1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường tiết niệu bệnh phổ biến Việt Nam giới, sỏi niệu quản chiếm khoảng 25 - 30% Khoảng 80% sỏi niệu quản sỏi thận di chuyển xuống, sỏi hay dừng lại chỗ hẹp tự nhiên gây viêm xơ, chit hẹp chỗ gây biến chứng tắc nghẽn; trường hợp lại, sỏi hình thành chỗ viêm hẹp, dị dạng nhiệu quản Sỏi niệu quản bệnh cấp cứu trì hỗn sỏi dễ gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ nước, ứ mủ thận, chí gây vơ niệu suy thận dẫn đến tử vong không xử trí kịp thời Trước đây, trường hợp sỏi niệu quản nhỏ (< 5mm) điều trị nội khoa, trường hợp sỏi lớn thường phải phẫu thuật lấy sỏi Tuy nhiên, vài thập kỉ gần đây, phương pháp điều trị sỏi tiết niệu giới có nhiều biến đổi to lớn nhờ tiến lĩnh vực quang học, siêu âm laser Từ đó, phương pháp đại điều trị khơng sang chấn (noninvasive) sang chấn (mini invasive) đời tán sỏi thể, tán sỏi lấy sỏi qua ống soi niệu quản, mổ lấy sỏi nội soi sau phúc mạc … làm cho phẫu thuật kinh điển thu hẹp phạm vi định Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng đời áp dụng từ lâu giới Việt Nam Các dụng cụ để tán sỏi trước thường dùng máy tạo khí nén thủy điện lực với chất tạo xung động học, sóng lượng thấp Phương pháp tán sỏi nội soi với dụng cụ thực có hiệu với sỏi có kích thước nhỏ, hình thành; trường hợp sỏi có kích thước lớn, thời gian tạo sỏi lâu, sỏi bám dính chặt vào niêm mạc phương pháp thường thất bại Khoảng thập kỷ gần đây, phát triển ứng dụng laser y học cho đời nhiều hệ máy tán sỏi laser Trong đó, máy tán sỏi Holmium laser hệ có nhiều ưu điểm vượt trội, tán vỡ loại sỏi thành phần hóa học Cùng với tiến vượt bậc công nghệ chế tạo ống soi niệu quản, đời máy tán sỏi laser làm cho phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng trở nên ưu việt xu phát triển điều trị sỏi tiết niệu giới Khoa tiết niệu bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội hàng năm điều trị nhiều bệnh nhân sỏi tiết niệu Trong đó, tán sỏi niệu quản nội soi năm khoảng 200 trường hợp Với dụng cụ tán sỏi xung hơi, phương pháp giải trường hợp sỏi nhỏ chủ yếu sỏi niệu quản 1/3 dưới, trường hợp sỏi kích thước lớn, sỏi niệu quản đoạn phải phẫu thuật Cùng với phát triển tán sỏi laser bệnh viện khác, bệnh viện Bưu điên, Bệnh viện Việt Đức bắt đầu tán sỏi laser đầu năm 2010, khoa Tiết niệu bệnh viện Xanh Pôn Hà nội triển khai áp dụng tán sỏi laser vào cuối năm 2011 nhằm phát triển phương pháp tán sỏi nội soi để áp dụng cho trường hợp sỏi phức tạp Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết bước đầu tán sỏi niệu quản laser qua nội soi niệu quản ngược dòng bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội" nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp tán sỏi niệu quản laser qua nội soi niệu quản Rút định phương pháp số kinh nghiệm trình điều trị 3 II TỔNG QUAN Giải phẫu thận niệu quản 1.1 Thận - Mỗi thể có thận nằm sau phúc mạc hố sườn thắt lưng dọc theo bờ đái chậu Thận phải thấp thận trái - Thận người lớn dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 130g 1.2 Niệu quản - Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài khoảng 25cm Niệu quản nằm ép vào thành bụng thẳng xuống eo trên, sau bắt chéo động mạch chậu, niệu quản chạy vào chậu hông, chếch trước đổ vào bàng