1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vấn đề phiền nạn bệnh nhân sau mổ Đau gây nhiều biến loạn quan như: hơ hấp, tuần hồn, nội tiết, tăng q trình viêm… Hậu đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến phục hồi sức khỏe tâm lý bệnh nhân Kiểm soát đau sau mổ nhà gây mê hồi sức quan tâm Nếu giảm đau tốt không xoa dịu nỗi đau thể xác mà nâng đỡ tinh thần, giúp cho bệnh nhân yên tâm lấy lại cân tâm sinh lý, vận động sớm, giảm nguy tắc mạch, giảm thời gian nằm viện Mổ sỏi tiết niệu (sỏi niệu quản sỏi thận) phẫu thuật đau nhiều, cần phải có biện pháp điều trị giảm đau phù hợp giải tốt vấn đề Thực tế có nhiều phương pháp để giảm đau như: giảm đau đa phương thức, giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát, giảm đau màng cứng…nhưng loại giảm đau có ưu nhược điểm riêng Một số cơng trình nghiên cứu ngồi nước áp dụng với vô cảm, phương pháp gây tê tủy sống kết hợp thuốc Bupivacain với thuốc dòng họ morphine sulfat (khơng có chất bảo quản), mổ tốt giảm đau sau mổ đạt hiệu cao đáp ứng với phẫu thuật đau nhiều: Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang cộng sự, áp dụng gây tê tủy sống Dolargan để mổ, thấy hiệu giảm đau mổ Năm 1984, Công Quyết Thắng áp dụng gây tê tủy sống Dolargan để mổ cho 313 bệnh nhân thấy giảm đau tốt Năm 1976, Yaksh Rudy báo cáo hiệu thuốc họ morphine tác dụng khoang nhện thỏ Năm 1979, Behar Mathew sử dụng morphine gây tê tủy sống kết hợp màng cứng cho kết là: giảm đau tốt, tụt huyết áp Trên thực tế Việt Nam việc áp dụng phương pháp gây tê tủy sống kết hợp thuốc bupivacain với fentanyl morphine để mổ giảm đau sau mổ chưa nhiều, với ưu điểm phương pháp, mặt khác bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang chưa áp dụng phương pháp Chính lý đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với fentanyl morphine, mổ nội soi lấy sỏi niệu quản” Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, mổ nội soi lấy sỏi niệu quản Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống sử dụng bupivacain GTTS Lần gây tê tủy sống phát vào năm 1885, nhà thần kinh học người Mỹ có tên J Leonard Corning làm thực nghiệm tiêm nhầm cocain vào khoang DMN chó Sau tiêm ơng nhận thấy chó bị liệt cảm giác hai chân sau hai chân trước não bình thường Corning gọi phương pháp gây tê tủy sống gợi ý áp dụng vào mổ xẻ [49] Năm 1898, August Bier-nhà ngoại khoa (Đức) người báo cáo gây tê tủy sống cocain cho thân mình, bạn đồng nghiệp cho bệnh nhân mổ vùng chi đạt kết tốt Sau số tác giả: Tuffier (Pháp), Matas, Tait, Caglieri (Mỹ) áp dụng GTTS cocain để vô cảm mổ, song độc tính cocain sớm phát Năm 1900, Alfred.E Barker London nhấn mạnh đến tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê, mối liên hệ liều lượng thuốc tê mức tê [57] Năm 1907, Dean London mô tả GTTS liên tục, sau Walter Lemmon Edward B.Twohy đưa vào áp dụng lâm sàng Từ năm 1921 GTTS sử dụng rộng rãi người ta tạo thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp kết hợp với đặt tư bệnh nhân để điều chỉnh mức tê [55] Năm 1927, George Pitkin dùng spinocain dung dịch procain giảm tỷ trọng Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracaine - dextrose gây tê tủy sống [41] Năm 1923, Chen Smith giới thiệu ephedrin thuốc kích thích gián tiếp lên thụ thể -Adrenecgic Năm 1927 thuốc sử dụng để trì huyết áp động mạch gây tê tủy sống Năm 1938, Luis Maxon xuất sách giáo khoa GTTS Càng sau, nhờ hiểu biết sâu sinh lý GTTS, hoàn thiện kỹ thuật gây tê, người tìm biện pháp phòng điều trị biến chứng Đặc biệt đời loại thuốc tê