SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ 2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN HÀ NỘI Chủ nhiệm đề tài Người tham gia : Bs Phạm Huy Huyên : Bs Ngô Trung Kiên Bs Nguyễn Văn Đức Bs: Nguyễn Trần Cảnh HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI QUA DA 1.1.1 Giải phẫu học thận 1.1.2 Áp dụng giải phẫu phẫu thuật tán sỏi thận qua da: Xác định đường chọc dò vào thận: .15 1.2 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI THẬN 20 1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi thận 20 1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận 21 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN 23 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 23 1.3.2 Cận lâm sàng 23 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN .24 1.4.1 Điều trị nội khoa 24 1.4.2 Điều trị ngoại khoa 25 Chương 36 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: đề tài tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang 37 2.2.2 Nội dung nghiên cứu .37 Chẩn đoán sỏi thận 37 2.2.3 Phương tiện trang thiết bị nội soi .38 2.2.4 Các bước tiến hành .39 2.2.5 Đánh giá kết 44 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 45 Chương 46 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 3.1.1 Phân bố tuổi, giới 46 3.1.2 Tiền sử sỏi thận .47 3.2 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 47 3.2.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 47 3.2.2 Siêu âm 48 3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính .49 3.3 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 49 3.3.1 Các xét nghiệm huyết học .49 3.3.2 Kết sinh hóa máu 50 3.3.3 Kết xét nghiêm nước tiểu .50 3.4 QUY TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA .50 3.4.1 Đặt ống thông niêu quản .50 3.4.2 Chọc dò thận 50 3.4.3 Đặt máy soi vào đài bể thận tìm tán sỏi 51 3.5 KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA 52 3.5.1 Hematocrit trước tán sau tán 52 3.5.2 Tỉ lệ Creatinine trước sau tán sỏi thận qua da 53 3.5.2 Điều trị kết hợp .53 3.5.3 Chảy máu tán sỏi thận qua da 53 3.5.4 Các biến chứng khác .54 3.5.5 Thời gian lưu ống dẫn lưu thận .54 3.5.6 Thời gian nằm viện .54 3.5.7 Kết sau tán sỏi thận qua da .55 3.6 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 56 3.6.1 Các yếu tố liên quan kết tán sỏi với bệnh sỏi thận 56 CHƯƠNG 57 BÀN LUẬN 57 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 57 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 57 4.2.1.Tiền sử sỏi thận 57 4.3 QUY TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA .59 4.3.1 Đặt ống thông niệu quản lên thận 59 4.3.2 Chọc dò thận tạo đường hầm vào thận .59 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA 62 4.5 ĐÁNH GIÁ VỀ THỜI GIAN MỔ VÀ THỜI GIAN LƯU ỐNG DẪN LƯU THẬN, THỜI GIAN NẰM VIỆN .63 4.6 ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP SAU TÁN SỎI THẬN QUA DA .64 4.7 MỘT SỐ YÉU TỐ LIÊN QUAN 65 4.7.1.Tiền sử bệnh 65 4.7.2.Kích thước số lượng sỏi 65 4.8 ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA .66 4.8.1 Biến chứng chảy máu sau mổ 66 4.8.2 Các biến chứng khác .67 KẾT LUẬN 69 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới 46 Bảng 3.2 Tiền sử sỏi tiết niệu 47 Bảng 3.3 Vị trí sỏi hình dạng sỏi 47 Bảng 3.4 Thận có sỏi 47 Bảng 3.5 Số lượng sỏi 48 Bảng 3.6 Kích thước sỏi 48 Bảng 3.7 Mức độ ứ nước thận 48 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm huyết học 49 