1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan mạn tính hình thái bệnh lý thường gặp gan nhiều nguyên nhân gây với biểu viêm hoại tử gan kéo dài tháng Viêm gan mạn tính nhiều nguyên nhân gây ra, hàng đầu vi rút viêm gan Nhiễm virus viêm gan B(HBV: Hepatitis B Virus) bệnh lý HBV gây vấn đề sức khỏe mang tính chất tồn cầu, bệnh truyền nhiễm phổ biến Ước tính có đến gần phần ba dân số giới (khoảng tỷ người) có tiền sử nhiễm HBV, 350 triệu người nhiễm HBV mạn tính [6] Số bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính Trung Quốc khu vực Đơng Nam châu Á, có Việt Nam, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh nhân tồn giới[2] HBV khơng có khả gây độc tế bào trực tiếp số virus khác, nhiên HBV đánh giá nguyên nhân hàng đầu gây xơ ung thư gan Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HBV(HBsAg +) cao, 10-25% dân số Việt Nam xếp vào vùng đại dịch nhiễm HBV với phương thức lây truyền chủ yếu từ mẹ sang con, đồng thời HBV nguyên nhân gây viêm gan mạn, xơ gan ung thư gan nước ta[2] Do điều trị viêm gan virus B mạn tính vấn đề quan trọng góp phần làm giảm biến chứng gánh nặng điều trị biến chứng gây Trong thập kỷ vừa qua, nhà khoa học nghiên cứu, ứng dụng số thuốc kháng vi rút vào điều trị viêm gan vi rút B mạn tính như: Lamivudine năm 1998, Adefovir năm 2002, Entecavirnăm 2005, Telbivudine năm 2006, Tenofovir Hoa Kỳ EU đưa vào điều trị viêm gan vi rút B mạn tính có hiệu tương đối tốt [3], [4] Tuy nhiên nay, tượng kháng thuốc xảy số thuốc kháng vi rút với tỷ lệ khác nhau, dẫn đến thực trạng giảm hiệu điều trị loại thuốc Tại Việt Nam, Tenofovir trở thành thuốc kháng vi rút sử dụng để điều trị viêm gan vi rút B mạn tính bước đầu cho kết tương đối khả quan, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nước đánh giá tồn diện loại thuốc Hiện nay, khoa Truyền nhiễm bệnh viện Bắc Thăng Long triển khai phòng khám quản lý điều trị bệnh viêm gan vi rút B mạn tính năm Tuy nhiên chưa có đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân viêm gan vi rút B phòng khám Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu Tenofovir điều trị viêm gan vi rút B mạn tính khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2014-2015”, nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị, tác dụng không mong muốn Tenofovir bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính 12 tháng điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm chung bệnh viêm gan virus B 1.1.1 Lịch sử bệnh viêm gan vi rút B Năm 1947, MacCallum đề nghị gọi bệnh viêm gan nhiễm từ huyết viêm gan B viêm gan nhiễm đường phân miệng gây dịch lớn viêm gan A Các thuật ngữ Ủy ban Tổ chức Y tế Thế Giới viêm gan vi rút chấp thuận Viêm gan B không phân biệt rõ với viêm gan A thập niên 1940 - 1950, khác biệt rõ ràng kháng nguyên sinh học chứng minh nghiên cứu gây nhiễm thực nghiệm