1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật vấn đề trọng, nước phát triển mà Việt Nam Đau ám ảnh cho bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật Đau gây cảm giác khó chịu, lo lắng sợ hãi khơng cho bệnh nhân mà gia đình, người thân Đau ảnh hưởng đến tâm lý, sinh hoạt, đời sống xã hội trình phục hồi người bệnh Mặt khác đau gây hàng loạt rối loạn hệ thống quan tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… Từ làm chậm trình hồi phục sau phẫu thuật Tổ chức y tế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) công bố hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau quyền người, số trung tâm y khoa lớn giới coi đau dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign)[1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn q trình nằm viện điều khơng thể chấp nhận khía cạnh chun mơn đạo đức Chính mà việc điều trị đau sau phẫu thuật vấn đề cấp thiết phẫu thuật nhằm giúp người bệnh giảm đau đớn, nỗi ám ảnh tâm lý, dần phục hồi chức bị tổn thương, vận động sớm, giảm biến chứng tạo nên thoải mái cho bệnh nhân sau phẫu thuật Trong năm gần hiểu biết đau phát triển mặt dược lý, kỹ thuật giảm đau tiên tiến đạt bước tiến lớn, kiểm sốt đau thực tế dường khơng đạt kết mong muốn, nước có y học phát triển giới Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật 1420 bệnh nhân Hà Lan cho thấy 30% bệnh nhân phải chịu đựng đau mức trung bình nặng vào ngày đầu sau phẫu thuật[2] Couseiro (2009) nghiên cứu 187 bệnh nhân Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáo đau 24 đầu sau phẫu thuật [3] Tại Việt Nam, điều tra gần Nguyễn Hữu Tú cộng cho thấy 59% bệnh nhân tuần đầu tiên, 32% bệnh nhân tuần thứ hai 7% bệnh nhân tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến đau [4] Bên cạnh biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs), opioid đường tiêm da, tiêm bắp tiêm tĩnh mạch ngắt quãng, việc áp dụng biện pháp giảm đau tiên tiến đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter màng cứng hay giảm đau bệnh nhân tự điều khiển,… mang lại nhiều lựa chọn hiệu cho điều trị đau Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau phẫu thuật [5],[6], [18],[20], mức độ đau khác tùy thuộc vào mức độ can thiệp phẫu thuật, bệnh nhân mổ lần đầu hay có mổ can thiệp trước Ở vùng phẫu thuật này, biện pháp giảm đau đường tĩnh mạch, tiêm bắp( da), uống hay gây tê nghiên cứu- áp dụng Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, NSAIDs, trí sử dụng thuốc giảm đau họ morphin, thuốc tê hệ trước nghiên cứu ứng dụng, hiệu giảm đau chưa mong đợi nhiều tác dụng phụ khơng mong muốn, gây độc cho tim mạch thần kinh Chính mục đích nhằm đạt hiệu giảm đau tốt giảm thiểu tác dụng khơng mong muốn, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu giảm đau tác dụng không mong muốn gây tê màng cứng liên tục Ropivacain nồng độ khác phối hợp với Fentanyl sau phẫu thuật nội soi cắt toàn tử cung”, với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau Ropivacain 0,08% 0,1% phối hợp Fentanyl 1mcg/ml Đánh giá số tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa cảm giác đau Theo IASP: “Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [5] Đây định nghĩa chấp nhận rộng rãi nay, cho thấy chất tính chất phức tạp q trình cảm nhận đau Về mặt lâm sàng, định nghĩa khác cho thực tế coi “Đau bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy cho đau” [6] Về chất đau dấu hiệu có tính chất chủ quan khó lượng giá cách xác đầy đủ Hiện nay, có quan niệm cho đau chức tích hợp thể nhằm động viên hệ thống chức khác nhau, bảo vệ thể tránh tác động yếu tố gây hại bao gồm nhiều thành phần khác ý thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, phản ứng thực vật, phản ứng soma tập tính, cảm xúc [7] Như vậy, cảm giác đau có tính chất vơ phức tạp 1.1.2 Phân loại cảm giác đau[8] - Theo chế gây đau + Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau + Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau tổn thương nguyên phát rối loạn hệ thần kinh gây nên + Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm chế đau cảm thụ đau thần kinh + Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) - Theo thời gian đau: + Cấp tính: đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ + Mãn tính chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần - Theo khu trú đau: + Đau cục bộ: cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương + Đau xuất chiếu cảm nhận vị trí đau vị trí khác với vị trí tổn thương + Đau lan xiên: cảm giác đau gây lan tỏa từ nhánh dây thần kinh sang nhánh dây thần kinh khác 1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Dẫn truyền đau trình dẫn truyền đơn giản xung động từ ngoại vi đến trung tâm vỏ não, mà tượng phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn mà kết cuối khu trú cảm nhận đau[9] Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau[10] 1.1.3.1 Ổ nhận cảm đau Cơ quan