BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÝ MINH ĐỨC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐIỀU TIẾT CỦA MẮT CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== LÝ MINH ĐỨC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐIỀU TIẾT CỦA MẮT Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Kim Xuân PGS.TS Nguyễn Đức Anh Cho đề tài: “Đánh giá chức thị giác sinh viên Học viện Trường Đại học Công an khu vực Hà Nội” Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720155 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Điều tiết khả thích ứng đặc biệt mắt nhờ mắt hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ vật [1] Thuận điều tiết tốc độ phản ứng điều tiết - khả làm thay đổi điều tiết nhanh xác [2] Thuận điều tiết sử dụng lâm sàng số để đánh giá chất lượng hoạt động hệ thống điều tiết mắt phát bất thường điều tiết, phương pháp đo chức điều tiết khác, ví dụ biên độ điều tiết, cho kết bình thường [3] Năm 1979, Burge.s người đưa kỹ thuật đo thuận điều tiết kính lật (flippers) [4] Năm 1984, Zellers cộng nghiên cứu đưa thông số thuận điều tiết người trưởng thành [5] Dựa đánh giá thuận điều tiết, người ta đưa định luyện tập điều tiết cho trường hợp tăng điều tiết giảm điều tiết giúp mắt điều tiết linh hoạt [6] Các thành phần mắt tham gia điều tiết gồm có: Thể mi, dây chằng zinn thể thủy tinh Ba thành phần nằm sát kề nhãn cầu có đặc điểm khác giải phẫu, sinh lý bệnh lý nói chung Nhưng xét khía cạnh riêng biệt chúng có mối liên quan chặt chẽ với đặc biệt chế điều tiết mắt Ở Việt Nam điều tiết khái niệm chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng lâm sàng cách rộng rãi Bởi vậy, viết chuyên đề “Giải phẫu sinh lý điều tiết mắt” với mục tiêu: Tìm hiểu cấu trúc giải phẫu thể mi, dây chằng Zinn thể thủy tinh Tìm hiểu sinh lý thị giác chế điều tiết mắt I GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ MI, DÂY CHẰNG ZINN VÀ THỂ THỦY TINH Giải phẫu sinh lý thể mi 1.1 Hình thể Thể mi nằm mống mắt hắc mạc, tạo thành vòng hình khun rộng khoảng 6mm Mặt cắt thể mi hình tam giác, đỉnh quay phía hắc mạc, đáy quay phía trung tâm giác mạc; cạnh dài tam giác: cạnh quay trước áp vào mặt sau củng mạc, cạnh quay phía thủy tinh dịch Thể mi có ba mặt tiếp giáp quan trọng (1) Mặt trước có phần: phần trước thể mi dính sát vào củng mạc vùng cựa củng mạc, phần sau thể mi cách củng mạc mỏng gọi thể mi (lamina suppra-cilliaire) Phần sau thể mi có chứa động mạch mi dài dây thần kinh mi Mặt củng mạc tiếp giáp với thể mi chỗ dính thẳng (2) Mặt sau thể mi quay phía trung tâm nhãn cầu, có hai phần - Phần sau: nhẵn, nhạt màu gọi vòng cung thể mi (orbiculis ciliaris) Ở mặt phần rộng 3,5mm, mặt ngoài, phần rộng 4,4mm giới hạn sau vùng Ora serrata Đường giới hạn gồm nhiều đường hình cung thấm sắc tố, có độ cong lõm quay trước Giữa đường hình cung có khía thể mi Otto Schultze chạy phía mống mắt - Phần trước: có nhiều nếp gấp gọi tua mi, mầu thẫm Tua mi vùng gồ ghề lên phần thẳng thể mi (pars plana) vành thể mi (corona ciliaris) Vùng có khoảng 70 đến 80 