BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ ĐẬU QUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu Mã số: CK 62720715 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn: PGS Hoàng Long HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính IL : infundibular length (chiều dài đài dưới) IW : infundibularwidth (chiều rộng cổ đài dưới) LIP : lower-pole infundibulopelvic angle (góc bể thận đài dưới) NSOM : Nội soi ống mềm (Nơi soi niệu quản ngược dòng ống mềm) TH : Trường hợp TSNCT : Tán sỏi thể TSQD : Tán sỏi qua da XQ : X quang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý thường gặp giới Việt Nam Bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 45-50% bệnh nhân tiết niệu Việt Nam, sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp từ 30 – 60 tuổi, tỷ lệ gặp nam nhiều nữ Sỏi thận đa dạng kích thước hình thể, số lượng từ viên đến nhiều viên, vị trí bể thận, đài thận thông với bể thận, mật độ khác tuỳ thuộc vào dạng sỏi thành phần hoá học sỏi [1] Hiện can thiệp xâm lấn xu hướng chung chuyên ngành, có tiết niệu ứng dụng điều trị sỏi thận Cùng với tán sỏi thể (TSNCT) tán sỏi qua da ( TSQD) nội soi ngược dòng ống mềm ( NSOM) tán sỏi dần thay cho mổ mở truyền thống trở thành lựa chọn hàng đầu phẫu thuật viên tiết niệu điều trị sỏi thận Nội soi thận ngược dòng ống mềm tán sỏi ứng dụng trường hợp sỏi đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán sỏi qua da, sau tán thể sỏi di chuyển lên thận sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ống bán cứng [2][3][4] Nội soi ngược dòng ống mềm thực giới lần từ năm 1996 với kết khả quan Tuy nhiên số nguyên nhân mà sau triển khai số trung tâm tiết niệu lớn Việt Nam từ năm 2010 Hiện nước có vài nghiên cứu nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi thận thực số trung tâm Hoàng Long Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Phan Trường Bảo Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Ngọc Hùng Lê Đình Khánh Đại học Y dược Huế.[2][3][4] Qua tham khảo nghiên cứu nước giới, nhận thấy kết phẫu thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố vị trí, kích thước, độ cứng sỏi, giải phẫu hệ thống đường xuất, nguồn phát lượng Do vấn đề định quy trình thực kĩ thuật có vai trò lớn việc nâng cao hiệu điều trị, giảm tai biến biến chứng đặc biệt trường hợp can thiệp sỏi thận đài khó tiếp cận, trường hợp sót sỏi sau can thiệp sỏi thận khác Đi từ thực tiến đó, chúng tơi thực đề tài với hai mục tiêu: Nhận xét định phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận Đánh giá kết phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Đặc điểm giải phẫu thận 1.1.1.Vị trí hình thể ngồi Thận tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm sâu bảo vệ tốt vùng sau phúc mạc, góc xương sườn XI cột sống, phía trước thắt lưng Đây quan giàu mạch máu; thận nhận 1/5 toàn dung lượng tim điều kiện bình thường Nhu mơ thận dễ vỡ bọc xung quanh bao thận mỏng dai tổ chức xơ đàn hồi Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận Thận bình thường người trưởng thành có kích thước trung bình cao 12cm, ngang 6cm chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.