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 50 Bảng 3.10 Kết xét nghiệm nước tiểu 50 Bảng 3.11 Đặt ống thông niệu quản 50 Bảng 3.12 Vị trí chọc dò 50 Bảng 3.13 Thời gian can thiệp 51 Bảng 3.14 Hematocrit 52 Bảng 3.15 Tỉ lệ Creatinine trước sau tán 53 Bảng 3.16 Điều trị kết hợp .53 Bảng 3.17 Chảy máu tán sỏi qua da 53 Bảng 3.18 Các biến chứng .54 Bảng 3.19 Thời gian lưu ống thông thận 54 Bảng 3.20 Kết sau tán sỏi thận qua da 55 Bảng 3.21 Liên quan kích thước sỏi kết tán sỏi 56 Bảng 3.22 Liên quan số lượng sỏi kết tán 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận (Nguồn: Frank H Netter [18]) .3 Hình 1.2 Hình thể thận .5 Hình 1.3 Liên quan mặt trước thận Hình 1.4 Liên quan phía sau thận Hình 1.5 Liên quan mạch máu thận (Nguồn: Frank H Netter [18]) Hình 1.6 Phân chia nhánh tận ĐMT phân thuỳ ĐM thận 11 Hình 1.7 Hệ thống đài bể thận 13 Hình 1.8 Phân chia nhánh tận ĐMT phân thuỳ ĐM thận Nguồn: Frank H Netter [18] .14 Hình 1.9 Liên quan thận với tạng ổ bụng 16 Hình 1.10 Liên quan với màng phổi đại tràng 16 Hình 1.11 Mạch thận nhú đài (Nguồn: Tài liệu tham khảo [18]) 17 Hình 1.12 Chọc nhú đài thận nơi vô mạch 17 Hình 1.13 Hướng đài thận 18 Hình 1.14 Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng nằm ngang .18 Hình 1.15 Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch 19 Hình 1.16 Tán sỏi thận qua da 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 47 Biểu đồ 3.2 Thời gian can thiệp 52 Biểu đồ 3.3 Kết sau mổ 55 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến giới Việt Nam Theo Ngô Gia Hy [11] Nguyễn Bửu Triều [19], sỏi tiết niệu đứng hàng đầu, chiếm khoảng 30-40% bệnh lý hệ quan này, đó, sỏi thận chiếm tỷ lệ cao Sỏi thận đa dạng hình thái kích thước, nhiều viên, sỏi bể thận đơn sỏi bể thận phối hợp với sỏi đài thận Cũng có nhiều trường hợp sỏi đúc khn hệ thống đài bể thận thành sỏi san hô, sỏi bán san hô Sỏi thận không điều trị dẫn đến viêm nhiễm, xơ hóa đài bể nhu mô thận, làm giảm chức thận gây suy thận Ở Việt Nam, số bệnh nhân có sỏi thận kích thước lớn nhiều đến khám muộn Việc lựa chọn phương pháp điều trị có khó khăn định Điều trị sỏi thận giới Việt nam từ trước đến có nhiều phương pháp Khoảng thập kỷ gần đây, đời phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu đại, áp dụng kỹ thuật cao sang chấn tán sỏi thể (ESWL), nội soi niệu quản tán sỏi (URS), tán sỏi thận qua da (PCNL) đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân Tại nước có nến y học tiên tiến, tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi đường tiết niệu giảm 5% Trong phương pháp đại trên, tán sỏi thận qua da (PCNL) trở thành phương pháp điều trị hàng đầu cho sỏi thận lớn sỏi thận phức tạp Tuy nhiên, tán sỏi qua da với đường hầm tiêu chuẩn có tỷ lệ biến chứng chảy máu mức độ ảnh hưởng tới nhu mô thận cao Tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ giúp giảm thiểu biến chứng này, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện Trong thời gian gần đây, phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ triển khai số bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà nội số bệnh viện khác Từ tháng 1/2016 bắt đầu thực tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với máy tán sỏi laser Để nâng cao chất lượng điều trị, thực đề tài “ Đánh giá kết điều trị tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện Xanh Pôn” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ Đánh giá số yếu tố liên quan đến kết điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI QUA DA 1.1.1 Giải phẫu học thận 1.1.1.1 Vị trí hình thể ngồi Hình 1.1 Vị trí, hình thể thận (Nguồn: Frank H Netter [18]) 59 4.3 QUY TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA Quy trình TSTQD thực gây mê toàn thân 4.3.1 Đặt ống thông niệu quản lên thận Bắt đầu việc đặt ống thông niệu quản - Đặt thông niệu quản số 7Ch lên thận, đặt ống thông niệu đạo cố định hai ống thông với đề phòng ống thơng niệu quản bị tụt q trình thao tác Khi cố định ống ống thơng niệu quản với ống thông niệu đạo không chặt, ống thơng niệu đạo để q dài bàng quang mà không kéo sát cổ bàng quang nên thay đổi tư bệnh nhân, ống thông niệu quản bị tụt thấp [12] Le Duc A (2002) [19] khun nên dùng ống thơng niệu quản có bóng để chèn, tránh mảnh sỏi rơi từ thận xuống Nhưng điều vấn đề gặp hàng ngày Nhưng Kozth (1986) [29] không sử dụng ống thông loại cho khó khăn di chuyển ống thông đường niệu quản Mặt khác việc bơm phồng bóng chèn đường niệu quản mang đến nguy hoại tử niệu quản áp lực Các trường hợp không đặt ống thông niệu quản thường Nguyễn Đình Xướng (2004) [17] 100 bệnh nhân có bệnh nhân khơng đặt ống thơng niệu quản, Mustapha (1999) [27] 115 bệnh nhân có bệnh nhân không đặt ống thông niệu quản (3,47%) Việc đặt ống thông niệu quản dễ dàng thuận lợi xem điều kiện cho thành cơng phẫu thuật 4.3.2 Chọc dò thận tạo đường hầm vào thận Bệnh nhân nằm sấp chọc dò thực bác sỹ chẩn đốn hình ảnh hướng dẫn siêu âm Việc đặt ống thông niệu quản lên bể thận chọc dò vào đài thận điều kiện thành cơng phương pháp 60 Hai điểm mấu chốt hàng đầu để tránh biến chứng xảy chọc nong đường hầm là: đường hầm tạo phải vng góc với bề mặt thận đường hầm phải qua nhú đài thận Đường hầm vng góc so với mặt lồi thận để tránh làm tổn thương thành đường hầm nong rộng đường hầm dụng cụ nong Khi trượt tiếp tuyến mặt trước thận dẫn đến tổn thương mạch máu lớn Chọc qua nhú đài thận quan trọng điểm nghèo mạch máu nhu mô thận Vị trí lý tưởng, chỗ nối tiếp động mạch lên chạy từ nhú sang nhú khác Tất thủ thuật vị trí ví dụ chọc dẫn lưu thận qua da vị trí hai đài gây lên tình trạng tổn thương động mạch gian đài gây chảy máu dội nguy phá hủy vùng lớn nhu mô thận nhồi máu Chọc dò hướng dẫn siêu âm cho phép xác định vị trí xác bề mặt thận giúp kim chọc có trục vng góc với bề mặt thận Ưu điểm siêu âm tốn thời gian, phơi nhiễm với tia X Tuy nhiên, việc chọc xác vào nhú đài thận siêu âm lại khó khăn so với chọc dò hướng dẫn tăng sáng Định vị dẫn đường siêu âm Pederson lần đề xuất năm 1976 Trong năm gần đây, thành công PCNL hướng dẫn siêu âm báo cáo thường xuyên Gamal báo cáo 34 PCNL sử dụng định vị siêu âm toàn phẫu thuật với tỷ lệ sỏi đạt 94% Định vị siêu âm cho thấy nhiều ưu điểm thuận tiện, xác, hiển thị rõ sỏi khơng cản quang cản quang không thấy Xquang tăng sáng Siêu âm đánh giá liên quan thận với sỏi quan nội tạng khác, thấy bề dày kết cấu mô mềm thành bụng mà kim chọc dò qua để tránh tổn thương quan xung quanh đặc biệt đại tràng nằm lẩn sau thận 61 Dùng siêu âm màu kiểm tra rõ đường mạch máu mà kim chọc dò qua tránh tổn thương mạch máu lớn Khi chọc dò với siêu âm dẫn đường quan sát xác độ sâu đầu kim chọc để xác định chắn độ sâu phương hướng dụng cụ nong, thao tác an tồn, tỉ lệ thành cơng cao, khơng sử dụng thuốc cản quang không bị nguy nhiễm tia xạ X Chọc dò siêu âm xác định vị trí nhánh sỏi nhóm đài bể thận theo bình diện trước hay sau nhờ định hướng kim chọc dò tạo đường hầm vào đài thận