BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒNG THU QUN nghiªn cøu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung th amidan bệnh viện tai mũi họng trung ơng năm 2015-2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THU QUYÊN nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung th amidan bệnh viện tai mũi họng trung ơng năm 2015-2019 Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng Mó s : 8720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh Hà Nội – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Đại cương giải phẫu, mô học chức sinh lý amiđan 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Amiđan 1.2.Dịch tễ học ung thư amiđan .8 1.2.1.Tỷ lệ mắc bệnh 1.2.2 Yếu tố nguy 1.3 Chẩn đoán ung thư amiđan 10 1.3.1 Chẩn đoán xác định 10 1.3.2 Chẩn đoán phân biệt .11 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn .12 1.4 Mô bệnh học ung thư amiđan 14 1.5 Điều trị ung thư amiđan 15 1.5.1 Phẫu thuật ung thư amiđan 15 1.5.2 Xạ trị ung thư amiđan 20 1.5.3 Hoá trị bệnh ung thư amiđan 21 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng thời gian nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 25 2.2.2 Cỡ mẫu: theo cơng thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỉ lệ quần thể 25 2.2.3 Biến số 25 2.2.4 Kĩ thuật công cụ thu thập số liệu .26 2.2.5.Phân tích xử lý số liệu 26 2.2.6 Vấn đề y đức 26 CHƯƠNG 28 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28 3.1 Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học 28 3.1.1 Tuổi giới: 28 3.1.2 Thời gian phát hiện, lý khám triệu chứng .28 3.1.3 Đặc điểm u nguyên phát hạch vùng: 29 3.1.4 Giai đoạn bệnh: 30 3.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 30 3.2 Đánh giá kết điều trị 32 3.2.1 Kết gần: 32 3.2.2 Kết xa .32 CHƯƠNG 33 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh học 33 4.1.1 Tuổi giới 33 4.1.2 Thời gian phát bệnh 33 4.1.3 Lý vào bệnh viện .33 4.1.4 Triệu chứng .33 4.1.5 Kích thước u nguyên phát 33 4.1.6 Giai đoạn di hạch vùng 33 4.1.7 Giai đoạn bệnh 33 4.1.8 Mô bệnh học 34 4.1.9 Bàn luận phương pháp điều trị 34 4.2 Kết điều trị 34 4.2.1 Đáp ứng điều trị 34 4.2.2 Tình trạng bệnh nhân 34 4.2.3 Sống thêm năm toàn .34 4.2.4 Sống thêm theo giới 34 4.2.5 Sống thêm theo kích thước u 34 4.2.6 Sống thêm theo di hạch vùng 34 4.2.7 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 34 4.2.8 Sống thêm theo mô bệnh học .34 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .34 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới 28 Bảng 3.2 Thời gian phát bệnh lý tới khám 28 Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng hay gặp thăm khám 28 Bảng 3.4 Vị trí u 29 Bảng 3.5 Phân bố di hạch theo kích thước u nguyên phát 30 Bảng 3.6 Tỷ lệ giai đoạn bệnh 30 Bảng 3.7 Tỷ lệ theo mô bệnh học 30 Bảng 3.8 Phân bố mô bệnh học theo u nguyên phát .31 Bảng 3.9 Phân bố mô bệnh học theo hạch vùng 31 Bảng 3.10 Phân bố mô bệnh học theo giai đoạn bệnh .31 Bảng 3.11 Đánh giá đáp ứng điều trị 32 Bảng 3.12 Tình trạng bệnh nhân tới thời điểm dừng nghiên cứu 32 Bảng 3.13 Tỷ lệ sống thêm toàn 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư amiđan bệnh phát sinh biến đổi ác tính tế bào biểu mơ phủ amiđan mô liên kết cấu trúc amiđan Ung thư amiđan thường xếp nhóm ung thư vùng họng miệng (oropharynx) gồm: amiđan, hầu, đáy lưỡi, thành sau họng Các ung thư họng miệng có điểm tương đồng đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng học, xâm lấn, thái độ điều trị, tiên lượng bệnh Ung thư họng miệng gặp, hay gặp amidan Tại Việt Nam, khoảng 40% ung thư đầu cổ xảy khoang miệng ung thư amiđan chiếm 1-3% tổng số loại ung thư nói chung Các triệu chứng bệnh xuất tương đối sớm (cảm giác vướng, khó chịu vùng họng), song nhiều nguyên nhân khác nên chẩn đoán ban đầu dễ nhầm với bệnh khác biểu amiđan như: viêm đặc hiệu (lao, giang mai), viêm amiđan phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh khơng Ngồi thái độ chủ quan thiếu hiểu biết bệnh ung thư thiếu quan tâm đến bệnh tật nên phát bệnh thường muộn, dẫn đến hạn chế kết điều trị tiên lượng bệnh xấu Điều trị ung thư amiđan giới có khác rõ rệt tùy theo tác giả: Fayos (1983), Amornmam (1984), Calais (l990), Antonello (1998) dùng xạ trị đơn thuần; Mendnhall áp dụng xạ trị kết hợp vét hạch cổ; tác giả Kajanti (1992), Thomson (1993), Hicks (1998) áp dụng xạ trị đơn với ung thư giai đoạn sớm xạ trị phối hợp phẫu thuật với giai đoạn muộn, tác giả Rubuzzi (1982), Friesland (l999), áp dụng xạ trị tiền phẫu phẫu thuật sau xạ trị hậu phẫu, Behar (1994) nghiên cứu xạ trị từ kết hợp xạ trị áp sát ; Zidan (l987) số tác giả dùng hoá trị liệu bổ trợ, kết cho thấy đáp ứng với ung thư amiđan [11] Các nghiên cứu ung thư amiđan Việt Nam kể đến nghiên cứu tác giả Nguyễn Đình Phúc (1978), đưa số nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư amiđan (gồm biểu mô liên kết), kết điều trị qua theo dõi thời gian sống năm, năm [2] Tác giả Trần Bảo Ngọc có nghiên cứu kết xạ trị đơn ung thư amiđan, qua theo dõi thời gian sống mối liên quan thời gian sống với giai đoạn u, giai đoạn hạch, với mô bệnh học [4] Tác giả Ngô Quang Hùng có nghiên cứu hết hợp hố xạ trị ung thư amidan, qua theo dõi thời gian sống mối liên quan với phương pháp điều trị, giai đoạn u, giai đoạn hạch, mô bệnh học [5] Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương ung thư amidan điều trị phương pháp phẫu thuật, sau tuỳ thuộc giai đoạn sau phẫu thuật kết hợp với xạ trị hố xạ trị Chính xuất phát từ mong muốn tổng kết kết điều trị ung thư amiđan phẫu thuật bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư amiđan Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư amiđan Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ năm 2015 – 2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Đại cương giải phẫu, mô học chức sinh lý amiđan 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Amiđan 1.1.1.1 Vòng Waldeyer Amiđan cấu trúc bạch huyết thuộc vòng Waldayer Vòng Waldayer gồm có: - Amiđan vòm, có khối nằm vòm họng - Amiđan lưỡi, có khối nằm đáy lưỡi - Amiđan vòi, gồm amiđan, nằm bên, quanh lỗ vòi tai, hố Rosenmuller - Amiđan (thường gọi amiđan), gồm amiđan, nằm thành bên họng miệng 1.1.1.2 Vị trí amiđan Aimdan khối mơ lympho có hình dạng bầu dục nằm bên họng miệng khoang tam giác gọi hố amiđan có cạnh trụ trước (cung lưỡi) trụ sau (cung hầu) 1.1.1.3 Hình dạng kích thước - Amiđan có mặt: mặt nhìn vào eo họng, mặt tự có biểu mơ lưới che phủ - Mặt ngồi liên kết với khít hầu trên, động tác nuốt co lại amiđan nâng lên - Về hình thể, amiđan: thể bình thường, thể có cuống thể lẩn vào sâu Trong thể có cuống Amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngược lại thể lẩn chìm vào sâu thể khó khan phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt dùng phương pháp cổ điển - Kích thước: Kích thước amiđan thay