tinh khiết hơn, độc loại kim GTTS có kích thước nhỏ (25G - 29G) nên hạn chế cách đáng kể biến chứng tác dụng phụ cho bệnh nhân [56], [58] Năm 1930 phát tetracain [26], [41] Năm 1943 phát lidocain [22], [26] Năm 1963 giới thiệu bupivacain [22] Năm 1966, Wildman Ekbom người sử dụng bupivacain để GTTS cho thấy tác dụng tốt thời gian vô cảm kéo dài Năm 1977, Nolte Đức báo cáo 5.000 trường hợp GTTS bupivacain với kết tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định Ở Việt Nam, năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kết nghiên cứu áp dụng dùng bupivacain 0,5% GTTS 46 trường hợp, cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [17] Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng [4] nghiên cứu tác dụng gây tê màng nhện bupivacain 0,5% mổ hai chi cho kết khả quan Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê màng nhện bupivacain 0,5% bệnh nhân cao tuổi [21] Ngô Việt Trung nghiên cứu tác dụng gây tê màng nhện bupivacain 0,5% phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng [30] cho kết tốt Năm 2000 Nguyễn Mạnh Hồng [11] nghiên cứu nghiên cứu gây tê tủy sống bupivacain 0,5% cho kết tốt Năm 2001 Cao Thị Bích Hạnh [10] nghiên cứu gây tê tủy sống bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng phẫu thuật chi Hiện bupivacain đánh giá loại thuốc GTTS tốt dùng rộng rãi giới Việt Nam 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu sử dụng opioid GTTS Thập kỷ 1970 - 1980 nhờ phát minh thụ thể thuốc tê thuốc dòng họ morphin, GTTS để mổ áp dụng rộng rãi Năm 1973, Pert cộng phát thụ cảm thể (receptor) morphin não sừng sau tủy sống chuột Năm 1977, Yakash thông báo tác dụng giảm đau họ morphin gây tê tủy sống cho chuột [72] Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm chất morphin vào tủy sống để giảm đau Năm 1980, Mucwea cộng tiến hành GTTS dolargan để giảm đau mổ Tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động cảm giác dolargan giống thuốc tê Năm 1988, Abouleish, Rawal cộng tác giả giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa [34] Năm 1982 Việt Nam Giáo sư Tôn Đức Lang cộng tiến hành GTTS Dolargan [12] Năm 1984 Công Quyết Thắng áp dụng GTTS Dolargan cho 313 thấy giảm đau tốt Năm, 1998 C.J Chong cộng [40] GTTS bupivacain kết hợp morphin mổ đẻ đạt kết giảm đau 24 Năm 2001, Hồng Văn Bách [1], Nguyễn Trọng Kính [18] nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp với fentanyl liều thấp (5mg marcain 0,5% kết hợp 25µg fentanyl) có hiệu vô cảm tốt hạn chế ảnh hưởng lên huyết động Năm 2006, Trần Đình Tú [29] nghiên cứu kết hợp bupivacain với morphin hydroclorid phương pháp GTTS để vô cảm mổ giảm đau sau mổ Năm 2007, Đỗ văn Lợi nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp morphin mổ đẻ đạt kết giảm đau kéo dài đến 22 giờ, [20] Năm 2008, Nguyễn Hà Tiến Dũng [3] nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp với morphin fentanyl mổ u lành tính tuyến tiền liệt đạt kết tốt vô cảm mổ giảm đau sau mổ tốt Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh Hương, Lê Ngọc Bình, Nguyễn thị Thư, đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi u xơ tuyến tiền liệt GTTS liều thấp bupivacain kết hợp morphin [8] 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1 Cột sống Cột sống hình chữ S gồm 32 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống Khi nằm ngang đốt sống thấp T4-T5, đốt sống cao L2-L3 Chiều cong cột sống có ảnh hưởng nhiều tới phân phối thuốc dịch não tủy Khe đốt sống khoảng hai gai sau hai đốt sống kề nhau, thường vị