tối ưu mà từ đưa ống kính vị trí quan sát mà khơng làm tổn thương cổ đài Siêu âm sau mổ kiểm tra sỏi, phát tai biến mổ, làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật Tuy nhiên, siêu âm định vị đài thận khơng xác Xquang, phụ thuộc vào chủ quan người làm, tương đối khó nắm rõ phương hướng độ sâu kim nong dây dẫn Khi nong đường hầm, hình siêu âm khơng nhìn rõ hình ảnh đài bể thận chụp cản quang Xquang Hình ảnh sỏi bị nhiễu bơm nước gây giãn đài bể thận Định vị kết hợp siêu âm với Xquang phương pháp định vị chọc dò hồn hảo Osman sử dụng siêu âm định vị chọc dò, sau nong đường hầm Xquang đảm bảo độ an toàn thành công PCNL giảm thiểu thời gian chịu tia phóng xạ, giảm lượng máu biến chứng nặng Ngồi ra, chọc dò tạo đường hầm vào thận gặp bệnh nhân béo bệu hay khoảng cách từ bờ sườn tới mào chậu hẹp gây khó khăn [15], [18] Việc đặt gối bụng bệnh nhân tạo nên mặt phẳng lưng mơng thành bình diện biết đặt tư bệnh nhân gấp phía bên đối diện chọc dò tạo khoang phẫu thuật rộng yếu tố tạo thuận lợi cho trình phẫu thuật 62 + Vị trí chọc dò: nghiên cứu vị trí chọc dò vào đài 65 bệnh nhân (85,9%) đài 12 bệnh nhân (14,1%) Theo Lang [22], vị trí chọc dò làm đường hầm vào thận phụ thuộc vào mục đích phẫu thuật kết hợp với yếu tố giải phẫu phù hợp Điểm mấu chốt trình làm đường hầm vào thận chọn đường vào hệ thống đài bể thận hợp lý Các đài cực điểm chọc đơn giản điểm xương sườn 12 Trong TSTQD việc chọc dò vào đài tạo đường hầm để giải sỏi đài bể thận số đài bể thận chiếm 80 - 85% [7], [28] Trong nghiêm cứu này, tỷ lệ chọc đài thận 85,9% So sánh với tác giả nước Lê Sỹ Trung (2002) [7] lựa chọn đường vào qua nhóm đài 85% Đối với trường hợp sỏi đoạn bể thận hay niệu quản bể thận vị trí chọc tạo đường hầm nên chọn vào đài đài hợp lý tạo đường trực tiếp qua đài thận vào bể thận thăm dò tới niệu quản sát bể thận Trong nghiên cứu có 14,1% trường hợp chọc dò vào vị trí đài 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA Kết TSTQD tùy thuộc vào thành thạo thao tác tính phức tạp sỏi Trong nghiên cứu này, kết đánh sau: + Tốt khơng sót sỏi phim chụp khơng chuẩn bị sau tán sỏi sỏi sót có kích thước nhỏ 3mm Trường hợp coi kết tốt sỏi sót 3mm đánh giá giống tác giả, không cần thiết phải phẫu thuật đào thải theo đường tự nhiên [7],[16] + Trung bình: sót sỏi, nhiều sỏi 3mm, phải tiếp tục phối hợp phương pháp khác để điều trị 63 + Thất bại: trường hợp phải chuyển mổ mở phải dừng phẫu thuật, đặt ống dẫn lưu thận cầm máu chảy máu nhiều Trong nghiên cứu này, kết tốt: 61 bệnh nhân (79,2%) có 48 bệnh nhân khơng sót sỏi (62,5%) 13 bệnh nhân sót sỏi 3mm (16,7%) thất bại trường hợp (5,2%) gặp chủ yếu bắt đầu thực chưa thành thạo thao tác thiếu kinh nghiệm Kết trung bình 12 trường hợp (15,6%) sót viên sỏi kích thước 3mm có trường hợp (5,2%) nhiều viên 3mm trường hợp (3,9%); sót sỏi 10mm có > 10mm có trường hợp Những sỏi sót đài trường hợp, đài trường hợp, đài trường hợp Những mảnh sỏi sót kèm với biến chứng mổ bệnh nhân (chảy máu mổ) Những sỏi sót điều trị tiếp tán sỏi thể 4.5 ĐÁNH GIÁ VỀ THỜI GIAN MỔ VÀ THỜI GIAN LƯU ỐNG DẪN LƯU THẬN, THỜI GIAN NẰM VIỆN - Thời gian mổ tính từ bệnh nhân đặt ống thông niệu quản kết thúc mổ việc đặt ống dẫn lưu thận Trong nghiên cứu thời gian mổ ngắn 50 phút dài 180 phút với thời gian trung bình 89,87 ± 3,51 - Thời gian lưu ống dẫn lưu thận: nghiên cứu với ống dẫn lưu thận ngắn ngày dài ngày, trung bình 3,30 ± 0,97 ngày Năm 1997, Bellmam thay ống dẫn lưu thận ống thơng JJ đặt xi dòng sau can thiệp ghi nhận thời gian nằm viện, giảm đau, phục hồi sức khỏe Năm 2001, Lojanapiwat thay ống thông JJ thông niệu quản 6Ch đặt chỗ 48h thấy thời gian nằm viện 3,63 64 ngày, tỉ lệ thành công 92% Mouracade (2007) tiến hành TSTQD cho 37 trường hợp với kích thước sỏi trung bình 17,2 ± 6mm khơng cần đặt ống dẫn lưu thận Kết thành công 95%, tỉ lệ biến chứng 13,5%, thời gian nằm viện 1,9 ± 13 ngày Trong nghiên cứu này, việc đặt ống dẫn lưu thận bắt buộc kích thước sỏi Việt Nam thường lớn, bệnh nhân thường phát muộn nên có nhiễm trùng tiềm tàng đường tiết niệu Mặt khác, đặt ống dẫn lưu thận giúp cho việc cầm máu giữ đường vào trường hợp cần can thiệp lại Thời gian nằm viện: nghiên cứu này, thời gian nằm viện ngắn ngày, dài ngày Trung bình 6,8 ± 2,2 ngày Thời gian nằm viện tương đối cao so với nghiên cứu khác thời gian trung bình nằm viện thường - ngày [4], [10] 4.6 ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP SAU TÁN SỎI THẬN QUA DA Kết trung bình sau TSTQD nghiên cứu 12 trường hợp sót sỏi có kích thước > 3mm Những mảnh sỏi sót thường kèm với biểu chảy máu trình can thiệp Trước tán sỏi dự báo trước độ phức tạp sỏi trường hợp có sỏi san hơ, sỏi phức tạp Những sỏi sót điều trị kết hợp tán sỏi thể TSTQD kĩ thuật tiên tiến đơi với TSNCT đóng vai trò xen kẽ với phẫu thuật truyền thống TSTQD TSNCT có tác dụng việc điều trị sỏi có nhỏ Phẫu thuật mổ mở thích hợp trường hợp sỏi san hô lấy phương pháp TSTQD TSNCT Theo Lê Sỹ Trung (2004) [7] phối hợp TSTQD TSNCT đưa tỉ lệ thành công lên tới 95% 65 4.7 MỘT SỐ YÉU TỐ LIÊN QUAN 4.7.1.Tiền sử bệnh Khi TSNCT biến sỏi từ viên tách nhiều sỏi khác thận Tỉ lệ nhiều sỏi tăng lên với thực TSNCT trước TSTQD làm phức tạp điều trị giảm kết tốt sỏi lấy khối thực TSTQD từ đầu [7] Lý tưởng biết trước điều trị sỏi có nguy điều trị khơng hiệu với TSNCT Tỉ lệ sót sỏi nghiên cứu gặp nhiều bệnh nhân TSNCT Điều trị TSNCT chuyển sỏi đơn giản lấy dễ dàng thành sỏi vỡ rải rác nhiều đài thận Ở thời kỳ mổ mở lấy sỏi thận, mảnh sỏi sót lại có nghĩa phẫu thuật thất bại Tuy nhiên, từ có TSNCT đời làm thay đổi quan niệm điều trị sinh quan niệm mảnh sỏi sót có ý nghĩa lâm sàng (Newman cộng 1988) Những mảnh sỏi nhỏ 4mm thường đề cập mảnh sỏi sót có ý nghĩa lâm sàng có triệu chứng lâm sàng (Streem cộng - 1996; Zanetti- 1997; Canda- 2000) Vì sót sỏi vấn đề nghiên cứu quan tâm nhiều phương pháp điều trị sỏi thận 4.7.2.Kích thước số lượng sỏi Theo Goldwasser [27] yếu tố dự báo sỏi sót là: Kết TSTQD phụ thuộc vào kích thước, phức tạp sỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên Sỏi lớn phức tạp tỉ lệ sỏi sót cao Nguy sỏi sót tăng lên với kích thước ban đầu sỏi Chúng tơi nhận thấy kích thước sỏi nhỏ coi yếu tố dự báo thành công Khader (2001) [28] báo cáo kết TSTQD Sỏi lớn phức tạp tỉ lệ sót sỏi cao Thất bại phụ thuộc vào điều kiện chỗ kinh nghiệm phẫu thuật viên 66 4.8 ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA 4.8.1 Biến chứng chảy máu sau mổ Biến chứng chảy máu sau mổ biến chứng đáng ngại Nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân (11,6 %) chảy máu cần truyền máu, gần giống báo cáo trước tác Lê Sỹ Trung [7], Nguyễn Đình Xướng [17] Nguyên nhân chảy máu nhiều thường xuyên vết thương tĩnh mạch kiểm sốt cách đặt ống dẫn lưu thận, bơm căng bóng kéo căng để chèn ép tạm thời Những vết thương động mạch thường gặp, tỉ lệ thay đổi từ 0,25% đến 1% y văn theo Clayman [24] 0,6% theo Segura [36] Những chảy