nhận cảm (nociceptors) thụ thể chịu trách nhiệm việc phát đau, chúng tận dây thần kinh; phân bố nhiều da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch máu có số lượng quan nội tạng Ở điều kiện bình thường, quan nhận cảm đau "im lặng" không hoạt động Khi mô tổn thương xảy phản ứng viêm bắt đầu với enzym tiết từ tế bào bị hư hại Những enzym hoạt động chất hóa học gây kích thích quan nhận cảm đau gây xung động dẫn truyền cảm giác đau[11] Cơ chế nhận cảm đau thụ cảm thể chưa hiểu biết rõ ràng Có thể tác nhân gây đau kích thích tế bào chỗ giải phóng chất trung gian hóa học kinin (bradykinin, serotonin, histamin), số prostaglandin, chất P Các chất trung gian hóa học tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực thụ cảm thể gây cảm giác đau Hình 1.2 Các mediator đau[11] 1.1.3.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi Aα Aβ (týp I II) sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi Aδ (týp III) sợi C sợi nhỏ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô Sợi Aδ sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, sợi C sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm[11] 1.1.3.3 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi Aδ C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, axon neuron thứ hay neuron ngoại vi kết thúc tiếp xúc với neuron thứ hai sừng sau tủy sống theo lớp khác (lớp rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap lớp I (viền waldeyer) lớp V, sợi C tiếp nối synap lớp II (chất keo rolando) Có hai nhóm tế bào hoạt hóa việc kích thích sợi nhỏ, mảnh: + Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: neuron đáp ứng lúc với kích thích học nhẹ với kích thích nhận cảm đau tổn thương học, nhiệt đơi hóa học + Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: neuron bị hoạt hóa có kích thích học kích thích nhiệt dội[11] 1.1.4 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Cho đến nay, nguyên nhân đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng giả thiết Dường giả thiết nhiều người chấp nhận giả thiết CO2 đưa vào ổ bụng với số lượng lớn Khí CO bơm vào ổ bụng kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, axít kích thích phúc mạc gây nên tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [25] Ở khía cạnh khác, tồn dư khí CO vòm hồnh sau mổ nguồn gốc đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Tuy nhiên, bệnh nhân thường đau vai trái vòm hồnh phải bảo vệ tốt có gan che chắn Cảm giác đau vai thường kéo dài 24 Một số nghiên cứu xác nhận, khí tồn dư khoang phúc mạc quan sát Xquang ngày thứ ba sau mổ [25] 1.1.5 Chi phối cảm giác đau lỗ chọc trocar Đau chỗ rạch da, nơi chọc trocar mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn, nằm vùng bụng từ rốn trở xuống, chi phối cảm giác sợi dây thần kinh tủy sống tác từ T10 đến T12, kích thích trực tiếp thần kinh nhận cảm cảm giác thành bụng vùng Hình 1.3 Chi phối cảm giác đau da 1.1.6 Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ Tử cung, phần phụ tạng nằm chậu hông, chi phối ợi thần kinh tủy sống tác từ T10, T11, T12 cho vùng đáy tử cung Các nhánh từ S2-S4 đám rối hạ vị, đám rối thần kinh thẹn chi phối cổ tử cung âm đạo Hình 1.4 Thần kinh chi phối tử cung phần phụ Ngoài chế đau vùng tử cung phần phụ tuân theo chế đau quy chiếu, nghĩa là:Thông thường, người cảm nhận đau phần thể cảm giác xuất phát từ mơ gây đau Hình 1.5 Cơ chế đau quy chiếu Theo hình minh họa trên, sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ tạng có vị trí tiếp nối synapse sang neuron thứ tủy sống với đường cảm giác từ da Cụ thể là, kích thích đau sợi cảm giác tạng, đau nhận thức đau xuất phát từ da Vậy nên, người bệnh dễ lầm tưởng cảm giác đau đớn hồn tồn có nguồn gốc từ da mà thơi 1.2 Các phương pháp đánh giá đau Để điều trị đau hiệu quả, an tồn bước quan trọng phải đánh giá mức độ chất đau Tuy nhiên, đau cảm nhận chủ quan bệnh nhân đồng thời chịu tác động nhiều yếu tố thực tế việc đánh giá mức độ đau lúc dễ dàng xác dựa vào thơng báo bệnh nhân Do đó, ngồi cảm nhận chủ quan bệnh nhân cần xem xét tới yếu tố khác dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu cảm xúc hành vi lượng giá đau[12] 1.2.1 Phương pháp khách quan 10 - Đo thay đổi số sinh hóa máu: nồng độ hormone, catecholamine, cortisol…là phương pháp tốn kém, khơng xác có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết - Đo thay đổi số hơhấp: khí máu, thể tích thở gắng sức giây (FEV1), cung lượng đỉnh thở (VEFR), thể tích khí lưu thơng (Vt) - Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà bệnh nhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA[13] 1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan - Thang điểm lượng giá số ( Verbal Numeric Rating Scale - VNRS) Đây thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan người bệnh Việc đánh giá dựa thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ đến 10 điểm 0,3,5,7 