quang - Theo chiều dài niệu quản có chỗ hẹp sinh lý chỗ nối tiếp bể thận niệu quản, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, chỗ nối tiếp niệu quản vào bàng quang lỗ niệu quản - Niệu quản chia làm đoạn có liên quan đoạn với phận xung quang sau: 1.2.1 Đoạn thắt lưng - Dài 9-11cm nằm trước đái chậu, có dây thần kinh đám rối thắt lưng; phía bên trái động mạch chủ, bên phải tĩnh mạch chủ - Niệu quản nằm sau phúc mạc, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục 1.2.2 Đoạn chậu - Dài 3-4 cm, có liên hệ quan trọng với động mạch chậu Bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5cm 4 - Với phúc mạc, niệu quản nằm sau phúc mạc nên đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản 1.2.3 Đoạn chậu hông Chia làm khúc, khúc thành khúc tạng - Khúc tạng: + Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh phía sau Ngồi hệ thống mạch máu tiểu khung phong phú + Ở nữ giới, niệu quản rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ phía trước âm đạo mặt sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung - Khúc thành hay đoạn bàng quang Dài 1-1,5cm, niệu quản vào thành bàng quang có độ chếch xuống vào thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang niệu quản Giải phẫu bệnh 2.1 Tính chất sỏi niệu quản - Sỏi niệu quản thường có hình bầu dục, nhẵn xù xì, màu sắc đen, rắn sỏi oxalat-calci, màu trắng ngà sỏi phosphat calci - Khoảng 70-75% trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới, 25-30% sỏi 1/3 trênvà 1/3 niệu quản - Sỏi niệu quản thường có viên, có trường hợp có viên nhiều viên xếp thành chuỗi 5 2.2 Thương tổn niệu quản - Tại chỗ, sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm phù nề, lâu ngày dẫn đến xơ hoá, thành niệu quản dầy - Đoạn niệu quản phía viên sỏi giãn, đài bể thận giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, tổ chức thận bị phá huỷ - Đoạn niệu quản phía bình thường sỏi tồn lâu bị hẹp viêm nhiễm Triệu chứng lâm sàng 3.1 Cơ - Cơn đau quặn thận điển hình sỏi di chuyển: đau dội vùng thắt lưng, lan dọc theo đường niệu quản, có lan xuống phận sinh dục Cơn đau kéo dài vài phút hàng Trong đau kèm theo nôn, bụng chướng - Khi có tượng ứ đọng niệu quản, bể thận: đau âm ỉ, căng tức vùng thắt lưng - Đái máu tồn bãi nhẹ, thống qua - Đái rắt, đái buốt sỏi niệu quản sát bàng quang 3.2 Thực thể - Trong đau quặn thận khám thấy co cứng thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng chướng - Khi sỏi gây tắc hoàn toàn, khám thấy thận căng to, chạm thận, bập bềnh thận (+) 3.3 Toàn thân - Sốt cao sỏi gây tắc niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu - Sỏi niệu quản bên: tồn thân suy sụp nhanh, thiểu niệu, vơ niệu 6 Chẩn đoán xác định Dựa vào: * Triệu chứng lâm sàng * Xét nghiệm bản: chẩn đốn sỏi thận * Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm: cho thấy  Hình ảnh cản âm sỏi  Đài bể thận, niệu quản sỏi giãn  Bề dày nhu mô thận Xquang  Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị:  Sỏi niệu quản có cản quang hình bầu dục nằm đường niệu quản  Cần phân biệt với hạch cạnh sống vơi hố, sỏi tĩnh mạch vùng tiểu khung  Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Xác định  Vị trí sỏi đường niệu quản  Mức độ giãn niệu quản, đài bể thận  Đánh giá tương đối chức