máu vết thương động mạch thông động tĩnh mạch biểu chảy máu bất thường kéo dài qua dẫn lưu thận đái máu muộn chụp động mạch siêu chọn lọc cho phép thực điều trị gây tắc mạch chọn lọc Xử trí chảy máu nhỏ thực thành công phần lớn trường hợp cách cặp ống thông dẫn lưu thận vài Nếu trình tán sỏi bị chảy máu Lê sỹ Trung [7], Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng [22] tác giả nước Clayman [44] chủ trương ngừng mổ đặt ống dẫn lưu thận, cặp tạm thời sau can thiệp lại Trường hợp chảy máu muộn sau tán sỏi thận qua da cần theo dõi sát, kiểm tra rối loạn đông máu truyền máu cần thiết, thực chụp động mạch gây tắc mạch chọn lọc trường hợp chảy máu Kỹ thuật chọc dò đặt chọc dò dễ hay khó Chúng tơi gặp trường hợp chảy máu nhóm chọc dò khó, có trường hợp chọc dò nhóm chọc dò dễ Do kết chọc dò có liên quan đến biến chứng chảy máu q trình tán sỏi Việc chọc dò sau hướng tới đáy đài thận 67 (đài đài giữa), tốt kiểm tra siêu âm để làm giảm nguy thương tổn động mạch thắt lưng, giảm tối đa số lần chọc dò, tránh tối đa chọc dò vào trực tiếp vào bể thận gây nguy tổn thương nhánh mạch sau bể cao nhiều lần Tổn thương nhánh trước bể chọc dò xuyên qua khoang đài bể thận Ngoài chảy máu gặp q trình thao tác tạo đường hầm vào thận Chảy máu gặp q trình tán sỏi hay gắp sỏi Kích thước sỏi liên quan với chảy máu Trong bệnh nhân chảy máu có bệnh nhân có sỏi kích thước >30mm bệnh nhân có sỏi từ 20-30mm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê kích thước sỏi với biến chứng chảy máu trình tán sỏi với P= 0,021 Để đánh giá mức độ chảy máu TSTQD Stoller [39] nghiên cứu 96 bệnh nhân, lượng máu chảy trung bình 828ml/ lần can thiệp với giảm trung bình tỉ lệ Hemoglobin 3lg/dl Sugura [36] Clayman [24] nhận thấy giảm Hemoglobin từ 1,2 đến 1,5g/dl sau tán sỏi thận qua da Trong nghiên cứu tơi thấy tỉ lệ trung bình Hb trước tán sau tán với Hb 0,30g/c ± 0,56 Hh 0,22 ± 0,54 khác biệt có ý nghĩa thống kế với P = 0,001 4.8.2 Các biến chứng khác Trong nghiên cứu không gặp biến chứng tràn khí màng phổi hay tổn thương tạng lân cận đại tràng, lách Do thực phâu thuật này, việc chọn lựa bệnh nhân ưu tiên hơn, bệnh nhân mổ cũ, sỏi san hơ chưa nhiều, chọc dò thường chủ yếu đài Tuy nhiên biến chứng khác nhiều nghiên cứu Lê Sỹ Trung [7], Viville [27] đưa ra: sốt cao sau mổ Nghiên cứu có 17 trường hợp, chiếm 21,8% sốt sau mổ Tỉ lệ gặp thay đổi từ 0,4 đến 33% y văn Phần lớn trường hợp khơng tìm thấy ổ nhiễm trùng, cấy máu nước tiểu âm tính Hết sốt thường sau 24 đến 48h điều trị kháng sinh 68 mạnh phối hợp Theo Dore [35], sốt sau mổ thứ phát sau tượng khơng có nhiễm khuẩn (giải phóng chất gây sốt) kết hợp với tăng áp lực khoang gây nguy bệnh nhân có rối loạn chức hô hấp Tuy nhiên, sốt sau TSTQD liên quan đến tồn sỏi nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu này, việc chọn lựa định bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn tiết niệu để thực TSTQD nhằm hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu Biến chứng nhiễm khuẩn liên quan đến sỏi nhiễm trùng nguy thâm nhập qua mạch máu tổn thương trình tưới rửa mổ Trong nghiên cứu không gặp trường hợp sốc nhiễm khuẩn Tỉ lệ gặp y văn từ 0,1 đến 4% Đây biến chứng gặp nặng, đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.Viville nhận xét: “Nhiễm khuẩn tạo nên đe dọa lớn đè nặng lên TSTQD [34]’’ Do trình tán sỏi qua da chảy máu nhiễm khuẩn tiết niệu biến chứng nêu lên hàng đầu nghiên cứu Bên cạnh hai biến chứng q trình TSTQD