1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ TỔN THƯƠNG MÓNG TRONG VẢY NẾN BẰNG ĐÈN EXCIMER ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ TỔN THƯƠNG MÓNG TRONG VẢY NẾN BẰNG ĐÈN EXCIMER Chuyên ngành : Da liễu Mã số : 60720152 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ HỮU DOANH HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TĂT BSA DLQI IL MED MEL NC NAPSI PASI PGA TNF – α Body Surface Area Dermatology life Quality Index Interleukin Minimal Erythema Dose Monochromo excimer lamp Nghiên cứu Nail Psoriasis Severity Index Psoriasis Area and Severity Index Physician Global Assessmen Tumor necrosis factor alpha MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da phổ biến Việt Nam giới [1] Tỉ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 2-3% dân số [2], [3] Tổn thương móng triệu chứng lâm sàng phổ biến vảy nến bệnh nhân có thể chỉ có triệu chứng móng Khoảng 50% bệnh nhân vảy nến có tổn thương móng, tỉ lệ mắc suốt đời từ 80 đến 90 % [4] Tổn thương móng không gây tử vong có thể gây đau, khó chịu, hưởng lớn đến thẩm mỹ, chất lượng cuộc sống, khả lao động [5] Điều trị bệnh vảy nến nói chung bệnh da khác ánh sáng được phát sử dụng từ rất lâu Phương pháp quang trị liệu chủ yếu tia cực tím bước sóng trung bình UVB PUVA có hiệu tốt điều trị vảy nến một số bệnh da có viêm khác [2] Liệu pháp ánh sáng đơn sắc excimer (MEL – monochromatic excimer light) phương pháp dùng tia cực tím có dải bước sóng 308nm, được FDA chấp nhận điều trị vảy nến từ năm 2000 MEL được nghiên cứu có hiệu tốt điều trị vảy nến thể mảng khu trú, tổn thương da đầu, lòng bàn tay bàn chân, móng [7], [8], [9] Tổn thương móng vảy nến một thách thức điều trị cho nhà lâm sàng khả xuyên qua móng phương pháp tại chô không cao cần thời gian dài để đánh giá hiệu tốc độ mọc móng chậm [6] Các phương pháp điều pháp điển gồm: corticoid bôi tại chô hoặc tiêm nội tổn thương, thuốc tương tự vitamin D3, liệu pháp quang hóa học, retinoid uống, methotrexat uống, cyclosporin uống, nhiên cần nhiều thời gian, đau bị hạn chế tác dụng gây độc Trong nghiên cứu De Jong Em cộng sự, chỉ có 19,3% bệnh nhân có cải thiện đáng kể dùng thuốc tại chô [10] Trong nghiên cứu al-Mutairi cộng sự, sử dụng laser excimer điều trị tổn thương móng vảy nến sau 12 tuần điểm NAPSI cải thiện 60%, theo dõi sau tháng trì kết [11] Excimer cho thấy hiệu đáng kể điều trị tổn thương móng, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá, vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ tổn thương móng vảy nến bằng đèn excimer” với mục tiêu sau: 1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tổn thương tổn thương móng ở bệnh nhân vảy nến 2) Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ tổn thương móng vảy nến bằng đèn excimer Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh vảy nến 1.1.1 Đại cương bệnh vảy nến Lịch sử: Bệnh vảy nến được biết đến từ rất lâu Hippocrate (năm 460 - 375 trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến tình trạng da có vảy đặt tên "Lopoi" Galen (năm 133 - 140 sau công nguyên) người đầu tiên dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ psora tiếng Hy Lạp ngứa) Cuối kỷ 18, bệnh vảy nến bệnh phong được cho một nhóm Đến kỷ 19 R Willan mô tả đặc điểm đặc trưng bệnh bệnh vảy nến được tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 Hebra Ở Việt Nam Giáo sư Đặng Vũ Hỷ người đầu tiên gọi tên bệnh vảy nến [1], [4] Dịch tễ: vảy nến