người tình nguyện Năm 1963, Bruch Blumberg, nghiên cứu protein huyết đa hình phát protein máu thổ dân Australia (gọi kháng nguyên Au- gọi kháng nguyên bề mặt HBsAg) [5] Năm 1970 Dane, J.Cameron cộng phân lập HBV hoàn chỉnh gọi tiểu thể Dane [6] Từ người ta phát nhiều dấu ấn khác HBV HBeAg, anti-HBe, HBcAg, anti-HBc 1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm gan virut B HBV lưu hành tồn giới, theo ước tính hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm nửa giới bị nhiễm HBV, nhiên tần xuất xác khó dự đốn cách xác khác khu vực Người ta chia làm khu vực theo mức độ nhiễm HBV hay gọi vùng dịch lưu hành dịch khác [1]: - Vùng dịch lưu hành cao Trong huyết khoảng 70% người lớn chứng tỏ có nhiễm vi rút trước có tới 8% người nhiễm HBV mạn tính Vùng bao gồm khu vực nước Châu Á (trong có Việt Nam, trừ Nhật Ấn Độ), Châu Phi, hầu hết quốc gia khu vực Trung Đông, vùng châu thổ Amazon-Nam Mỹ, hầu hết nhóm quần đảo Thái Bình Dương số dân địa phương khác người Eskimo, thổ dân Châu Úc dân Maori [1] - Vùng dịch lưu hành trung bình Trong huyết khoảng 20-50% người lớn phát có dấu hiệu nhiễm vi rút trước 2-7% người bị nhiễm HBV mạn tính Những vùng bao gồm Ấn Độ, số khu vực thuộc Trung Đông, miền Tây Á, Nhật Bản, Đông Nam Châu Âu hầu hết miền Trung Nam Mỹ - Vùng dịch lưu hành thấp Tỷ lệ người mắc HBV tính từ 20-60%, có khoảng 2% số người bị nhiễm HBV mạn tính Những vùng bao gồm: Mỹ, Canada, Tây Úc, New Zealand… Việt Nam cho đánh giá nước nằn khu vực lưu hành cao, theo nghiên cứu cho thấy tần xuất người mang HBsAg cộng đồng Việt Nam dao động từ 8% đến 25%, trung bình khoảng 11%, tỷ lệ người mang HBsAg thấp người lứa tuổi 24 60 tuổi Tỷ lệ người bị nhiễm HBV mạn tính vào khoảng 9% [10] Những người có Anti HBc (+) chiếm vào khoảng từ 54-75%, điều chứng tỏ cộng đồng người Việt Nam bị nhiễm HBV cao Nhưng ngược lại dấu ấn Anti-HBs (miễn dịch bảo vệ tự nhiên) lại có khoảng 3037% Tỷ lệ người mắc HBV mạn tính có dấu ấn HBeAg (+) cao chiếm khoảng 18-43% Người mẹ mang HBsAg có 40% khả truyền HBV cho giai đoạn chu sinh có thêm HBeAg (+) khả truyền bệnh cho lên đến 90% Hiện nay, giới phát genotypes vi rút viêm gan B (từ A đến H) Genotype A thường thấy châu Âu, Bắc Mỹ châu Phi Genotype B hay gặp vùng châu Á genotype D xuất tồn giới đặc biệt khu vực Trung Đơng Nam Âu Genotype E thường có châu Phi, genotype F lại tìm thấy Nam Mỹ Alaska, genotype G gặp Bắc Mỹ genotype H người ta tìm thấy Trung Mỹ [7] 1.2 Bệnh viêm gan vi rút B mạn tính 1.2.1 Vi rút viêm gan B 1.2.1.1 Hình thể - Vi rút viêm gan B (HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, nhóm Hepadnavirus Vi rút hồn chỉnh có hình cầu đường kính 42 nm Acid nhân DNA chuỗi kép, kích thước 27 nm, trọng lượng phân tử 000 000 Dalton HBV có hình cầu, vỏ bao quanh lipoprotein chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg (cho đến