BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ HOÀNG THỊ OANH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA PHÁC ĐỒ PTMB, PTAB TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG CÓ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN NGỌC ÁNH HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Helicobacter pylori chế gây bệnh 1.1.1 Lịch sử phát .3 1.1.2 Đặc điểm vi khuẩn học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .3 1.1.4 Vai trò H.pylori bênh lý tiêu hóa .5 1.2 Loét hành tá tràng 1.2.1 Định nghĩa .6 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.4 Chẩn đoán xác định 1.2.5 Các phương pháp chẩn đoán phát Helicobacter pylori .8 1.2.6 Điều trị Helicobacter pylori 10 1.2.7 Phác đồ PTMB điều trị loét dày hành tá tràng 12 1.2.8 Phác đồ PTAB điều trị loét dày hành tá tràng 12 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .14 2.2 Thiết kế nghiên cứu .14 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .15 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 15 2.2.3 Biến số nghiên cứu 15 2.2.4 Tiến hánh nghiên cứu 17 2.3 Các tiêu nghiên cứu .18 2.3.1 Đánh giá hiệu điều trị lâm sàng 18 2.3.2 Đánh giá tiệt trừ H.pylori 18 2.3.3 Đánh giá tác dụng phụ 19 2.2.5 Phân tích thống kê 19 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu .19 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 20 3.2 KẾT khám bệnh nội soi trước điều trị .20 3.2.1 Triệu chứng 20 3.2.2 Kết nội soi 21 3.3 Kết nghiên cứu sau điều trị 23 3.3.1 Tác dụng giảm đau 23 3.3.2 Tác dụng diệt H.pylori 23 3.3.3 Tác dụng phụ thuốc 23 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU (-) Âm tính (+) Dương tính CagA Cytotoxin - associated gene A H.pylori Helicobacter pylori Metronidazole, Bismuth PCR Polymerase Chain Reaction PTAB Pantoprazole, Tetracycline, Amoxicillin, Bismuth PTMB Pantoprazole, Tetracyline, Metronidazole, Bismuth VacA Vacuolating cytotoxin A XHTH Xuất huyết tiêu hóa DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính tuổi trung bình nhóm 20 Bảng 3.2: Phân loại tỷ lệ đau .20 Bảng 3.3: Liên quan đau thượng vị với bữa ăn 21 Bảng 3.4: Tỷ lệ gặp triệu chứng ợ hơi, ợ chua bệnh nhân loét hành tá tràng .21 Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng ổ loét 21 Bảng 3.6: Kích thước ổ loét .22 Bảng 3.7: Phân bố ổ loét theo vị trí 22 Bảng 3.8: Hình dạng ổ loét 22 Bảng 3.9: Kết giảm đau sau điều trị 23 Bảng 3.10: Kết diệu H.pylori sau điều trị .23 Bảng 3.11: Kết theo dõi tác dụng phụ thuốc .23 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ nhiễm Helicobacter pylori .5 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét hành tá tràng bệnh lý phổ biến với phát Helicobacter Pylori (H.pylori) năm 1983 tạo nên bước ngoặt lớn bệnh học tiêu hóa nói chung loét hành tá tràng nói riêng Ngun nhân gây lt hành tá tràng (> 90%) vi khuẩn H.pylori, có 50% dân số giới nhiễm H.pylori Nhiễm H.pylori theo thời gian tiến triển lâu dài dẫn đến hậu nặng nề như: loét dày tá tràng (được báo cáo phát triển từ 1-10% bệnh nhân viêm), ung thư dày (0,1-3%), u lymphoma liên quan dày (< 0,01%)[1] Trên giới loét hành tá tràng H.pylori chiếm tỷ lệ 70 - 95%[2] Các nghiên cứu Việt Nam tỉ lệ loét hành tá tràng H.pylori 80%[3] Việc tiệt trừ H.pylori đóng vai trò chủ chốt điều trị bệnh loét hành tá tràng việc tiệt trừ làm giảm tỉ lệ tái phát ổ loét [7] Trong năm 90, phác đồ điều trị thuốc gồm thuốc ức chế proton muối bismuth, phối hợp với clarithromycin amoxicillin