1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, thường có nhiều di chứng hậu sinh non để lại Những di chứng này, xuất giai đoạn phát triển trẻ, số cần phải can thiệp phẫu thuật Bệnh võng mạc trẻ đẻ non bệnh tăng sinh mạch máu võng mạc, gây thị lực nghiêm trọng nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu Bệnh xảy 50% trẻ sinh trước 30 tuần tuổi thai cân nặng sinh 1500g[1], [2] Có nhiều di chứng với phát triển bệnh võng mạc trẻ đẻ non, ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ Hệ thống tuần hồn khơng ổn định, dễ bị rối loạn nhịp tim trẻ đủ tháng tuổi sau sinh gây mê, hệ thống kiểm sốt hơ hấp chưa trưởng thành ảnh hưởng tới ngừng thở, giảm oxy máu Ngoài ra, có loạt thách thức gặp giai đoạn phẫu thuật, rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, cân thân nhiệt, bất thường cấu trúc đường thở trên, trào ngược dày thực quản thuốc dùng (bao gồm opiod thuốc gây mê) Mặc dù, chứng nghiên cứu hạn chế ảnh hưởng di chứng q trình gây mê[3].Phương pháp gây mê gây nguy ức chế hô hấp sau mổ, co thắt phế quản ảnh hưởng thuốc giãn Vì vậy, sử dụng phương pháp gây mê, dựa thuốc mê bốc sevoflurran, không dùng giãn opiod, để hạn chế tác dụng không mong muốn cần thiết Sevofluran thuốc mê bốc xem xét lựa chọn hàng đầu gây mê trẻ em, đặc tính chúng, có mùi dễ chịu, khơng gây kích thích đường thở, khởi mê, mê nhanh, huyết động ổn định[4] Trẻ có tiền sử sinh thiếu thángcó tổn thương hệ thống hơ hấp mạn tính, xảy mức độ trầm trọng khác nhau, cótăng kích thích hệ thống đường hơ hấp Đặc biệt, tăng kích thíchhay xảy rút nội khí quản, làm cho bệnh nhân ho, tăng nhãn áp, co thắt quản hậu làm giảm oxy máu[5] Mát quản đặt vào ngã ba hầu họng, khơng xâm lấn vào khí quản, gây kích thích đường hơ hấp Như vậy, mát quản thích hợp để kiểm sốt hơ hấp, gây mê cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, có khơng có bệnh phổi mạn tính, bị tăng kích thích đường thở Mát quản sử dụng dễ dàng, tỷ lệ đặt thành cơng 90%, kiểm sốt hơ hấp tốt, tác dụng không mong muốn trong, sau mổ không làm tăng nhãn áp cho phẫu thuật nhãn khoa.Đã sử dụng thành công gây mê phẫu thuật cho nhiều trẻ em[6],[5], [7] Nội khí quản có nhiều ưu điểm, sử dụng đòi hỏi người gây mê phải có kinh nghiệm, cần dùng giãn Ở trẻ em đặt nội khí quản khó khăn, tỷ lệ thành công đặt lần đầu 53% Tác dụng không mong muốn sau mổ cao, mê khó khăn, kéo dài thời gian theo dõi sau mổ, làm tăng nhãn áp[8], [9], [10] Thơng khí tự thở qua mát quản, áp lực đường thở trì mức thấp, khơng gây dò rỉ khí vào dày Đặc biệt, trẻ em cuff mát quản nhỏ, dễ bị di lệch, thực quản ngắn hơn, áp lực đường thở tăng dễ đẩy khí vào dày làm tăng áp lực ổ bụng Đồng thời, áp lực đường thở tăng làm tăng kích thích hệ thống hơ hấp có tổn thương mãn tính trẻ sinh thiếu tháng, gia tăng nguy tác dụng không mong muốn sau mổ co thắt quản, phế quản Thơng khí kiểm sốt làm suy giảm trao đổi khí phổi, dẫn tới làm cân thơng khí tưới máu, để tự thở tạo thuận lợi cho phận phụ thuộc phổi, phân bố thơng khí sinh lý nhiều hơn[5], [11], [12] Tuy nhiên người ta lo ngại, để tự thở qua mát quản thuốc mê bốc hơi, hệ thống hô hấp dễ bị ức chế, thơng khí khơng đủ Trên giới có số nghiên cứu, gây mê thuốc mê sevoflurran, cho tự thở qua mát quản,ở trẻ sinh đủ tháng trẻ sinh thiếu tháng, an tồn hiệu Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu gây mê hô hấp sevofluran qua mát quản để tự thở phẫu thuật nội nhãn trẻ nhũ nhi có tiền sử sinh thiếu tháng Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn số tác dụng không mong muốn phương pháp gây mê CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 1.1.1 Hệ hô hấp 1.1.1.1 Giải phẫu đường hô hấp trẻ em Đặc điểm giải phẫu đường hơ hấp trẻ em có khác biệt với người lớn, hiểu biết khác biệt này, điểm cốt lõi để bác sỹ gây mê thực hành gây mê an toàn[13],[14] Khoang mũi, quản phế quản gốc trẻ em tương đối hẹp, đường thở hẹp có kích ứng gây phù nề niêm mạc vùng Phế quản gốc trẻ ngắn, chiều dài khoảng 4cm, đường kính khoảng 6mm, thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng có xu hướng tụt lưỡi gây mê Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm, lồng ngực ngắn xương sườn chạy ngang, không bắt chéo người lớn, liên sườn chưa trưởng thành Trẻ em thường tiết nhiều nước bọt người lớn.Nắp quản tương đối rộng, có dạng chữ U, quản trước cao người lớn, tương ứng với đốt sống C3-4, người lớn tương ứng đốt sống C6[15], [14], kích thước amidan VA to,làm cho việc đặt ống nội khí quản khó khăn hơn.Trẻ thở qua đường mũi tháng tuổi, việc đặt sông dày, ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp trẻ[13],[15], [14] 1.1.1.2.Sinh lý hô hấp Hệ thống hô hấp có thay đổi lớn sinh lý chức trẻ sinh ra, để trẻ sinh dễ dàng thành ngực trẻ sinh mềm dẻo(do xương sườn chứa canxi), trái lại phế nang chưa trưởng thành, chứa chất chun giãn, làm chúng trở lên cứng phế nang khó phồng[16] Dung tích cặn chức xác định thể tích nghỉ phổi, thể tích lại sau hít vào thở bình thường, giúp cho phổi không bị xẹp xuống Ở trẻ em dung tích cặn chức nhỏ, lớp đệm mỏng chiếm 10% tổng dung tích phổi Trái lại, người lớn dung tích cặn chức chiếm 50% tổng dung tích phổi Do đó, khởi mê thuốc mê hơ hấp, nhanh đạt cân nồng độ khí mê thở vào nồng độ khí mê phế nang (F i/FA), ngừng thở trẻ nhanh bị thiếu oxy so với người lớn [16] 1.1.1.3.Lồng ngực, hô hấp phổi Ở trẻ em hô hấp phụ hoạt động hiệu so với người lớn, cấu tạo giải phẫu xương sườn, xương sườn mở rộng theo chiều ngang, di chuyển thở vào Diện tích mặt cắt ngang lồng ngực ln số suốt chu trình thở hoạt động hít vào, hạ thấp hoành[17], [18] Thành ngực trẻ sơ sinh mềm,cơ liên sườn phát triển, trương lực liên sườn giúp cho ổn định lồng ngực Vì vậy, mức độ cứng lồng ngực liên quan đến phát triển liên sườn, liên quantrực tiếp tới tuổi thai, trẻ sinh non có lồng ngực mềm hay có tình trạng co rút ngắn xảy ngủ[19] Khi hít vào xương sườn di chuyển, khơng mở rộng theo chiều ngang người lớn, điều chống lại hoạt động hít vào hồnh Khi mức độ kháng cự tăng lên, hoạt động hoành tăng để trì thể tích sống, tăng hoạt động hồnh làm nhanh mỏi cơ, dẫn tới dễ bị suy hô hấp ngừng thở, đặc biệt trẻ sinh non Xu hướng mệt hơ hấp đặc điểm chuyển hóa hồnh, hồnh có sợi loại I (co bóp chậm, chuyển hóa cao) Trước 37 tuần tuổi thai, sợi chống mệt mỏi chiếm khoảng 10% tổng số sợi Tỷ lệ sợi chống mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao người lớn khoảng 50%, có 25% hoành trẻ đủ tháng[19] Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non có số lượng phế nang phế nang to trẻ lớn người trưởng thành.Hệ thống chống oxy hóa chưa trưởng thành có nguy dễ ngộ độc oxy Nồng độ oxy thở vào cao, khơng gây bệnh võng mạc,mà góp phần phát triển bệnh dị sản phổi trẻ sinh non[18],[19] Từ đặc điểm hệ thống hô hấp trẻ em so với người trưởng thành, q trình thơng khí trao đổi khí,có nguy khó khăn dễ suy hô hấp hệ thống hô hấp bị tổn thương đặc biệt trình gây mê 1.1.1.4.