nếp gấp có chỗ phình cuối gọi đầu tua mi Các tua mi màu xám nhạt bật màu nâu thẫm vùng thể mi Cac tua mi to nhỏ khơng đều, thơng thường kích thước vào khoảng: dài 2mm, rộng 1,5mm Giữa tua mi rãnh thể mi Mỗi tua mi có dạng hình chóp tam giác, đáy quay trước Mặt sau thể mi có quan hệ chặt chẽ với: - Dịch kính: vùng phẳng thể mi dính chặt với phần trước dịch kính Có nhiều dày chằng li ti từ mặt sau tua mi từ phần nhãn thể mi xuyên vào dịch kính - Các dây chằng Zinn đến thể thủy tinh - Vùng xích đạo thể thủy tinh cách tua mi khoảng độ 1mm - Mặt sau mống mắt, tua mi, dây chằng Zinn phần xích đạo thể thủy tinh tạo thành khoảng gọi hậu phòng có chứa thủy dịch (3) Mặt đáy: chỗ dính mống mắt chia đáy thể mi làm hai phần: - Phần trước: đáy thể mi phối hợp với mặt trước mống mắt mặt sau giác mạc tạo thành góc tiền phòng hay góc mống mắt – giác mạc - Phần sau: đáy thể mi hợp với mặt sau chân mống mắt tạo thành góc mống mắt thể mi Chân mống mắt nối tiếp thẳng với tổ chức tạo thành thể mi lớp đệm võng mạc vùng thể mi Chỗ dính chân mống mắt cao thấp tùy theo người Có chân mống mắt dính gần gân thể mi, lúc góc mở khơng sâu lắm, chân mống mắt dính xa gân thể mi, lúc góc nhọn sâu Ở chỗ dính mống mắt, xòe mống mắt kéo liên tục đến tận thể mi, có lại hình thành vòng riêng biệt Thể mi chia thành phần: phần nếp gấp (pars plicata) chứa mỏm nhơ ngón tay nhỏ gọi mỏm thể mi Phần phẳng (pars plana) vùng phẳng kéo dài đến oraserrata Các dây chằng Zinn từ mỏm thể mi đến thể thủy tinh để cột thể thủy tinh vào mặt thành nhãn cầu [1] Hình Cấu tạo thể mi 1.2 Về phương diện tổ chức học Người ta phân biệt từ vào thể mi có lớp (1) Lớp thể mi: cấu tạo giống lớp thượng hắc mạc bao gồm nhiều lá, nhiều sợi liên kết sợi đàn hồi Ở có số tế bào mang sắc Về phía trước lớp thượng hắc mạc hợp nhất, với tổ chức liên kết ngăn cách thớ thể mi Trừ phần cựa củng mạc, khoảng củng mạc thể mi dễ bị bong gây bong thể mi (2) Lớp thể mi: lớp có hình tam giác vng, góc vng quay phía góc nhọn tiếp Ora serrata, góc tiếp với góc mống mắt giác mạc Cơ có sợi trơn, thớ ngồi xếp theo hướng dọc, thớ nhât xếp theo hướng vòng Các thớ dọc hợp thành Brucke Phía trước dính vào cựa củng mạc nhờ thớ gân Các thớ gân đan chéo lẫn với thớ củng mạc tạo thành cựa củng mạc Một phần sợi thuộc trabeculum tận cựa củng mạc Các thớ chạy gần song song với củng mạc phía sau tỏa Cơ kết thúc sợi li ti biến lớp thể mi hay lớp hắc mạc Các thớ vòng hợp Rouget hay Muler Các thớ tập hợp thành ba bó nằm phần dọc, bó có tổ chức liên kết lỏng lẻo mạch máu Các mạch máy đổ vào vòng động mạch lớn mống mắt, vòng nằm phía trước thể mi gần chân mống mắt Các thớ nằm lớp đệm liên kết phần dọc giai nhỏ xếp song song kết thúc lớp thượng hắc mạc Trong phần dọc bó dày đặc hơn, đơi có chứa tế bào mang sắc phần vòng, lớp đệm lỏng lẻo hơn, giống vùng chân mống mắt (3) Lớp mạch máu thể mi: thể mi có mạng mạch máu quan trọng Ở vùng phẳng thể mi (pars plana) hệ thống mạch máu tương tự hắc mạc, vùng thể mi khơng có lớp mao mạch Ở vùng tua mi, lớp mạch máu phát triển phong phú (4) Lá thủy tinh: thủy tinh thể mi tương đương với màng Bruch hắc mạc Ở Ora serrata, màng Bruch tách làm hai: - Một lớp nông kéo dài đàn hồi dần lớp đệm - Một lớp sâu, kéo dài phía trước đến tận chân mống mắt Giữa hai lớp có tổ chức liên kết lỏng lẻo, vơ mạch Màng đáy có ổ nhỏ, có tế bào biểu mô thể mi (5) Lớp biểu mô sắc tố: lớp biểu mô sắc tố nằm thủy tinh gồm tế bào hình trụ, cao từ 18 đến 23μm, rộng 6μm theo nghiên cứu Salzmann, 1912, nhân tế bào hình bầu dục; bào tương chứa nhiều hạt sắc tố nhỏ hình cầu Những tế bào có ty lạp thể Lớp biểu mơ sắc tố lớp biểu mơ sắc tố võng mạc kéo dài phía trước (6) Lớp biểu mô thể mi: nằm lớp biểu mô sắc tố gồm tế bào hình trụ, khơng có sắc tố Ở phía sau gần Ora serrata tế bào dài 30μm theo nghiên cứu Salzmann 1912, phía trước, gần tua mi tế bào ngắn trở thành hình lập phương có kích thước 15 x 15μm Các tế bào biểu mơ có chứa nhiều ty lạp thể nhiều phần tử hình túi (7) Lớp giới hạn trong: lớp biểu mô thể mi tiếp giáp với mạng đáy phía lớp giới hạn Màng có cấu trúc sợi nhỏ vùng tua 10 mi, màng giới hạn dày chừng 1,5μm đến 4μm theo nghiên cứu Homberg 1959 [7],[8] 1.3 Các tua mi Mỗi tua mi nhận hay nhiều tiểu động mạch, tiểu động mạch lại phát triển thành mạng mao mặt ngồi biểu mơ Các mao mạch lại đổ vào tiểu tĩnh mạch vào tĩnh mạch trích trùng Mạng mao mạch quan trọng thành phần chủ yếu tua mi Các tế bào vùng cao có nhiều ty lạp thể 1.4 Mạng thần kinh thể mi Thể mi có mạng thần kinh dày đặc phát xuất từ đám rối thần kinh thể mi nằm khoảng thể mi Đám rối thần kinh hợp thành từ: - Các dây thần kinh mi dài theo động mạch mi dài sau - Các dây thần kinh mi ngắn: nhiều, xuất phát từ hạch mi đến nhãn cầu Từ đám thần kinh có thớ vào: - Cơ thể mi nhận nhiều thớ Các thớ dây thần kinh vào lẫn thớ - Các mạch máu: sợi thần kinh khơng có myelin đến bao quanh mạch máu Giải phẫu sinh lý dây chằng Zinn Dây chằng Zinn hệ thống sợi có cấu trúc dạng gel gần giống dich kính Các sợi nối từ vùng chu biên thể thủy tinh đến thể mi Dây chằng Zinn giữ cho thể thủy tinh chỗ truyền hoạt động thể mi đến bao thể thủy tinh Các dây chằng khơng quan trọng mặt điều tiết mà quan trọng mặt phẫu thuật 21 Hình Sơ đồ giả thuyết bơm thấm 3.3.2 Thay đổi theo tuổi - Sự dày lên bao: Bao thể thủy tinh bình thường dày quanh cực độ dày chung tăng theo tuổi, phía trước Điều thường kèm theo tăng tính khơng tính suốt, sau phẫu thuật đục thể thủy tinh - Xơ cứng nhân: Thể thủy tinh tăng mật độ đồng thời trở nên cứng theo tuổi, góp phần gây lão thị (mất dần khả thay đổi hình dạng thể thủy tinh để nhìn gần người già) Điều thường kèm theo tăng chiết suất, đặc biệt nhân, dẫn đến thay đổi khúc xạ sang cận thị - Chuyển màu vàng: Nhân thể thủy tinh bắt đầu có màu vàng từ khoảng 35-40 tuổi trở lên đổi màu tăng lên theo tuổi Do đó, đặc tính truyền quang phổ mắt thay đổi theo tuổi thể tăng hấp thụ bước sóng ngắn - Đục thể thủy tinh: Sự biến chất phá vỡ protein thể thủy tinh cấu trúc sợi đặn thể thủy tinh, tính suốt Những yếu tố làm tăng nguy hình thành đục thể thủy tinh gồm có tiếp xúc 22 với xạ (đặc biệt