trí chọc kim GTTS Khe rộng hẹp khác tuỳ đoạn cột sống Các gai sau đoạn thắt lưng gần nằm ngang, khe liên đốt rộng dễ xác định dễ chọc kim vào khoang nhện [23],[24],[69] 1.2.2 Các dây chằng màng Đi từ ngồi da phía lưng vào khoang nhện (từ sau trước) có thành phần sau [23], [60]: - Da tổ chức da - Dây chằng sống: dây chằng phủ lên gai sau đốt sống - Dây chằng sống hay gọi dây chằng liên gai, liên kết đốt sống với nhau, phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền dây chằng sống - Màng cứng (duramater): tiếp nối màng não từ hộp sọ, màng mỏng chạy từ lỗ chẩm tới đốt xương bao bọc phía ngồi khoang nhện Màng cứng che phủ toàn ống tủy phủ dài theo đôi thần kinh tới tận lỗ chia Màng có đặc điểm sợi thớ chạy dọc theo chiều dài cột sống Hình 1.1 Cấu tạo cột sống [23] Đây đặc điểm cần lưu ý GTTS chọc đứt ngang sợi thớ nhiều làm thoát nhiều DNT chọc nhiều lần làm tổn thương kích thích màng cứng dễ gây đau đầu Hình 1.2 Giải phẫu lớp vào khoang nhện [23] - Màng nhện: màng cực mỏng áp sát phía màng cứng, khơng có mạch máu Màng bị viêm có tác nhân kích thích để lại di chứng tổn thương thần kinh Màng trượt màng cứng chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau rút kim đầu bệnh nhân trở tư bình thường Như màng nhện trượt màng cứng bịt lỗ thủng màng cứng nên hạn chế thoát DNT khoang NMC - Màng nuôi: màng cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh Dịch não tủy chứa màng nuôi màng nhện 1.2.3 Các khoang - Khoang NMC: khoang ảo, giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ chứa 10 tất rễ thần kinh chạy từ tủy sống Khoang có áp lực âm, áp lực phụ thuộc vào áp lực âm lồng ngực - Khoang nhện: áp lực khoang nhện dương tính, dùng kim to chọc thủng màng cứng gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc Nguyên nhân chênh lệch áp lực hai khoang màng bao quanh tủy sống giới hạn màng nhện màng cứng Nằm khoang nhện tủy sống, rễ thần kinh dịch não tủy 1.2.4 Tủy sống Tủy sống phần hành não C tới ngang mức L2 Tủy sống nằm ống sống bao bọc lớp: màng cứng, màng nhện màng nuôi Khi GTTS nên chọc kim mức L để tránh tổn thương tủy sống Phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành ngựa Tủy sống có hai đoạn phình tủy, đoạn phình D 10 ảnh hưởng nhiều đến lưu thông DNT Các rễ thần kinh từ tủy sống Rễ trước rễ vận động, rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên não Chúng hợp với thành dây thần kinh tủy sống trước chui qua lỗ liên hợp ngồi 1.2.5 Mạch máu ni tủy sống Tủy sống cung cấp máu nhờ động mạch tủy sống, sinh từ lưới hệ nối nông màng ni bó khít quanh tủy Lưới nối động mạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu động mạch rễ tủy, chia thành động mạch gai trước động mạch gai sau bên Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đến nằm phía trước tủy nên gặp biến chứng GTTS Trong vùng tủy cổ có từ 4-8 đơi động mạch chi phối tủy sống, vùng thắt lưng có động mạch nên có nhiều nguy bị thiếu máu tủy Các tĩnh mạch tạo nên đám rối khoang màng cứng đổ vào tĩnh mạch Azygos tĩnh mạch chủ 29 Trần Đình Tú (2006) “Sự kết hợp Bupivacaine (Marcaine heavy 0.5%) với morphine hydroclorid phương pháp gây tê tủy sống để vô cảm mổ giảm đau sau mổ lấy thai” Báo cáo khoa học 30 Ngô Việt Trung (1997) : “Gây tê màng nhện Marcain 0,5% phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng” Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội 31 Nguyễn Bửu Triều (1999), “U phì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Bệnh học ngoại tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 