thận  Chụp niệu quản bể thận ngược dòng  Phát sỏi khơng cản quang Hiện dùng  Chụp cắt lớp vi tính Đặc biệt máy chụp cắt lớp hệ (chụp cắt lớp 64 dãy) cho phép chẩn đốn xác sỏi niệu quản, kể sỏi không cản quang, mức độ giãn niệu quản, đài bể thận, đánh giá độ dày nhu mô thận, dị dạng thận kèm theo Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 5.1 Điều trị nội khoa 5.1.1 Điều trị triệu chứng - Giảm đau: atropin, visceralygine, nospa … - Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh thích hợp, dựa vào kháng sinh đồ 5.1.2 Điều trị thực thụ Với sỏi nhỏ ≤ 5mm Nguyên tắc: + Uống nhiều nước + Lợi tiểu nhẹ + Chống viêm, giãn Nhằm mục đích giúp cho sỏi di chuyển xuống bàng quang 5.2 Điều trị thủ thuật 5.2.1 Tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng - Năm 1980, phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi lần giới thiệu Perez - Castro Martinez Pineiro Cho đến phương pháp sử dụng rộng rãi giới Đặc biệt, nhờ tiến kĩ thuật quang học mà dụng cụ nội soi ngày hồn thiện Ống soi có đường kính nhỏ, thực kĩ thuật dễ dàng Vì vậy, nội soi niệu quản ngày chiếm vị trí quan trọng điều trị sỏi niệu quản - Các dụng cụ dùng để tán sỏi tán sỏi niệu quản nội soi: * Tán sỏi siêu âm (ultrasound) - Nguyên lý tán sỏi siêu âm dựa độ rung sóng siêu âm đầu dò với bước sóng lớn (23,5khz) tác động lên viên sỏi làm vỡ sỏi Các mảnh sỏi vụn hút liên tục theo máy Các mảnh lớn gắp lôi rọ - Đối với sỏi mềm, xốp, tán sỏi siêu âm hiệu tác dụng vừa tán vừa hút Tuy nhiên với sỏi cứng, kích thước lớn, sỏi tồn lâu gây xơ hẹp kèm theo polyp niệu quản tán sỏi siêu âm khơng thuận lợi * Tán sỏi xung (lithoclast) - Nguyên lý tán sỏi xung dựa xung động tạo bới máy nén khí Máy nén khí tạo dao động viên đạn nằm ống kim loại, phần cầm tay lithoclast, với tần số 12 chu kì/giây Dao động tạo xung động truyền qua que tán tác động lên viên sỏi làm vỡ sỏi - Do chất tán sỏi học, mảnh sỏi vỡ tán có kích thước lớn, sỏi dễ di chuyển trình tán nên tán sỏi xung có hiệu với sỏi nhỏ, mềm, sỏi hình thành * Tán sỏi laser - Holmium AG laser Webb ứng dụng lần đầu để tán sỏi tiết niệu năm 1993 So với loại dụng cụ tán sỏi nội soi khác, Holmium AG laser có ưu điểm vượt trội nhờ kích thước que tán nhỏ có khả tán vỡ loại sỏi thành phần hoá học Với bước sóng 2100mm, Holmium AG laser hấp thụ tồn qua lỗ vi mô bề mặt sỏi nên loại laser tán vỡ sỏi thành mảnh vụn có kích thước nhỏ nhiều so với loại dụng cụ tán sỏi khác khơng cần gắp dùng rọ lấy mảnh sỏi Ngồi Holmium AG laser cắt đốt polyp niệu quản bám quanh sỏi 5.2.2 Tán sỏi thể - Từ năm 1980, nhà khoa học Đức chế tạo thành cơng máy tán sỏi ngồi thể sóng xung kích điện thuỷ lực Dựa vào ngun lý sóng xung kích có thẻ truyền qua 100% mơ mềm (có thể gây tổn thương ít) lại phá vỡ cấu trúc vật chất rắn sỏi Đến phương pháp chứng tỏ kĩ thuật an toàn hiệu điều trị sỏi đường tiết niệu - Với sỏi niệu quản, tán sỏi thể định cho sỏi niệu quản 1/3 1/3 5.3 Điều trị phẫu thuật 5.3.1 Lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc - Chỉ định cho sỏi niệu quản đoạn 1/3 - Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản Wickham thực lần năm 1978 sau Gaur hoàn thiện phát triển từ năm 1992 với phương pháp tạo khoang sau phúc mạc vùng hông lưng bơm bóng (dùng ngón tay găng bao cao su) - Phẫu thuật đựoc áp dụng Việt Nam năm 2003 cho thấy hiệu điều trị cao so với mổ mở - Hiện nay, sở y tế trang bị đầy đủ phương tiện can thiệp xâm hại máy soi niệu quản ống mềm tán sỏi laser, phương pháp áp dụng Tuy nhiên kĩ thuật lựa chọn hàng đầu trường hợp sỏi niệu quản kích thước lớn (>2cm), sỏi rắn, tán sỏi thể thất bại 5.3.2 Phẫu thuật mở lấy sỏi Chỉ định + Sỏi niệu quản kích thước lớn (> 2cm), xù xì + Sỏi niệu quản ảnh hưởng nhiều đến chức năng, hình thái thận, niệu quản + Sỏi niệu quản niệu quản bất thường: niệu quản đơi, phình to niệu quản Phương pháp +Mở niệu quản lấy sỏi, kiểm tra lưu thông niệu quản, đặt sonde JJ +Niệu quản hẹp: cắt đoạn niệu quản hẹp, nối tận - tận 10 +Nếu hẹp niệu quản sát bàng quang: cắt đoạn hẹp, cắm lại niệu quản vào bàng quang III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân sỏi niệu quản khám điều trị Khoa Tiết niệu bệnh viện Xanh Pôn Thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2012 3.2 Phương pháp nghiên cứu 3.2.1 Nghiên cứu tiến cứu 3.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân sỏi niệu quản, kích thước: < 2cm chiều dọc < 1,5cm chiều ngang - Ở đoạn niệu quản - Trên phim UIV, thận không ứ nước ứ nước độ I, II, III 3.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân sỏi niệu quản kích thước lớn > 2cm - Các bệnh nhân sỏi niệu quản gây ứ nước thận nặng thận ứ nước nhiễm trùng, thận ứ mủ - Đang có nhiễm khuẩn tiết niệu - Niệu đạo hẹp không đặt máy, bệnh lý khớp háng không dạng chân 3.3 Nội dung nghiên cứu 3.3.1 Khám bệnh nhân 11 - Thống kê họ tên, tuổi, giới, tiền sử bệnh - Xác định triệu chứng lâm sàng: đau thắt lưng, đái rắt, đái buốt, đau quặn thận, thận to 3.3.2 Xét nghiệm - Xét nghiệm máu - Xét nghiệm chức thận: ure, creatinin, điện giải đồ 3.3.3 Chẩn đốn hình ảnh - Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị đánh giá vị trí, kích thước sỏi - Siêu âm hệ tiết niệu: đánh giá kích thước sỏi, mức độ ứ nước, độ dày nhu mô thận, bệnh lý thận kèm theo - Chụp UIV: Đánh giá chức hình thái thận, niệu quản, mức độ ứ nước thận - Với sỏi không cản quang: chụp UPR CT Scanner 3.3.4 Phương tiện tán sỏi - Ống soi niệu quản bán cứng, kênh, 7,5Fr Olympus - Máy tán sỏi Holmium Laser Trung Quốc đặt khoa từ 12/2011 3.3.5 Phương pháp tán sỏi - Bệnh nhân gây mê nội khí quản tê tuỷ sống - Nằm tư sản khoa - Đặt máy nội soi lên niệu quản, tiếp cận sỏi tiến hành tán sỏi laser Khi sỏi vỡ hết, đặt sonde JJ niệu quản sau tán 3.3.6 Đánh giá kết Chia mức: - Tốt: tán hết sỏi, khơng có tai biến, biến chứng 12 - Trung bình: tán vụn sỏi chưa lấy hết sỏi, kèm theo thương tổn nhẹ niêm mạc niệu quản, chảy máu - Xấu: Sỏi chạy lên thận, có tai biến, biến chứng chảy máu nhiều, thủng niệu quản 13 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi, giới 4.1.2 Tiền sử: Tiền sử Số lượng % Số lượng % Số lượng % Mổ sỏi bên Tán sỏi NCT Tán sỏi nội soi 4.2 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng Đau thắt lưng Đái buốt đái rắt Đau quặn thận Thận to Bên bị sỏi Phải Trái Hai bên 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1 Độ ứ nước thận siêu âm Mức độ Không ứ nước Số lượng % 14 Ứ nước mức độ I Ứ nước mức độ II Ứ nước mức độ III 4.3.2 Chức thận UIV Thận tiết Số lượng % Tốt (15-30p) Trung bình (sau 30-60p) Kém (>60p) 4.3.3 Kích thước sỏi XQ Kích thước Số lượng % Số lượng % 30p 4.3.6 Các tai biến tán sỏi Tai biến Chảy máu Thủng niệu quản Sỏi chạy lên thận 4.3.7 Kết theo vị trí sỏi Vị trí Tốt Trung bình Xấu Kết chung: Tốt: Trung bình: Xấu: 4.4 Đặc điểm lâm sàng 1/3 1/3 1/3 16 V BÀN LUẬN VI KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Quán Anh (2007), “Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, thăm khám lâm sàng bệnh học tiết niệu”, NXB Y học, tr 47-68 Dương Văn Trung (2004), "Kết tán sỏi nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân bệnh viện Bưu Điện”, Tạp chí Y học thực hành, tr 491, 601 Nguyễn Minh Quang (2003), “Tán sỏi niệu quản qua nội soi laser xung hơi”, Luận văn chuyên khoa II, tr.34, 40, 63 Nguyễn Vũ Phương (2008), “Kết tán sỏi niệu quản laser qua nội soi ngược dòng bệnh viện trung ương Thái Nguyên”, Y học TPHCM, tr 7-11 Hofstetter A (1992), "Laser lithotripsy in the treatmen of ureteral lithiasis” A.E Eurol 45, 3, pp 227-9 Jiang H Wang L (2001), "Ureteroscopic treatmen of ureteral calcuelie with holmium: YAG Laser lithotripsy”, J.Eudourol 21, pp 154.4 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II TỔNG QUAN .3 Giải phẫu thận niệu quản 1.1 Thận 1.2 Niệu quản GIẢI PHẪU BỆNH 2.1 Tính chất sỏi niệu quản 2.2 Thương tổn niệu quản TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Cơ 3.2 Thực thể 3.3 Toàn thân CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 5.1 Điều trị nội khoa .7 5.2 Điều trị thủ thuật 5.3 Điều trị phẫu thuật III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 10 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .10 3.2.1 Nghiên cứu tiến cứu 10 3.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .10 3.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ .10 3.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 10 3.3.1 Khám bệnh nhân 10 3.3.2 Xét nghiệm 11 3.3.3 Chẩn đốn hình ảnh 11 3.3.4 Phương tiện tán sỏi 11 3.3.5 Phương pháp tán sỏi 11 3.3.6 Đánh giá kết 11 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 12 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 12 4.1.1 Tuổi, giới 12 4.1.2 Tiền sử: 12 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 12 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 13 4.3.1 Độ ứ nước thận siêu âm 13 4.3.2 Chức thận UIV 13 4.3.3 Kích thước sỏi XQ 13 4.3.4 Vị trí sỏi XQ .14 4.3.5 Thời gian tán sỏi 14 4.3.6 Các tai biến tán sỏi 14 4.3.7 Kết theo vị trí sỏi 15 4.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 15 V BÀN LUẬN .15 VI KẾT LUẬN .15 BỆNH VIỆN XANH PÔN HÀ NỘI ************ ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN XANH PƠN - HÀ NỘI BS Ngơ Trung Kiên BS Phạm Huy Huyên HÀ NỘI - 2012 ... tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết bước đầu tán sỏi niệu quản laser qua nội soi niệu quản ngược dòng bệnh viện Xanh Pơn Hà Nội" nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp tán sỏi niệu quản. .. VI KẾT LUẬN .15 BỆNH VIỆN XANH PÔN HÀ NỘI ************ ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN... soi niệu quản, đời máy tán sỏi laser làm cho phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng trở nên ưu việt xu phát triển điều trị sỏi tiết niệu giới Khoa tiết niệu bệnh viện Xanh Pôn Hà