1 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não 12 1.3.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não 14 1.3.3 Vai trò chụp động mạch não số hóa xóa 16 1.4 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 17 1.4.1 Điều trị nội khoa chung .17 1.4.2 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 17 1.4.3 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch 18 1.4.4 Các biện pháp can thiệp nội mạch 18 1.4.5 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp 19 1.4.6 Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não dự phòng cấp hai 20 1.5 VAI TRỊ CỦA STENT ĐỘNG MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH .20 1.6 HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CỦA NÃO .22 1.6.1 Đột quỵ tuần hoàn não trước .22 1.6.2 Đột quỵ tuần hoàn não sau 27 1.7 VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 37 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 40 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 41 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 41 2.3.5 Các bước tiến hành 42 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 47 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .47 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 49 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 49 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .52 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .55 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 60 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 60 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 21: Bảng 22 Bảng 23: Tuổi theo giới tuổi trung bình 49 Thời gian khởi phát nhập viện khởi phát đặt stent 49 Diễn biến điều trị trước đặt stent mạch não 50 Tiền sử bệnh tật 50 Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính .51 Các dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân đến viện 51 Các số xét nghiệm .52 Sử dụng phương tiện chẩn đoán mạch máu trước can thiệp: Tỷ lệ sử dụng chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ 52 Các biểu tổn thương sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 53 Các biểu tổn thương phim chụp MRI sọ não .53 Điểm aspect 54 Tuần hoàn bàng hệ 54 Tổn thương mạch máu não .54 Hình ảnh mạch não sau đặt stent .55 Hình ảnh mạch não 24h sau đặt stent .55 Hình ảnh tổn thương nhu mô não 24h sau đặt stent 56 Điểm Morify Rinkin viện .56 Điểm Morify Rinkin thời điểm tháng 57 Điểm Morify Rinkin thời điểm năm 57 Đột quỵ tái phát 58 Mức độ tuân thủ điều trị 59 Tỷ lệ tử vong thời điểm 59 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị, tử vong, đột quỵ tái phát sớm, 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh động mạch đốt sống-thân Hình 1.2: Giải phẫu đa giác Willis Hình 1.3: Giải phẫu động mạch não Hình 1.4: Động mạch não giữa đoạn chính Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu động mạch não 10 Hình 1.6: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) dấu hiệu tăng tỷ trọng hình chấm (B) 12 Hình 1.7 Các bước đặt stent nội mạch 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính tình trạng mơ não bị chết hậu gián đoạn dòng máu đến khu vực não, tắc nghẽn động mạch não động mạch cảnh ít gặp tắc tĩnh mạch não Hẹp động mạch não có triệu chứng nguyên nhân hàng đầu đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính toàn giới, người châu có nguy cao người da trắng nguy đột quỵ tái phát cao người có hẹp động mạch nội sọ[1] Nong mạch trở thành phương pháp truyền thống để điều trị hẹp động mạch nội sọ Trước stent nội sọ đời việc điều trị thường kết thúc việc nong bóng sử dụng stent mạch vành số bệnh