gặp biến chứng khác rò nước tiểu Rò nước tiểu gặp trường hợp (1,3%) bệnh nhân ứ nước độ III Sau đặt ống thông JJ từ bàng quang lên thận hết rò Tuy nhiên, Dore [35] cho tỉ lệ thành cơng có tương quan với thời hạn rút dẫn lưu thận khơng sót sỏi 69 KẾT LUẬN TSTQD đường hầm nhỏ thực hướng dẫn siêu âm phương pháp mới, an toàn đạt hiệu sỏi cao thay cho phẫu thuật mở điều trị sỏi thận lớn phức tạp Kết tốt 61 bệnh nhân (79,2%), trung bình 12 bệnh nhân (15,6%), bệnh nhân (5,2%) Tiền sử bệnh sỏi thận, kích thước số lượng sỏi có liên quan đến kết tán sỏi qua da đường hầm nhỏ Đây lựa chọn điều trị sỏi thận hồn tồn thực thường quy nước với điều kiện trang thiết bị có TÀI LIỆU THAM KHẢO Đại học Y Dược TP HCM, (2006), “Phẫu thuật xâm hại trong” Tiết niệu học, NXB Y học TP HCM Đỗ Phúc Đơng, Bùi Minh Tân Nguyễn Cơng Bình (1995), “Nhận xét bước đầu tán sỏi thể máy UVA ESWL”, Ngoại khoa 6: 1-5 Lê Quang Cát, Nguyễn Bửu Triều, (1971), “Giải phẫu xoang thận người ý nghĩa vấn đề mở bể thận lấy sỏi”, Hình thái học 2: 2- 16 Lê Sĩ Trung, ( 2002) “ Đánh giá kết bước đầu phương pháp nội soi tán sỏi qua da phối hợp với tán sỏi thể điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu”, Tạp chí ngoại khoa, kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học tham gia hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12: 279 – 283 Lê Sĩ Trung, ( 2004), “ Hội chứng nôi soi thận qua da nhân 215 trường hợp ”, Tạp chí Y học thực hành, 419: 561 – 563 Lê Sĩ Trung, (2002) “Sử dụng máy tán sỏi thể điều trị cấp cứu đau quặn thận cấp”, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học, Hội nghị Ngoại khoa Việt Nam lần thứ 12, tr 114 Lê Sĩ Trung, (2002), “Nội soi tán sỏi qua da” Báo cáo Hội nghị ViệtPháp lần thứ sỏi tiết niệu- Hà Nội11/2002 Lê Sĩ Trung, (2003), “Vai trò điện quang hình thái điện quang can thiệp nội soi tán sỏi qua da” Báo cáo Hội nghị Pháp-Việt Hình ảnh Y học Y học hạt nhân lần thứ Hà Nội Ngô Gia Hy, Vũ Lê Chuyên “Kinh nghiệm tán sỏi năm”: Cơng trình nghiên cứu Khoa học mơn niệu bệnh viện Bình Dân 1990 đến 1999: 149 10 Ngô Gia Hy, (1980) “Sỏi quan tiết niệu” Niệu học NXB Y họcTP Hồ Chí Minh: 50 - 146 11 Ngơ Trung Dũng, Nguyễn Văn Huy, (2006) “Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội thận” Tạp chí Y học Thực hành, 542 (5): 59 - 62 12 Nguyễn Bửu Triều, (1991) “ Sỏi tiết niệu’’ Bách khoa thư bệnh học NXB Y học Hà Nội: 227 – 231 13 Nguyễn Bửu Triều (2007), “Sỏi thận ”, Bệnh học Tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội: 198-201 14 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Quang, (2002) “Tán sỏi niệu quản qua nội soi” Nội soi tiết niệu Nhà xuất Y học: 91-110 15 Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ cộng sự, (1996) Nhận xét kết bước đầu tán sỏi thể, sỏi thận, sỏi niệu quản Báo cáo hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 108 – 109 16 Nguyễn Hoàng Đức, M Wong ( 2002) “ Lấy sạn thận qua da điều trị sạn đường niệu bệnh viện đa khoa Singapore” Tạp chí ngoại khoa – Huế : 122 – 123 17 Nguyễn Đính Xướng, (2004) “Phân tích định, hiệu biến chứng sớm phương pháp lấy sỏi thận qua da ” Tạp chí Y học TP HCM ( 8): 194 – 203 36 18 Abbas Basin, Hassan Ahmadnia, et al (2006) “The efficacy of conventional PCNL and two medications to procedure " J Pak Med Assoc, 56 (7): 302 - 305 19 Ahmed A Shokeir, Ahmed R El-Hanas, et al (2004) “Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys” Urology 64: 426 - 429 20 Ahmed