126-132 32 Nguyễn Anh Tuấn (1995) : “Bước đầu so sánh tác dụng Pethidine với Marcain gây tê tủy sống” Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 33 Phạm Anh Tuấn (2007) “So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống Bupivacain với liều nhỏ khác fentanyl để nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt” Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Phần tiếng Anh 34 Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D (1998), “Combined intrathecal morphine and bupivacaine for caesarean section”, Anesth Analg 67(4):370-4 35 Almedia R.A, Lauretti G.R, Mattos al (2003) Antinosiceptive effect of low dose intrahecal neostigmine combined with in trathecal morphine following gynecologic surgery Anesthesiology 2003 Feb, 98(2) p 495-8 36 Apfel C, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N (2002), “Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting”, The British Journal of Anaesthesia, 88(2): 234-40 37 Apfel C, Roewer N, Korttila K (2002), “ How to study postoperative nausea and vomiting”, Acta Anaesthesiol Scand, 46:921-928 38 Adriani J (1969) : Spinal anesthesia Regional Anesthesia W.B Seunders company, pp 326- 377 39 Ben-David B., Roman Franke, Tatiana A., et al (2000) : Minidose Bupivacaine-Fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology, 92 (1), pp – 10 40 C J Chong, JS Kim HS Park and Y J Chin 1998 “ The efficacy of intrathecal Neostigmin, intrathecal Morphin, and their combination for post – sesarean section analgesia ” Anesth Analg 87 : 314 – 346 41 Bridenbaugh P.O, Kenedy W.F (1992): Neural blockade – J.B Lippincott, pp 146-175 42 Bromage P.R (1975) : Machanism of action of extradural analgesia.Br J Anaesth., 47, pp 199 – 211 Spinal, subarachnoid neural blockade Neural blockade – J.B Lippincott, pp 146-175 Br J Anaesth., 47, pp 199 – 211 43 Brown D.T (1994) :Spinal, epidural and caudal anesthesia.Anesthesia fouth edition, pp 1505 – 1530 44 Brownridge P (1979) : Central neural blockade and caesarean section Part Review and case series Anaesthesia and Intensive ; 7, pp.33 - 41 45 Brownridge P (1981) : Epidural and subarachnoid analgesia for elective cesarean section Anaesthesia ; 36, pp 70 46 Cousins M.J., Bridenbaugh P.O (1992), “Neuroblockade in clinical anesthesia and management of pain”, 2nd edition, philadenphia, JB Lippincott, pp.993-996 47 Connolly, - C , McLeod, - G - A, Wildsmith, J -A (2001) Spinal anesthesia of caesarrean section with bupivacaine mg ml (-1) in glucose or 80 ml(-1) Br-J-Anaeth.805-7 48 Charuluxananan S, Somboonvibon W, Kyokong O, Nimcharoendee K (2000):“Ondansetron for treatment of intrathecal morphine-induced pruritus after caesarean delivery”, Reg Anesth Pain Med 25: 535 – 539 49 Calverley K.R (1989) : Anesthesia as a speciality : past, present and future.Clinical Anesthesia, pp 11 – 13 50 Casati A., Fanelli G., Bercaria P., Aldegheri G., Berti M et al (1996): Block distribution and cardiovascular effects of unilateral spinal anesthesia by 0,5% hyperbaric Bupivacaine aclinical comparison with bilateral spinal block Minerva Anesthesiol, Jul-Aug; 64 (7-8), pp 307 – 312 51 Casey W.F (2000) : Spinal anesthesia – Aprectical guide Update in anesthesia, No 12 , pp 21 – 34 52 Cook T.M (1999) : A new combined spinal-epidural technique.International Journal of Obstetric Anaesthesia ; 8, pp – 53 Cousins M.J., Scott D.B (1980): Clinical pharmacology of local anesthetic agents aook : neural blokade in Clinial Anesthesia and Management of Pain Cousins M.J