3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ Van hai gọi van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, van, dây chằng, cột Cấu trúc có tác dụng van chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT) Theo tác giả Carpentier van hai gồm thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; van hệ thống treo van [8] 1.1.1 Vùng nối van - tâm nhĩ Vùng nối van - tâm nhĩ nơi tiếp nối van với tâm NT Trong phẫu thuật tim xác định vị trí vùng dựa vào khác biệt mầu sắc NT (màu hồng nhạt) van (màu vàng nhạt) Căn vào vị trí vùng nối van – tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van Vòng van hai (VHL) cách vùng 2mm phía trước cấu trúc khơng thể nhìn thấy từ mặt tâm nhĩ Xác định vị trí vòng van quan trọng phẫu thuật VHL nơi mũi cố định vòng VHL nhân tạo khâu qua cấu trúc [8] Vòng van cấu tạo gồm sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi tim tam giác sợi phải tam giác sợi trái Tam giác sợichủ điểm kết nối mô sợi VHL, Van vanđộng ba (VBL), Van động mạch mạch chủ van động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất mặt sau gốc ĐMC Vòng van phía Hìnhbám 1.1.cho Vòng van hai trước dày chắc, chỗ trước củaláVHL, nhiên vùng Capentier (2010)liên [8] tục hai - ĐMC gần giáp VHL van*nguồn: ĐMC hay gọi làA vùng khơng có vòng van (hình 1.1.a) Vòng van phía sau có sau VHL bám vào vị trí yếu dễ bị giãn trường hợp bệnh lý VHL Van hai Van ba VanĐây hai khơng có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [8] vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ phần sau) Vòng VHL có hình dạng n ngựa (hình 1.1.b c) đường kính ngang lớn đường kính trước sau với hai điểm thấp tam giác sợi hai điểm cao điểm vòng van trước vòng van sau [8] Góc tạo điểm cao vòng van với van ĐMC 120º (hình 1.2.) Vùng nối van - tâm nhĩ Lá van Tam giác sợi Hệ thống treo van Hình 1.2 Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ tam giác sợi *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Trong phẫu thuật VHL, cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL [8]: - Động mạch mũ: chạy tiểu nhĩ trái mép van trước, cách vùng nối van - tâm nhĩ khoảng - 4mm, sau chạy xa vòng van sau - Xoang vành: chạy dọc vòng van sau, ban đầu nằm ngồi động mạch mũ, sau bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm Lá vành trái Lá khơng vành Hình 1.3 Liên quan vòng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Tam giác sợi trái Vùng liên tục VHL - ĐMC Tam giác sợi phải - BóĐộng His:mạch nằmmũ gần tam giác sợi phải Bó His - Lá khơng vành vành trái van ĐMC: liên quan chặt chẽ với trước VHL, gốc van cách vòng VHL từ - 10mm 1.1.2 Lá van Các van bám vào vòng van tim sàn NT đường ranh giới nhĩ - thất trái Vùng ranh giới mô van với tim dễ thấy mặt thất (mặt van) lại khơng rõ ràng mặt nhĩ (mặt nhìn thấy mổ) Xoang vành - Lá van trước gọi lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng trung bình van lớn 22mm trước có diện tích lớn sau - Lá van sau gọi nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau TT, chiếm 1/2 chu vi vòng van chiều rộng hẹp 10 - 13mm Các van mềm mại có độ dày khoảng - 3mm [8] Diện tích van (khoảng 1868mm²) lớn diện tích lỗ van (855mm²) Do vậy, bệnh tim gây dãn vòng van thấp tim gây co rút van diện tích van khơng đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích lỗ van hai khoảng - 6cm2/người lớn Các van mỏng mềm mại, độ dày - 2mm phần thân van, khoảng - 3mm phía bờ tự Hai mép van nằm cách vòng van 6mm khoảng cách hai mép van 30 - 35mm Tác giả Carpentier chia van thành ba vùng, phân chia có giá trị phẫu thuật [8] 1.1.3 Hệ thống treo van Các van nối với thành TT hệ thống treo gọi máy van, máy có chức năng: Giúp van mở dễ dàng tâm trương ngăn cản vận động mức van tâm thu [5], [8], [9] Nhóm nhú trước bên Nhóm nhú sau Hình 1.4 Cơ nhú dây chằng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Hệ thống bao gồm cấu trúc với chức khác nhau: cột với chức co rút dây chằng với đặc tính đàn hồi Hai đặc đính giúp giữ van giúp cho chức co bóp TT Các cột cơ: Các nhú gắn với thành TT chủ yếu 1/3 TT phía mỏm tim chia thành nhóm (hình 1.5): Nhóm nhú sau nhóm nhú trước bên Mỗi cột phân bố dây chằng cho nửa van [8] Có kiểu cột