BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - ON ANH T ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG PHẫU THUậT NộI SOI ĐặT LƯớI NHÂN TạO TRƯớC PHúC MạC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Tuấn TS Lê Việt Khánh HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên TEP Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn đặt lưới nhân tạo trước phúc mạc TH Trường hợp TVB Thoát vị bẹn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn 1.1.1 Thành trước ống bẹn .3 1.1.2 Thành sau ống bẹn 1.1.3 Thành ống bẹn 1.1.4 Thành ống bẹn 1.1.5 Lỗ bẹn nông 1.1.6 Lỗ bẹn sâu .6 1.1.7 Thành phần ống bẹn 1.1.8 Thần kinh vùng bẹn 1.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng 1.2.1 Phúc mạc 1.2.2 Khoang tiền phúc mạc .8 1.2.3 Mạc ngang .9 1.2.4 Dây chằng lược 11 1.2.5 Cơ thẳng bụng bao thẳng bụng .11 1.2.6 Các vùng nguy hiểm PTNS 12 1.3 Sinh lý học thoát vị bẹn .13 1.4 Nguyên nhân gây thoát vị bẹn .13 1.4.1 Nguyên nhân bẩm sinh 13 1.4.2 Nguyên nhân mắc phải 14 1.5 Lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán 15 1.5.1 Triệu chứng .15 1.5.2 Triệu chứng thực thể .15 1.5.3 Triệu chứng toàn thân 16 1.5.4 Cận lâm sàng 16 1.5.5 Chẩn đoán phân biệt 17 1.6 Biến chứng 19 1.6.1 Thoát vị kẹt 19 1.6.2 Thoát vị nghẹt .19 1.6.3 Chấn thương thoát vị .19 1.7 Điều trị thoát vị bẹn .19 1.7.1 Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn 19 1.8 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn 21 1.8.1 Phẫu thuật nội soi đặt lưới ổ bụng 21 1.8.2 Phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc qua đường ổ bụng .21 1.8.3 Phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc 21 1.8.4 Tai biến, biến chứng điều trị thoát vị bẹn 22 1.9 Tiêu chuẩn lưới .25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: .26 2.2.2 Các liệu nghiên cứu 26 2.2.3 Phân loại thoát vị bẹn 31 2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 32 2.2.5 Đánh giá kết phẫu thuật 32 2.3 Xử lý số liệu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung 36 3.1.1 Phân bố theo giới 36 3.1.2 Phân bố theo độ tuổi 36 3.1.3 Trọng lượng thể 37 3.1.4 Phân bố theo mức lao động 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 37 3.2.1 Lý vào viện .37 3.2.2 Thời gian mắc bệnh .38 3.2.3 Phân loại thoát vị bẹn 38 3.3 Kết phẫu thuật TEP 39 3.3.1 Thời gian mổ 39 3.3.2 Kích thước phương pháp cố định lưới 40 3.3.3 Tai biến mổ 40 3.3.4 Đặt dẫn lưu sau mổ .41 3.4 Kết sau mổ 42 3.4.1 Mức độ đau sau mổ .42 3.4.2 Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ .42 3.4.3 Biến chứng sớm sau mổ 43 3.4.4 Thời gian nằm viện sau mổ 43 3.4.5 Đánh giá kết sớm sau mổ .44 3.5 Đánh giá kết muộn .44 3.5.1 Thời gian theo dõi trung bình 44 3.5.2 Theo dõi bệnh nhân sau mổ 44 3.5.3 Thời gian trở lại làm việc 44 3.5.4 Biến chứng muộn 45 3.5.5 Đánh giá kết xa .45 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung 46 4.1.1 Phân bố theo đặc điểm giới 46 4.1.2 Phân bố theo tuổi 46 4.1.3 Về nghề nghiệp .46 4.1.4 Chỉ số khối thể (BMI) 46 4.1.5 Tiền sử phẫu thuật 46 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .46 4.2.1 Lý vào viện .46 4.2.2 Thời gian mắc bệnh .46 4.2.3 Phân loại thoát vị bẹn 46 4.2.4 Phân loại thoát vị bẹn mổ theo giải phẫu .46 4.2.5 Phân loại thoát vị bẹn mổ theo phân loại Nyhus 46 4.2.6 Siêu âm chẩn đoán thoát vị bẹn 46 4.3 Nhận xét kỹ thuật TEP 46 4.3.1 Phương pháp vô cảm .46 4.3.2 Kích thước lưới 46 4.3.3 Cố định lưới 46 4.4 Kết phẫu thuật TEP 46 4.4.1 Thời gian phẫu thuật .46 4.4.2 Tai biến mổ 46 4.4.3 Đặt dẫn lưu sau mổ .46 4.4.4 Thời gian mức độ đau sau mổ 47 4.4.5 Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ .47 4.4.6 Các biến chứng sớm sau mổ 47 4.4.7 Thời gian nằm viện sau mổ 47 4.4.8 Thời gian trở lại làm việc 47 4.4.9 Biến chứng sau phẫu thuật thời gian theo dõi .47 4.4.10 Đánh giá kết sớm sau mổ .47 4.4.11 Đánh giá kết xa sau mổ 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Chỉ số BMI 37 Bảng 3.2: Lý vào viện 37 Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh 38 Bảng 3.4: Phân loại thoát vị bẹn 38 Bảng 3.5: Liên quan tuổi với thoát vị trực tiếp, gián tiếp .39 Bảng 3.6: Hình ảnh vị siêu âm 39 Bảng 3.7: Thời gian mổ theo phân loại thoát vị 39 Bảng 3.8: Liên quan thời gian mổ với thoát vị trực tiếp gián tiếp 40 Bảng 3.9: Kích thước phương pháp cố định lưới 40 Bảng 3.10: Các tai biến xảy mổ .40 Bảng 3.11: Liên quan tai biến rách phúc mạc với thoát vị bẹn trực tiếp, gián tiếp 41 Bảng 3.12: Liên quan thời gian mổ tai biến rách phúc mạc .41 Bảng 3.13: Biến chứng sớm sau mổ 43 Bảng 3.14: Kết sớm nghiên cứu .44 Bảng 3.15: Thời gian trở lại làm việc 44 Bảng 3.16: Tỷ lệ biến chứng muộn sau mổ 45 Bảng 3.17: Kết xa nghiên cứu 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới 36 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo mức lao động 37 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đặt dẫn lưu sau mổ 41 Biểu đồ 3.5: Mức độ đau sau mổ ngày 42 Biểu đồ 3.6: Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ 42 Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện sau mổ 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thành bẹn nhìn từ phía trước Hình 1.2 Thành bẹn nhìn từ phía sau .6 Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước đường cung Hình 1.4: Hình minh họa lỗ lược .10 Hình 1.5: Mơ tả vùng nguy hiểm PTNS điều trị TVB 12 Hình 2.1: Bơm bóng tạo khoang trước phúc mạc 28 Hình 2.2: Vị trí đặt troca phẫu thuật TEP 28 Hình 2.3: Phẫu tích vào khoang Bogros 29 Hình 2.4: Phẫu tích, giải phóng bao vị 29 Hình 2.5: Đặt lưới nhân tạo 30 Hình 2.6: Đóng lại lỗ trocar 31 42 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ngày Ngày Đau nhiều Đau vừa Đau nhẹ Ngày Không đau Biểu đồ 3.5: Mức độ đau sau mổ ngày 3.4.2 Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 80% 70% 60% 50% 0% 30% 20% 10% 0% < 12 tiếng 12-24 tiếng 24 -36 tiếng 36-4 tiếng Biểu đồ 3.6: Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ 3.4.3 Biến chứng sớm sau mổ Bảng 3.13: Biến chứng sớm sau mổ 43 Biến chứng sớm n % Bí tiểu Tụ máu tụ dịch vùng bẹn Nhiễm trùng vết mổ Viêm tinh hoàn Nhiễm trùng lưới Tử vong 3.4.4 Thời gian nằm viện sau mổ 50% 5% 0% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% ngày >5 