Đặc điểm hệ thống hô hấp trẻ sinh non  Phổi Chất trưởng thành phổi(surfactant) tạo từ tuần thứ 32-34 bào thai, thiếu hụt chất surfactant vấn đề thường gặp trẻ sinh non Thiếu hụt chất trưởng thành phổi làm cho phổi đàn hồi, dẫn tới giảm thể tích thơng khí, lan rộng vùng phổi xẹp cân thơng khí tưới máu Giảm thể tích phổi cân thơng khí tưới máu thường gặp gây mê[2],[20] Chất trưởng thành phổi tạo sức căng bề mặt cho phế nang, làm phế nang mở không bị xẹp xuống cuối kỳ thở ra.Trẻ sinh trước tuần thứ 28, phổi dễ bị hội chứng suy hơ hấp(RDS) hay gọi bệnh màng trong[2],[21],[22] Trên lâm sàng để hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non, người ta thường sử dụng thở áp lực dương liên tục qua đường mũi, số trẻ, đặc biệt trẻ nhẹ cân phải thơng khí hỗ trợ thở oxy dài ngày Thơng khí nhân tạohoặc thở oxy 28 ngày tạo điều kiện cho phát triển bệnh dị sản phổi, biết bệnh phổi mạn tính trẻ sinh non Hội chứng dị sản phổi dạng bệnh phổi mạn tính, hay gặp trẻ có tiền sử sinh non, nguyên nhân thở máy, thở oxy kéo dài Các biểu lâm sàng bao gồm thở nhanh, khó thở, phụ thuộc vào oxy, giảm oxy, tăng CO 2máu, giảm dung tích cặn chức năng(FRC), giảm khả khuếch tán, triệu chứng kéo dài nhiều năm[21],[23],[24] Bệnh phổi mạn tính làm tăng kích thước, giảm số lượng phế nang xơ hóa hệ thống mạch máu phổi, ngun nhân gây chứng bệnh hơ hấp, kéo dài thời thơ ấu[21],[24],[25].Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, có khơng chẩn đốn bệnh phổi mạn tính, thường có chức phổi khơng bình thường tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp giai đoạn nhũ nhi[26].Hậu bệnh phổi mạn tính làm cân thơng khí tưới máu, gây tình trạng giảm oxy, tăng CO2 máu Những biến chứng gặp phải gây mê cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng tràn khí màng phổi, phù phổi kẽ, khí phế thũng, co thắt quản, thiếu oxy huyết tăng áp lực động mạch phổi[27] Trẻ tiền sử sinh thiếu tháng có nguy ngừng thở cao sau mổ, định nghĩa trẻ không thở 15 giây thở khơng có hiệu quả, phối hợp với nhịp tim chậm Nguyên nhân tắc nghẽn đường hơ hấp, khả điều hòa trung tâm hô hấp, phối hợp hai nguyên nhân[19],[24],[28] Ngừng thở liên quan tới tuổi thai tuổi sau thụ thai, trẻ có tuổi thai thấp có nguy ngừng thở cao trẻ có tuổi thai cao hơn, chúng có tuổi sau thụ thai nhau[24],[28]  Đường hô hấp Chứng hẹp mơn, hẹp khí quản mềm sụn khí quản, phế quản xảy khoảng 10% trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng Hẹp mơn xảy ngang mức với sụn nhẫn, hẹp khí quản xảy gần chỗ phân chia phế quản gốc, thường hậu đặt nội khí quản nhiều lần, sử dụng ống nội khí quản to so với bệnh nhân, thời gian lưu nội khí quản kéo dài Ngun nhân gây hẹp mơn tượng trào ngược dịch vị dày, dịch mật vào đường hô hấp Đối với trẻ gây mê sử dụng nội khí quản nhỏ hơn, rút ống nên dùng steroid trước để làm giảm phù nề Mềm sụn khí quản ngun phát thứ phát, trèn ép từ bên vào thơng khí hỗ trợ áp lực dương kéo dài Sụn khí quản phát triển phía sau, phần màng thay Triệu chứng ho nghe thấy tiếng khò khè thở Tương tự mềm sụn khí quản, mềm sụn phế quản, nguyên thứ phát, trèn ép từ bên mạch máu phổi, tâm nhĩ trái Mềm sụn phế quản gây tình trạng xẹp vùng phổi, khí phế thũng[2],[27] 1.1.1.5 Thể tích phổi Trẻ sinh đủ tháng có tổng dung tích phổi khoảng 160 ml, dung tích cặn chức (FRC) khoảng 80 ml, thể tích lưu thơng (Vt) 16 ml, phần ba thể tích lưu thơng thể tích khí cặn (RV) Tỷ lệ thể tích khoảng chết thể tích lưu thơng trì khơng đổi trẻ tự thở, nhiên tăng thơng khí có kiểm sốt[20] Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi[13], [29] Tuổi Trẻ Sơ sinh Trẻ bú mẹ Chỉ số Tuổi Lứa tuổi mẫu giáo học sinh 1-28 ngày Đến 1tuổi 2-5 tuổi 6-14 tuổi 2,5-5 kg 5-10 kg 10-20 kg >20 kg 40-60 30-60 30-40 12-20 Thể tích lưu thơng (ml/kg) 6-8 6-8 6-8 6-7 Sức cản đường thở(mba/l/s) 40 20-30 20 1-2 Trọng lượng Tần số thở (l/p) 1.1.1.6.Kiểm sốt hơ hấp Hệ thống kiểm sốt hơ hấp phát triển sớm bào thai, tiếp tục hoàn thiện tuần đầu tháng đầu sau sinh Kiểu thở trẻ sơ sinh trẻ sinh thiếu tháng thường khơng hay có giai đoạn ngừng thở [20],[29] Tất quan kiểm sốt hơ hấp chưa trưởng thành gồm não, vùng đồi thị, thần kinh ngoại vi, trung tâm cảm thụ hóa học phận khác tham gia vào trình kiểm sốt hơ hấp Đáp ứng thơng khí với tình trạng thiếu oxy, tăng cacbonic yếu trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sinh thiếu tháng kém[20] Cảm thụ hóa học Cảm thụ học Đường dẫn truyền ly tâm Độ giãn nở phổi Cơ hơ hấp Hình 1.1 Điều hòa hô hấp trẻ em[14] Ghi chú: IIR phản xạ ức chế thở vào mức (inspiration inhibiting reflex) EPR phản xạ kéo dài thời gian thở (Exspiration prolonging reflex) Trẻ sơ sinh người trưởng thành, PaO 2, PaCO2 pH tham gia vào kiểm soát trình thơng khí phổi Chúngtác động vào cảm thụ hóa học ngoại vi, có quai động mạch chủ, xoang động mạch cảnh trung tâm cảm thụ hóa học có tủy sống Mức độ đáp ứng hệ thống điều hòa hơ hấp có liên quan chặt chẽ với tuổi thai tuổi sau sinh[20],[29],[14] Nồng độ oxy máu cao gây ức chế hô hấp trẻ sơ sinh, trái lại nồng độ thấp gây kích thích, số yếu tố khác mức đường máu, hematocrit, nhiệt độ ảnh hưởng tới hô hấp trẻ [29],[14] 1.1.1.7 Sức cản đường thở Sức cản hệ thống hô hấp suy giảm theo phát triển trẻ, từ 19 đến 28 cmH2O/L/sec trẻ sơ sinh, sau khoảng cmH 2O/L/sec người lớn Sức cản đường thở cao trẻ sinh non tháng so với trẻ đẻ đủ tháng[29] Phân bố sức cản đường thở rõ ràng trẻ tuổi, sức cản đường thở gram nhu mô phổi định lứa tuổi đường hô hấp trung tâm (khí quản đếnphế quản), giảm đáng kể trẻ tuổi nhánh tiểu phế quản Điều giải thích sao,trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản gây suy giảm chức hô hấp nghiêm trọng hơn, trẻ lớn người lớn có bệnh lý tương tự triệu chứng nhẹ hơn[29] Trong trình gây mê, sức cản đường thở thay đổi rõ ràng, chất gây mê hô hấp làm giãn phế quản, dẫn tới làm giảm sức cản đường hô hấp[14] 1.1.1.8 Nhu cầu oxy Mức tiêu thụ khoảng ml/kg/p, trẻ sơ sinh trẻ sinh non có mức tiêu thụ oxy gấp hai lần người trưởng thành, lứa tuổi tiêu thụ oxy phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, trưởng thành thể có bị nhiễm lạnhkhơng [20],[14] Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, dễ bị thiếu oxy máu người lớn chúng có mức tiêu thụ oxy lớn, thơng khí phế nang cao, dung tích cặn chức thấp Khi dùng thuốc mê bốc lượng dự trữ giảm (60% so với 30% người lớn) Một lượng dự trữ nhỏ bị tiêu thụ nhanh trẻ sơ sinh trẻ nhỏgây thiếu oxy máu xảy sau ngừng thở 10-20 giây, người lớn thiếu oxy máu xuất sau 3-4 phút ngừng thở[16],[20],[14] Trẻ em Người lớn Tần số thở 25l/p Tần số thở 12l/p 2ml khoảng chết 4ml phế nang Thơng khí phế nang 100 ml/p 12ml Dự trữ cho 18 giây ml/p Thơng khí phế nang 48ml/p 32ml dung tích cặn chức Dự tữ cho 165 giây 3,5 ml/p oxy tiêu thụ Hình 1.2 So sánh trẻ em người lớn (theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg)[14] 10 Nên tránh thở oxy nồng độ cao để giảm tình trạng ngộ độc oxy Khi thở FiO2 cao gây ngộ độc oxy, gây tình trạng viêm phổi, giảm dung tích cặn chức năng, tạo điều kiện phát triển bệnh dị sản phổi, bệnh võng mạc trẻ đẻ non[20], [29] 