đổi theo người Khi sinh chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g Khi phát triển đầy đủ, kích thước amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm; chiều dày khoảng 1-1,2cm cân nặng 1,5g 1.1.1.4 Cấu trúc giải phẫu amiđan Cấu trúc giải phẫu amiđan gồm: Khối mơ amiđan, bao, hốc, nếp tam giác •Khối mơ amiđan: - Về cấu trúc vi thể amiđan gồm phần cấu tạo: mô liên kết, nang lympho vùng nang - Mô liên kết cấu tạo bè giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô Cấu trúc bè cung cấp mạch máu, bạch huyết thần kinh - Nang lympho trung tâm có tế bào lympho non trưởng thành tạo nên trung tâm mầm - Vùng nang có nhiều tế bào lympho phát triển hoạt hóa giai đoạn khác •Bao amiđan Amiđan mơ tả nằm vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan trừ mặt tự khơng có bao Đó sợi liên kết cân họng •Nếp tam giác Nếp tam giác cấu trúc bình thường có từ bào thai Nếp khơng có mơ phải lấu cắt amiđan Nếu để lại tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích mơ lympho phát triển làm cho dầy lên trở thành nhiễm khuẩn phát sau •Hốc amiđan Có khoảng 10-30 hốc cho bên amiđan Các hốc làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt amiđan cho phép biểu mô dễ tiếp cận nang lympho Về mặt lâm sàng hốc nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ tế bào, vi khuẩn cư trú gây nhiều khó chịu •Hố amiđan Tạo trụ sau, trụ trước thành bên họng, đáy rãnh lưỡi amiđan •Thành trước 26 ứng khơng hồn tồn (một phần): Khi không đáp ứng tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn + kết xa: tái phát u, tái phát hạch cổ, di xa sống hay tử vong Đánh giá kết điều trị phân tích thời gian sống thêm bệnh nhân mối liên hệ với biến số điều trị như: tuổi, giới, u nguyên phát, hạch vùng, mô bệnh học phương pháp điều trị 2.2.4 Kĩ thuật công cụ thu thập số liệu Thu thập số liệu theo hồi cứu hồ sơ bệnh án Công cụ thu thập số liệu bệnh án nghiên cứu, gửi thư khám lại để biết tình trạng bệnh nhân, đánh giá kết điều trị 2.2.5.Phân tích xử lý số liệu Sau thu thập số liệu thông tin cần cho công trình nghiên cứu chúng tơi tiến hành xử lý phần mềm SPSS 25.0 Phân tích thời gian sống thêm theo phương pháp ước lượng thời gian theo kiện Kaplan-Meier Các thuật toán thống kê: Kiểm định so sánh, sử dụng test so sánh χ test Log rank 2.2.6 Vấn đề y đức Nghiên cứu khơng vi phạm y đức lý sau: - Tất bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu sở tự nguyện, giải thích rõ ràng - Nghiên cứu khơng gây nguy hại cho đối tượng tham gia nghiên cứu - Nghiên cứu thông qua Hội đồng y đức, Hội đồng khoa học kỹ thuật Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu thạc sĩ Bộ môn Tai Mũi Họng – Trường Đại học Y Hà Nội 27 Sơ đồ nghiên cứu Chẩn đoán ung thư amiđan Triệu chứng lâm sàng Xếp loại mô bệnh học Lâm sàng, MBH Xếp độ mô học Phân bố mơ học theo kích thước u, hạch Phân bố mơ học theo giai đoạn bệnh Đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá đáp ứng liên quan với phương pháp điều trị Đánh giá điều trị Đánh giá thời gian sống thêm toàn Đánh giá sống thêm số yếu tố ảnh hưởng Phân tích mối liên quan sống thêm với phương pháp điều trị 28 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng mơ bệnh học Tồn bệnh nhân nhóm nghiên cứu điều trị, theo dõi bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương có đặc điểm lâm sàng sau: 3.1.1 Tuổi giới: Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới Nhóm tuổi