[5] Mỗi thận có mặt mặt trước lồi mặt sau phẳng Hai bờ bờ lồi bờ lõm Hai đầu cực cực Cực hai thận ngang mức với bờ xương sườn XI Thận phải thấp thận trái khoảng 2cm Cực ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III cách mào chậu 4cm [5] 1.1.2.Hình thể Xoang thận Xoang thận khoảng nhỏ có kích thước - cm nằm thận, dẹt theo chiều trước sau, mở thơng ngồi khe hẹp phần bờ thận gọi rốn thận cao từ 1,2 - 3,7cm Bao quanh xoang nhu mô thận Trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh tổ chức mỡ đệm Mỗi thận có từ - 14 đài thận nhỏ xếp thành lớp tập trung thành đài lớn trên, tập trung vào đài lớn gọi bể thận rộng khoảng 20 - 25 mm có hình phễu tiếp nối với niệu quản [5][6] Có thể xác định giới hạn, kích thước xoang thận cách gián tiếp dựa hình ảnh chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch Rốn thận chỗ lõm phần bờ thận nhận vào chụp nhu mơ phim niệu đồ tĩnh mạch Đáy xoang thận xác định tương đối theo đường Hodson nối đầu mút đài nhỏ Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận Qua phim chụp nhu mơ niệu đồ tĩnh mạch xác định vị trí bể thận so với xoang thận [5][6][7] Nhu mô thận Nhu mô thận chia thành vùng: vùng tuỷ thận vùng vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo nên khối hình nón gọi tháp thận (tháp Malpighi) Mỗi tháp có đáy tháp quay phía bao thận, đỉnh tháp hướng xoang thận tạo thành nhú thận; nhú thận vây quanh đài thận nhỏ nơi mà ống góp đổ nước tiểu vào đài nhỏ Thường số lượng tháp thận nhiều nhú thận Mỗi thận có từ - 12 tháp Malpighi xếp thành hàng dọc theo hai mặt trước sau thận Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận không từ đáy tháp trở mà lan rộng vào tháp thận xoang thận Phần mở rộng vùng vỏ thận tháp thận gọi cột thận hay cột Bertin nơi mạch máu thận vào khỏi nhu mơ thận Ngồi ra, vùng vỏ thận có tổ chức sát bao thận tháp Ferrein Các thuỳ thận mô học xác định tháp tuỷ đơn kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [5] Các lớp mỡ quanh thận Thận tuyến thượng thận nằm khoang sau phúc mạc hai bên cột sống Sát bao xơ, thận bao bọc bao mỡ hay lớp mỡ quanh thận Quanh bao mỡ này, thận bọc cách lỏng lẻo mạc thận hay cân Gerota Mạc thận gồm hai trước sau; bọc thận mở rộng phía bên, giữa, Về phía trên, mạc thận hoà lẫn với mạc phủ mặt hồnh Về phía (trong), trước mở rộng qua đường liên tiếp với trước bên đối diện; trước sau chung dính vào vào mạch máu lớn (động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ mạch thận) Ở phía dưới, hai mạc thận cách khoảng mở chứa niệu quản mạch sinh dục bên Sau đó, chúng hồ với mơ sau phúc mạc mở rộng vào tiểu khung Xung quanh mạc thận lớp mỡ gọi lớp mỡ cạnh thận, khác biệt với lớp mỡ quanh thận nằm sát thận mạc thận 1.1.3.Liên quan thận Thận nằm khoang mỡ sau phúc mạc, cố định mạc thận, 10 lớp mỡ quanh thận cuống thận tương đối di dộng Thận di dộng theo nhịp thở cử động hoành thay đổi tư từ đứng thẳng sang nằm ngửa đầu thấp Trendelenburg Ở tư nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải nằm thấp Ở tư đứng, thận hạ thấp tư nằm khoảng - 3cm Thận liên quan chặt chẽ với mạch máu lớn, quan có nhiều mạch máu, khoang màng phổi, ruột [5] 1.1.3.1.Liên quan phía trước [5] • Thận phải: Nằm phần lớn phía rễ mạch treo đại tràng ngang Cực phần bờ liên quan với tuyến thượng thận Ở phía trước chủ yếu liên quan với gan; ngách phúc mạc gan thận phải gọi khoang Morisson Mặt trước cự liên quan với góc đại tràng phải ruột non