and Bridenbaugh P.O Lippincott Philadelphia, pp 108-113 54 Cousins M.J., Mather L.E (1984) : Intrathecal and peridural administation of opioids.Anesthesiology (61), pp 276-310 55 Francis X., Riegler (2000) : Spinal anesthesia Principles and practice of anesthesiology, 2nd edition, 3, pp 1363 – 1389 56 Gary R., Strichtz (2000) : Mechanisms of local anesthetic agents Principles and practice of anesthesiology, 2nd edition, 3, pp 1295 – 1313 57 Greene N.M (1993) : Physiology of spinal aneasthesia 4th edition, Williams and Wilkins, pp 195-202 58 Harrison D.A., Langham B.T (1992): Spinal anaesthesia for urological surgery A survey of failure rate, post dural puncture headache and patient satisfaction 59 Katsuyki Terajima, Hidetaka Onodera, Masao Kobayashi, Hiroko Yamanaka, Takashi Ohno, Swiichi Konuma and Ruo Ogawa (2003): “Efficacy of Intrathecal Morphine for Analgesia Following” 60 Kang F.C., Tsai Y.C., Chang P.J., Chen T.Y (1998) : Subarachnoid Fentanyl with diluted small – dose Bupivacaine for cesarean section delivery Acta Anesthesiol Sin Dec ; 36 (4), pp 207 – 14 61 Knudsen K., Beckman S., Blomberg S., Sjovall J., Evardsson N "Central nervous and cardiovascular effects of i.v infusion of ropivacaine, bupivacaine and placebo and in volunteers”, Bristish journal of aneasthesia Issn :0007-0912.1987, 78(5), pp.507-514 62 Kuusiniemi K.S., Pihlajamaki K.K, Pitkanen M.T (2000) : A low dose of plain of hyperbaric Bupivacaine for unilateral Bupivacaine spinal anesthesia Reg Anesth Pain Med., Nov – Dec ; 25 (6), pp 605 – 10 63 Lam FY, Broome IJ, Mattews PJ (1994): A comparison of postoperative analgesia following spinal or epidural aneasthesia for caesarean section Aneasthesia: 49:65-67 64 Malhotra V (2001) “Transurethral resection of the prostate”, Anesthesiol - Clin- North- Ameica, 18(4), pp.883-97 65 Michelle Wheeler, Gary M, Oderda (2002),“Adverse events assosiated with postoperative opioid analgesia: A symtematic review”, The Journal of Pain, Volume Number 3: 159-180 66 Mohamed N, Serag El-Din MD, Mona A, Hasheesh MD, Alaa M, El Deep M.Sc (2004), “Epidural Verapamil and Morphine for PostoperativeAnalgesia”, Eg J Anaesth, 20:73-76 67 Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ (1997): “Intrathecal administration of morphine for elective caesarean section A comparison between 0.1mg and 0.2 mg”, Anaesthesia 52(3): 278 68 Murphy PM, Stackb, Kinirousb “ omtimizing the dose of intrathecal morphin patients undergoing hip arthoplasty ” Anesth Analg 2003.97 (6), pp.1709 – 1715 69 Riegler X.F (2000) "Spinal anesthesia" Principles and practive of Anesthesiology, 2nd Edition, (3), p 1363-90 70 Raymond Graber MD, Matthew Kraay MD (2004), “Regionnal anesthesia for postoperative pain control”, Department of Anesthesiology, University Hospitals of Cleveland 71 Tsen L.C, Schultz R., Martin R., Datra S., Bader A.M.: (2001), “Intrathecal low-dose bupivacaine versus lidocain for in vitro ferlitization procedures”, Reg-Anesth-Pain-Med,26(1), pp.52-6 72.Yaksh T L (1983) The princinple behind the use of spinal narcotics Clinic ansesthesiology I; pp 219 -231 73 Wang JJ, Ho ST, Wong CS, Tzeng JI, Liu HS, Ger LP (2001): “Dexamethasone prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-caesarean analgesia”, Can J Anaesth 48: 185 – 190 74.Wong CA, Scavone BM, Slavenas JP, et al (2004) "Efficacy and side effect profile of varying doses of intrathecal fentanyl added to bupivacaine for labor analgesia" Int J Obstet Anesth: 13:19-24 KHOA PT GÂY MÊ HỒI SỨC PHIẾU