1.1.2.Hệ thống tuần hoàn 1.1.2.1 Tim Tim trẻ sơ sinh có sợi co bóp người lớn, trẻ nhỏ lưu lượng tim khoảng 200 ml/kg/p người lớn 70 ml/kg/p Đối với trẻ em lưu lượng tim tăng tăng tần số sức co tim tăng không đáng kể[20] Rối loạn nhịp tim thường thấy trẻ nhỏ Ngoại tâm thu xảy thường xuyên khởi mê, đặc biệt gây mê không đủ sâu Trẻ lớn hơn, rối loạn nhịp bất thường dẫn truyền gặp Thay đổi nhịp tim thườngphụ thuộc vào mức độ trưởng thành hệ thống thần kinh tự động[20], [29] Trẻ sinh non ống động mạch phổ biến chiếm tới 50% trẻ sinh có trọng lượng nhỏ 1750g, ống động mạch nguyên nhân gây bệnh phổi mạn trẻ sinh non (CLD) suy thận[21],[24] Trẻ sinh non có nguy tổn thương tim mạch nhiều gây mê so với trẻ đẻ đủ tháng Hệ thống điều hòa tự động hệ tuần hoàn chưa phát triển hoàn thiện, tần số tim khơng tăng hạ huyết áp Phản xạ xoang cảnh trẻ sinh non hạn chế hạn chế khả bù trừ có giảm thể tích máu[24] Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi tần số tim[29] Tuổi sinh non Tần số tim trung bình/phút 120-170 0-3 tháng 100-150 3-6 tháng 90-120 6-12 tháng 80-120 1-3 tuổi 70-110 3-6 tuổi 65-110 6-12 tuổi 60-95 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Họ tên BN Bùi Duy Đ Nguyễn Văn H Dương Tất Tuệ Đ Hà Hữu C Hoàng Bảo Đ Nguyễn Ngọc Anh T Trần Đặng Quốc B Đỗ Thanh T Bùi Gia H Đoàn Trần Thái T Trịnh Hưng P Lê Ngọc Tùng Q Hoàng Linh Đ Đặng Khánh Đ Nguyễn Khánh L Tống Minh K Trần Minh Bảo N Nguyễn Thế V Nguyễn Thị Thanh L Hoàng Thị Ngọc N Nguyễn Minh N Nguyễn Ngọc Bảo A Vũ Tiến Đ Nguyễn Khánh C Hoàng Tố N Đinh Thủy T Nguyễn Duy K Duơng Minh H Tạ Nguyễn Thái A Cao Quốc V Mã BA 24953 29391 29082 30822 88 844 1956 3195 4874 5038 6814 6834 24317 4897 7717 6647 9047 6639 11464 12561 9440 13878 13922 19543 18038 24963 25354 26082 26656 24840 Ngày mổ 15-10-14 11-11-14 17-11-14 25-11-14 06-01-15 15-01-15 29-01-15 19-03-15 25-03-15 25-03-15 08-04-15 09-04-15 22-04-15 22-04-15 24-04-15 05-05-15 05-05-15 08-06-15 11-06-15 11-06-15 22-06-15 23-06-15 24-06-15 07-08-15 14-08-15 06-10-15 06-10-15 13-10-15 19-10-15 22-10-15 Địa Vĩnh Phúc Hà Nội Quảng Trị Vĩnh Phúc Bắc Kạn Đồng Nai Bình Định Hà Nội Hòa Bình Phú n Nam Định Hải Dương Nghệ An Hà Nội Vĩnh Phúc Bắc Ninh Ba Đình Hà Nội Hà Nội Đồng Tháp Bình Phước Hà Nội Hà Nội Thái Bình Phú Thọ Quảng Trị Hà Nam Hà Nam Hà Nam Bình Định Quảng Bình STT 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Họ tên BN Đỗ Xuân Đ Nguyễn Quỳnh C Trần Ngọc M Trần Thiện T Văn Minh N Vũ Thanh C Trịnh Đức N Nguyễn An N Phùng Hải Y Nguyễn Duy H Hoàng Duy T Vũ Thu T Lục Thị Hải Y Buì Khánh A Huỳnh Bảo A Hà Ngân K Bùi Quỳnh M Nguyễn Thị Anh T Hoàng Minh T Hồ Ngọc Tuấn T Nguyễn Bảo M Hoàng Hà A Trần Đức A Nguyễn Kim N Nguyễn Bảo A Trần Ngọc Vũ P Vi kỳ A Nguyễn Đức A Nguyễn Minh Đ Trần Quôc T Nguyễn Minh Q Mã BA 28140 29694 30129 31294 31574 25698 29618 377 917 900 1336 772 3241 6139 7311 6160 7947 8148 9680 10014 9800 13762 14295 14771 16827 17205 18801 20057 21181 24328 28691 Ngày mổ 06-11-15 23-11-15 25-11-15 11-12-15 17-12-15 29-12-15 05-01-15 08-01-16 14-01-16 14-01-16 19-01-16 10-03-16 10-03-16 28-03-16 11-04-16 14-04-16 14-04-16 19-04-16 05-05-16 09-05-16 11-05-16 09-06-16 14-09-16 23-06-16 07-07-16 18-07-16 25-07-16 03-08-16 26-08-16 14-09-16 27-10-16 Địa Vĩnh Phúc Hải Phòng Hà Nam Gia Lai Lâm Đồng Nam Định Bắc Giang Quảng Bình Lạng Sơn Thái Ngun Nam Định Hải Dương Tun Quang Hòa Bình Tp Hồ Chí Minh Sơn La Vĩnh Phúc Vĩnh Phúc Bắc Giang Khánh Hòa Hưng Yên Phú Thọ Hà Nam Cà Mau Thanh Hóa Vĩnh