bước sóng ngắn), chấn thương, ảnh hưởng bệnh toàn thân đái tháo đường tăng huyết áp [11] 3.3.3 Sự điều tiết Cơ chế mắt thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh xa đến hình ảnh gần gọi điều tiết Điều tiết xảy có biến đổi hình dạng thể thủy tinh tác động thể mi lên sợi dây Zinn, chất thể thủy tinh mềm dẻo trẻ em người trẻ, dần khả thay đổi hình dạng tuổi tăng lên Sau khoảng 40 tuổi, độ cứng nhân thể thủy tinh gây giảm điều tiết lâm sàng Hình dạng thể thủy tinh phần lớn biến đổi gần trung tâm mặt trước, bao trước trung tâm mỏng ngoại vi sợi dây Zinn mặt trước bám gần trục thị giác sợi dây Zinn mặt sau, phần trung tâm trở nên lồi có điều tiết Độ cong mặt sau thể thủy tinh thay đổi điều tiết Phần trung tâm bao sau vùng mỏng có xu hướng phình sau vói mức độ giống bao trước mà khơng phụ thuộc vào sức căng sợi dây Zinn 23 Bảng Những biến đổi thủy tinh thể điều tiết Những biến đổi điều tiết Hoạt động thể mi Đường kính vòng thể mi Độ căng dây Zinn Hình dạng TTT Đường kính xích đạo TTT Độ dày TTT Độ cong vùng trung tâm bao trước TTT Độ cong vùng trung tâm bao sau TTT Cơng suất khúc xạ TTT Có điều tiết Co Giảm Giảm Tròn Giảm Tăng Vồng lên Biến đổi Tăng Khơng điều tiết Giãn Tăng Tăng Dẹt Tăng Giảm Dẹt xuống Biến đổi Giảm II SINH LÝ ĐIỀU TIẾT CỦA MẮT Khái niệm điều tiết Điều tiết khả thích ứng đặc biệt mắt nhờ mắt hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ vật thay đổi khoảng cách tới mắt giới hạn Đó q trình phức tạp, mà mức độ khả tương phản khơng đủ để tự giải Điều tiết tính nhìn gần Khi vật khoảng cách xa m, tia sáng tới mắt từ vật song song hội tụ võng mạc Khi vật di chuyển lại gần mắt hơn, tia sáng hội tụ sau võng mạc Để mang lại hình ảnh rõ nét, mắt cần phải điều tiết để đưa ảnh vật từ sau trước hội tụ võng mạc Quá trình điều tiết thay đổi hình dạng thể thủy tinh, bề mặt thể thủy tinh tăng độ cong tăng độ dày trung tâm thay đổi giúp làm tăng công suất khúc xạ thể thủy tinh, nhờ khúc xạ mắt tăng lên [7],[8] Lực điều tiết xuất thể mi co sợi dây Zinn chùng lại tác dụng thần kinh phó giao cảm Sức căng hướng bao thể thủy tinh giảm thể thủy tinh trở nên “tròn” Do đó, vùng xích 24 đạo thể thủy tinh di chuyển xa củng mạc điều tiết trở lại gần củng mạc hết điều tiết [9] Đáp ứng điều tiết tăng độ cong thể thủy tinh (chủ yếu mặt trước) Khi thể thủy tinh khả đàn hồi trình lão hóa, đáp ứng điều tiết giảm đi, mức độ co thể mi lực điều tiết không đổi [9] Cơ chế hoạt động điều tiết mắt 2.1 Thuyết chế thể thủy tinh Năm 1801, tác giả Thomas Young người chứng minh rằng, mắt có khả điều tiết thay đổi chiều dài trục quang học giống máy ảnh, thay đổi công suất khúc xạ giác mạc mà nhờ thay đổi độ cong thể thủy tinh Sau Thomas Young, nghiên cứu hoạt động thể mi tác giả Crampton công bố năm 1813, Brucke năm 1846 Muller năm 1858 mô tả tác động thể mi làm thay đổi độ cong thể thủy tinh làm thay đổi nhận định Thomas Young [7] Purkinje- Samson cho rằng, nhìn gần bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm gần nửa, từ 10mm xuống 5,33mm Lúc khoảng cách mặt trước giác mạc