phía trước dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng tĩnh mạch chủ Lá phúc mạc thành nối mạc quanh thận bao bọc cực thận phải phần sau gan gọi dây chằng gan - thận • Thận trái: Một phần nằm phần nằm rễ mạc treo đại tràng ngang Ở rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân tuỵ, đuôi tuỵ mạch lách; cực phần bờ liên quan với tuyến thượng thận trái Trên đuôi tuỵ thận trái che phủ mạc nối nhỏ liên quan với thành sau dày Dưới mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với góc đại tràng trái (ở ngoài) ruột non (ở trong) Lá phúc mạc lan rộng mạc quanh thận bao phủ cực thận trái bao lách gọi dây chằng lách - thận [10], [11], [12],[15] 47 Vị trí sỏi Bảng 3.9 Vị trí sỏi làm PT Vị trí Trường hợp Tỷ lệ (%) Bể thận đơn Đài thận đơn thần Bể thận đài thận Sỏi đài bể thận niệu quản Tổng 3.1.3 Các xét nghiệm khác Siêu âm Bảng 3.10 Mức độ ứ nước thận Mức độ ứ nước thận Trường hợp Tỷ lệ (%) Đài bể thận không giãn Ứ nước độ I Ứ nước độ II Ứ nước độ III Tổng 100 48 Xét nghiệm máu Chức thận xét nghiệm sinh hóa máu Bảng 3.11 Chỉ số Ure Creatinin Chức thận Trường hợp Tỷ lệ (%) Bình thường Suy thận độ I Suy thận độ II Suy thận độ III Tổng 100 Xét nghiệm công thức máu Bảng 3.12 Xét nghiệm cơng thức máu Chỉ số Trung bình Min- max Hồng cầu (T/l) Hematocrit (%) Hemoglobin (g/l) Xét nghiệm nước tiểu Bảng 3.13 Kết phân tích nước tiểu Chỉ số Hồng cầu Bạch cầu Âm tính TH Tỷ lệ (%) Dương tính TH Tỷ lệ (%) 49 3.2.Đánh giá mổ 3.2.1 Đặt ống nòng niệu quản: Biểu đồ3.1 Tỉ lệ đặt thành cơng ống nòng niệu quản 3.2.2 Đặt ống soi mềm niệu quản: Bảng 3.14 Tỉ lệ đặt ống soi mềm niệu quản Trường hợp Tỷ lệ (%) Đặt ống soi mềm niệu quản qua ống nòng niệu quản Đặt ống soi mềm niệu quản trực tiếp Không đặt ống soi mềm niệu quản Tổng 3.2.3.Thực nội soi ống mềm: Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ thực nội soi ống mềm 3.2.4.Nguyên nhân không thực nội soi ống mềm: Bảng 3.15.Nnhóm ngun nhân khơng thực nội soi ống mềm Trường hợp Không đặt ống soi mềm niệu quản Đặt ống soi mềm không tiếp cận sỏi Biến chứng chảy máu mổ phải dừng mổ Tổng 3.2.5.Đặt sonde JJ bể thận niệu quản sau mổ Tỷ lệ (%) 50 Thời gian phẫu thuật Tỷ lệ sạch sỏi Đánh giá tỷ lệ sỏi Xq trước bệnh nhân viện Bảng 3.16: Tỷ lệ sạch sỏi Đánh giá XQ Sạch sỏi Số lượng Còn sỏi Trường hợp Tỷ lệ (%) Thay đổi công thức máu trước sau tán Bảng 3.17 Thay đổi công thức máu trước sau tán sỏi Nhóm Chỉ số Trước tán Sau tán Lượng máu Hồng cầu (T/l) Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%) Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình: Thời gian nằm viện ngắn …ngày, dài ….ngày 51 Mức độ đau Bảng 3.18 Mức độ đau sau phẫu thuật Mức độ đau Số lượng đau nhẹ đau đau vừa đau nhiều đau nhiều Tổng Trường hợp Tỷ lệ (%) 3.3.Kết phẫu thuật Bảng 3.19 Kết PT Kết Trường hợp Tỷ lệ (%) Tốt Trung bình Xấu Tổng 3.4 Mối tương quan tiền sử tiết niệu kết phẫu thuật Bảng 3.20 Liên quan tiền sử tiết niệu kết PT Tiền sử Kết Tốt Trung bình Xấu Mổ sỏi mở bên Tán sỏi qua da bên Tán sỏi nội soi ngược dòng bên Tán sỏi thể Mổ lần đầu Tổng 3.4.1 Liên quan kích thước sỏi kết phẫu thuật Tổng 52 Bảng 3.21 Liên quan kích thước sỏi kết PT Kích thước sỏi Kết Tốt Trung bình Xấu Tổng < 20 mm 20 - 30 mm Tổng 3.4.2 Liên quan vị trí sỏi kết phẫu thuật Bảng 3.22 Liên quan kết PT vị trí