một số bệnh da viêm thường gặp nhất, bệnh xảy toàn giới Tỉ lệ bệnh khác tuỳ theo từng quốc gia gặp nhiều nhất vùng Cápca, tỉ lệ mắc tùy theo báo cáo, thay đổi từ 0,1% đến 11,8% Ở Đan mạch có khoảng 2,9% dân số bị vảy nến; một nghiên cứu gần 1,3 triệu người Đức cho thấy tỉ lệ mắc khoảng 2,5%; tỉ lệ mắc tương tự thấy Mỹ với khoảng từ 2,2 đến 2,6% [5], [6] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Viện Quân y 108 [4] Nghiên cứu Trần Văn Tiến tại Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị thời gian từ tháng - 1999 đến - 2000, chiếm tỉ lệ 12,04% [7] Tỉ lệ mắc bệnh nam nữ tương đương nhau, có thể xuất bất kỳ lứa tuổi nào, không thường gặp trẻ em 10 tuổi 10 1.1.2 Sinh bệnh học Đến nguyên xác bệnh vảy nến còn chưa được biết rõ người ta thấy có yếu tố liên quan chính: Di truyền, rối loạn miễn dịch, yếu tố môi trường a Di truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy có chênh lệch rõ type HLA tế bào bệnh nhân vảy nến Các type HLA thường gặp HLA - B13, - B17, B27, - B39, - B57, - Cw6 Những người có HLA - Cw6 (nhiều Bắc Âu, Bắc Mỹ) có nguy bị vảy nến cao người khác 9-15 lần, đồng thời có mối liên quan đến tình trạng khởi phát bệnh sớm có tiền sử gia đình bị vảy nến; người có HLA-B17 thường phát bệnh sớm nặng [7] Henseler Christophers đề xuất hai thể bệnh vảy nến: vảy nến type I với tuổi khởi phát trước 40 tuổi có type HLA liên quan, vảy nến type II với tuổi khởi phát muộn sau 40 tuổi, không có mang HLA liên quan Không có chứng vảy nến type I type II có đáp ứng điều trị khác [5] b Rối loạn miễn dịch Trước năm 1979 người ta nhắc đến vai trò tế bào sừng chế bệnh sinh vảy nến, người ta cho vảy nến một rối loạn tiên phát tế bào sừng Sau khám phá thuốc cyclosporin A ức chế đặc hiệu tế bào lympho T có hiệu điều trị vảy nến tốt, người ta tập trung nhiều vào vai trò tế bào T hệ thống miễn dịch Từ năm 2000, người ta nói nhiều đến vai trò tế bào Th1 Gần người ta cho Th17 đóng vai trò chủ đạo chế bệnh sinh vảy nến [10], [11] Tuy nhiên tất chỉ giả thiết, chưa có giả thiết chứng minh được chế bệnh sinh đầy đủ vảy nến 26 2.4.6 Sai số cách khống chế sai số - Dựa vào xét nghiệm chuẩn được Bộ Y tế thông qua Công cụ thu thập thông tin được thiết kế thích hợp theo mục tiêu nghiên cứu Chúng trực tiếp thu thập thông tin 2.4.7 Đạo đức nghiên cứu - Các bệnh nhân được tư vấn tự nguyện tham gia nghiên cứu - Các thông tin cá nhân bệnh nhân được giữ kín - Nghiên cứu được cho phép Bệnh viện Da liễu Trung ương 2.4.8 Hạn chế đề tài Thời gian nghiên cứu ngắn nên không theo dõi, đánh giá được thời gian ổn định bệnh, tác dụng không mong muốn lâu dài 27 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung bệnh nhân Biểu đồ 3.1 Phân bớ giới tính bệnh nhân nghiên cứu Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu Nhóm tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%) 18-39 40-59 ≥60 Tổng 3.2 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan tổn thương móng vảy nến a Đặc điểm tổn thương móng Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương móng Tần số (n) Tổn thương mầm móng - Rô móng - Rãnh ngang móng - Móng xù xì - Vạch trắng móng Tổn thương giường móng - Dấu hiệu giọt dầu Tỉ lệ % 28 - Tách móng - Dày sừng móng - Xuất huyết plinter Bảng 3.3 Đặc điểm tổn thương móng tay Tần số (n) Tỉ lệ % Tổn thương mầm móng - Rô móng - Rãnh ngang móng - Móng xù xì - Vạch trắng móng Tổn thương giường móng - Dấu hiệu giọt dầu - Tách móng - Dày sừng móng - Xuất huyết plinter Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương móng chân Tần số (n) Tỉ lệ % Tổn thương mầm móng - Rô móng - Rãnh ngang móng - Móng xù xì - Vạch trắng móng Tổn thương giường móng - Dấu hiệu giọt dầu - Tách móng - Dày sừng móng - Xuất huyết plinter Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương móng tay phải - trái 29 Tay phải n (%) Tay trái n (%) Tổn thương mầm móng - Rô móng - Rãnh ngang móng - Móng xù xì - Vạch trắng móng Tổn thương giường móng - Dấu hiệu giọt dầu - Tách móng - Dày sừng móng - Xuất huyết plinter b Liên quan giữa tổn thương da và tổn thương móng Bảng 3.6 Mức độ tổn thương da móng Mức độ tổn thương da Nhẹ Vừa Nặng Có tổn thương móng Không có tổn thương móng 30 3.3 Hiệu quả hỗ trợ điều trị tổn thương móng bằng đèn excimer a Đáp ứng điều trị Bảng 3.7 Tỉ lệ tổn thương móng có cải thiện theo thang điểm bệnh nhân tự đánh giá >1 Tay phải n (%) Tay trái n (%) Tổn thương mầm móng - Rô móng - Rãnh ngang móng - Móng xù xì - Vạch trắng móng Tổn thương giường móng - Dấu hiệu giọt dầu - Tách móng - Dày sừng móng - Xuất huyết plinter b Các phương pháp điều trị vảy nến Bảng 3.8 Các phương pháp điều trị vảy nến sử dụng Các phương pháp Tần số (n) T lệ (%) Thuốc bôi Thuốc ức chế miễn dịch Liệu pháp ánh sáng Các phương pháp khác Bảng 3.9 Tỉ lệ đạt NAPSI 75 theo phương pháp điều trị vảy nến sử dụng Các phương pháp Tay phải n (%) Tay trái n (%) 31 Thuốc bôi Thuốc ức chế miễn dịch Liệu pháp ánh sáng Các phương pháp khác b Thay đổi số NAPSI theo số lần chiếu Bảng 3.10 Chỉ số NPASI theo số lần chiếu STT Chỉ số NPASI Trước điều trị Sau lần chiếu Sau 16 lần Sau 24 lần Điểm Điểm NPASI giảm c Số lần chiếu, thời gian điều trị, liều khởi đầu, liều tích lũy trung bình để đạt NPASI75 Bảng 3.11 Số lần chiếu, liều khởi đầu (của bệnh nhân), thời gian điều trị, liều tích lũy trung bình để đạt NAPSI75 n Số bệnh nhân đạt NPASI75 Số lần chiếu trung bình đạt NPASI75 Liều khởi đầu trung bình (mJ/cm2) Thời gian điều trị trung bình (ngày) Liều tích lũy trung bình (J/cm2) e Các ́u tố ảnh hưởng đến tỉ lệ đạt NAPSI75 * Tuổi khởi phát bệnh Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ đạt NAPSI75 theo tuổi khởi phát bệnh * Tuổi bệnh nhân Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đạt NAPSI75 theo độ tuổi % 32 * NAPSI ban đầu Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đạt NAPSI theoNAPSI ban đầu * Thời gian mắc bệnh Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đạt NAPSI75 theo thời gian mắc bệnh * Liều chiếu ban đầu Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đạt NAPSI75 theo liều chiếu ban * Tiền sử gia đình Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ đạt NAPSI75 theo tiền sử gia đình (n = 30) * Giới tính Bảng 3.12 Tỉ lệ đạt NAPSI75 theo giới Đạt NAPSI75 Không Nam n Nữ % n % p 33 Có Tổng 3.4 Tác dụng không mong muốn Bảng 3.13 Tác dụng phụ đỏ da Mức độ đỏ da n= n % Đỏ da độ Đỏ da độ Đỏ da độ Đỏ da độ Tổng Bảng 3.14 Tác dụng không mong muốn khác Số bệnh nhân Tác dụng không mong muốn khác n= n Ngứa Tái phát herpes Khác: ………… % 34 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo kết nghiên cứu 36 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Theo kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội (2017) Bệnh vảy nến Bệnh học da liễu tập Nhà xuất y học, 103–113 Abby Van V., Steven R.F., and John Y.M.K (2009) The Psoriasis and Psoriatic Arthritis Pocket Guide The National Psoriasis