mặt trước thủy tinh thể 0,4mm Đường kính cong mặt sau thể thủy tinh thay đổi không đáng kể mắt nhìn gần; theo Gullstrand giảm chừng 0,67mm Vì theo Pau, biến đổi cong mặt sau thủy tinh thể khơng có ý nghĩa q trình điều tiết Màng sau có khả giãn đàn hồi mặt phía trước Vì lúc mắt nhìn gần nhìn xa thể tích khối thể thủy tinh khơng thể thay đổi hình dáng thể thủy tinh dẹt bề mặt phải to nên độ dẹt mặt trước thể thủy tinh phải đôi với độ giãn tương xứng mặt sau tăng áp lực thủy tinh dịch Khi điều tiết, giảm căng bao thể thủy tinh làm thể thủy tinh phồng lên phần trung tâm dẹt gần xích đạo, mặt trước thể thủy tinh 25 phồng lên nhiều so với mặt sau Thể thủy tinh phồng to nhiều lực điều tiết lớn Sự thay đổi hình dáng thể thủy tinh làm gia tăng lực hội tụ mắt đóng vai trò chủ yếu chức điều tiết mắt Lực đàn hồi chất thể thủy tinh nhằm trì hình dạng thể thủy tinh khơng điều tiết Lực đàn hồi phối hợp với thành phần đàn hồi thể mi theo hoạt động thể mi [1] Theo Gullstrand việc thể thủy tinh phồng lên lúc điều tiết nhìn gần khơng đủ để giải thích tình trạng tăng độ khúc xạ Ơng khai triển quan điểm thuyết “cơ chế điều tiết bao” nguyên nhân việc chuyển khối khúc xạ mạnh từ chu vi thể thủy tinh vào trung tâm làm tăng số tổng hợp (theo Gullstrand từ 1,4085 lên 1,4183) Gần Pau nghiên cứu trở lại vấn đề chế điều tiết bao thấy thuyết Gullstrand cơng nhận thiếu điều 2.2 Thuyết chế thể mi Helmholtz Hess (năm 1990) người đưa thuyết chế thể mi hoạt động điều tiết Một tiền đề làm thể thủy tinh thay đổi độ khúc xạ thay đổi sức thể mi Helmholtz cho có khối thống học đàn hồi hệ thống thể mi sợi dây chằng – thể thủy tinh,… Khi thể mi co sợi dây chằng duỗi mặt trước thể thủy tinh vòm lên Ngược lại thể thủy tinh căng áp lực thủy tinh dịch Gullstrand đổi lại thuyết “đối lập kép” Theo đó, sức đối kháng sức đàn hồi bao thể thủy tinh bên bên lớp hắc mạc Cơ thể mi có tác dụng điều chỉnh tạo nên chế bảo vệ trước lực mạnh bên trước hiệu chỉnh xa gần qua nhanh 26 Các tác giả nghiên cứu đối lập phần thể mi riêng biệt Cơ thể mi gồm sợi Brucke, sợi vòng (Muller) sợi nan hoa (Ivanoff) Trong trạng thái nhìn gần sợi vòng Brucke tác dụng phối hợp Cơ Brucke làm cho mạch mạc căng Theo Cogan (1937) sợi nan hoa có liên quan đến việc hiệu chỉnh tinh vi mắt Theo Rohen thể mi hệ thống có chức phận hai hệ thống sợi, đan chéo theo chiều có hoạt động thống Những sợi thuộc loại trơn chức khác sợi vân trước hết chỗ có khả hoạt động lớn với lượng sử dụng nhỏ Nó có đặc tính việc chuyển tự trạng thái sang trạng thái khác, chuyển từ tình trạng thắt sang nghỉ ngơi không nhanh vân Cơ trơn chi phối hệ thống thần kinh thực vật Cơ thể mi co thắt đặc biệt tác dụng thần kinh vận động mắt Khi thần kinh hưng phấn làm co hẹp vòng lại mắt điều chỉnh cho nhìn gần Một vấn đề tranh luận nhiều làm sáng tỏ thời gian gần tức có phải mắt điều chỉnh tinh vi thần kinh giao cảm đối lập với thần kinh vận động mắt không [7] 2.3.Thuyết chế thần kinh Cơ thể mi bị kiểm sốt gần hồn tồn tín hiệu thần kinh đối giao cảm truyền tới mắt thông qua dây thần kinh sọ não thứ ba từ nhân thần kinh thứ ba thân não Kích thích dây thần kinh đối giao cảm làm thể mi co, giãn dây chằng Zinn tăng lực khúc xạ Nhờ tăng lực khúc xạ, mắt nhìn rõ vật gần Do đó, đối tượng xa di chuyển phía mắt, số lượng xung đối giao cảm tác động đến thể mi phải tăng dần để mắt thay đổi tiêu cự cố định ảnh vật võng mạc 27 Ehinger (1966) mô tả sợi thần kinh giao cảm nằm tế bào nhỏ bé thể mi Meesmannn, Monje Siebeck tiến hành nghiên cứu thực nghiệm ảnh hưởng hệ giao cảm tình trạng điều tiết Messmann làm thực nghiệm mắt mèo mà khả điều tiết thường vào khoảng 10 điốp Ông đánh dấu chấm thể mi qua đường rạch củng mạc Nhãn cầu đặt vào dung dịch Ringer có qua chừng 37,5 đến 38º Sau cho chất thuốc thích hợp vào dung dịch chụp ảnh phút, sau phóng đại ảnh đo đạc Chẳng hạn sau cho chuẩn bị trước prostigmin để ức chế cholinesterase acetycholin tác dụng Kết tình trạng co thắt tăng lên cách số học Nhận xét phù hợp với kết mà Hess thu thắt đồng tử Tác dụng pilocarpin bị ức chế chất cường giao cảm (như noradrenalin + suprarenin) Kết với thí nghiệm tiến hành mắt khoét người [7] Thuận điều tiết 3.1 Chức điều tiết mắt Có nhiều phương pháp để đánh giá chức điều tiết mắt bên cạnh thuận điều tiết bao gồm: - Biên độ điều tiết - Quy tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) - Trương lực điều tiết - Thuận điều tiết [10] 3.1.1 Biên độ điều tiết Biên độ điều tiết đáp ứng điều tiết tối đa xác định số điốp (D) thay đổi cơng suất thể thủy tinh giúp cho mắt nhìn rõ vật điểm gần Cụ thể: 28 Khoảng cách xa mà mắt nhìn rõ đối tượng gọi viễn điểm Với khoảng cách mắt tình trạng nghỉ, thể mi thả lỏng độ khúc xạ tốỉ thiểu Khoảng cách gần mà mắt nhìn rõ đối tượng gọi cận điểm Với khoảng cách mắt tình trạng điều tiết tối đa Độ chênh lệch lục khúc xạ điều kiện trạng thái nghỉ điều tiết tối đa gọi biên độ điều tiết Để đo biên độ điều tiết có nhiều phương pháp có phương pháp sử dụng thước RAF theo phương pháp Push-up Pull-away [1],[9] 3.1.2 Quy tụ điều tiết/điều tiết (Tỷ số AC/A) Điều tiết thể mi co làm thay đổi hình dạng thể thủy tinh bề mắt thể thủy tinh vồng làm thay đổi cơng suất khúc xạ Nếu khơng điều tiết thể mi trạng thái nghỉ ngơi Quy tụ khả hai mắt quy tụ (đưa vào trong) nhìn gần để cố giữ hợp thị vật tiêu đưa gần tới mắt Điều tiết giúp mắt ln giữ hình ảnh vật tiêu rõ nét quy tụ giúp trì hợp thị ln thấy hình ảnh vật tiêu Sự thay đổi điều tiết dẫn đến thay đổi quy tụ, mặt khác quy tụ hoạt động chủ động ảnh hưởng đến điều tiết Trên lâm sàng mối quan hệ điều tiết quy tụ xác định tỷ số quy tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) Bình thường lực điều tiết kèm theo lực quy tụ tương ứng (được biểu thị đơn vị góc mét) Do điều tiết 1D kèm theo quy tụ góc mét Trên lâm sàng, tỷ số AC/A thường biểu thị số điốp lăng kính độ lệch mắt điốp điều tiết Tỷ số AC/A bình thường 3:1 đến 5:1 Ý nghĩa tỷ số AC/A: 29 + Đánh giá thay đổi quy tụ có lượng điều tiết gây Nếu tỷ số cao mắt quy tụ mức với lượng điều tiết định tỷ số thấp mắt giảm quy tụ + Phân loại bệnh học lác liên quan tới định phẫu