ngày Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện sau mổ 44 3.4.5 Đánh giá kết sớm sau mổ Bảng 3.14: Kết sớm nghiên cứu Kết n % Tốt Khá Trung bình Kém Tổng 3.5 Đánh giá kết muộn 3.5.1 Thời gian theo dõi trung bình 3.5.2 Theo dõi bệnh nhân sau mổ 3.5.3 Thời gian trở lại làm việc Bảng 3.15: Thời gian trở lại làm việc Thời gian trở lại làm việc < 15 ngày 15-30 ngày >30 ngày Tổng ± sd Min – Max Số lượng Tỷ lệ % 45 3.5.4 Biến chứng muộn Bảng 3.16: Tỷ lệ biến chứng muộn sau mổ Biến chứng muộn n % Tái phát Đau mạn tính vùng bẹn Khối máu tụ bìu Rối loạn phóng tinh Tràn dịch màng tinh hồn Xuất khối vị bên đối diện Nhiễm trùng, thải trừ lưới Teo tinh hoàn 3.5.5 Đánh giá kết xa Bảng 3.17: Kết xa nghiên cứu Kết Tốt Khá Trung bình Kém Tổng n % 46 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Phân bố theo đặc điểm giới 4.1.2 Phân bố theo tuổi 4.1.3 Về nghề nghiệp 4.1.4 Chỉ số khối thể (BMI) 4.1.5 Tiền sử phẫu thuật 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.2.1 Lý vào viện 4.2.2 Thời gian mắc bệnh 4.2.3 Phân loại thoát vị bẹn 4.2.4 Phân loại thoát vị bẹn mổ theo giải phẫu 4.2.5 Phân loại thoát vị bẹn mổ theo phân loại Nyhus 4.2.6 Siêu âm chẩn đoán thoát vị bẹn 4.3 Nhận xét kỹ thuật TEP 4.3.1 Phương pháp vơ cảm 4.3.2 Kích thước lưới 4.3.3 Cố định lưới 4.4 Kết phẫu thuật TEP 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 47 4.4.2 Tai biến mổ 4.4.3 Đặt dẫn lưu sau mổ 4.4.4 Thời gian mức độ đau sau mổ 4.4.5 Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ 4.4.6 Các biến chứng sớm sau mổ 4.4.7 Thời gian nằm viện sau mổ 4.4.8 Thời gian trở lại làm việc 4.4.9 Biến chứng sau phẫu thuật thời gian theo dõi 4.4.10 Đánh giá kết sớm sau mổ 4.4.11 Đánh giá kết xa sau mổ 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc BV Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc BV Việt Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO Fitzgibbons RJ Jr Quinn TH Richards AT (2001) Abdominal wall hernias, 1185-1223 Varjo R Paajanen H (2010) Ten-year audit of Lichtenstein hernioplasty under local anaesthesia performed by surgical residents BMC Surgery, 10 - 24 Vương Thừa Đức (2006) Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Francis C Usher, Ochsner, J., Tuttle, L.L.D Jr Am (1958) Use of Marlex Mesh in the Repair of Incisional Hernias Surgeon, 969–974 Phillips EH Crawford DL (1998) Laparoscopic repair and groin hernia surgery Surg Clin North Am, 1047-1062 E Felix (2003) Totally extraperitoneal approach Laparosopic hernia surgery - An operation guide, 65-74 F H Netter (2014) Atlas of Human Anatomy, Elsevier, 278-280 Delattre JF Avisse C, Flament JB (2000) The inguinofemoral are from a laparosopic standpoint history, anatomy and surgical application Surg Clin North Am, 35-48 B Page, Patric O'Dwyer (2003) Laparoscopic hernia surgery - An operative guide, part 2: Laparoscopic inguinal/femoral hernioplasty, 41-6 10 F H Netter (2014) Atlas of Human Anatomy, Elsevier, 252 11 Wantz GE (1991) Atlas of Hernia Surgery., Raven, New York, 12 J.E Skandalakis (2004) Gray's Anatomy - " The Anatomical Basis of Clinical Practice" 13 