xác định có týp kháng nguyên khác HBV) Bên lớp vỏ lớp nucleocapsid bao quanh DNA có kháng nguyên lõi (HBcAg), kháng nguyên hòa tan(HBeAg) enzyme polymerase DNA phụ thuộc DNA hoạt tính phiên mã ngược [7] Hình 1.1 Vi rút viêm gan B Nguồn: Physicans’Researche Network, Icn All rights reserved - Nghiên cứu hình thái kính hiển vi điện tử cho thấy huyết bệnh nhân nhiễm HBV có ba loại hạt xác định: + Hạt hình cầu Dane hay virion hồn chỉnh, đường kính 42 nm, có cấu tạo gồm lớp: bao dầy khoảng nm, tiếp đến vỏ capsid hình hộp đường kính 27-28 nm, có chứa hệ thống genome mã hố cấu trúc kháng nguyên vi rút, chất sợi DNA soắn, có độ dài khơng nối với cầu nối hydro, cấu trúc có hệ thống Enzym hoạt hố khác như: DNA polymerase, protein kinase Nồng độ virion huyết bệnh nhân bị nhiễm thông thường thay đổi vào khoảng 0,1g/ml tương đương 10 coppies/ml) lại thấp, phát + Các cấu trúc hình cầu có đường kính khoảng 22 nm loại xuất nhiều huyết thanh, kháng ngun bề mặt bên HBV người ta nghĩ KN tồn gia tăng thừa vỏ bọc protein vi rút vi vút xâm nhập vào tế bào thụ cảm vỏ tách lưu hành máu ngoại vi, có DNA xâm nhập vào tế bào gan Bản chất HBsAg loại protein có nồng độ khác giao động từ 10-1001 g/ ml + Cấu trúc hình ống có đường kính khoảng 22 nm kháng nguyên bề mặt gọi vỏ vi rút Bản chất protein kháng nguyên HBsAg 1.2.1.2 Cấu trúc virút viêm gan B - Bao virut (Envelope) bao gồm chuỗi polypeptide: + Chuỗi có kích thước ngắn (trọng lượng phân tử 25 kilo Dalton, kDa) gọi polypeptide có nhiều thành phần bao ngồi Đây kháng ngun HBsAg với định kháng nguyên khác nhau: a đặc hiệu chung cho nhóm, d/y w/r đặc hiệu cho phụ type (subtype) + Chuỗi polypeptide trung bình có cấu trúc gồm tồn chuỗi ngắn (HBsAg) cộng thêm đoạn có 55 axit amin (KN Pre-S2), trọng lượng phân tử 29kDa + Chuỗi polypeptide lớn có cấu trúc gồm tồn chuỗi trung bình cộng thêm đoạn có từ 108-119 axit amin (KN Pre-S1 Pre-S2), trọng lượng phân tử 33 kDa, có tính sinh miễn dịch cao so với HBsAg Chuỗi lớn thành phần quan trọng hạt virut hoàn chỉnh - Vỏ capxit: Được cấu thành loại chuỗi polypeptide: polypeptide lõi tiền lõi + Chuỗi polypeptide ngắn (polypeptide lõi), trọng lượng phân tử 22 kDa, kháng nguyên lõi vi rút, ký hiệu HBcAg (Hepatitis B core Antigen) + Chuỗi polypeptide dài (polypeptide tiền lõi), trọng lượng phân tử 25 kDa, có cấu trúc gồm tồn chuỗi ngắn cộng thêm peptide đơn có 29 axit amin Kháng nguyên e HBV (Hepatitis B e Antigen, HBeAg) sản phẩm chuyển hoá lớp vỏ capxit Hình 1.2 Cấu trúc vi thể HBV - Cấu trúc genome vi rút viêm gan B Genome HBV cấu tạo từ phân tử DNA vòng có chiều dài khoảng 3200 nucleotide (giao động từ 3182 đến 3221 cặp bazơ) DNA có hình tròn, có phần sợi kép, bao gồm hai sợi có chiều dài khác nhau: + Sợi dài nằm ký hiệu (L), có cực tính âm tạo nên vòng tròn liên tục, có chiều dài cố định chứa đựng mật mã di truyền vi rút, sợi