10 tương ứng với mức độ: “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều”, “đau khơng chịu nổi”[14] -Thang điểm nhân hình đồng dạng ( Visial Analog Scale - VAS) Đây thang điểm sử dụng phổ biến lâm sàng Thước VAS cấu tạo gồm hai mặt Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá phía trái ghi chữ “khơng đau” phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi”[6] Thang điểm có ưu điểm đơn giản, dễ hiểu bệnh nhân thực nhanh lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau hiệu điều trị[14] 31 3.4.3.Các tác dụng không mong muốn khác 3.4.3.1 Mức độ tê bì – liệt vận động hai chân Bảng 3.12 Số bệnh nhâm bị tê bì liệt hai chân Nhóm Nhóm p Số bn tê bì chân Số bn bị liệt chân 3.4.3.2 Mức độ buồn nôn,nôn sau mổ Bảng 3.13 Số bn buồn nơn nơn nhóm nghiên cứu Nhóm Độ Nhóm (n = 30) ± SD Nhóm (n = 30) ± SD p Độ I Độ II Độ III Độ IV Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốnkhác Nhóm Tác dụng KMM Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) Số BN % Đau đầu Chóng mặt Ngứa Bí đái Đau lưng- hơng Chương Số BN % p 32 DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết 4.1.Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.2 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật Ropivacain 0,1% 0,125% (Có phối hợp với Fentanyl) nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.3.Các tác dụng khơng mong muốn khác KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Tập hợp tài liệu, viết đề cương nghiên cứu: 05/05/2018 – 05/06/2018 Sửa hoàn thiện đề cương 06/06/2018 – 15/06/2018 Thông qua đề cương: 20/06/2018 – 30/07/2018 Thực nghiên cứu: 01/2019 – 06/2019 Hoàn thiện xử lý số liệu viết luận văn: 06/2019 – 09/2019 Báo cáo luận văn: Tháng 10/2019 KẾ HOẠCH XUẤT BẢN BÀI BÁO KHOA HỌC Tháng 8/2019 KINH PHÍ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Kinh phí tìm kiếm tài liệu, học liệu, in ấn: Học viên tự túc Vật tư, tiêu hao, thuốc giảm đau Kinh phí bảo hiểm y tế bn đối tượng BHYT Bn tự chi trả theo gói giảm đau đăng ký BV TÀI LIỆU THAM KHẢO SA Schug (2011) The Global Year Against Acute Pain Anaesthesia and Intensive Care Journal, 39 (3), Sommer M., de Rijke J.M., van Kleef M., et al (2008) The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients Eur J Anaesthesiol, 25(4), 267-274 Couceiro T.C de M., Valenẹa M.M., Lima L.C., et al (2009) Prevalence and influence of gender, age, and type of surgery on postoperative pain Rev Bras Anestesiol, 59(3), 314-320 Nguyễn Hữu Tú (2009) Mong ước thật Sức khỏe đời sống Merskey, H and N Bogduk (1994) Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage Classification of Chronic Pain IASP Press, Seattle, 209-214 McCaffery M and Pasero c (1990) Pain Clinical Manual 2nd ed Mosby St Louis Đặng Thị Châm (2005), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ Nefopam phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới, Luận văn thạc sĩ Đại học Y Hà Nội Nguyễn Minh Hiện Đặng Phúc Đức Tổng quan chẩn đoán điều trịđau Pamela E macintyre and David A Scott (2010) Acute Pain Management: Scientific Evidence 3rd ed 10 E Cousins M.J (1989) Bonica distinguished lecture Acute pain and the injury response: immediate and prolonged effects Reg Anesth, 14(4), 162-179 11 Bài giảng Học viện Quân Y (2015) Cơ giải phẫu sinh lý đau sauphẫu thuật 12 Nguyễn Toàn Thắng (2006), Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật bụng tác dụng không mong muốn Fentanyl, Morphin, MorphinKetamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Luận án Tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội 13 Lê Toàn Thắng (2006), Nguyên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng Nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ bệnh nhân có dùng PCA với Morphin sau mổ, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội 14 McCaffery, M., K Herr, and C Pasero (2011) Assessment Tools Pain assessment and pharmacologic management, C Pasero and M McCaffery, Editors, 49-142 15 Stephen McMahon Martin Koltzenburg Irene Tracey Dennis Turk (2013) Pain Measurement in Adult Patients Wall & Melzack’s Textbook of Pain - 6th Edition 301-314 16 Welchek C.M (2009) Qualitative and Quantitative Assessment of Pain Acute Pain Management Cambridge University Press, 147-170 17 Gabriella, M G Shorten (2006) Clinical assessment of postoperative pain Postoperative Pain Management Editors, W.B Saunders: Philadelphia, 102-108 18 Hudcova J., McNicol N Quah B et al (2006) Patient controlled °pioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain Cochrane Database Syst Rev, (4), CD003348 19 Aubrun F., Monsel I Langeron o., et al (2002) Postoperative titration of intravenous morphine in the elderly patient Anesthesiology, 96(1), 17-23 20 NA McKeen M.J and Quraishi S.A (2013) Clinical review of intravenous opioids in acute care J Anesthesiol Clin Res, 2(1), 21 Bài giảng học viện Quân Y (2015) Gây tê màng cứng