thường gặp: Type I Type II : Cột lớn có đầu xuất phát nhiều dây chằng : Cột lớn có nhiều đầu, đầu xuất phát số dây chằng Type III : Cột có dây chằng Type IV : Cột dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng Type V : Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng Cơ nhú trước bên thường có dạng I, nhú sau thường có dạng II Các nhú đính vào thành TT cách 1/3 phía mỏm tim 2/3 phía vòng van Cơ nhú trước bên tưới máu từ nhiều nhánh động mạch xuống trái trước nhánh bờ động mạch mũ Cơ nhú sau tưới máu từ số nhánh từ động mạch mũ động mạch vành phải Hình 1.5 Phân loại nhú vị trí bám cột vào thành thất *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Điều lý giải nhú sau dễ bị hoại tử rối loạn vận động thiếu máu so với nhú trước bên Cần lưu ý tiến hành thủ thuật xẻ nhú để tăng độ dài dây chằng co ngắn dây chằng, rạch sâu có nguy thiếu máu hoại tử chỏm nhú phẫu thuật Đặc biệt phẫu thuật thay VHL, cắt VHL cần lưu ý tránh kéo mạnh gây nứt chân nhú Đây nguyên nhân gây vỡ TT type (theo phân loại Treasure) sau mổ thay VHL Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL sợi mảnh từ bờ tự van đến cột TT từ mặt van đến cột nhỏ xuất phát từ thành TT [10] Có nhiều cách phân loại đa số phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan: - Dây chằng trước gồm: dây chằng mép; dây chằng van trước; dây chằng số dây chằng khác nhỏ - Dây chằng van sau: gồm dây chằng bám vào vùng thô vùng van sau Có tới 10 dây chằng bám vào bờ van mặt vùng thô sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, cắt bớt mà đảm bảo chức van Cải thiện độ dài phù hợp mảnh dây chằng đảm bảo vững chúng nguyên lý phẫu thuật tạo hình van Mặt tâm nhĩ Dây chằng cận mép Dây chằng cận Hình 1.6 Dây chằng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Ngoài ra, phẫu thuật VHL người ta ý đến quan điểm tác giả R.C Brock: dây chằng vững quan trọng dây chằng thẳng đứng từ đầu cột nhú thành TT đến mặt VHL bám vào 1/3 chiều dài mép van trước van sau Vì vậy, van VHL gần bờ tự có vùng chỗ bám dây chằng mà tác giả Brock gọi vùng nguy hiểm dễ bị viêm dính làm cho lỗ van hẹp lại [11] 1.1.4 Lỗ van hai Trong tâm trương, diện tích lỗ VHL nhỏ nhiều so với vòng van, tỷ lệ chúng khoảng 1/1,5 (tối đa 1/1,2) Các dây chằng treo van chia dòng máu qua lỗ van thành hai khu vực, theo tác giả Brock gồm [11]: - Khu vực giữa: dòng máu qua cách tự (khơng có dây chằng) - Khu vực hai phía bên: có nhiều dây chằng, đóng vai trò phụ cho dòng máu qua Vì vậy, phẫu thuật thay VHL chủ yếu sử dụng van nhân tạo hai cánh cho huyết động tương tự sinh lí 10 1.2 CHẨN ĐỐN BỆNH VAN HAI LÁ 1.2.1 Nguyên nhân Thấp tim nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh lí VHL mắc phải, tần suất gặp thấp tim bệnh van tim thấp giới từ 0,2 - 18,6‰ quần thể trẻ em đến trường [12] Ở Việt Nam trước đây, thấp tim bệnh van tim thấp quần thể tương đối cao (trên 20%) Hiện thực chương trình phòng thấp cấp II Quốc gia, bệnh có xu hướng giảm tỷ lệ thấp tim trẻ em < 16 tuổi chiếm khoảng 0,45% [2] Nguyên nhân thấp tim chiếm khoảng 40% bệnh van tim, thường gặp VHL với tỷ lệ 87,6 -100% nữ giới chiếm 70 - 90%, nông thôn nhiều thành thị Các nghiên cứu cho rằng: tượng miễn dịch chéo gây viêm tim, viêm khớp bệnh VHL chiếm tỷ lệ cao nữ giới nhiều tranh cãi [4], [13] Hẹp hai (HHL) có nhiều biến chứng nặng tàn phế tử vong (khoảng 5%) không theo dõi điều trị cách có hệ thống [1], [2], [3] Các nguyên nhân khác [2], [13], [14], [15]: - Thiếu máu tim gây hở hai (HoHL) - Sa VHL gây HHoHL: tỷ lệ sa VHL quần thể - 2,5%, gặp nhiều nữ (khoảng 5% so với nam giới 0,5%) [16] - Thoái hóa: thường gặp vơi hóa vòng van gây HHoHL, gặp chủ yếu nước phát triển - Bệnh tim bẩm sinh (VHL hình dù, hội chứng Lutembacher ) - Các nguyên nhân gặp khác: carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp virus Coxsackie gây - Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15% 1.2.2 Biểu lâm sàng 1.2.2.1 Hẹp hai Đặc điểm lâm sàng: HHL mức độ vừa thường không biểu triệu chứng Bệnh diễn biến từ từ, liên tục, phụ thuộc nhiều vào địa dư điều kiện 11 văn hóa xã hội Ở nước phát triển thời gian dung nạp thường dài, bệnh tiến triển nhanh có triệu chứng đến giai đoạn bù phải can thiệp VHL