nhân định Năm 2005 stent Wingspan phê duyệt sử dụng Hoa kỳ với đặc điểm linh hoạt tương thích với ngoằn ngoèo động mạch não [2] Và từ có nhiều loại stent khác đời để sử dụng cho bệnh nhân Solitaire, Retriever, Trevo Nghiên cứu SAMMPRIS [3] nghiên cứu VISSIT [4] nguy đột quỵ tái phát cao bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ điều trị nong mạch qua da so với bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực Một phân tích gộp cho thấy nguy đột quỵ cao nhóm bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có đặt stent [5], phân tích dưới nhóm nghiên cứu SAMMPRIS cho thấy nguy đột quỵ thiếu máu não cục vòng 30 ngày cao bệnh nhân có đặt stent tuần hồn não sau gây tắc nghẽn nhánh mạch xiên [6] Nghiên cứu cho thấy nguy xuất huyết sau đặt stent cao Nghiên cứu sử dụng liều aspirin 325 mg clopidogrel 75 mg cho bệnh nhân can thiệp bệnh nhân điều trị nội khoa Chống ngưng tập tiểu cầu chứng minh hiệu bệnh nhân có đặt stent động mạch vành với mức độ chứng IB [7] Trên bệnh nhân có đột quỵ thiếu máu não cục thoáng qua chứng minh hiệu Nghiên cứu S Claiborne Johnston cở sở tổng hợp nghiên cứu CHANCE, SOCRATES, THALES, TARDIS, đưa kết luận bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục kích thước nhỏ đột quỵ thiếu máu não cục thoáng qua điều trị clopidogrel aspirin có nguy bị đột quỵ thiếu máu não nhồi máu tim tử vong nguyên nhân mạch máu thấp so với huyết lớn [8] Tuy nhiên với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính hẹp, tắc động mạch lớn não tái thông mạch phương pháp học đặt stent nội mạch nhiều tranh cãi Nghiên cứu SAMMPRIS cho thấy nguy xuất huyết cao nhóm bệnh nhân có đặt stent nội mạch kết hợp sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu [3] Nghiên cứu DAWN với sổ lấy huyết khối thời điểm - 24 sau đột quỵ tắc động mạch cảnh động mạch não giữa cho thấy lợi ích việc lấy huyết khối, bệnh nhân khơng có xuất huyết chuyển dạng sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu vòng 24h [9], nhiên bệnh nhân không đặt stent nội mạch Năm 2008 Osama O.Z cộng công bố nghiên cứu sửu dụng stent mạch máu sau tái thông thuốc tiêu sợi huyết dụng cụ học thất bại hẹp 70% Chụp cắt lớp vi tính sau can thiệp khơng có xuất huyết chuyển dạng cho bệnh nhân dùng liều nạp 300 600 mg clopidogrel 300 mg aspirin Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết chuyển dạng 11%, tỷ lệ tử vong chung 33%, tái thông mức độ TICI 67% 89%, 67% bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt (mRS 2) thời điểm tháng [10] Khuyến cáo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (ASA/AHA) 2018 cho thấy aspirin sử dụng vòng 24-48h sau đột quỵ, bệnh nhân có dùng Alteplase trì hỗn đến 24h sau đột quỵ có lợi với cấp độ chứng IA Với bệnh nhân đột quỵ nhẹ sử dụng kháng tiểu cầu kép vòng 21 ngày, bắt đầu từ vòng 24h đầu sau đột quỵ có lợi với cấp độ chứng IIA [11] Tuy nhiên hướng dẫn ASA/AHA không đề cập đến việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent mạch máu não bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cơng bố việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent không làm tăng nguy chảy máu nội sọ so với bệnh nhân sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [12], [13] Với bệnh nhân đột quỵ não cấp, tái thông mạch biện pháp điều trị định đến hồi phục người bệnh Bệnh nhân đột quỵ não cấp khơng có tắc mạch lớn, điều trị tái thông thuốc tiêu sợi huyết thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sử dụng sau 24 bệnh nhân khơng có xuất huyết chuyển dạng [11] Phác đồ khuyến cáo cụ thể Tuy nhiên với bệnh nhân tái thông mạch can thiệp nội mạch, bệnh nhân có đặt stent nội sọ tái thơng mạch, việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu nhiều khó khăn.Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiên sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính bệnh nhân có đặt stent động mạch não.” Nhằm mục tiêu: Mục tiêu 1: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính có định đặt stent động mạch não Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân đột quỵ não cấp có đặt stent nội ngoại sọ Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 1.1.1 Hệ động mạch cảnh Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh động mạch đốt sống-thân [Error: Reference source not found4] Não cấp máu hai hệ thống động mạch [15],[Error: Reference source not found6],[Error: Reference source not found7]: hệ thống động mạch cảnh hệ thống động mạch cột sống- thân Hai hệ thống nối 55 Bảng 3.9 Các biểu tổn thương sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Dấu hiệu tổn thương sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Số bệnh nhân n Tỷ lệ % Dấu hiệu xóa rãnh vỏ não Vùng giảm đậm độ dưới vỏ Xóa vùng chất xám chất trắng Xóa dải băng thùy đảo Dấu hiệu điểm tăng tỷ trọng hình chấm Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải Hình ảnh sọ não bình thường Nhận xét: Bảng 3.10 Các biểu tổn thương phim chụp MRI sọ não Dấu hiệu tổn thương sớm phim chụp MRI sọ não T1 T2 T2* Flair Difusion Nhận xét: Số bệnh nhân n Tỷ lệ % 56 Bảng 3.11 Điểm aspect Điểm Aspect Thấp Trung bình Cao Nam Nữ Chung Nhận xét: Bảng 3.12 Tuần hoàn bàng hệ Tuần hoàn bàng hệ Có Khơng Nam Nữ Chung Nhận xét: Bảng 3.13: Tổn thương mạch máu não Dấu hiệu tổn thương mạch máu Động mạch cảnh Động mạch não giữa Động mạch đốt sống Động mạch thân Hẹp 70-90% Hẹp > 90% Tắc hoàn toàn Dấu hiệu tắc: Mạn tính: Cấp tính: Dấu hiệu bóc tách nội mạc mạch máu Nhận xét: Số bệnh nhân n Tỷ lệ % 57 THUỐC SỬ DỤNG TRONG KHI ĐẶT STENT (Bảng : heparin, aspirin, clopidogrel, ., liều lượng) 3.3 Kết điều trị Biểu đồ Thay đổi điểm NIHSS thời điểm 24 sau đặt stent Bảng 3.14: Hình ảnh mạch não sau đặt stent Mức độ tái thông theo MORI Số bệnh nhân n Tỷ lệ % MORI MORI MORI MORI Bảng 3.15: Hình ảnh mạch não 24h sau đặt stent Mức độ tái thông theo MORI MORI MORI MORI MORI Số bệnh nhân n Tỷ lệ % 58 Bảng 3.16: Hình ảnh tổn thương nhu mơ não 24h sau đặt stent Mức độ tái thông theo MORI Số bệnh nhân n Tỷ lệ % Xuất huyết chuyển dạng PI: HI: Ổ giảm tỷ trọng Thể tích ổ nhồi máu tâm ASPECT Nhận xét: Bảng 3.17: Điểm Morify Rinkin viện mRS viện Số bệnh nhân n Tỷ lệ % mRS mRS mRS mRS mRS Nhận xét: Bảng 3.18: Điểm Morify Rinkin thời điểm tháng 59 mRS viện Số bệnh nhân n Tỷ lệ % mRS mRS mRS mRS mRS Nhận xét: Bảng 3.19: Điểm Morify Rinkin thời điểm năm mRS viện mRS mRS mRS mRS mRS Nhận xét: Số bệnh nhân n Tỷ lệ % 60 Bảng 3.20: Đột quỵ tái phát Đột quỵ tái phát Số bệnh nhân n Tỷ lệ % Ngay nằm viện tháng sau đặt stent tháng sau đặt stent năm sau đặt stent Xuất huyết não Xuất huyết quan khác Tái hẹp lòng stent Nhận xét: Biểu đồ 2: Thay đổi mRS Ra viện tháng năm (Ghi chú: làm biểu đồ thang điểm mRS các thời điểm) 61 Bảng 21: Mức độ tuân thủ điều trị Mức độ tuân thủ Aspirn Số bệnh nhân Tỷ lệ n % Clopidogrel Thuốc khác Tốt Không tốt Bỏ điều trị Nhận xét: Bảng 22 Tỷ lệ tử vong các thời điểm (Có thể cần bảng biểu đồ) Tử vong tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ n % tháng năm Nam Nữ Chung Nhận xét: Bảng 23: các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị, tử vong, đột quỵ tái phát sớm, CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN 62 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NÃO NIHSS Mô tả 1a Mức độ thức tỉnh Tỉnh táo (Liệu bệnh nhân tỉnh táo, ngủ Ngủ gà gà, ) Sững sờ Hôn mê 1b Đánh giá mức độ thức Trả lời chính xác hai tỉnh lời nói Chỉ trả lời chính xác (Hỏi bệnh nhân tháng Trả lời không chính xác hai tuổi họ Bệnh nhân phải trả lời chính xác) 1c Đánh giá độ thức tỉnh Thực chính xác hai động mệnh lệnh (yêu cầu tác bệnh nhân mở mắt/nhắm mắt Thực chính xác động tác nắm/xoè bàn tay bên Không thực chính xác hai không liệt) động tác Hướng nhìn tốt Bình thường (Chỉ đánh giá di chuyển theo Liệt phần chiều ngang Phản xạ mắt đầu Trục cố định (liệt hoàn toàn) tốt Mởmắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay mặt) 3.Thị trường Không thị trường (Đánh giá người đối diện Bán manh phần với bệnh nhân, hướng dẫn Bán manh hoàn toàn kích thích đối với phần Bán manh hai bên tư thị trường dưới) 4.Liệt mặt Bình thường (yêu cầu bệnh nhân nhe Nhẹ răng/cười, cau mày nhắm Một phần chặt mắt) Hồn tồn 5a.Vận động tay trái Khơng rơi tay Điểm 2 2 3 (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; khơng thể nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 5b Vận động tay phải Không rơi tay (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; khơng thể nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 6a.Vận động chân trái Không rơi chân (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) khơng đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 6b.Vận động chân phải Không rơi chân (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) không đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp 7.Thất điều chi Không bị (Nghiệm pháp ngón tay Bị bên chi UN UN UN UN mũi, dùng gót chân vuốt dọc Bị hai bên chi cẳng chân bên đối diện, thực hai bên) 8.Cảm giác Bình thường (Dùng kim đầu tù để Mất cảm giác phần kiểm tra cảm giác mặt, tay, Mất cảm giác nặng hông chân-so sánh hai bên Đánh giá nhận biết bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt Không thất ngôn (Yêu cầu bệnh nhân nói tên Thát ngơn nhẹ đến trung bình mơ tả tranh, đọc Thất ngôn nặng câu, bệnh nhân đặt nội Khơng nói quản đáp ứng cách viết) 10 Rối loạn hiểu lời nói Bình thường (Đánh giá rõ ràng Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến ngôn ngữ hỏi yêu cầu trung bình bệnh nhân nhắc lại danh Rối loạn hiểu lời nói nặng sách từ) Bệnh nhân đặt nội khí quản 11.Mất ý có cản trở khác Khơng có bất thường UN (Dùng thông tin từ Mất ý phần nghiệm pháp trước để xác Mất ý hoàn toàn định bệnh nhân làm ngơ) Tổng điểm tối đa 42 điểm UN: Không xác định PHỤ LỤC III THANG ĐIỂM TÀN TẬT RANKIN SỬA ĐỔI Khơng có chút triệu chứng Khơng có tàn tật đáng kể có triệu chứng, thực tất cơng việc hoạt động bình thường Tàn tật nhẹ, khơng thể thực tất hoạt động trước đó, tự chăm sóc thân khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình, cần vài hỗ trợ, tự lại khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình nặng, khơng thể lại khơng có hỗ trợ khơng thể chăm sóc thân khơng có hỗ trợ Tàn tật nặng, nằm giường, đại tiểu tiện không tự chủ cần chăm sóc quan tâm y tá kéo dài Tử vong PHỤ LỤC IV THANG ĐIỂM TICI TÀI LIỆU THAM KHẢO ... việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent mạch máu não bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cơng bố việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. .. sàng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính có định đặt stent động mạch não Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân đột quỵ não cấp có đặt stent nội... CỦA STENT ĐỘNG MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH Stent bắt đầu sử dụng từ những năm 1960 [2] Đã có nhiều hệ stent mạch máu não đời Từ loại stent có bóng đến sau stent