Foundation Hoàng Văn Tâm (2015) Điều trị bệnh vảy nến thông thường UVB dải hẹp Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội Baran R (2010) Dermatology 221:1 Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Cảnh Cầu, and Trương Mộc Lợi (1992) Bệnh vảy nến Nhà xuất y học De Jong EM, Seegers BA, Gulinck MK, Boezeman JB, van de Kerkhof PC Psoriasis of the nails associated with disability in a large number of patients: results of a recent interview with 1,728 patients Dermatology 1996;193(4):300-303 E Gudjonsson J and T Elder J (2012) Psoriasis Fitzpatrick’s dermatology in general medicine Eight edition, 197–231 Tonny B, Stephen B, and Neil C (2010) Psoriasis Rook’s Textbook of Dermatology Eighth edition, 871–910 Trần Văn Tiến (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng miễn dịch tại chô bệnh vảy nến thông thường Luận Án Tiến Sĩ Y học Đại học Y Hà Nội 10 Travis W Vandergriff and Paul R Bergstresser (2012) Anatomy and Physiology Dermatology Third edition 11 Al-Mutairi N., Noor T., Al-Haddad A (2014) Single Blinded Leftto- Right Comparison Study of Excimer Laser Versus Pulsed Dye Laser for the Treatment of Nail Psoriasis Dermatol Ther (Heidelb), 4(2), 197–205 12 Ross Bametson (2004) Psoriasis Area and Severity Index Booklet 13 Bataille V., Bykov V.J., Sasieni P., et al (2000) Photoadaptation to ultraviolet (UV) radiation in vivo: photoproducts in epidermal cells following UVB therapy for psoriasis Br J Dermatol, 143(3), 477–483 14 Ozawa M., Ferenczi K., Kikuchi T., et al (1999) 312-nanometer ultraviolet B light (narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions J Exp Med, 189(4), 711–718 15 Babanin V.A (2013) Mechanisms of immune suppression of systemic inflammation by the action of the narrowband ultraviolet B (311 nm) therapy in patients with psoriasis Lik Sprava, (3), 97–102 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN MÓNG BẰNG ĐÈN EXCIMER Họ tên: ………………Giới: Nam/nữ Năm sinh:……Mã bệnh nhân………… Địa chỉ:………………………………………… Chẩn đoán: Vảy nến  Điện thoại:.……………… Thể bệnh:……………………………… Đã được chẩn đoán xác định sinh thiết:  …… Thời gian mắc bệnh: ………… Tuổi khởi phát bệnh: ………… Type da: ……… Tiền sử gia đình bị vảy nến: ……… Liều đỏ da tối thiểu (MED): ……… Độ dày da: ……… Tổn thương móng Tay trái Tổn thương mầm móng - Rô móng - Rãnh ngang móng - Móng xù xì - Vạch trắng móng Tổn thương giường móng - Dấu hiệu giọt dầu - Tách móng - Dày sừng móng - Xuất huyết plinter Tay phải Hai chân Chỉ số NAPSI liều excimer Ngày Buổi Buổi đầu 16 Buổi 24 NAPSI75 NAPSI Liều excimer Liều excimer tích lũy Số lần chiếu đạt được NAPSI75 Theo dõi tác dụng phụ Ngày xuất E: Đỏ da (E0, E1, E2, E3) It: Ngứa Tái phát herpes Theo dõi sau đạt NAPSI75: NAPSI tháng 1:……… NAPSI tháng 2:……… NAPSI tháng 3:……… NAPSI tháng 4:……… NAPSI tháng 5:……… NAPSI tháng 6:……… ... 3.2 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan tổn thương móng vảy nến a Đặc điểm tổn thương móng Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương móng Tần số (n) Tổn thương mầm móng - Rô móng. .. điều trị tổn thương móng, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá, vậy, chúng tơi tiến hành đề tài Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị hỗ trợ tổn thương móng vảy nến bằng. .. bằng đèn excimer với mục tiêu sau: 1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tổn thương tổn thương móng ở bệnh nhân vảy nến 2) Đánh giá kết quả điều trị hỗ