R, El-Hanas, Ahmed A, Shokeir, et al, (2004) “Postpercutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors” The Journal of Urology 177: 576 - 579 21 Albert J, Mariani, (2007) “Combined electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4cm) renal calculi” The Journal Urology 177: 168 - 173 22 Albuquerque P, F Forster, R & Zanandrea, (1963) “Etiological factors in urolithiasis: A clinical analysis of 275 cases” J Urol 89: 325-328 23 Alken P, Gunther R and Thuroff J, (1983), “Percutaneous nephrolithotomy : a routine procedure ?” BJU (Suppl): 1-5 24 Alken P, (1982) “Percutaneous ultrasonic destruction of renal calculi” Urol Clin N Amer 9: 145-151 25 Abdelhamid M, Elbahnasy, Clayman, (1998) “Lower calicear stone clearance after shock ware lithotripsy or ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy” J.Urol 159: 676-682 26 Almgard L.E, Fernstrom I (1978) “Percutaneous nephrolithotomy : an innovative extraction technique” J Urol 119: 709 27 Andersen, D.A, (1969) “Historical and geographical differences in the pattern of incidence of urinary stones considered in relation to possible etiologic factors” Op cit (Hodgkinson & Nordin): 7-31 28 Babat S, (1985) “Percutaneous nephrolithotomy” BJU 58: 585 – 579 29 White E.C, Smith A.D, (1984) “Percutaneous stone extraction from 200 patients” J Urol 132: 437-438 30 Wickham J.E.A and Kellett M j, (1981) “Percutaneous nephrolithotomy” Brit Med Journal 283: 1571 - 1572 31 Wickham J.E.A and Kellett M j, (1983) “Percutaneous pyelolysis” Eur Urol 9: 122 - 124 32 Wickham J.E.A and Kellett M.J and Page S.R, (1984) “Percutaneous nephrotomy : one stage or two ?” Brit J Urol 56: 582 - 585 33 Wickham J.E.A, Kellet M.J and Miller R.A, (1983) “Elective percutaneous nephrostomy in 50 patients : analysis of technique, results and complications” J Urol 129: 904 - 906 34 William PL, Bannister LH, Berry MM, (1995) “Gray’s Anatomy 38th ed” Churchill Living Stone 35 With E.C and Smint A.D, (1984) “Percutaneous stone extraction from 200 patients” J Urol 132: 437 - 438 36 Wollaston, W H (1810) “On cystic oxide, a new species of urinary calculus” Phil Trans Roy S Lond 100: 223-230 37 A Jadin (1980) “La lithiase calicielle” Association Francaise D'urologie Pans 38 Abbou C.C, Belas M, Kouri G, Bottine Y, Lille P, Auvert J, (1984) “La nephrolithotomie percutanée en 1984 Techniques, résultats, indications” Ann Urol 18 : 371-380 39 Artagnan J, Milon D, (1994) “Expérience acquise en anesthésie et réanimation péri – opératoire dans la nephrolithotomie percutanée Attitude actuelle dans le traitement endoscopique de la lithiase et de l’ anatomie de la fonction pyé lo – urétérale” Progrès en Urologie : 56- 62 40 Ballangez, (1996) “Etude retrospective des NLPC Réalisée dans deux centres d’ Urologie (CHU de Bordeaux et Poitiers) ... qua da đường hầm nhỏ với máy tán sỏi laser Để nâng cao chất lượng điều trị, thực đề tài “ Đánh giá kết điều trị tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện Xanh Pôn với mục tiêu: Đánh giá kết điều. .. nằm viện Trong thời gian gần đây, phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ triển khai số bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà nội số bệnh viện khác Từ tháng 1/2016 bắt đầu thực tán sỏi qua. .. điều trị sỏi đường tiết niệu giảm 5% Trong phương pháp đại trên, tán sỏi thận qua da (PCNL) trở thành phương pháp điều trị hàng đầu cho sỏi thận lớn sỏi thận phức tạp Tuy nhiên, tán sỏi qua da