khoảng 10 năm [3] Triệu chứng thường gặp khó thở: lúc đầu khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm sau khó thở thường xuyên Mỗi năm diện tích lỗ VHL giảm 0,09 0,32cm2, 30 - 40% bệnh nhân xuất RN huyết khối NT làm giảm khả gắng sức, tăng nguy tắc mạch tử vong [17] Các nguyên nhân tử vong bệnh nhân HHL không điều trị: 60 - 70% phù phổi, 20 - 30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, - 5% nhiễm khuẩn [12], [18] Triệu chứng thực thể hay gặp suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới) [3], [14] Lồng ngực bị biến dạng, tim to thay đổi vị trí mỏm tim Nghe tim quan trọng: tiếng T1 đanh mỏm, rùng tâm trương, tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) từ vừa đến nặng thấy tiếng T2 đanh tách đơi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham Steel …) Những trường hợp HHL khám bệnh không nghe mà qua biến chứng thăm khám cận lâm sàng xác định gọi HHL “câm” [14] Đặc điểm cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: sóng P rộng đỉnh nhịp xoang (thấy rõ chuyển đạo DII) Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp dày thất phải (TP) gợi ý tăng áp ĐMP [2] - Hình ảnh X - quang tim phổi: phim chụp thẳng thấy bờ tim trái có cung là: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái (TNT) cung TT Bờ phải có bóng chồng hình (do dãn NT) Có thể thấy hình ảnh vơi hóa máy VHL chụp X - quang với tia cứng chiếu tăng sáng Các hình ảnh khác gặp rốn phổi đậm, hai phế trường mờ ứ huyết, hình ảnh Kerley B 12 Trên phim chụp nghiêng trái có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh phế quản gốc trái bị đẩy lên NT đè vào thực quản 1/3 [14] - Siêu âm tim: xét nghiệm để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng bệnh HHL lâm sàng không phát Đánh giá tổn thương VHL siêu âm sử dụng thang điểm Wilkins, thang điểm đánh giá yếu tố mức độ di động van, tổ chức van, độ dày van mức độ vơi hóa nên điểm Wilkins cao tổn thương VHL nặng [2] Đánh giá độ nặng HHL lấy tiêu chuẩn diện tích mở VHL [15], [16] Phân loại HHL theo tiêu chuẩn thông số huyết động áp dụng nhịp tim khoảng 60 - 90 chu kỳ/phút Bảng 1.1 Phân loại mức độ hẹp van hai Mức độ hẹp van hai Chênh áp trung bình qua van (mmHg) Nhẹ 10 Áp lực động mạch phổi (mmHg) < 30 30 - 50 > 50 Diện tích lỗ van (cm2) > 1,5 1,0 – 1,5 < 1,0 *nguồn: theo Bonow R.O cộng (2008) [16] - Thông tim: theo nhiều tác giả khuyến cáo phương pháp xác để đo thông số như: áp lực cuối tâm trương TT, áp lực NT (trực tiếp gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng tim (tính phương pháp Fick pha lỗng nhiệt) [2], [15] Thơng tim thăm dò huyết động định bệnh nhân HHL có khác biệt mức tình trạng lâm sàng thông số huyết động đo siêu âm Doppler tim chênh áp trung bình qua VHL, diện tích lỗ VHL áp lực ĐMP Ngồi thơng tim phải trái giúp đánh giá mức độ hở VHL phối hợp 110 Kết sau phẫu thuật, hở VBL mức độ nhẹ vừa chiếm 95,1% hở nhẹ VBL chủ yếu chiếm 87,7% Kết tương đương kết nghiên cứu Đoàn Quốc Hưng [93] cao nghiên cứu tác giả Trương Nguyễn Hoài Linh nghiên cứu tháng sau mổ, hở VBL mức độ nhẹ vừa 90% hở VBL nhẹ 66,67% [94] Hầu hết nghiên cứu cho sửa VBL kết lâu dài khó lường thách thức nhà ngoại khoa, tác giả Matsunaga A cộng theo dõi sau năm bệnh nhân sửa VBL thấy tỷ lệ hở VBL tăng dần theo thời gian, sau năm 25%, năm 53%, năm 74% [97] nên tác giả đề nghị sửa VBL cách hệ thống phẫu thuật thay VHL với trường hợp giãn NT RN VBL không hở Chúng tơi sửa VBL bệnh nhân có vòng VBL ≥ 35mm dải PTFE sau mổ cho thấy kết sớm tốt Cùng quan điểm nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Phan cho nên sửa van hở VBL từ độ 2, đường kính vòng van dãn rộng > 35mm, tăng áp lực ĐMP > 50mmHg RN [134] Chênh áp qua van nhân tạo học SJM: van nhân tạo SJM hoạt động tốt tất bệnh nhân với chênh áp tâm thu qua VHL nhân tạo (biểu đồ 3.16) với tỷ lệ chênh áp - 10mmHg 87,7% Chênh áp trung bình qua SJM nghiên cứu tương đương nghiên cứu Viện Tim Hà nội 11,25 ± 1,41mmHg [4], 10,43 ± 3,38mmHg bệnh viện Việt Đức [74] nhiều kết nghiên cứu khác nước [39], [45], [50], [79] Biến chứng sớm sau phẫu thuật: bảng 3.22 biểu đồ 3.17 biến chứng sớm sau phẫu thuật thay VHL học SJM theo dõi đa dạng: Tử vong 0%, suy tim cấp 