BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TIN DNG ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI MứC Độ NặNG CủA ĐợT CấP VIÊM THậN LUPUS BằNG THANG ĐIểM SLEDAI BệNH NHÂN ĐIềU TRị BằNG PHƯƠNG PHáP THAY THế HUYếT TƯƠNG Và METHYLPREDNISOLON ĐƯờNG TĩNH MạCH LIềU CAO Chuyờn ngnh : Ni khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Gia Tuyển TS Nghiêm Trung Dũng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lupus ban đỏ hệ thống viêm thận lupus 1.1.1 Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống .3 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh SLE 1.1.4 Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống 1.1.5 Tổn thương thận viêm thận lupus 1.2 Thang điểm sledai đánh giá hoạt động SLE khái niệm đợt cấp viêm thận lupus 13 1.3 Điều trị viêm thận lupus 14 1.3.1 Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch 14 1.3.2 Trao đổi huyết tương 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá 31 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .34 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 34 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu .34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu 34 2.3.3 Tiến hành nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 42 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú .43 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận lupus có định thay huyết tương truyền tĩnh mạch methylprednisolon 43 3.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện 43 3.2.2 Phân bố kết sinh thiết thận .44 3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm sledai 45 3.2.4 Thang điểm sledai lúc nhập viện 45 3.3 Sự thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận lupus sau thay huyết tương truyền tĩnh mạch methylprednisolon 46 3.3.1 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX 46 3.3.2 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX corticoid tháng 47 3.3.3 Sự thay đổi số sledai sau PEX 48 3.3.4 Sự thay đổi số sledai sau PEX corticoid tháng .48 3.3.5 Sự thay đổi giá trị trung bình số sledai sau PEX 48 3.3.6 Sự thay đổi giá trị trung bình số sledai sau PEX corticoid tháng .49 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tai biến, biến chứng thay huyết tương .24 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus theo ACR 1997 31 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hoạt động bệnh theo số sledai 32 Bảng 2.3 Mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm Sledai 33 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú .43 Bảng 3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện .43 Bảng 3.4 Phân bố kết sinh thiết thận .44 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm sledai 45 Bảng 3.6 Thang điểm sledai lúc nhập viện 45 Bảng 3.7 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX 46 Bảng 3.8 Sự thay đổi phân bố thang điểm sledai sau PEX corticoid tháng 47 Bảng 3.9 Sự thay đổi số sledai sau PEX 48 Bảng 3.10 Sự thay đổi số sledai sau PEX corticoid tháng .48 Bảng 3.11 Sự thay đổi giá trị trung bình số sledai sau PEX 48 Bảng 3.12 Sự thay đổi giá trị trung bình số sledai sau PEX corticoid tháng 49 DANH MỤC HÌNH, BIỂU Đ Hình 1.1 Tách huyết tương tách máu thành phần khác dựa theo tỉ trọng chúng .20 Hình 1.2 Minh hoạ kĩ thuật lọc huyết tương 21 Hình 1.3 Phần trăm lượng kháng thể lại liên quan đến số lần trao đổi huyết tương 23Y Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống bệnh phát từ kỉ 19 với triệu chứng ban đầu miêu tả tổn thương da gần 100 năm để nhận bệnh hệ thống gây đáp ứng miễn dịch gây tổn thương đa quan Tổn thương lupus đa dạng từ biểu nhẹ da, niêm mạc đến đến thần kinh, tim mạch, thận, Tỉ lệ mắc khoảng từ 20 đến 150 100.000 dân, nữ nhiều nam chủ yếu độ tuổi sinh đẻ [1], [2] Bệnh diễn biến mạn tính xen kẽ đợt bùng phát điều trị theo dõi Viêm thận lupus tổn thương thứ phát lupus ban đỏ hệ thống yếu tố tiên lượng nặng Ở Mỹ xấp xỉ 35% người lớn mắc lupus ban đỏ hệ thống có chứng tổn thương thận thời điểm chẩn đoán khoảng 50 đến 60% số tiến triển viêm thận vòng 10 năm đầu bệnh, đồng thời tổn thương thận lupus nguyên nhân gây tử vong tăng tỉ lệ nhập viện [3], [4] Theo nghiên cứu Malaysia nhiễm trùng đợt cấp hai nguyên nhân gây tử vong viện bệnh nhân lupus [5] việc đánh giá bệnh nhân có đợt cấp hay khơng việc quan trọng thầy thuốc Việc đánh giá mức độ nặng đợt cấp viêm thận lupus có vai trò quan trọng thực hành lâm sàng ảnh hưởng tới thái độ phương pháp điều trị thầy thuốc Tuy nhiên thực tế điều trị triệu chứng báo hiệu đợt cấp thường khơng đặc hiệu khó dùng yếu tố đơn lẻ để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Hiện giới có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ hoạt động bệnh SLEDAI, ECLAM,BILAG,SLAM, tất chúng dễ so sánh, đáng tin cậy thang điểm SLEDAI phương pháp đơn giản, dễ khảo sát phản ánh tổng thể tình trạng hoạt động bệnh [6] Về phương pháp điều trị có nhiều phác đồ phối hợp thuốc gây độc tế bào cyclophosphamid, mycophenolate mofetil, azathioprine glucocorticoid methylprednisolon điều trị dài hạn mang lại hiệu [3] [7] Trong trường hợp tiến triển đợt hoạt động nặng bệnh, bệnh nhân điều trị methylprednisolon cyclophosphamid truyền tĩnh mạch nhiên phải thời gian để cyclophosphamid phát huy tác dụng hoàn toàn Thay huyết tương phương pháp loại bỏ marker viêm, phức hợp miễn dịch, tự kháng thể thành phần quan trọng khởi phát đợt cấp bệnh thay huyết tương làm giảm đáp ứng miễn dịch trường hợp bệnh nặng biện pháp cứu cánh trường hợp đợt cấp nặng có nguy đe doạ tính mạng [8] Trên giới có nghiên cứu tác dụng thay huyết tương truyền tĩnh mạch methylprednisolon ngắn ngày điều trị viêm thận lupus người lớn lẫn trẻ em cho thấy hiệu tích cực [9], [10], [11], [12], [13] [14], [15], [16] Tại Việt Nam năm gần có nghiên cứu tương tự: tác giả Phạm Huy Thông (2013) nghiên cứu hiệu điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận methylprednisolon tĩnh mạch liều cao cho thấy giá trị trung bình Sledai giảm từ 18+/- 3,23 điểm xuống 9,15+/- 3,21 sau tháng điều trị (p 1g/24h từ mức =< 0,2g/24h creatinin máu bình thường ổn định Có  Khơng  + Protein niệu tăng gấp đôi đến > 1g/24h từ mức =< 0,5g/24h creatinin máu bình thường ổn định Có  Khơng  - Đợt cấp viêm thận: + tăng hồng cầu niệu > 10 tế bào/vi trường, có khơng kèm theo trụ niệu protein niệu Có  Không  - Đợt cấp tổn thương thận: + Tăng nồng độ creatinin máu ≥25% so với mức bình thườngCó  Không  Chỉ số SLEDAI ST Dấu hiệu Kết T Cơn động kinh Loạn thần Hội chứng não quan Rối loạn tri giác Biểu tổn thương thần kinh sọ Đau đầu lupus Tai biến mạch não Viêm mạch Viêm khớp 10 Viêm 11 Trụ niệu 12 Đái máu 13 Protein niệu 14 Đái mủ 15 Ban đỏ 16 Loét niêm mạc 17 Rụng tóc 18 Viêm màng phổi 19 Viêm màng tim 20 Giảm bổ thể 21 Tăng ds-DNA 22 Sốt 23 Giảm tiểu cầu 24 Giảm bạch cầu Kết sinh thiết thận: IV Sự thay đổi mức độ nặng sau thay huyết tương corticoid (mục tiêu 2) Sự thay đổi số Sledai STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Dấu hiệu Cơn động kinh Loạn thần Hội chứng não quan Rối loạn tri giác Biểu tổn thương thần kinh sọ Đau đầu lupus Tai biến mạch não Viêm mạch Viêm khớp Viêm Trụ niệu Đái máu Protein niệu Đái mủ Ban đỏ Loét niêm mạc Rụng tóc Viêm màng phổi Viêm màng tim Giảm bổ thể Tăng ds-DNA Sốt Giảm tiểu cầu Giảm bạch cầu Trước điều trị Sau PEX Sau PEX lần corticoid ... điều trị thay huyết tương methylprednisolon đường tĩnh mạch nhằm mục tiêu sau: Mô tả mức độ nặng đợt cấp viêm thận lupus thang điểm sledai Đánh giá thay đổi mức độ nặng đợt cấp viêm thận lupus thang. .. hợp phương pháp để đánh giá hiệu thay đổi mức độ nặng đợt cấp thời gian ngắn nhóm bệnh nhân Vì tiến hành nghiên cứu Đánh giá thay đổi mức độ nặng đợt cấp viêm thận lupus thang điểm Sledai sau điều. .. thương thận viêm thận lupus 1.2 Thang điểm sledai đánh giá hoạt động SLE khái niệm đợt cấp viêm thận lupus 13 1.3 Điều trị viêm thận lupus 14 1.3.1 Methylprednisolon liều cao