1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) thực trở thành hiểm họa cho loài người với tốc độ phát triển nhanh Theo thông báo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF, 2006), giới có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 5,6%; dự báo đến năm 2025, số người mắc bệnh ĐTĐ giới 380 triệu người, chiếm tỷ lệ 7,3% Nếu khơng kiểm sốt tốt, đặc biệt bệnh đái tháo đường kèm với yếu tố nguy tim mạch tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, gây biến chứng mạn tính nghiêm trọng bệnh tim mạch, bệnh thận giai đoạn, mù lòa, cắt cụt chi, làm tăng tỉ lệ tàn tật tử vong người bệnh ĐTĐ; thực gánh nặng, nỗi ám ảnh cho người bệnh, gia đình xã hội Theo thống kê IDF năm 2006, bệnh đái tháo đường nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau ung thư tim mạch Bệnh đái tháo đường lần phát thời kỳ mang thai gọi đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) Tuy nhiên giới, xu hướng người bệnh ĐTĐ ngày trẻ hóa, có nhiều phụ nữ độ tuổi sinh đẻ mắc đái tháo đường typ Định nghĩ bộc lộ khiếm khuyết, bỏ sót người bị ĐTĐ từ trước chưa phát mang thai điều kiện thuận lợi để khởi phát bệnh Chính vậy, năm 2011 ADA IDF đồng thuận đưa khuyến cáo “những người phụ nữ mang thai phát ĐTĐ quý đầu thai kì ĐTĐ thực khơng phải ĐTĐTK” Tỉ lệ phụ nữ mang thai bị ĐTĐ 3% - 14%, 90% ĐTĐTK, 10% ĐTĐ thực Tại Việt Nam, chưa có số liệu thức thống kê tỷ lệ ĐTĐTK phạm vi toàn quốc Theo số nghiên cứu tiến hành tỷ lệ ĐTĐTK Bệnh viện Phụ sản Hà nội 3,6% (Nguyễn Thị Kim Chi cộng sự, 2000) [3]; nội thành Hà Nội năm 2004 5,7% (Tạ Văn Bình cộng sự, 2004) [2] năm 2008 7,9% (Vũ Thị Bích Nga cộng sự, 2008) [9]; bệnh viện Nguyễn Tri Phương thành phố Hồ Chí Minh 8,4% (Lê Thị Minh Phú, 2013) [10]; Nguyễn Thị Thanh Thúy cộng nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2011 39% cao hẳn so với tiêu chuẩn 2010 [14] Tăng glucose máu gây biến cố nguy hiểm cho mẹ con, trước mắt lâu dài Đối với bào thai, tăng glucose sớm quý đầu làm tăng nguy xuất dị tật bẩm sinh, làm thai phát triển Ở giai đoạn muộn bào thai gây thai to, đẻ khó sa khớp vai làm tổn thương thai nhi (liệt dây thần kinh cánh tay, ngạt, tử vong); bất thường sản xuất chất surfactan phổi gây bệnh màng làm tăng tỉ lệ suy hô hấp, tử vong chu sinh tử vong sơ sinh; tăng nguy thai lưu; đẻ non; gây chứng đa hồng cầu; hạ can-xi, magne, hạ glucose máu sau sinh; lâu dài làm tăng nguy mắc ĐTĐ type đứa trẻ khơng có chế độ ni dưỡng sinh hoạt hợp lí Đối với bà mẹ, tăng glucsoe máu làm tăng nguy nhiễm toan ceton; tăng nguy tiền sản giật; sản giật; tăng huyết áp thai kỳ; tăng nguy nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm; chấn thương đẻ Ngồi ra, người mẹ phải đối mặt với tăng nguy mắc ĐTĐTK lần mang thai sau tăng nguy mắc ĐTĐ type Theo số nghiên cứu,khoảng 50% thai phụ ĐTĐTK có nguy trở thành ĐTĐ type khoảng thời gian từ năm đến 10 năm 70% thai phụ có nguy trở thành ĐTĐ type suốt qng đời lại họ Chính ảnh hưởng trầm trọng tâm lí sức khỏe ĐTĐTK mẹ nên việc phát bệnh sớm cho thai phụ có nguy cao, điều trị dự phòng biến cố có vai trò quan trọng Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu ĐTĐTK, nhiên chưa có nghiên cứu can thiệp điều trị Vì lý đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, số kháng insulin hiệu điều trị người bệnh đái tháo đường thai kì" với mục tiêu cụ thể sau: Xác định phân tầng yếu tố nguy cơ, số kháng insulin người bệnh đái tháo đường thai kì Đánh giá hiệu điều trị người bệnh đái tháo đường thai kì tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose sau thời kì hậu sản Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo định nghĩa tổ chức y tế giới (2002): Đái tháo đường bệnh mạn tính gây thiếu sản xuất insulin tụy tác dụng insulin không hiệu nguyên nhân mắc phải và/hoặc di truyền với hậu tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống thể, đặc biệt mạch máu thần kinh [13] Dựa vào chế bệnh sinh chia thành thể bệnh đái tháo đường sau: - ĐTĐ type1: bệnh tự miễn, tế bào beta tiểu đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt hoàn toàn insulin - ĐTĐ type 2: tình trạng kháng insulin quan đích kèm theo suy giảm chức tế bào beta suy giảm chức tế bào beta kèm theo kháng insulin quan đích Tùy trường hợp cụ thể, yếu tố trội - ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ chẩn đoán quý quý thai kỳ (nhưng ĐTĐ rõ rệt) - ĐTĐ thể đặc biệt:  Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào beta: ĐTĐ khởi phát sớm người trẻ thường 25 tuổi Gồm thể: MODY (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF - 4α), MODY (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF - 1α), MODY (khiếm khuyết AND ty lạp thể) khiếm khuyết khác  Khiếm khuyết gen hoạt động Insulin: bất thường hoạt động Insulin đột biến thụ thể Insulin Gồm kháng insulin typ A, leprechaunism, hội chứng Rabson - Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức mỡ, dạng khác  Bệnh tụy ngoại tiết: tất tác động gây tổn thương lớn tuyến tụy gây bệnh đái tháo đường viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn thương, nhiễm trùng, carcinom tụy, phẫu thuật cắt tụy, chứng xơ hóa nang, chứng nhiễm sắc tố sắt, sỏi tụy số bệnh khác  Các bệnh nội tiết: số bệnh nội tiết gây tiết nhiều hormon đối lập với hoạt động insulin: GH, Cortisol, Glucagon, Epinephrin… gây đái tháo đường  ĐTĐ thuốc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin, nicotinic acid, glucocorticoid…  Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm số loại virus coxsackie B, cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị… - Ngoài năm 2005 tổ chức y tế giới, hiệp hội đái tháo đường quốc tế thức sử dụng thuật ngữ Tiền đái tháo đường (prediabetes) cho trường hợp suy giảm glucose máu lúc đói suy giảm dung nạp glucose [1],[13],[20] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế giới [47] Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế giới [47] Nồng độ Glucose máu Chẩn đốn TM tồn phần MM tồn phần Huyết tương tm mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) Mmol/l (mg/dl) ĐTĐ ĐM lúc đói 2h sau NPDNG ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥110) ≥ 7,0 (≥126) ≥ 10,0 (≥180) ≥ 11,1 (≥200) ≥ 11,1 (≥200) ĐM lúc đói < 6,1 (