NGHIÊN CỨU “ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP VỚI FENTANYL VÀ MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT SỎI TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN TỈNH BẮC GIANG” Người thực : Nguyễn Văn Thanh PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: .Tuổi: Số BA: Số lưu trữ :……………… Địa chỉ: SĐT………… Ngày vào viện: Ngày mổ: PHẦN THEO DÕI VÀ GHI CHÉP VƠ CẢM Nhóm nghiên cứu: Chiều cao: cm Nhóm Nhóm Cân nặng: kg Phân độ ASA: Bệnh kết hợp:………………………………… Thời gian phẫu thuật: .phút 2.1 Theo dõi tác dụng ức chế cảm giác đau giảm đau sau mổ - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức (t/g khởi tê): T12: phút T10: phút T8: phút - Mức ức chế cảm giác đau cao nhất: T - Mức độ giảm đau phẫu thuật: Tốt: Trung bình: - Thời gian giảm đau hồn tồn: phút - Thời gian giảm đau sau mổ Thời điểm H0 H2 H3 H4 H8 Thang điểm VAS T6: phút Kém: H12 2.2 Theo dõi tác dụng ức chế vận động - Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1: .phút M2: phút M3: .phút - Mức độ liệt vận động sau kết thúc phẫu thuật M0 M1 M2 - Thời gian phục hồi vận động: .phút 2.3 Theo dõi ảnh hưởng tuần hồn hơ hấp Thời Huyết áp động mạch (mmHg) TS tim Tối đa Tối thiểu T/bình điểm T0 H16 H24 (Giờ) M3 TS thở SpO2 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T40 T50 T60 T70 - Thời điểm ghi nhận HATB thấp sau gây tê: phút - Tụt HA: Có Khơng - Lượng ephedrin phải sử dụng để điều trị tụt huyết áp: .mg - Nhịp tim chậm (60 ck/phút): Có Khơng - Lượng atropin phải sử dụng để điều trị mạch chậm: .mg - Lượng dịch truyền mổ: ml - Lượng máu truyền mổ :…………………ml 2.4 Các tác dụng không mong muốn 2.4.1 Trong mổ Chỉ tiêu Suy hô hấp Buồn nôn,nôn Ngứa Run Thời điểm Điều trị Kết Thời điểm Điều trị Kết 2.4.2 Sau mổ Chỉ tiêu Buồn nôn,nôn Run Ngứa Suy hô hấp Đau lưng SỞ Y TẾ BẮC GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TNH NGUYN VN THANH ĐáNH GIá TáC DụNG GIảM ĐAU TRONG Và SAU Mổ CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG BằNG BUPIVAVAIN Và FENTANYL KếT HợP VớI MORPHIN TRONG PHẫU THUậT NộI SOI SỏI NIệU QUảN TạI BệNH VIệN §A KHOA TØNH B¾C GIANG ĐỀ CƯƠNG NCKH CẤP CƠ SỞ Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức BẮC GIANG, THÁNG NĂM 2015 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Phần viết tắt ASA BN Ck/ph CS DMN DNT G GTTS HA HA ĐMTB HA ĐM TĐ HA ĐMTT L Max Min n NC NMC SD SpO2 T ULTTL VAS 24 X Phần viết đầy đủ American Socyety Anesthesiologists Bệnh nhân Chu kỳ/phút Cộng Dưới màng nhện Dịch não tủy Gauge Gây tê tủy sống Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Huyết áp động mạch tối đa Huyết áp động mạch tối thiểu Đốt sống thắt lưng Tối đa Tối thiểu Số bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Ngoài màng cứng Độ lệch chuẩn Độ bão hòa oxy máu mao mạch ngoại vi Đốt sống ngực U lành tính Tuyến tiền liệt Visual-Analog-Scale Thang điểm đánh giá mức đau Số trung bình MỤC LỤC Trang phụ bìa Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận văn ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống sử dụng bupivacain GTTS 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu sử dụng opioid GTTS 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1 Cột sống 1.2.2 Các dây chằng màng 1.2.3 Các khoang .9 1.2.4 Tủy sống .10 1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống 10 1.2.6 Dịch não tủy 11 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật 12 1.2.8 Phân bố tiết đoạn 12 1.2.9 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 15 1.3 BUPIVACAIN 18 1.3.1 