sỏi Vị trí sỏi Kết Tốt Trung bình Tổng Xấu Bể thận đơn Đài thận đơn thần Bể thận đài thận Sỏi đài bể thận niệu quản Tổng 3.4.3.Liên quan số lượng sỏi kết điều trị Bảng 3.23 Liên quan số lượng sỏi kêt phẫu thuật Số lượng sỏi n Thời gian PT Tỷ lệ sót sỏi viên > viên 3.4.4 Liên quan mức độ ứ nước thận kết phẫu thuật Bảng 3.24 Liên quan mức độ ứ nước thận kết phẫu thuật 53 Độ ứ nước thận Kết Tốt Trung bình Kết Xấu Đài bể thận khơng giãn Ứ nước độ I Ứ nước độ II Ứ nước độ III Tổng Tai biến, biến chứng Bảng 3.25 Tai biến, biến chứng phẫu thuật Tai biến, biến chứng Chảy máu phải truyền Sốt, nhiễm khuẩn Rò nước tiểu Chảy máu thứ phát Tổng Trường hợp Tỷ lệ (%) 54 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bửu Triều (2007), “Bệnh học Tiết niệu”, Sỏi thận Nhà xuất Y học Hà Nội, 198-201 Hoàng Long (2018) Hiệu nội soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 22, số 4/2018 : 213-220 Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Khánh (2017) Nghiên cứu ứng dụng nội soi mềm niệu quản ngược dòng tái sỏi đài thận Laser Holmium, Y Học Việt Nam, tập 452, số 1/2017 : 8-11 Phan Trường Bảo (2016), Đánh giá vai trò nội soi mềm điều trị sỏi thận, Luận văn tiến sĩ Y Học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh H N Frank (2001) “Atlas giải phẫu người” Nhà xuất Y học, 394- 399 Trịnh Xuân Đàn (1999), “Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận mạch máu - thần kinh thận người Việt Nam trưởng thành” Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trịnh Xuân Đàn, Trịnh Văn Minh Lê Văn Minh (1999), “Bước đầu nghiên cứu hệ thống đài bể thận phân thùy đài bể thận người Việt Nam” Hình thái học 1, 29 Sampaio F J B., D'anunciaỗõo A L Silva E C (1997), "Comparative follow-up of patients with acute and obtuse infundibulum-pelvic angle submitted to extracorporeal shockwave lithotripsy for lower caliceal stones ", Journal of Endourology, 11(3), pp.157-161 Elbahnasy A M., Clayman R V., Shalhav A L., et al (1998), "Lower-pole caliceal stone clearance after shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy impact of radiographic spatial anatomy", Journal of Endourology, 12(2), pp.113-119 10 Geavlete P., Multescu R., Geavlete B (2008), "Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach", Journal of Endourology, 22(10), pp.2235-2239 11 Grasso M., Ficazzola M (1999), "Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi", The Journal of Urology, 162, pp.19041908 12 Elbir F, Baibuyuk I., Topaktas R ( 2015), Flexible ureterorenoscopy result : Analysis of 279 cases, Turkish Journal of Urology, 41(3) : 113- 13 118 Fan S, Gong B, Hao Z ( 2015), Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a Holmium Laser : A retrospective study, International Journal of Clinical and Experimental Medicine, (7) : 11252-11259 14 Knoll T., Michel M.S (2005), "Manual Endourology - Training for Resident", Ureterorenoscopy, pp 106-114 15 Auge B K., Dahm P., Wu N Z., et al (2001), "Ureteroscopic Management of lower-pole renal calculi: Technique of calculus 16 displacement",Journal ofEndourology, 15(8), pp 835-838 Traxer O., Thomas A (2013), "Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery",The Journal of Urology, 17 189, pp 580-584 Cassio A., Jose A., Ephrem O et al ( 2001), “ Flexible ureteroscopic