9,8%, chảy máu 4,1%, hở cạnh van 2,5%, nhiễm khuẩn 2,5% Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ biến chứng liên quan đến chống đông máu 111 Nghiên cứu Chảy máu (% bệnh nhân/năm) 25,5 Tắc mạch (% bệnh nhân/năm) 0,69 Đoàn Quốc Hưng [75] 2,18 Nghiên cứu 4,1 Takanabu Mori [136] Remadi J.P [49] Theo kết nghiên cứu Baumgartner J.F tỷ lệ có biến chứng trung bình năm 5% [135], Stefanidis C cộng nghiên cứu thấy tỷ lệ biến chứng thấp (tỷ lệ huyết khối 1,49% bệnh nhân/năm) [31] Tỷ lệ xuất huyết sau mổ nghiên cứu có thay đổi nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch từ 1% đến 26,2%/năm [4], [50], [57], [74], [136] Mặc dù tỷ lệ chảy máu sau mổ dễ gặp bệnh nhân sử dụng chống đông biến chứng đáng tiếc hạn chế kỹ thuật cầm máu tốt sau mổ Điều chỉnh chống đông đạt ngưỡng hiệu phù hợp với bệnh nhân, mục tiêu đạt ngưỡng hiệu khơng phải đơn giản, thuốc kháng Vitamin K thuốc chống đơng đường uống, chế dược lí làm giảm yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gan tổng hợp, chuyển hóa chủ yếu qua gan, thải trừ qua thận, thời gian bán hủy dài nên sau - ngày phát huy tác dụng chống đơng [68], [69], [70] Chính cần bệnh nhân tuân thủ liều chống đông, dùng máy xét nghiệm số INR cầm tay nhà để tìm liều chống đơng hiệu với bệnh nhân Nhiễm khuẩn: gặp 2,5% nhiễm khuẩn vết mổ dọc xương ức làm xương ức không liền phần toàn bộ, chảy dịch mủ phần mềm trước xương ức Các bệnh nhân cấy khuẩn cho kháng sinh phổ rộng liều cao Tác giả Đoàn Quốc Hưng cộng với 45 mẫu bệnh phẩm, nuôi cấy (+) chiếm 28,5% bệnh phẩm nuôi cấy, chủ yếu vi khuẩn Gram (-), đặc biệt có 70,8% vi khuẩn gây bệnh nhạy cảm thuốc kháng sinh qua kết kháng sinh đồ [137] 112 Suy tim cấp: gặp 9,8% bệnh nhân có bất thường hình ảnh điện tâm đồ thiếu máu cục bộ, xét nghiệm proBNP < 125 pg/ml BNP ≥ 35pg/ml kết hợp với kết EF% < 40% siêu âm tim Dị ứng sau phẫu thuật chiếm 4,1% Đây vấn đề tranh cãi bệnh viện, bệnh nhân mẩn đỏ tồn thân, có lẽ dị ứng dịch chạy tuần hồn ngồi thể Chúng tơi gặp trường hợp rối loạn tâm thần, kích thích la hét, rối loạn thường sau ngày thứ - sau mổ, rối loạn q trình chạy máy bọt khí theo máu đến não gây [7] Tỷ lệ mổ lại chiếm 4,9% (bảng 3.23) chảy máu sau mổ chiếm 83,3% điểm chảy máu chân khâu tiểu nhĩ trái, chảy máu sau xương ức Có trường hợp chèn ép tim cấp đặt dẫn lưu màng tim đặt vào TP: Đây trường hợp gặp với biểu thiếu máu, chèn ép tim cấp lượng máu qua dẫn lưu màng tim theo dõi đầu sau mổ > 200ml Mổ lại thấy máu tụ nhiều khoang màng tim gây chèn ép tim dẫn lưu đặt vào TP Xử trí: lấy máu tụ, rửa khoang màng tim, khâu lại lỗ thủng TP mối chữ U Bệnh nhân diễn biến ổn định, viện Trong nghiên cứu chảy máu hay gặp sau xương ức, chân thép [4], báo cáo tác giả Bùi Đức Phú cộng chảy máu cần mổ lại 4,1% tỷ lệ biến chứng chung 8,2% [50] Hầu hết báo cáo không chảy máu từ đường khâu tim nhiên gặp bệnh nhân chảy máu chân tiểu nhĩ Tỷ lệ chảy máu sau mổ nghiên cứu cao tác giả ngồi nước điều chỉnh đông máu điều trị bảo tồn kỹ thuật khâu cầm máu trường hợp chưa tốt Tai biến phẫu thuật gặp: 01 trường hợp đặt dẫn lưu màng tim vào TP phát kịp thời, biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao 113 Những biến chứng nặng vỡ TT không gặp nghiên cứu này, theo tác giả Otaki M cộng tỷ lệ vỡ TT sau thay VHL học trung bình 1,2% tỷ lệ tử vong 75% [138] Có thể phẫu thuật có sử dụng kỹ thuật bảo tồn sau bảo tồn dây chằng VHL Bảo tồn sau phần toàn dây chằng VHL tất bệnh nhân phẫu thuật thay VHL học giúp cải thiện chức TT sau mổ, số EF% cải thiện rõ rệt sau mổ, giảm triệu chứng lâm sàng Theo tác giả Nguyễn Văn Phan: cắt bỏ toàn van liên quan chặt chẽ với dãn TT sau mổ [134] Một số tác giả khác nhận định bảo tổn sau, phần toàn dây chằng giảm nguy vỡ TT tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [138] 4.5 KẾT QUẢ THEO DÕI ĐỊNH KỲ Nhịp tim: kết nhịp tim (bảng 3.24.) thời điểm theo dõi, nhịp xoang có xu hướng tăng 24 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ RN giảm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tác giả Đặng Hanh Sơn nghiên cứu kết trung hạn thấy NYHA, áp lực ĐMP, kích thước NT, TP giảm tỷ lệ RN không thay đổi [4] Một số nghiên cứu khác thấy cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ RN [50], [138] nhiên thời gian theo dõi ngắn Tỷ lệ nhịp xoang tăng nghiên cứu có lẽ kết kích thước NT áp lực ĐMP giảm Các nghiên cứu tỷ lệ RN tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mắc RN khoảng từ 0,1% đến 2% năm [1] Hầu hết nghiên cứu thấy tuổi liên quan với dãn NT dãn NT không hướng nguyên nhân RN [120], [121] Theo dõi nhịp tim thời điểm thấy RN giảm sớm sau mổ tương đối ổn định thời điểm sau đó, phối hợp điều trị với bác sĩ nội khoa tim mạch giúp hiệu sau mổ tốt Có tác giả cho sử dụng thuốc chẹn β giao cảm, thuốc ức chế men chuyển thuốc chống viêm non – steroid ngăn chặn RN sau phẫu thuật [119] Tuy vậy, RN 114 sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố Các yếu tố theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Hồng Hạnh gồm: tuổi < 50, thời gian mắc RN < năm, đường kính NT < 45mm, tác giả Lê Thanh Hùng tuổi, tăng huyết áp, thời gian kẹp ĐMC thời gian chạy THNCT [119] Chính nhiều quan điểm cho nên can thiệp RN với phẫu thuật VHL có kết tốt, giảm tỷ lệ đột quị sau phẫu thuật [120] Tuy vậy, có nghiên cứu cho khơng có khác biệt nhóm kết hợp can thiệp khơng kết hợp can thiệp nhịp [121] Kết nghiên cứu chúng tơi với cải thiện tình trạng suy tim khả gắng sức bệnh nhân sau phẫu thuật tương tự nhận xét tác giả Nguyễn Hồng Hạnh [76] Mức độ suy tim theo NYHA thời điểm theo dõi: Mức độ suy tim theo NYHA thời điểm theo dõi biểu đồ 3.18 cho thấy xu hướng cải thiện triệu chứng khó thở mức độ suy tim sau phẫu thuật kéo dài năm sau Tuy nhiên kết cho thấy có tăng độ suy tim theo NYHA tháng theo dõi Tác giả Đoàn Quốc Hưng cộng cho thấy NYHA tái khám giảm từ 2,67 ± 0,57 xuống 1,65 ± 0,66 [74], nghiên cứu Đỗ Kim Quế theo dõi năm sau mổ thấy tỷ lệ NYHA I tăng dần NYHA II III giảm dần [50], tương tự nghiên cứu khác nước [79], [80], [139] Khi theo dõi dài hơn, kết nghiên cứu sau 24 tháng phẫu thuật thấy: tỷ lệ NYHA I giảm từ 80% xuồng 50%, tỷ lệ NYHA II tăng dần từ 20% đến 50% so với kết năm sau mổ Theo dõi năm thấy NYHA I II sau mổ đạt khoảng 90%, tương đương với nghiên cứu tác giả Remadi J.P cộng theo dõi sau thay VHL học SJM 19 năm, 89,4% NYHA I II [28] Như thay VHL học SJM làm giảm triệu chứng khó thở mức độ suy tim 115 Khi so sánh mức độ suy tim thời điểm theo dõi với nhóm có khơng sửa VBL (bảng 3.25.) nhận thấy có gia tăng tỷ lệ mức độ suy tim nhóm khơng sửa VBL, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở nhóm có sửa VBL tỷ lệ suy tim có thay đổi đáng kể, điều cho thấy nhận xét Capentier A cộng [8] nghiên cứu gần cần sửa VBL cách có hệ thống phẫu thuật thay VHL học đắn Nguyên nhân gia tăng nhiều nghiên cứu cho thấy gia tăng hở VBL sau phẫu thuật tăng thứ phát áp lực ĐMP, hở VBL sau phẫu thuật yếu tố dự báo cách độc lập suy tim chết suy tim yếu tố dự báo cách độc lập tử vong nguyên nhân bệnh nhân sau phẫu thuật thay VHL học [96] Tiếng hoạt động van nhân tạo học SJM: van nhân tạo học lý tưởng van yếu tố thiết kế thủy động học, đảm bảo huyết động gần giống sinh lí tiếng hoạt động yếu tố ảnh hưởng nhiều đến cảm giác, chất lượng sống bệnh nhân mang van học [139] Kết nghiên cứu thấy có 99% bệnh nhân mang VHL học hài lòng, 1% bệnh nhân có cảm giác khó chịu có cảm giác tiếng ồn van nhân tạo gây rối loạn giấc ngủ bệnh nhân Nhóm nghiên cứu khám, tư vấn, tâm lí liệu pháp sử dụng an thần nhẹ bệnh nhân ổn định Như vậy, tuyệt đại đa số trường hợp hoạt động van học SJM mang lại cảm giác thoải mái cho bệnh nhân Kết siêu âm tim thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: thời điểm theo dõi năm đầu sau phẫu thuật (bảng 3.27a.) cho thấy: đường kính trung bình NT, Dd, Ds áp lực ĐMP trung bình giảm dần theo thời gian, kết tương đương với nghiên cứu giới [42], [43] [79] Chỉ số EF% tăng sau mổ giữ ổn định khoảng 64% Những điều chứng tỏ phẫu thuật thay VHL học phương pháp điều trị hiệu giúp 116 cải thiện hình thái chức tim TP thay đổi khơng rõ rệt với kích thước trung bình 21,5 ± 4,6mm khác với nghiên cứu nước đường kính TP giảm sau phẫu thuật [4], [42] Ở Bảng 3.27b theo dõi thời điểm năm tiếp theo, đường kính trung bình NT, Dd, Ds áp lực ĐMP trung bình có xu hướng tăng nhẹ, chức tâm thu TT không thay đổi khoảng 65% Các kết tương đương với nghiên cứu giới Theo nhiều nghiên cứu đường kính tâm trương TT (Dd) yếu tốt tiên lượng theo dõi kết sau mổ [79], [80] Kết thấy Dd giảm dần theo thời gian hiệu van SJM phẫu thuật bảo tồn sau với dây chằng sau giúp ổn định hình thái cấu trúc van tim làm tăng sức co bóp TT sau mổ nhiều nghiên cứu khác [76], [79] Kích thước NT giảm sau phẫu thuật giảm dần theo thời gian có ý nghĩa thống kê, tương đồng với nghiên cứu khác nước giới: Tác giả Saad B.Z cộng 10,9mm [52] Chúng nhận thấy sau thay VHL SJM đường kính NT giảm nhanh khoảng 10mm, kết trung hạn kích thước thay đổi dao động giảm Nhiều tác giả nhận thấy điều [55], [56] Cho thấy hiệu tốt sớm sau thay VHL SJM kích thước NT Phân suất tống máu TT: thay đổi không đáng kể tăng ổn định từ tháng thứ sau phẫu thuật (dao động khoảng từ 63% - 66%) Một số tác giả nghiên cứu nhận thấy thay đổi EF% chịu ảnh hưởng theo thể bệnh VHL: tác giả Vũ Quỳnh Nga cộng [56], tác giả Nguyễn Hồng Hạnh [76] cho thể HHL đơn thuần, ảnh hưởng tình trạng cung lượng tim thấp nên EF thường có xu hướng giảm giới hạn thấp bình thường, sau phẫu thuật thay VHL, tình trạng nghẽn học máy VHL giải phóng nên EF tăng lên Tuy nhiên thể bệnh có HoHL ngược lại, chức TT bị ảnh hưởng tình trạng tăng thể tích cuối tâm trương, giai đoạn 117 bù, TT phải tăng cường co bóp nên EF tăng > 60%, sau phẫu thuật thay VHL, hết tình trạng tăng thể tích cuối tâm trương, TT “nghỉ ngơi” sau giai đoạn “làm việc tăng cường” nên sau phẫu thuật EF giảm, sau hồi phục trở lại giá trị bình thường trước phẫu thuật [56], [76] Tuy nhiên thời gian theo dõi tác giả ngắn không liên tục nghiên cứu Áp lực động mạch phổi: giảm đáng kể sau phẫu thuật 14,3mmHg tương tự với nghiên cứu theo dõi sớm: tác giả Vũ Quỳnh Nga cộng [56] 16,6mmHg, tác giả Đoàn Quốc Hưng cộng giảm từ 51,24 ± 16,03mmHg xuống 36,99 ± 10,39 mmHg [74], tác giả Nguyễn Hồng Hạnh 16,8mmHg [76] Theo dõi dài nghiên cứu thấy PAPs dao động giới hạn bình thường nhờ cải thiện chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật Chênh áp qua VHL nhân tạo SJM khoảng - 10mmHg chiếm tỷ lệ khoảng 90% trường hợp thay VHL học, điều giúp đảm bảo chức van nhân tạo sau mổ ổn định cấu trúc tim Chênh áp > 10mmHg khoảng 5% bệnh nhân thời điểm theo dõi (biểu đồ 3.20.) Kết đảm bảo chức tim giai đoạn đổ đầy thất tâm trương Tác giả Đoàn Quốc Hưng cộng nhận thấy chênh áp tối đa qua van khám lại 10,65 ± 3,40mmHg khơng có khác biệt với số tương ứng đo sau mổ 10,43 ± 3,38mmHg [74], tác giả Nguyễn Thị Tuyết Hằng cộng nghiên cứu hoạt động VHL SJM thấy chênh áp qua van SJM 13,15 ± 4,18 (thấp 5,6mmHg cao 25,1mmHg) [140] Qua kết siêu âm tim nhận thấy van SJM hoạt động tốt tất bệnh nhân nghiên cứu hoạt động van sau thời gian thay đổi đáng kể Nhận xét tương tự nhận xét tác giả Lim K.H 118 cộng nghiên cứu so sánh hoạt động van CarboMedics St.Jude [141] Mức độ hở VBL thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: Hở VBL (biểu đồ 3.21.) có xu hướng tăng dần từ năm thứ sau mổ Tỷ lệ hở VBL vừa – nặng nhóm khơng sửa VBL thời điểm sau mổ 24 tháng 25% tăng dần theo dõi dài 24 tháng, tương tự với nghiên cứu tác giả Đoàn Quốc Hưng cộng sự: hở VBL sớm sau mổ mức độ vừa - nặng 26,6%, sau 26,48 ± 15,33 tháng mức độ hở vừa - nặng 40,3% [21] Ở nhóm có sửa VBL phẫu thuật thay VHL học SJM xuất tái hở VBL tỷ lệ tương đối ổn định (khoảng 20%) ổn định theo dõi dài 24 tháng Khác biệt có ý nghĩa so sánh có không sửa VBL thời điểm > 24 tháng sau phẫu thuật với p < 0,05 Tác giả Navia J.L cộng nghiên cứu 568 bệnh nhân sửa VBL thấy 11% hở VBL vừa nặng năm, nghiên cứu cho thấy mức độ hở VBL tăng dần theo thời gian [142] Chính tác giả Correia P.M cộng cho “một van lãng quên” can thiệp bệnh VHL nghiên cứu VBL [131] Hầu hết nghiên cứu nước tạo hình VBL sử dụng phương pháp De Vega, vòng van nhân tạo phương pháp khác Tuy nhiên nghiên cứu sử dụng chủ yếu dải PTFE với kết tái hở vừa nặng với tỷ lệ khoảng 20% ổn định suốt thời gian theo dõi Tỷ lệ hở thấp so với tác giả Đoàn Quốc Hưng cộng tỷ lệ hở VBL 40% [93], Makarovic S cộng 65% [112] Theo nghiên cứu Mc Carthy P.M cộng (2004) 790 bệnh nhân sửa VBL theo phương pháp De Vega vòng van nhân tạo (Carpentier Cosgrove), kết cho thấy tỷ lệ hở nặng sau mổ 14% tiến triển hở VBL vừa nặng nhóm De Vega cao hẳn so với nhóm sử dụng vòng van nhân tạo [143] tương tự nhận xét Đoàn Quốc Hưng cộng [93] 119 Các nghiên cứu khác khuyến cáo nên sử dụng vòng van nhân tạo bệnh nhân hở VBL nặng, nhiên vòng van nhân tạo gây xơ cứng tính mềm mại vòng van Kết nghiên cứu chúng tơi góp phần gợi ý sử dụng dải PTFE tạo hình VBL nhằm khắc phục tình trạng xơ hóa khơng mềm mại vòng van nhân tạo gây [144] Sự xuất muộn hở VBL nặng kèm theo suy tim nguyên nhân quan trọng tử vong sau phẫu thuật VHL, nguyên nhân hở VBL sau phẫu thuật là: - Tổn thương VBL thấp tim tiến triển âm thầm tái phát - Bệnh van tim bên trái chưa giải triệt để xuất sau phẫu thuật (hở hẹp VHL tái phát, rối loạn hoạt động VHL nhân tạo) - Tăng áp ĐMP tồn lưu sau phẫu thuật - Tổn thương TP thiếu máu cục chu phẫu - Không đánh giá mức độ dãn vòng VBL hở VBL định phẫu thuật VHL [94] Hở cạnh van, huyết khối, hạn chế vận động van nhân tạo: tỷ lệ hở cạnh VHL nhân tạo giảm dần theo thời gian theo dõi từ 5,2% (tháng 1) xuống 0% (năm thứ 4), huyết khối VHL học xuất rải rác gây hạn chế vận động không hạn chế vận động VHL học SJM (biểu đồ 3.22.) Tác giả Remadi J.P cộng nghiên cứu 19 năm 440 bệnh nhân thay van St.Jude thấy tỷ lệ huyết khối 0,2%/năm [37] Kết cao nghiên cứu cho thấy van trò tn thủ điều trị chống đơng sau phẫu thuật quan trọng đạt ngưỡng điều trị chống động khó khăn phụ thuộc vào nhiều yếu tố [32] Kết nghiên cứu cho thấy huyết khối van nhân tạo gây hạn chế vận động van nhân tạo xảy thời điểm sau phẫu thuật Các bệnh nhân sau viện hướng dẫn tỷ mỉ cách thức sử dụng thuốc chống đông, thời gian khám lại chế độ dinh dưỡng sử dụng thuốc chống đông (kèm theo giấy hướng dẫn sổ theo dõi với giấy viện) Đa số bệnh nhân dùng liều thuốc chống đông 120 đường uống sintrom 4mg sử dụng 3/8 viên 1/4 xen kẽ 3/8 viên ngày, tương đương với liều từ - 1,5mg/ngày (liều chống đơng trung bình), ngồi thuốc thường sử dụng cường tim khoảng 20%, thuốc chẹn β khoảng 30%, thuốc hạ áp khoảng 50% Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn β ức chế men chuyển giúp giảm tỷ lệ RN sau phẫu thuật [120], [123] Biến chứng sau phẫu thuật: bệnh nhân viện hướng dẫn tỷ mỷ cách dùng thuốc hẹn ngày khám lại (bảng 3.28a 3.28b.), liều sintrom (viên 4mg) 3/8 viên 1/4 xen kẽ 3/8 viên ngày (73,7%) tương đương với liều từ - 1,5mg/ngày Đây liều trung bình, biến chứng xuất huyết nhẹ chảy máu chân răng, chảy máu mũi khó cầm gặp thời điểm theo dõi từ với tỷ lệ < 5,3%, tương đương kết nghiên cứu nước Đoàn Quốc Hưng cộng [74] 3% cao Remadi J.P cộng 1% [49] Các biến chứng nặng xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa khơng gặp thời điểm theo dõi, tác giả Đoàn Quốc Hưng có tỷ lệ xuất huyết não 1,94% 0,97% xuất huyết tiêu hóa [74], nghiên cứu 30 năm tác giả Johnson S cộng thấy tỷ lệ xuất huyết 2%, tắc mạch 2,9% [145] Để giảm biến chứng thuốc chống đơng chúng tơi có qui trình theo dõi sau mổ chặt chẽ thơng qua sổ theo dõi với đầy đủ thông tin sổ có tờ hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn, tập thể dục tuân thủ tốt sử dụng thuốc chống đơng, đồng thời người bệnh liên hệ trực tiếp bác sỹ phẫu thuật bác sỹ trực khoa để tư vấn biểu bất thường Các bệnh nhân tuân thủ chặt chẽ chế độ khám lại khuyến khích xét nghiệm INR nhà nhờ tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông nghiên cứu tương đương theo dõi dài hạn giới [49], [54], [145] Các nghiên cứu nước cho điều kiện nước ta, vấn đề theo dõi bệnh nhân sử dụng thuốc chống đơng gặp nhiều khó khăn bệnh nhân chưa có thói quen khám định kỳ, điều kiện kinh tế 121 địa lý [57], [138] Theo tác giả Tạ Mạnh Cường, tỷ lệ huyết khối 4%/năm bệnh nhân kiểm tra xét nghiệm đơng máu có đến 70% bệnh nhân khơng đạt liều chống đơng thích hợp [23] Vì vậy, biến chứng sử dụng thuốc chống đông vấn đề quan trọng với bệnh nhân thay van việc giáo dục bệnh nhân người nhà bệnh nhân trước viện sử dụng thuốc chống đông, theo dõi khám định kỳ đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ biến chứng Chúng tơi nhận thấy INR thường khơng đạt đích điều trị yếu tố nguy cao biến chứng (chảy máu, huyết khối) dùng thuốc chống đông kháng vitamin K Nên sử dụng máy xét nghiệm INR nhanh, thuận tiện cho việc điều chỉnh liều chống đông có nghiên cứu tính xác, kinh tế, hiệu biện pháp xét nghiệm [146] Như vậy, VHL học SJM hoạt động bình thường, cho huyết động tốt, chênh áp qua van ổn định sớm sau mổ thời điểm theo dõi, kích thước buồng tim PAPs giảm ngưỡng bình thường giữ ổn định suốt thời gian nghiên cứu Các kết chứng tỏ hoạt động van SJM sau thời gian dài khơng có thay đổi đáng kể Thay van giúp cải thiện rõ rệt tình trạng lâm sàng, nâng cao chất lượng sống người bệnh Chính lẽ mà van SJM lựa chọn tin cậy nhiều trung tâm tim mạch nước giới [28], [57], [145] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 122 bệnh nhân phẫu thuật thay VHL VCH St.Jude từ 05/2010 đến 12/2014, số kết luận rút sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Bệnh nhân độ tuổi lao động, nữ/nam = 1,7, tiền sử thấp tim 68,9% Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: khó thở (96,7%), đau ngực 122 (92,6%), suy TP (44,3%) NYHA II III chiếm 100%, RN (65,6%), dãn NT (đường kính trung bình NT: 53,7 ± 10,6mm), tăng áp lực ĐMP (45,8 ± 15,9mmHg) với tỷ lệ tăng vừa - nặng (36,1%) Hở VBL mức độ vừa nặng chiếm 51,6%, huyết khối TN NT 31,9% Bệnh lý VHL chủ yếu hẹp–hở kết hợp (80,3%), hình ảnh tổn thương VHL điển hình thấp tim: dày dính (95,9%), vơi hóa (74,6%), co rút (69,7%), Willkins – 10 điểm chiếm 86,5% Kết phẫu thuật thay VHL học St.Jude Cỡ van St.Jude 29 sử dụng chủ yếu (51,6%), tỷ lệ phù hợp với diện tích da 100% Đường mở NT – vách liên nhĩ tiếp cận VHL (92,6%) bảo tồn dây chằng sau chiếm 88,5% Sửa VBL sử dụng dải PTFE chiếm 76,0% Thời gian cặp ĐMC thời gian chạy máy trung bình 60,3 ± 26,5 phút 95,6 ± 32,1 phút Nhịp tim đập lại tự nhiên với nhịp xoang (60,7%) Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện có ý nghĩa sau mổ đánh giá kết sớm: NYHA I (80,3%), huyết động ổn định (59%), nhịp xoang (45,9%) số siêu âm tim kích thước NT, đường kính thất trái, áp lực ĐMP, TP giảm dần, chênh áp qua van SJM tốt khác biệt với kết siêu âm trước mổ có ý nghĩa p < 0,05 so sánh NT áp lực ĐMP Tỷ lệ hở VBL vừa, nặng nhóm có sửa dải PTFE khơng sửa VBL 12,2% 10,6% Biến chứng sớm sau phẫu thuật với tỷ lệ thấp chảy máu (4,1%), chèn ép tim cấp (0,08%), suy tim cấp (9,8%), (4,1%), suy đa tạng (3,3%) Theo dõi định kỳ 54 tháng triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện tốt ổn định: Mức độ suy tim NYHA giảm dần năm đầu, có xu hướng tăng dần năm tiếp theo, liên quan có ý nghĩa với hở VBL sau phẫu thuật Tỷ lệ nhịp xoang có xu hướng tăng 24 tháng không ổn định thời điểm theo dõi tiếp sau, khác biệt 123 nhịp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so sánh thời điểm tháng 36 tháng sau mổ Hình thái kích thước tim với số siêu âm tim NT, Dd, Ds, áp lực ĐMP giảm sau mổ, EF có xu hướng tăng ổn định khoảng 63% Van nhân tạo hoạt động tốt, tình trạng huyết khối van nhân tạo xuất thời điểm theo dõi (< 6%), chênh áp qua van SJM trì ổn định so với thời điểm sớm sau mổ Các biến chứng: xuất huyết, tắc mạch gặp với tỷ lệ thấp (≤ 5,3%) Không gặp biến chứng nặng nề khác tử vong, xuất huyết não Như vậy, với đặc điểm cấu tạo có nhiều ưu việt, phù hợp với đặc điểm tổn thương bệnh lí VHL, cho huyết động qua van tốt tỷ lệ biến chứng thấp cho thấy van SJM VCH an toàn, cải thiện tốt triệu chứng nâng cao chất lượng sống cho người bệnh KIẾN NGHỊ Trên sở kết nghiên cứu, chúng tơi có số kiến nghị sau: Cần có thêm nghiên cứu dài hạn để đánh giá thay đổi huyết động, hình thái tim, phù hợp van nhân tạo St.Jude bệnh nhân theo thời gian đánh giá qui trình theo dõi sau mổ biến chứng lâu dài sau phẫu thuật 124 ... điểm học 27 van trình theo dõi điều trị bệnh viện để làm sở lựa chọn van nhân tạo tốt cho người bệnh 1.4 PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC HIỆN NAY 1.4.1 Khuyến cáo định điều trị bệnh van hai. .. C) Phẫu thuật VHL đơn độc không định cho bệnh nhân HoHL nhẹ vừa, không triệu chứng (bằng chứng: C) 1.4.2 Một số phương pháp thay van hai van học Phẫu thuật nội soi thay VHL, thay VHL qua da phẫu. .. Masters (1995); van St Jude Regent (1999); St. Jude Plex Cuff (2000) Nước ta sử dụng chủ yếu van nhân tạo học cánh, phổ biến van St. Jude 1.3.2.2 Hoạt động van St. Jude Gồm trình mở đóng cánh van: - Khi