metronidazole cho kết diệt trừ H.pylori cao (> 90%) an toàn[8] [9] Hiện vi khuẩn H.pylori kháng kháng sinh nên hiệu điều trị phác đồ thuốc giảm nhiều với tỷ lệ thành công từ 50 - 70%[10] Theo khuyến cáo Maastricht IV phác đồ thuốc có Bismuth xem phác đồ thay vùng có tỷ lệ kháng kháng sinh vượt 15 - 20%[13] Theo khuyến cáo hội tiêu hóa Việt Nam năm 2013 phác đồ thuốc dùng 10 - 14 ngày sử dụng miền Bắc miền Trung nhiên Việt Nam có tỷ lệ kháng kháng sinh cao đặc biệt với clarithromycin 5,5% (tiên phát) thứ phát 70% Hà Nội theo Nguyễn Thúy Vinh năm 2004[11], Hồ Chí Minh: 38,5% (tiên phát) theo Lê Đình Minh Nhân năm 2006[12] Vì thế, tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng phác đồ PTMB, PTAB điều trị loét hành tá tràng có nhiễm Helicobacter pylori” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng điều trị phác đồ PTMB, PTAB bệnh nhân loét hành tá tràng có nhiễm Helicobacter pylori Nhận xét tác dụng khơng mong muốn hai phác đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Helicobacter pylori chế gây bệnh 1.1.1 Lịch sử phát Năm 1982, Robin Warren Barry Marshall phân lập chủng vi khuẩn từ mẫu sinh thiết dày bệnh nhân loét hành tá tràng đặt tên Campylobacter pylori Năm 1983, ông nuôi cấy thành công chủng vi khuẩn cơng trình nghiên cứu đăng tạp chí Lancet Những nghiên cứu cho thấy Campylobacter pylori khác hẳn với Campylobacter đặc điểm sinh hóa học, Goodwin cộng đề nghị xếp vào giống Helicobacter Tháng năm 1989, Thompson phát thành phần 16S RNA nhiễm sắc thể đặc trưng cho Campylobacter pylori, mà khơng có Campylobacter Từ Campylobacter pylori có tên Helicobacter pylori [14 - 15] 1.1.2 Đặc điểm vi khuẩn học H.pylori vi khuẩn gram âm khí Dưới kính hiển vi điện tử, H.pylori có hình chữ S dài 0,5-3µm, có 1-6 lơng mảnh đầu Ban đầu, H.pylori nằm hang vị theo thời gian, vi khuẩn di chuyển lên vùng phía dày Trong điều kiện không thuận lợi sau điều trị kháng sinh, H.pylori chuyển thành dạng hình cầu H.pylori thường nằm lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dày, có thấy H.pylori lòng khe tuyến nơng gần bề mặt niêm mạc.[2] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh  Cơ chế gây loét dày H.pylori sau:  Nhờ có cấu trúc xoắn lơng mảnh đầu, vi khuẩn H.pylori dễ dàng di chuyển luồn sâu lớp nhầy bề mặt niêm mạc dày nơi có pH trung tính cư trú an tồn Sau vận động vào lớp nhầy dày, H.pylori bám dính vào biểu mơ tiết nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac dày, gây kiềm hóa mơi trường xung quanh, giúp H.pylori tránh công acid - pesin dịch vị đồng thời H.pylori tiết nội độc tố (endocytotoxin) gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mơ dày, gây thối hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt loét  Do vi khuẩn H.pylori gây tổn thương niêm mạc dày làm giảm tiết somatostatin Chất sản xuất từ tế bào D có mặt nhiều nơi niêm mạc ống tiêu hóa có dày Lượng somatostatin giảm gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hang vị), gastrin-34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể Hậu làm tăng tế bào thành thân vị, tăng tiết acid HCl kèm theo tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây yếu tố cơng chế bệnh sinh loét dày tá tràng  H.pylori sản xuất nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng yếu tố trung gian hóa học viêm (các Interleukin, gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu - chất trung gian quan trọng viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt loét Cơ thể bị nhiễm H.pylori, sản xuất kháng thể chống lại H.pylori Các kháng thể lại gây phản ứng chéo với thành phần tương tự tế bào biểu mô dày thể, gây tổn thương niêm mạc dày  Cơ thể bị nhiễm H.pylori sản xuất kháng thể chống lại H.pylori Các kháng thể gây phản ứng chéo với thành phần tương tự tế bào biểu mô dày thể, gây tổn thương niêm mạc dày[2] 12 thuốc cụ thể nào, liều lượng dùng thời gian phụ thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân Việc lựa chọn kháng sinh phác đồ điều trị diệt H.pylori cần phải cân nhắc yếu tố sau đây: kháng sinh phải nhạy với H.pylori (có MIC thấp), có hiệu tiệt trừ H.pylori 80%, bị phân hủy acid dịch vị, phải thấm tốt qua lớp chất nhầy gây kháng thuốc Các nghiên cứu cho thấy PPI trực tiếp diệt H.pylori tác dụng sulphenamid, nâng pH dày làm tăng tính bền vững kháng sinh tăng tính nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh, tăng nồng độ kháng sinh dày, ức chế men urease H.pylori thuốc PPI định uống lúc đói, tốt 30 phút trước ăn vào buổi sáng Trường hợp phác đồ không hiệu cần nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ 1.2.7 Phác đồ PTMB điều trị loét dày hành tá tràng  Thuốc ức chế bơm proton (PPI)  Tetracyline 1000 mg x lần/ngày  Metronidazole 500 mg x lần/ngày  Bismuth 120 mg x lần/ngày (hoặc thay PPI + Bismuth RBC (ranitidine bismuth citrate) 1.2.8 Phác đồ PTAB điều trị loét dày hành tá tràng  Thuốc ức chế bơm proton (PPI)  Tetracyline 1000 mg x lần/ngày  Amoxicillin 1000 mg x lần/ngày  Bismuth 120 mg x lần/ngày (hoặc thay PPI + Bismuth RBC (ranitidine bismuth citrate) 1.3 Nghiên cứu điều trị tiệt trừ H.pylori phác đồ PTMB, PTAB 13 1.3.1 Các nghiên cứu giới Malfertheiner cs (2011) nghiên cứu 440 bệnh nhân điều trị lần đầu, nước Châu Âu, so sánh hiệu phác đồ PTMB 10 ngày với phác đồ ba thuốc OAC ngày, nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori nhóm PTMB cao nhóm OAC phân tích ITT (80,0% so với 55,0%) PP (93,0% so với 70,0%) [18] Xiao Liang cs nghiên cứu 424 bệnh nhân điều trị H.pylori thất bại với phác đồ trước Các bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị: Lansoprazole (30 mg, lần/ngày) muối Bismuth (220 mg, lần/ngày), với 500 mg Tetracycline 400 mg Metronidazole lần/ngày (phác đồ LBTM), 500 mg Tetracycline 100 mg Furazolidone lần/ngày (phác đồ LBTF), 1000 mg Amoxicillin lần 500 mg Tetracycline lần/ngày (phác đồ LBAT) 1000 mg Amoxicillin 100 mg Furazolidone lần/ngày (phác đồ LBAF) Bệnh nhân kiểm tra lại sau điều trị test thở C13 Kết điều trị theo phân tích PP đề > 90% với phác đồ: 93,1% cho LBTM, 96,1% cho LBTF, 94,6% cho LBAT 99,0% cho LBAF, theo ITT: 87,9% (LBTM), 91,7% (LBTF), 83,8% (LBAT) 95,2 (LBAF) [21] 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam Trần Thiện Trung (2009) so sánh kết tiệt trừ H.pylori phác đồ ETMB 14 ngày 26 bệnh nhân với phác đồ EAL gồm Esomeprazole, Amoxicillin Levofloxacin 10 ngày 19 bệnh nhân, cho thấy hiệu tiệt trừ H.pylori theo ITT phác đồ ETMB 93,3% cao phác đồ EAL 57,9% theo PP phác đồ ETMB 95,7% cao phác đồ EAL 58,8% có ý nghĩa, với p 80%  Trung bình: Bệnh nhân có triệu chứng đau giảm từ 30 - 80%  Kém: Bệnh nhân có triệu chứng đau giảm < 30%  Sự tuân thủ thuốc: tỷ lệ tổng lượng thuốc bệnh nhân đa uống/ số 19 thuốc cấp cho loại Ta lấy theo loại thuốc có tỷ lệ dùng thấp để xếp bệnh nhân vào mức: tuân thủ dùng thuốc hay tuân thủ dùng thuốc tốt  Bệnh nhân tuân thủ thuốc tốt: ≥ 80% tổng liều điều trị [20]  Bệnh nhân tuân thủ thuốc kém: