1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý túi mật bệnh lý thường gặp Việt Nam toàn giới Trước năm 1980, nước ta theo thống kê bệnh viện sỏi mật chủ yếu sỏi OMC, sỏi TM chiếm khoảng 10% [11] Từ năm 1990 trở lại tỉ lệ sỏi TM bệnh lý TM khác tăng lên nhiều có phương tiện chẩn đốn đại Các bệnh lý TM không điều trị gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh hoạt bệnh nhân Phương pháp điều trị bệnh lý túi mật phẫu thuật Phẫu thuật cắt túi mật nội soi Phillip Mouret thực lần vào năm 1987 Lyon ( Pháp )[45] Sự đời phẫu thuật nội soi ổ bụng bước tiến lớn y học đại, lĩnh vực khơng ngừng phát triển có nhiều cải tiến: dụng cụ kích thước nhỏ, giảm số lỗ trocar, qua đường tự nhiên Đến phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng hoàn toàn thay kĩ thuật mổ mở kinh điển ưu điểm như: sẹo nhỏ, thẩm mỹ, đau, mau hồi phục, đem đến hài lòng cao người bệnh Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa chuẩn cho bệnh nhân viêm túi mật có triệu chứng [38], [23] Tại Việt Nam, cắt túi mật nội soi bắt đầu áp dụng từ năm 1992 nhanh chóng trở nên phổ biến [1] Với mục đích giảm thiểu tối đa xâm lấn vào thể người bệnh, ngày lĩnh vực phẫu thuật nội soi ổ bụng có nhiều kĩ thuật đời Phẫu thuật nội soi ổ bụng lỗ kĩ thuật mới, đơn giản, an toàn bước tiến phẫu thuật xâm lấn Phương pháp nhiều bác sĩ ý đến lợi ích mà mang lại cho bệnh nhân: máu phẫu thuật, đau sau phẫu thuật, thời gian phục hồi sau phẫu thuật nhanh hơn, biến chứng… Từ tháng 8/2010 phẫu thuật nội soi ổ bụng lỗ triển khai khoa phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh viện Việt Đức điều trị bệnh lý túi mật tuyến thượng thận Cho tới kĩ thuật mang lại kết đáng khích lệ Với mong muốn đánh giá khả năng, an toàn hiệu phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng với lỗ, thực đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt túi mật lỗ Đánh giá kết điều trị bệnh lý túi mật phương pháp cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi lỗ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.1.1 Trên giới: Năm 1882, Carl Langebuch (1846-1901) phẫu thuật viên người Đức thực ca phẫu thuật cắt túi mật bệnh nhân 43 tuổi Ngày 17/3/1987, Philippe Mouret[19] thực thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi Lyon, Pháp Mouret thực thêm 15 ca cắt túi mật nội soi năm 1987, nhiên năm sau kĩ thuật cải tiến ứng dụng rộng Ở Mỹ, phẫu thuật cắt túi mật nội soi triển khai thời gian này, J.Barry McKernan William B.Saye thực ca cắt túi mật nội soi vào 22/6/1988 Marietta, Georgia Trước đó, năm 1983, phẫu thuật viên người Nga Lukichev thực cắt túi mật nội soi công bố giới hạn nước nên đến Tuy nhiên, ca cắt túi mật thực thực Erich Muhe vào ngày 12/12/1985 Boblinge, Đức Ông thực 94 ca cắt túi mật nội soi Mouret thực ca phẫu thuật năm 1987 Tuy nhiên, kĩ thuật ơng không ủng hộ cách rộng rãi Và Mouret coi người thực phẫu thuật cắt túi mật nơi soi Từ đến nay,phẫu thuật cắt túi mật nội soi phát triển nhanh chóng phổ biến tồn giới ưu điểm so với cắt túi mật kinh điển như: đau sau mổ, hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện ngắn…[19] Hơn 100 năm sau sau thành công ca mổ cắt túi mật , phương pháp cắt túi mật nội soi thay phẫu thuật cắt túi mật kinh điển trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị viêm túi mật Đến nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nhiều cải tiến như: cắt túi mật nội soi qua đường tự nhiên, giảm số trocar…nhằm can thiệp cách tối thiểu vào thể người bệnh Phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ Narrava cộng thực lần vào năm 1997[21] Nó coi cầu nối phẫu thuật cắt túi mật nội soi kinh điển phẫu thuật nội soi cắt túi mật qua đường tự nhiên Đến kĩ thuật phát triển rộng rãi nhiều trung tâm, nhiều quốc gia giới thu thành đáng ghi nhận 1.1.2 Tại Việt Nam: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi thực lần đầu năm 1992[1], đến 1993 Bệnh viện Việt Đức thực thành công phẫu thuật Bên cạnh việc ngày hoàn thiện triển khai rộng rãi phẫu thuật cắt túi mật nội soi không ngừng tiếp nhận, phát triển kĩ thuật lĩnh vực Từ tháng 8/2010, Bệnh viện Việt Đức bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi lỗ Đến phẫu thuật phát triển bước hoàn thiện nhằm mang lại hiệu tốt cho người bệnh 1.2 Giải phẫu túi mật, đường mật [10], [12], [14], [24], [29], [41], [44]: 1.2.1 Giải phẫu túi mật [10], [29], [41]: Túi mật túi hình lê, nằm áp sát vào hố túi mật mặt tạng thùy phải gan Dài 7-10cm, rộng 3cm, dung tích 30-50ml.Túi gồm phần: đáy, thân, cổ 1.2.1.1 Đáy túi mật: Là đầu tận phình to túi mật, hướng trước xuống sang phải, lồi khỏi bờ gan khuyết túi mật Đối chiếu lên thành bụng trước, đáy túi mật nằm sụn sườn phải thứ 9, nơi gặp bờ thẳng bụng bờ sườn phải 1.2.1.2 Thân túi mật: Hướng lên trên, sau sang trái, tới gần đầu phải cửa gan tiếp với cổ túi mật Mặt dính vào gan, mặt hai bên có phúc mạc phủ; liên quan với phần đại tràng ngang xa phía sau với khúc I phần khúc II tá tràng 1.2.1.3 Cổ túi mật: Hẹp, cong lên trước, quặt đột ngột sau xuống dưới, liên tiếp với ống túi mật bị thắt hẹp Cổ dính vào gan mơ liên kết rỗ, có động mạch túi mật Ở phía cổ thường có hạch bạch huyết hạch túi mật (hạch Mascagni), mốc xác định cổ túi mật phẫu thuật 1.2.1.4 Ống túi mật: Ống TM ống dẫn mật từ TM đến OMC, dài từ 3-5 cm, hẹp, đường kính đoạn đầu khoảng 2,5mm đoạn cuối rộng khoảng 4-5 mm Chạy chếch xuống dưới, sang trái sau, gần ống gan Ở phía tới OGC chạy sát đoạn 2-3 mm tiếp nối với bờ phải ống này, phía bờ tá tràng Trong lòng ống TM có van niêm mạc nhỏ hình xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng Những bất thường giải phẫu TM chủ yếu bất thường ống TM, thay đổi gây nên khó khăn cho phẫu thuật viên, đơi bất thường nguồn gốc tai biến xảy phẫu thuật cắt TM Đáy TM Thân TM Cổ TM Cổ TM Ống gan chung Ống mật chủ Ống tụy Hình 1.1: Giải phẫu TM [27] (Nguồn:http://www.healthhype.com/wp content/uploads/gallbladder_anatomy.jpg) 1.2.1.5 Động mạch, tĩnh mạch bạch huyết túi mật: TM cấp máu động mạch túi mật nhánh động mạch gan riêng (thường xuất phát từ độc mạch gan phải), kích thước thay đổi Động mạch từ lên trên, sang phải, trước Tại cổ TM động mạch chia nhánh nông cho bề mặt mạc nhánh sâu cho mặt gan túi mật Máu tĩnh mạch từ TM trở theo hai đường: Qua nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan giường túi mật, qua tĩnh mạch TM đổ vào tĩnh mạch cửa phải Bạch huyết TM đổ hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa đổ thẳng vào gan 1.2.1.6 Thần kinh chi phối TM: Chi phối TM nhánh thần kinh từ đám rối tạng dọc theo động mạch gan, có nhánh vận động xuất phát từ thần kinh X 1.2.2 Đường mật chính: 1.2.2.1 Ống gan chung: OGC tạo lên ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải phần nhỏ thùy đuôi Ống gan trái nhận mật từ nửa gan trái phần lớn thùy đuôi Hai ống từ gan nằm rãnh ngang rốn gan, phía trước cuống mạch tiếp nối với trước chỗ tách đôi tĩnh mạch cửa, chếch sang phải OGC sau tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái, dài 2-4cm, đường kính khoảng 5mm Phần OGC chạy sát ống TM trơng hai nòng sung săn đoạn dài vài mm Khi tới bờ tá tràng OGC hợp với ống TM tạo thành OMC 1.2.2.2 Ống mật chủ: OMC OGC từ bờ tá tràng đến nhú lớn tá tràng Lúc đầu phía sau DI tá tràng, lách sau đầu tụy rãnh để đổ vào DII tá tràng nhú lớn OMC cong xuống chếch trước Có thể chia OMC thành đoạn: tá tràng, sau tá tràng, sau tụy đoạn tá tràng OMC dài trung bình 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp bóng Vater 2-3mm, chỗ rộng đoạn sau tá tràng Sau phẫu thuật cắt bỏ TM, OMC phình to đoạn sau tá tràng để dự trữ mật thay TM 1.2.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot[7],[14]: Ống TM, OGC rãnh ngang rốn gan tạo nên tam giác gan mật, tam giác có động mạch túi mật chạy ngang qua Tam giác Calot lần mô tả Calot năm 1891 giới hạn rộng Tam giác giới hạn bởi: động mạch TM, ống TM OGC Đối với Calot nguyên bản,cạnh tam giác động mạch TM, quan niệm cho bờ gan phải Trong tam giác Calot gồm: Động mạch gan phải, động mạch TM có đường mật phụ bất thường Hình 1.2: Tam giác Calot tam giác gan mật[7] (Nguồn: http://nicesweetstar.files.wordpress.com/2009/05/tam-giac-calot-tamgiac-gan-mat.jpg) Trong phẫu thuật nội soi cắt TM tam giác gan mật thường định hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật tam giác Calot hay thay đổi bất thường giải phẫu động mạch TM Vị trí nguyên ủy động mạch TM tam giác gan mật chiếm khoảng 72%, biến đổi động mạch túi mật nội soi khoảng 22% có động mạch chạy ống TM khoảng 6% Trong tam giác Calot có động mạch Calot, nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch TM cung cấp máu cho ống TM, chúng khơng có vai trò quan trọng phẫu thuật mở cắt TM phẫu thuật nội soi chúng nguồn chảy máu gây khó khăn phẫu tích vùng 1.2.4 Những biến đổi giải phẫu[3],[9]: 1.2.4.1 Biến đổi giải phẫu túi mật: Liên quan đến số lượng, hình dạng vị trí TM Các trường hợp khơng có TM bẩm sinh hiếm,tỷ lệ gặp mổ xác khoảng 0,03% Một số trường hợp gặp khác như: TM gan, TM nằm bên trái dây chằng tròn, TM đơi với buồng riêng biệt ống TM riêng có tỷ lệ 1/4000 TM phụ gặp gan trái ống TM thường đổ ống gan trái TM tìm thấy vị trí bất thường khác TM lơ lửng ổ bụng TM phúc mạc bao bọc hồn tồn khơng treo vào gan Trong vài trường hợp mà TM dính vào gan phúc mạc bọc quanh tạo nên mạc mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ TM mạc nối nhỏ tạo thành mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân đáy TM gần tự Biến đổi gặp khoảng 5% trường hợp thường dẫn đến xoắn, gây hoại tử TM Trong trường hợp khác, TM nằm phần hồn tồn gan, có liên quan đến việc gia tăng tỉ lệ sỏi TM 1.2.4.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật: Các dạng hợp ống TM với OGC dạng tạo góc, dạng song song xoắn Dạng tạo góc thường gặp nhất, chiếm khoảng 75% trường hợp, ống TM chạy song song với OGC dính với OGC chiếm khoảng 20% trường hợp, ống TM xoắn trước xoắn sau đổ vào đường mật bên trái gặp khoảng 5% cá trường hợp Những trường hợp khơng có ống túi mật ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích mổ nội soi, dễ gây tai biến gây tổn thương đường mật 10 Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu ống TM[3] Trường hợp ống TM dài, hợp thấp với OGC phần mỏm cụt thường để lại dài sau cắt TM nội soi, bị viêm sót sỏi chỗ sau mổ Ngồi gặp dạng bất thường khác như: ống TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan phụ đổ vào… 1.2.4.3 Biến đổi giải phẫu động mạch TM, động mạch gan: Những bất thường động mạch gan động mạch túi mật gặp 50% trường hợp Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng chiếm 20% trường hợp có 5% có hai động mạch gan: xuất phát từ động mạch gan chung, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Động mạch gan phải tổn thương phẫu thuật cắt TM chạy song song dính vào ống TM chạy mạc treo TM (gặp từ 6%-12%) Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngoèo uốn khúc dễ nhầm tưởng động mạch TM Chính mổ cắt TM nội soi thấy động mạch “túi mật” to bất thường cần phải thận trọng phẫu tích gây tổn thương đốt điện cặp cắt, cần cố gắng phẫu tích thật rõ ràng 31 Bảng 3.8 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Bệnh Nơng Cơng dân nhân Trí thức Tổng số Tỷ lệ (%) Sỏi TM Polyp TM Sỏi kết hợp polyp TM Viêm TM mạn Viêm TM cấp 3.3 Đánh giá mổ Bảng 3.9 Bảng đánh giá tình trạng bụng mổ Tình trạng bụng Sạch Dịch đục, Viêm giả mạc phúc mạc Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.10 Bảng đánh giá tình trạng TM mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tình trạng TM TM căng TM không căng Không Viêm Đã viêm dính thủng Tổng số 32 Bảng 3.11 Bảng tai biến mổ Tai biến Chảy máu Tổn Tổn Đặt thương thương thêm ÔMC tạng khác trocar Chuyển mổ mở Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.12 Mối liên quan bệnh lý TM với tai biến mổ Tai biến Bệnh Sỏi TM Polyp TM Sỏi, polyp Viêm TM mạn Viêm TM cấp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chảy máu Tổn thương ÔMC Tổn thương tạng khác Đặt thêm trocar Chuyển Tổng mổ mở số 33 Bảng 3.13 Bảng nguyên nhân gây chảy máu mổ: NN chảy máu ĐM túi mật ĐM gan ĐM gan ĐM gan phải trái riêng Khác Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.14 Bảng tạng tổn thương mổ Tạng tổn thương Gan Ruột Đại Dạ Mạc non tràng dày treo Khác Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.15 Bảng đánh giá thời gian mổ (phút) Thời gian mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 120 Tổng số 34 Bảng 3.16 Bảng đánh giá mối liên quan bệnh lý TM thời gian mổ Thời gian mổ 120 Tổng số Bảng 3.17 Bảng đánh giá lượng máu mổ (ml) Lượng máu 100ml Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.18 Bảng số bệnh nhân phải đặt dẫn lưu ổ bụng Dẫn lưu bụng Đặt Không đặt Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 3.4 Đánh giá kết gần sau mổ Bảng 3.19 Các biến chứng sau mổ Biến chứng Chảy máu Dò mật Ápxe NT tồn vết dư mổ Hẹp ÔMC Mổ lại Tử Tổng vong 35 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.20 Bảng liên quan bệnh lý TM biến chứng sau mổ Biến chứng Chảy Dò Ápxe NT vết Hẹp máu mật tồn dư mổ ÔMC Mổ lại Tử vong Tổng Sỏi TM Polyp Sỏi, polyp Viêm mạn Viêm cấp Sốbệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.21 Bảng đánh giá thời gian trung tiện sau mổ (h) Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) 72h Tổng số 36 Bản 3.22 Bảng liên quan thời gian trung tiện sau mổ với thời gian mổ Thời gian < 60p 60-90p 90-120p >120p Số BN Tỷ lệ (%) 72h Tổng số Bảng 3.23 Bảng thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ( ngày) Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) Không ngày >3 ngày Tổng số Bảng 3.24 Bảng thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ (ngày) Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) Không ngày >3 ngày Tổng số Bảng 3.25 Bảng thời gian nằm viện sau mổ (ngày) Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) ngày ngày >5 ngày Tổng số Bảng 3.26 Bảng tình trạng sẹo mổ Sẹo mổ Tốt Xấu Tổng số 37 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.27 Bảng đánh giá kết phẫu thuật Kết Tốt Trung bình Xấu Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 3.5 Đánh giá kết xa sau mổ: Bảng 3.28 Bảng dấu hiệu sau mổ Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau HSP Đầy bụng, khó tiêu Tăng cân Tổng số 38 Bảng 3.29 Bảng thời gian hồi phục sức lao động sau mổ Thời gian 5-10 ngày 10-15 ngày >15 ngày Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.30 Bảng hài lòng bệnh nhân sau mổ Sự hài lòng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có Khơng Tổng số 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Chúng dự kiến bàn luận vấn đề sau: Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt TM nội soi ổ bụng lỗ Các định phẫu thuật cắt TM nội soi ổ bụng lỗ Kết phẫu thuật cắt TM nôi soi ổ bụng lỗ, so sánh kết với kết phẫu thuật cắt TM nội soi thông thường phẫu thuật cắt TM lỗ số tác giả nước 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết phẫu thuật cắt TM nội soi ổ bụng lỗ Tính khả thi, hiệu an toàn phẫu thuật cắt TM nội soi ổ bụng lỗ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phẫu thuật cắt túi mật nội soi .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Giải phẫu túi mật, đường mật 1.2.1 Giải phẫu túi mật .4 1.2.2 Đường mật .7 1.2.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot 1.2.4 Những biến đổi giải phẫu 1.3 Mô học sinh lý TM .12 1.3.1 Mô học 12 1.3.2 Chức sinh lý TM .13 1.4 Đặc điểm số bệnh lý TM điều trị phẫu thuật 14 1.4.1 Bệnh lý sỏi TM .14 1.4.2 Polyp TM 17 1.4.3 U túi mật 17 1.4.4 Chấn thương TM 18 1.4.5 Hội chứng sau phẫu thuật cắt TM 18 1.5 Kết số nghiên cứu cắt TM nội soi 18 1.5.1 Phẫu thuật cắt TM nội soi thông thường .18 1.5.2 Một số nghiên cứu phẫu thuật cắt TM nội soi lỗ 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 22 2.2 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .22 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .22 2.3.2.Cỡ mẫu 22 2.3.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu .23 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29 3.1 Số liệu chung 29 3.2 Triệu chứng trước mổ .30 3.2.1 Bảng phân bố lý vào viện 30 3.3 Đánh giá mổ .32 3.4 Đánh giá kết gần sau mổ 36 3.5 Đánh giá kết xa sau mổ: 38 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bản 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Phân bố số lượng bệnh nhân giới theo độ tuổi: 29 Phân bố bệnh nhân theo giới: .29 Bảng phân bố BMI theo giới: .29 Bảng phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 30 Bảng tiền sử bệnh nhân 30 Phân bố bệnh nhân theo bệnh .31 Phân bố bệnh theo giới .31 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 32 Bảng đánh giá tình trạng bụng mổ 32 Bảng đánh giá tình trạng TM mổ 32 Bảng tai biến mổ 33 Mối liên quan bệnh lý TM với tai biến mổ 33 Bảng nguyên nhân gây chảy máu mổ: 34 Bảng tạng tổn thương mổ 34 Bảng đánh giá thời gian mổ (phút) .34 Bảng đánh giá mối liên quan bệnh lý TM thời gian mổ .35 Bảng đánh giá lượng máu mổ (ml) 35 Bảng số bệnh nhân phải đặt dẫn lưu ổ bụng .35 Các biến chứng sau mổ .36 Bảng liên quan bệnh lý TM biến chứng sau mổ 36 Bảng đánh giá thời gian trung tiện sau mổ (h) 36 Bảng liên quan thời gian trung tiện sau mổ với thời gian mổ 37 Bảng thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ( ngày) .37 Bảng thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ (ngày) 37 Bảng thời gian nằm viện sau mổ (ngày) .37 Bảng tình trạng sẹo mổ .38 Bảng đánh giá kết phẫu thuật .38 Bảng dấu hiệu sau mổ 38 Bảng thời gian hồi phục sức lao động sau mổ 39 Bảng hài lòng bệnh nhân sau mổ 39 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu TM Hình 1.2: Tam giác Calot tam giác gan mật .8 Hình 1.3: Biến đổi giải phẫu ống TM .10 Hình 1.4: Các dạng động mạch túi mật 11 Hình 1.5: Ống gan phụ lạc 12 Hình 1.6: Giàn máy nội soi đồng hãng Kall Storz 23 Hình 1.7: Port dùng nội soi lỗ 24 Hình 1.8: Dụng cụ nội soi lỗ 24 ... điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt túi mật lỗ Đánh giá kết điều trị bệnh lý túi mật phương pháp cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi lỗ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.1.1... công ca mổ cắt túi mật , phương pháp cắt túi mật nội soi thay phẫu thuật cắt túi mật kinh điển trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị viêm túi mật Đến nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nhiều... Các kết thu cho thấy phẫu thuật cắt TM nội soi lỗ có hiệu tương đương phẫu thuật cắt TM thông thường 1.5.2.1 Tại Việt Nam: Tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2010 bắt đầu triển khai phẫu thuật cắt TM nội