lithotripsy: First-line therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient”, The Journal of Endourology, 15 (5), pp 493-498 18 Alberto B., Oreoluwa O., John T et al (2008), “ Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stone 2cm or greater- is this the 19 new frontier ? ”, The Journal of Urology, 179, pp 981-984 Omar M., Bhaskar K., Manoj M ( 2012), “ Flexible ureteroscopy and Holmium: YAG Laser lithotripsy for stone disease in patients with bleeding diathesis: a systematic review of the literature”, Int Braz J 20 Urol., 38(3), pp 298-306 Hiroki I., Takashi K., Hideyuki T et al ( 2012) “ The most reliable preoperative assesement of renal stone burden as a predictor of stonefree status after flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: a single-center experience”, Urology, 80 (3), pp 524-528 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I.HÀNH CHÍNH: Họ tên: Năm sinh: Giới: Địa chỉ: Ngày nhập viện: Mã số HS: Ngày viện: II THĂM KHÁM LÂM SÀNG 1.1 Lý vào viện: 1.2 Tiền sử: 1.3 Lâm sàng: 1.4 Cận lâm sàng 1.4.1 Xét nghiệm: - Máu: Nhóm máu: HC: Hb: Hct: Glu: Ure: Cre: HC: BC: BC: TC: Nitrit: SG: - Nước tiểu: pH: Cấy: 1.4.2 XQ hệ tiết niệu: Thận có sỏi: Thận đối diện: 1.4.3 Siêu âm: Thận có sỏi: Thận đối diện: Độ ứ nước thận: Kết hợp XQ Siêu âm: - Sối lượng sỏi: viên - Tổng kích thước lớn nhất: (viên 1: * mm, (mm) viên 2: * mm, viên 3: * mm) - Vị trí sỏi: NQ: viên KT: mm BT: viên KT: mm ĐT: viên KT: mm ĐG: viên KT: mm ĐD: viên KT: mm 1.4.4 CLVT: Chức thận: Góc bể thận – đài dưới: độ Chiều rộng cổ đài dưới: Chiều dài cổ đài dưới: III QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Thời gian đặt JJ: ngày 3.2 Phẫu thuật: - Vô cảm: - Ống nòng NQ: - Vị trí sỏi phát nội soi: - Dùng ống soi NQ bán cứng: + Tán sỏi trước NSOM Vị trí tán sỏi: + Sau dùng NSOM Vị trí tán sỏi: - NSOM: + Tiếp cận sỏi: + Tán sỏi: + Di chuyển sỏi: + Vị trí sỏi khơng tán được: - Kết mổ: Sỏi vụn ≤ 4mm Còn mảnh sỏi > 4mm Không tán sỏi : - Đặt JJ sau mổ: - Tai biến: Rách niệu mạc: Thủng niệu quản bể thận: Vỡ niệu quản bể thận: Đứt niệu quản: Chảy máu: Truyền máu: NSOM hỏng: Laser hỏng: Chuyển mổ mở: - Thời gian toàn trình phẫu thuật: - Ghi chú: IV HẬU PHẪU - Tiểu máu: Đỏ Hồng Thời gian: - Sốt: ghi Thời gian: Vàng phút - Kháng sinh: Uống Tĩnh mạch Tiêm bắp Tên kháng sinh: Thời gian dùng kháng sinh: - Chụp XQ sau mổ ngày: Có Khơng - Điều trị thêm: TSNCT TSQD NSOM lần Thời gian: - Thời gian nằm viện: ngày V TÁI KHÁM 4.1 Tái khám sau tháng: XQ kiểm tra Có Khơng Có Kết quả: Khơng Cón sỏi Siêu âm kiểm tra Có Sạch sỏi Khơng Kết quả: Cón sỏi Sạch sỏi Rút JJ: Có Khơng 4.2 Những điều trị tiếp theo: Ghi chú: ... định phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận Đánh giá kết phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận 7 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Đặc điểm giải phẫu thận. .. - Sỏi bể thận < 3cm Sỏi đài thận Sỏi đài thận, bể thận sót hay tái phát thận mổ mở Sỏi đài thận, bể thận trường hợp sỏi chạy lên hay lại sau nội soi - niệu quản ngược dòng ống soi bán cứng Sỏi. .. hệ thống tiết giúp tiên lượng hiệu phương pháp áp dụng điều trị sỏi thận Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm cần phải nghiên cứu chi tiết giải phẫu bể thận, niệu quản nhóm đài thận