Arthur F Dalley Anne M R Agur (2012) Grant's Atlas of Anatomy 14 A Gerson Greenburg Robert J Fitzgibbons, Lloyd Milton Nyhus (2002) Nyhus and Condon's Hernia, Lippincott Williams & Wilkins 15 Lê Văn Cường (1997) Giải phẫu học vùng bẹn ứng dụng phẫu thuật Hình thái học, 3-8 16 Vương Thừa Đức (2003) Thoát vị thành bụng, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ mơn Ngoại - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 62-70 17 Nguyễn Văn Liễu (2004) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Shouldice điều trị thoát vị bẹn, Học viện Quân Y 18 Nguyễn Văn Liễu (2007) Điều trị thoát vị bẹn, Nhà xuất Đại học Huế, 9-105 19 Bùi Trường Tèo (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng kết điều thoát vị bẹn mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein Cần Thơ, Đại Học Huế 20 Đỗ Trọng Hải (1997) Đặc điểm lâm sàng vị vùng bẹn 21 Ngơ Viết Tuấn (2000) Phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp điều trị thoát vị bẹn bệnh nhân trung niên lớn tuổi, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 22 Nguyễn Tấn Cường (1997) Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn 23 Bombeck C.T Nyhus L.M, Klein M.S (1991) Hernia, Textbook of surgery, WB Saunders Campany, 1134-1148 24 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002) Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất Y học, 65-66 25 F Lassandro et al (2011) Abdominal hernias: Radiological features World J Gastrointest Endosc, 110-117 26 Abrahamson J (1997) Hernias Maigot’s abdominal operation, 497-567 27 Nguyễn Long (1997) Thoát vị bẹn, Bệnh học ngoại khoa bụng, NXB Quân đội nhân dân, 12-2 28 Lê Ngọc Từ (2007) Tràn dịch màng tinh hoàn, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học, 566-569 29 Lê Ngọc Từ (2007) Tinh hoàn ẩn, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học, 561-565 30 Nguyễn Quang (2007) Giãn tĩnh mạch tinh, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học, 592-593 31 Micheal S Kavis, Stephen M Kavic (2003) History part 2: Laparosocpic inguinal/femoral hernioplasty, Laparoscopic hernia surgery - An operation guide, 33-40 32 IL; Shulman Lichtenstein, AG (1986) Ambulatory outpatient hernia surgery Including a new concept, introducing tension-free repair International surgery, 71 33 Jean-Louis Dulucq Alberto Meyer, Ahmad Mahajna (2003) Laparosopic totally extraperitoneal hernioplasty with non-fixation of three dimensional mesh - Dulucq's technique 34 M Franklin (2003) Intraperitoneal onlay mesh approach Laparoscopic hernia surgery - An operation guide, 47-51 35 R Bittner, et al ( 2007) Transabdominal pre-peritoneal approach Laparosopic hernia surgery - An operation guide, 52-64 36 Gagliardi R.J Malangoni M.A (2004) Hernia Sabiston Textbook of surgery, Elsevier Saunders, 1199-1218 37 Nguyễn Văn Liễu (2004) Nghiên cứu ứng dụng phẩu thuật Shouldice điều trị thoát vị bẹn, Học Viện Quân Y 38 J P Wagner et al (2015) Inguinal Hernias, Schwartz’s Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 1495-1519 39 Vương Thừa Đức (2007) Điều trị thoát vị vùng bẹn đùi, Điều trị ngoại khoa tiêu hóa, 221-234 40 Nguyễn Hồng Hà (1996) Phẫu thuật thoát vị thành bụng, Phẫu thuật thực hành, Nhà xuất quân đội, 13:287-295 41 Dana K.A Charles B.F, Timothy R.B, David L.D, John G.H, Raphael E.P (2007) Complication of groin hernia repair, Schwartz’s Princples of surgery, 42-48 42 Debord J.R (2001) Prosthesese in hernia surgery: A century of evolution, Abdominal Wall Hernias, Springer-Verlag, 16-32 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HSBA……………… A HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Địa chỉ: Điện thoại: Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày phẫu thuật: B CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: II Tiền sử: III Lâm sàng cận lâm sàng Cơ - Thời gian phát khối thoát vị: (tháng/năm) - Khối thoát vị bẹn xuất khi: 1.Đi đứng 2.Tăng ALOB(ho, rặn, làm việc nặng) 3.T/xuyên - Khối thoát vị vào ổ phúc mạc khi: 1.Nằm 2.Dùng tay đẩy vào 3.Ko vào ổ phúc mạc Thực thể KT khối thoát vị (so với d/c bẹn): Trên mức Dưới mức Xuống bìu Đẩy khối thoát vị: Vào ổ phúc mạc Xẹp phần Không xẹp Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: Khám tiền liệt tuyến: Dương tính Âm tính Cận lâm sàng: Siêu âm bẹn bìu: Chẩn đoán: - CĐTM: - CĐSM: PL Nyhus IV Điều trị A: Trong mổ Vị trí vị: Phải Trái PL cổ điển: Trực tiếp PL Nyhus: I II Gián tiếp III IV Kích cỡ lưới: Cố định lưới: Có Khơng Thời gian mổ: Dẫn lưu: Có Không Tai biến mổ Tai biến vô cảm: Có Khơng Tai biến phẫu thuật: - Rách phúc mạc: Do: 1.trocar Có Khơng 2.bóc tách - Tổn thương ống dẫn tinh Có Khơng - Tổn thương ĐM, TM đùi Có Khơng - Tổn thương ĐM t/vị Có Khơng - Tổn thương tạng vị Có Không Hai bên Hỗn hợp - Tổn thương thần kinh Có Khơng B: Sau mổ Biến chứng sớm sau mổ - Bí tiểu phải đặt sode tiểu Có Khơng - Chảy máu vết mổ Có Khơng - Tràn khí da: Có Khơng - Tràn khí màng phổi: Có Khơng - Tụ máu bẹn bìu Có Khơng - Sưng bìu tinh hồn Có Khơng - Nhiễm trùng lỗ trocar Có Khơng - Nhiễm trùng lưới Có 2.Khơng Thời gian có trung tiện: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân: Mức độ đau sau mổ: ngày 1………… ngày 2……… Đánh giá kết sớm sau mổ: Đánh giá kết muộn sau mổ: Tái khám sau tháng Kết quả: - Thời gian trở lại làm việc: - Tái phát: không bên bên Thời gian tái phát sau mổ…………………… - Biến chứng: Teo tinh hồn: Có Khơng Thời gian Sa tinh hồn: Có Khơng Thời gian Tràn dịch màng tinh hồn: Có Rối loạn cảm giác bẹn- bìu: Khơng Có Rối loạn cảm giác xương mu Có Đau vết mổ: Có Thời gian Khơng Thời gian Không Thời gian Không Thời gian Thải trừ lưới: Có Khơng Thời gian ... bẹn phẫu thuật nội soi dặt lưới nhân tạo trước phúc mạc bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc BV Việt. .. 1.8 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn 21 1.8.1 Phẫu thuật nội soi đặt lưới ổ bụng 21 1.8.2 Phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc qua đường ổ bụng .21 1.8.3 Phẫu thuật nội soi. ..BN Bệnh nhân PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên TEP Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn đặt lưới nhân tạo trước phúc mạc TH Trường hợp TVB Thoát vị bẹn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