Phúc Lạng Sơn Hồ Chí Minh Bắc Giang Khánh Hòa Hà Nam STT 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Họ tên BN Trần Thị L Bùi Tấn Đ Trần Gia P Đoàn Hoàng H Trần Quốc Đ Nguyễn Minh Đ Vàng Quốc V Hoàng Duy N Đặng Tùng L Nguyễn Thị Mai A Khuất quang T Hồng Văn khơi V Cao Đình Minh T B Hồng Thiên P Ngơ Bảo A Nguyễn Ngọc K Phạm Viết Tuấn A Nguyễn Thái L Phùng Ánh P Nguyễn Gia H Nguyễn Trần Tuấn M Nghiêm Văn Đ Nguyễn Văn T Vũ Hồng N Chu Bảo L Lê Ngọc Bảo C Lê Công Đ Nguyễn Công Bảo D Giáp Thị Thanh T Nguyễn Thị Kim O Mai Tuấn K Mã BA 30233 31251 31544 27798 32047 31994 33545 33915 34604 17510 354 270 803 1179 1903 34296 1757 2397 3634 9281 9565 12119 18313 19842 22411 25204 24839 28657 29933 30756 30976 Ngày mổ 16-11-16 23-11-16 25-11-16 01-12-16 01-12-16 01-12-16 26-12-16 26-12-16 27-12-16 27-12-16 09-01-17 09-01-17 16-01-17 17-01-17 08-02-17 08-02-16 08-02-17 14-02-17 23-02-17 20-04-17 20-04-17 15-05-17 17-07-17 17-07-17 04-08-17 25-08-17 28-08-17 09-10-17 17-10-17 26-10-17 27-10-17 Địa Tuyên Quang Đắk Lắk Đắk Lắk Nam Định Hải Dương Vĩnh Phúc Hà Giang Tuyên Quang Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Quảng Bình Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Nghệ An Thái Nguyên Bắc Ninh Hưng Yên Quảng Ninh Nam Định Đăk Nông Phú Thọ Hà Tĩnh Bắc Giang Bắc Ninh Nam Định STT 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 Họ tên BN Tòng Khánh P Vi Đức T Nguyễn Minh N Kiều Quang A Nguyễn Việt A Tạ Quang T nguyễn Quỳnh C Nguyễn Tuấn K Ngô thị Huyền T Trần Thùy C Nguyễn Nhật V Lê Đăng Hải M Lưu Gia B Bùi Khánh L Vi Đại V Lê A Nguyễn Bảo A Trần Hoàng B Nguyễn Viết Đăng K Mã BA 32445 31306 33305 34130 34351 31806 34711 35434 1320 24420 25074 23905 25210 23524 17636 17768 27497 24865 27809 Ngày mổ 14-11-17 21-11-17 22-11-17 29-11-17 30-11-17 01-12-17 08-12-17 20-12-17 19-01-18 27-08-18 29-08-17 29-08-18 29-08-18 31-08-18 20-09-18 20-09-18 21-09-18 28-09-18 02-10-18 Hà Nội, ngày Xác nhận Giáo viên hướng dẫn Địa Lai Châu Nghệ An Hà Nội Hà Nội Bắc Giang Phú Thọ Hà Nội Hà Nội Thái Nguyên Quảng Bình Thanh Hóa Hải Phòng Bắc Giang Hà Nội Thái Nguyên Hà Nội Thái Bình Sơn La Hà Nội tháng năm 2019 Xác nhận Bệnh viện Mắt Trung ương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN ĐÌNH LUYẾN NGHIÊN CứU HIệU QUả GÂY MÊ BằNG SEVOFLURAN QUA MáT THANH QUảN Để Tự THở TRONG PHẫU THUậT NộI NHãN TRẻ NHũ NHI Có TIềN Sử SINH THIếU THáNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN ĐÌNH LUYẾN NGHI£N CứU HIệU QUả GÂY MÊ BằNG SEVOFLURANQUA MáT THANH QUảN §Ĩ Tù THë TRONG PHÉU THT NéI NH·N ë TRỴ NHò NHI Cã TIỊN Sư SINH THIÕU TH¸NG Chun ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Đình Luyến, nghiên cứu sinh khóa 33 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn PGS.TS Cơng Quyết Thắng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 04 năm 2019 Tác giả Nguyễn Đình Luyến DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BE : Kiềm dư (base excess) BPD : Dị sản phổi (Broncho pulmonary dysplasia) CaO2 : Hàm lượng oxy máu động mạch CLD : Bệnh phổi mạn tính (chronic lungs disease) CO : Lưu lượng tim (cardio-output) DO2 : Lượng oxy cung cấp cho mô ECG : Điện tim đồ (electrocardiogram) EtCO2 : Áp lực CO2 cuối thở (end – tidal- carbon dioxide) Etsev : Nồng độ sevofluran khí cuối thở FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào (fraction of inspired oxygen) Fisev : Nồng độ khí mê khí thở vào FRC : Dung tích cặn chức (funtion residual capacity) HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr :Huyết áp tâm trương HC : Hồng cầu KQ : Khí quản M : Mạch MAC : Nồng độ khí mê phế nang tối thiểu (minimum alveolar concentration) MP : Mắt phải MT : Mắt trái MTQ : Mát quản MV : Thơng khí phút l/p (minute volume) NIBP : Huyết áp không xâm lấn (non-invasiveblood pressure) NKQ : Nội khí quản OCT : Chụp cắt lớp võng mạc (optical coherence tomography) PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (partial pressure of carbon-dioxide in arterial blood) PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch (partial pressure of oxygen in arterial blood) pH : Độ toan máu (power of hydrogen) RGNC : Rung giật nhãn cầu RV : Thể tích cặn (residual volume) SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch (arterial oxygen saturation) SpO2 : Bão hòa oxy máu ngoại vi (saturation of Peripheral Oxy ST : Đoạn ST điện tim STT : Sau thụ thai TC : Tiểu cầu TQ : Thanh quản TTT : Thể thủy tinh VMTĐN : võng mạc trẻ đẻ non VtE : Thể tích lưu thơng thở lần ml/p (volume tidal expiratory) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 1.1.1 Hệ hô hấp 1.1.2 Hệ thống tuần hoàn 10 1.1.3 Điều hòa thân nhiệt 13 1.1.4 Chức thận .13 1.2 CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ NHỎ .14 1.2.1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non .14 1.2.2 Bệnh glôcôm bẩm sinh 18 1.2.3 Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh .20 1.3 THUỐC MÊ SEVOFLURAN VÀ HỆ THỐNG MÊ HÔ HẤP .21 1.3.1 Thuốc mê sevofluran .21 1.3.2 Hệ thống mê hô hấp 22 1.4 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NHÃN KHOA .24 1.4.1 Mục đích u cầu vơ cảm 24 1.4.2 Phương pháp vô cảm chỗ 24 1.4.3 Phương pháp vơ cảm tồn thân .26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 38 2.2.3 Tính cỡ mẫu 38 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 38 2.2.5 Kỹ thuật tiến hành 41 2.2.6 Chỉ số đánh giá 46 2.2.7 Các định nghĩa tiêu chuẩn 47 2.2.8 Thời điểm theo dõi 49 2.2.9 Xử lý số liệu 50 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NGHIÊN CỨU 51 3.1.1 Phân bố bệnh nhân 51 3.1.2 Yếu tố nguy gây mê 52 3.1.3 Đặc điểm huyết học 53 3.2 HIỆU QUẢ GÂY MÊ HÔ HẤP BẰNG SEVOFLURAN QUA MÁT THANH QUẢN ĐỂ TỰ THỞ 54 3.2.1 Kỹ thuật đặt mát 54 3.2.2 Hiệu gây mê hô hấp sevofluran để tự thở qua MTQ .55 3.2.3 Thơng khí 61 3.2.4 Trao đổi khí .70 3.3 ẢNH HƯỞNG GÂY MÊ ĐẾN TUẦN HỒN, NHÃN ÁP VÀ MỘT SỐ TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN 73 3.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 73 3.3.2 Tác dụng không mong muốn thời kỳ khởi mê, trì mê 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .82 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 82 4.1.1 Tuổi, giới 82 4.1.2 Trọng lượng lúc đẻ, lúc phẫu thuật 84 4.1.3 Các yếu tố nguy hậu sinh thiếu tháng gây mê .84 4.1.4 Đặc điểm huyết học 85 4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ HÔ HẤP BẰNG SEVOFLURAN ĐỂ TỰ THỞ QUA MTQ 86 4.2.1 Đánh giá hiệu gây mê sevofluran 86 4.2.2 Đánh giá độ an toàn phương pháp gây mê .96 4.3 ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HỒN VÀ CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN 108 4.3.1 Tần số tim .108 4.3.2 So sánh huyết áp thời điểm 109 4.3.3 Ảnh hưởng tới nhãn áp so sánh nhãn áp hai nhóm 113 4.3.4 Những tác dụng không mong muốn 114 KẾT LUẬN 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi tần số tim .10 Bảng 1.3 Mối liên quan tuổi huyết áp 11 Bảng 1.4 Giá trị trung bình thể tích máu pH theo tuổi 11 Bảng 1.5 Giá trị Hemoglobin theo tuổi 13 