Nguồn gốc 18 1.3.2 Cấu tạo tính chất lý - hố 18 1.3.3 Dược động học .19 1.3.4 Dược lực học 19 1.3.5 Độc tính bupivacain .20 1.3.6 Sử dụng bupivacain lâm sàng .21 1.3.7 Bupivacain dịch não tủy 21 1.4 DƯỢC LÝ CỦA MORPHIN 23 1.4.1 Cấu tạo tính chất lý hóa 23 1.4.2 Dược động học .23 1.4.3 Dược lực học: .24 1.4.4 Chỉ định, chống định sử dụng lâm sàng .26 1.5 FENTANYL 27 1.5.1 Dược động học .27 1.5.2 Dược lực học 28 1.5.3 Sử dụng thuốc lâm sàng 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 30 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.4 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu 30 2.2.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 31 2.3 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH 31 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 31 2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc 32 2.3.3 Kỹ thuật gây tê 34 2.4 CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNG GIÁ 35 2.4.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân .35 2.4.2 Tác dụng ức chế cảm giác đau 35 2.4.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động: 37 2.4.4 Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn .37 2.4.5 Đánh giá ảnh hưởng hô hấp 38 2.4.6 Đánh giá tác dụng không mong muốn 38 2.4.7 Thời điểm theo dõi .38 2.5 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 KẾT QUẢ CHUNG 40 3.1.1 Tuổi, chiều cao cân nặng 40 3.1.2 Thời gian phẫu thuật .41 3.1.3 Các bệnh lý kèm theo 41 3.2 KẾT QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC ĐAU .42 3.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức 42 3.2.2 Mức ức chế cảm giác đau cao 42 3.2.3 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật 43 3.2.4 Thời gian giảm đau sau mổ 43 3.3 KẾT QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG .43 3.3.1.Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức độ 43 3.3.2 Thời gian phục hồi vận động 44 3.4 KẾT QUẢ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN 44 3.4.1 Thay đổi tần số tim thời điểm .44 3.4.2 Số bệnh nhân có tần số tim chậm 44 3.4.3 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình thời điểm 44 3.4.4 Số bệnh nhân có huyết áp tụt 44 3.5 KẾT QUẢ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HÔ HẤP 45 3.5.1 Thay đổi nhịp thở thở thời điểm phẫu thuật 45 3.5.2 Thay đổi độ bão hòa oxy máu mao mạch thời điểm 45 3.6 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN .45 3.6.1 Tác dụng không mong muốn phẫu thuật .45 3.6.2 Tác dụng không mong muốn 24 sau phẫu thuật 46 Chương 4: BÀN LUẬN .47 KẾT LUẬN 47 KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo cột sống Hình 1.2 Giải phẫu lớp vào khoang nhện Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua tủy sống 11 Hình 1.4 Hệ thần kinh thực vật .13 Hình 1.5 Sơ đồ phân bố tiết đoạn 14 Hình 2.1 Monitor NIHON KOHDEN .32 Hình 2.2 Thước đo điểm đau VAS hãng B.Braun 33 Hình 2.3 Thuốc tê Marcain Spinal heavy 0,5%, Fentanyl 0,1mg/2ml Morphin 2mg/ 2ml 33 Hình 2.4 Hình ảnh gây tê tủy sống .35 ... dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với fentanyl morphine, mổ nội soi lấy sỏi niệu quản Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau. .. sau mổ phương pháp gây tê tủy sống kết hợp Bupivacain với morphine, mổ nội soi lấy sỏi niệu quản Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY... Mathew sử dụng morphine gây tê tủy sống kết hợp màng cứng cho kết là: giảm đau tốt, tụt huyết áp Trên thực tế Việt Nam việc áp dụng phương pháp gây tê tủy sống kết hợp thuốc bupivacain với fentanyl