có khung mã hố để tổng hợp nên protein bề mặt, protein capsid, men polymerase protein X qua trung gian RNA, RNA có chiều dài thay đổi 2,1 kb; 2,4kb; 3,5 kb 0,5 kb + Sợi ngắn nằm ký hiệu (S) có cực tính dương chiều dài thay đổi từ 50-100% chiều dài gen Sợi S tạo vòng xoắn với sợi dài khơng bắt đầu kết thúc sợi dài Hình 1.3 Cấu tạo genome HBV 1.2.1.3 Các dấu ấn virut viêm gan B - Kháng nguyên bề mặt HBsAg (Hepatitis B surface Antigen): - Kháng thể Anti HBs: - Kháng nguyên lõi HBcAg (Hepatitis B core Antigen) - Kháng thể kháng lõi Anti-HBc - Kháng nguyên HBeAg (Hepatitis B e Antigen) - Kháng thể Anti-HBe - Dấu ấn HBV-DNA 1.2.2 Khả chế gây bệnh HBV 1.2.2.1 Khả gây bệnh HBV có tính lây nhiễm cao, 0,01-0,001 ml huyết nhiễm HBV lây bệnh Vi rút lây bệnh chủ yếu qua đường máu: tiêm truyền, truyền máu, tiêm chủng, châm, tiếp xúc với máu có vi rút Vi rút lây qua đường sinh dục mẹ truyền sang Bà mẹ nhiễm HBV tháng đầu mang thai không làm cho thai nhi bị dị tật, bà mẹ nhiễm HBV 10 tháng cuối thời kỳ mang thai có 60% có nguy lây bệnh cho Mức độ lây bệnh cho cao người mẹ mang đồng thời HBsAg HBeAg (có thể lây tới 100%) Nhiễm vi rút lứa tuổi nhỏ thường dễ tiến triển thành dạng mạn tính nghiêm trọng Tần suất tiến triển thành dạng mạn tính trẻ em nhiễm vi rút từ mẹ cao 40-80% tỷ lệ người trưởng thành 5-10% [11] Vi rút thải theo dịch tiết niêm mạc sữa không thải theo phân Thực tế cho thấy HBsAg có hầu hết dịch sinh học: nước bọt, dịch mật, dịch não tuỷ, dịch màng phổi, tinh dịch, dịch âm đạo, nước ối, mồ hôi nước tiểu 1.2.2.2 Cơ chế gây bệnh HBV có lực đặc biệt với tế bào gan Sau bám vào tế bào gan, vi rút cởi vỏ, có DNA xâm nhập vào nhân tế bào gan dạng siêu xoắn RNApolymerase phụ thuộc DNA tế bào chủ phiên mã sợi DNA (-) thành RNA hoàn chỉnh, có RNA tiền genome, để bào tương tế bào gan tổng hợp protein cho vi rút[12] Dưới tác dụng DNA-polymerase, RNA tiền genome thực phiên mã ngược tổng hợp DNA sợi âm Khi DNA vi rút tổng hợp xong, RNA tiền genome bị giáng hoá trừ đoạn nhỏ khoảng 20 đôi baze từ đầu 5’ hoạt động primer để tổng hợp DNA sợi dương từ sợi âm mẫu, tuỳ thuộc vào mức độ hoạt động DNA polymerase mà DNA sợi dương có độ dài thay đổi, thành phần khác tổng hợp từ RNA thông tin lúc với tổng hợp DNA sợi dương Các thành phần vừa tổng hợp lắp ghép lại với tạo hạt vi rút giải phóng khỏi tế bào gan 39 kháng vi rút có tác dụng tốt việc bình thường hóa số lượng bilirubin máu, cải thiện tình trạng tắc mật bệnh nhân nghiên cứu Qua kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy đáp ứng sinh hố ( ALT trở bình thường ≤ 40 UI/l) tăng lên rõ rệt sau thời điểm 3, 12 tháng điều trị, 59,3%, % 78,1%, sau 12 tháng điều trị có 84,4% số bệnh nhân có ALT bình thường ( Bảng 3.7.) So với thời điểm bắt đầu điều trị hàm lượng ALT ≤ 40 UI/l thời điểm sau 3, 6, 12 tháng điều trị cao có ý nghĩa thống kê với P