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, trọng lượng 51 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy gây mê 52 Bảng 3.3 Đặc điểm chung huyết học hai nhóm 53 Bảng 3.4 Số lần đặt mát quản, áp lực cuff, tương quan áp lực cuff với thể tích 54 Bảng 3.5 Chỉ số chung gây mê 55 Bảng 3.6 Nồng độ thuốc mê thở vào máy mê 56 Bảng 3.7 Nồng độ thuốc mê thở máy mê 58 Bảng 3.8 Chênh lệch nồng độ Fisev Etsev .59 Bảng 3.9 Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang .60 Bảng 3.10 Tần số hô hấp 61 Bảng 3.11 Thể tích khí lưu thơng thở VtE 62 Bảng 3.12 Thơng khí phút (MV) thời điểm theo dõi .64 Bảng 3.13 EtCO2 thời điểm theo dõi hai nhóm .65 Bảng 3.14 PaCO2 pH, BE thời điểm lấy mẫu 67 Bảng 3.15 Tương quan PaCO2 EtCO2 68 Bảng 3.16 Diễn biến SpO2 trình gây mê 70 Bảng 3.17 Nồng độ oxy khí thở vào FiO .71 Bảng 3.18 Chỉ số oxy hóa máu (P/F) áp lực oxy riêng phần máu động mạch 72 Bảng 3.19 Tần số tim thời điểm theo dõi 73 Bảng 3.20 Huyết áp tâm thu thời điểm theo dõi 75 Bảng 3.21 Huyết áp tâm trương thời điểm theo dõi 76 Bảng 3.22 Huyết áp trung bình hai nhóm 78 Bảng 3.23 Nhãn áp sau đặt mát hai nhóm 80 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ Hemoglobin bào thai người lớn máu .12 Biểu đồ 3.1 Tương quan áp lực cuff trước rút MTQ VtE 54 Biểu đồ 3.2 Nồng độ thuốc mê thở vào 57 Biểu đồ 3.3 Nồng độ thuốc mê thở .58 Biểu đồ 3.4 Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang 60 Biểu đồ 3.5 Tần số hô hấp thời điểm theo dõi .62 Biểu đồ 3.6 Thể tích VtE 63 Biểu đồ 3.7 Thể tích thơng khí phút 64 Biểu đồ 3.8 EtCO2 thời điểm theo dõi hai nhóm 66 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan PaCO2 EtCO2Thời điểm T(5) 69 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan PaCO2 EtCO2Thời điểm T(6) .69 Biểu đồ 3.11 Bão hòa oxy thời điểm theo dõi .70 Biểu đồ 3.12 Nồng độ oxy thở vào 72 Biểu đồ 3.13 Tần số tim trình gây mê 74 Biểu đồ 3.14 Giá trị huyết áp tâm thu trình gây mê 75 Biểu đồ 3.15 Giá trị huyết áp tâm trương trình gây mê 77 Biểu đồ 3.16 Giá trị huyết áp trung bình trình gây mê .78 Biểu đồ 3.17 Nhãn áp trung bình hai nhóm .80 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Điều hòa hơ hấp trẻ em Hình 1.2 So sánh trẻ em người lớn Hình 1.3 Sơ đồ phân chia võng mạc theo vùng theo số múi 15 Hình 1.4 BVMTĐN giai đoạn 4A 17 Hình 1.5 BVMTĐN giai đoạn 4B 17 Hình 1.6 BVMTĐN giai đoạn .17 Hình 1.7 Hệ thống Mapleson 23 Hình 1.8 Hệ thống vòng kín .24 Hình1.9 MTQ thường .28 Hình 1.10 MTQ Proseal 28 Hình 1.11 Mát quản dễ uốn cong 29 Hình 1.12 Mát quản E-gel 29 Hình 1.13 MTQ Fastrach 29 Hình 1.14 MTQ cTrach 29 Hình 2.1 Máy gây mê OMEDA CS2 39 Hình 2.2 Máy theo dõi NIHOKODEN .39 Hình 2.3 MTQ cỡ 1,5 đồng hồ đo áp lực cuff 40 Hình 2.4 Bộ đặt NKQ cấp cứu 40 Hình 2.5 Máy đo nồng độ khí máu Cobas b 221 41 Hình 2.6 Kỹ thuật đặt MTQ .43 Hình 2.7 Bệnh nhân đặt MTQ .44 Hình 2.8 MTQ vị trí 44 Hình 2.9 Lấy máu mao mạch gót .45 ... hiệu gây mê hô hấp sevofluran qua mát quản để tự thở phẫu thuật nội nhãn trẻ nhũ nhi có tiền sử sinh thiếu tháng Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn số tác dụng không mong muốn phương pháp gây mê. .. thuốc mê sevoflurran, cho tự thở qua mát quản, ở trẻ sinh đủ tháng trẻ sinh thiếu tháng, an tồn hiệu Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu. .. thũng, co thắt quản, thiếu oxy huyết tăng áp lực động mạch phổi[27] Trẻ tiền sử sinh thiếu tháng có nguy ngừng thở cao sau mổ, định nghĩa trẻ không thở 15 giây thở khơng có hiệu quả, phối hợp