thuật[1],[9],[10] 3.1.3 Trương lực điều tiết Điều tiết trương lực định nghĩa chức hệ thống điều tiết để quy tụ điều tiết điều kiện khơng có kích thích thị giác làm mờ, khoảng cách xa gần Điều tiết trương lực đo điều kiện bóng tối hồn tồn, khơng có tương phản ánh sáng, nhìn qua kính lỗ mắt, điều kiện vòng mở [9] 3.2 Thuận điều tiết 3.2.1 Khái niệm phương pháp đo - Thuận điều tiết số đo tốc độ đáp ứng điều tiết mắt, đánh giá khả thay đổi điều tiết nhanh chóng, dễ dàng mắt Đơn vị tính chu kỳ/phút [2] Burge người đưa cách đo thuận điều tiết cách sử dụng kính lật (flipper) vào năm 1979 [4] - Hai phương pháp đo thuận điều tiết [2] + Đo thuận điều tiết nhìn xa có sử dụng kính lật plano/- 2,00D + Đo thuận điều tiết nhìn gần với kính lật ± 1,00 D ± 2,00D Khi sử dụng kính lật ± 2,00D để đo thuận điều tiết nhìn gần, gánh nặng điều tiết đòi hỏi nhiều nhìn qua mặt kính (-), chênh lệch mặt kính lật tối đa 4D, kính lật ± 1,00 D số điốp hơn, chênh lệch hai mặt kính lật tối đa điốp nên gánh nặng điều tiết Vì vậy, bệnh nhân kết đo 30 thuận điều tiết nhìn gần với kinh lật ± 1,00D ln cao kính lật ±2,00D Nghiên cứu Rebecca L cộng (2003) cho thấy với chênh lệch 0,50D, kết thuận điều tiết khác từ - chu kỳ/phút [11] Thuận điều tiết đo phút Nghiên cứu Rouse MW cộng (1989, 1992) đánh giá độ tin cậy phép đo thuận điều tiết mắt hai mắt cách đo tiếp thuận điều tiết thêm phút đối tượng không đạt phút Các tác giả thấy hầu hết đối tượng không đạt phút đầu phút sau khơng đạt Vì lâm sàng, cần đo thuận điều tiết phút đủ để đánh giá [12],[13] Kết đo thuận điều tiết nhìn gần mắt mắt thị bình thường 11 thu kỳ/phút Kết đo thuận điều tiết nhìn gần hai mắt mắt thị bình thường chu kỳ/phút [5] Thuận điều tiết số liệu mang ý nghĩa tương đối, phụ thuộc vào nhiều yếu tố phía người đo, giải thích rõ ràng cho đối tượng thao tác đo phải nhanh, xác Về đối tượng, cần hiểu quy trình đo, xác định dòng chữ cần nhìn, hiểu rõ tập trung ý đối tượng suốt trình Bên cạnh đó, dụng cụ đo thuận điều tiết kính lật, kích thước dòng chữ khoảng cách từ mắt đến bảng yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết [14] Các nghiên cứu trước chức điều tiết rằng, giới tính khơng phải yếu tố ảnh hưởng đến điều tiết [15] Nhiều tác giả nghiên cứu thuận điều tiết phân tích mối liên quan cho kết tương tự [6],[16] Phản xạ điều tiết xuất phát triển vào khoảng 2,5 - tuổi Đến trẻ 14 tuổi, biên độ điều tiết đạt khoảng 14D cận điểm gần mắt (7 cm) 31 Khi tuổi tăng, lực biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm điều tiết xa mắt [1] Thuận điều tiết liên quan chặt chẽ đến biên độ điều tiết, độ tuổi khác nhau, biên độ điều tiết khác kết thuận điều tiết khác [17] 3.2.2 Ý nghĩa - Đo thuận điều tiết kỹ thuật thường dùng giá trị chẩn đoán thuận điều tiết giảm Những bất thường điều tiết ảnh hưởng đến đo thuận điều tiết Các rối loạn điều tiết kèm theo rối loạn thị giác hai mắt biết đến đo thuận điều tiết mắt hai mắt giảm [19],[20] Nghiên cứu Wick & Hall năm 1987 cho rối loạn chức điều tiết chủ yếu xác định có thay đổi thuận điều tiết trễ điều tiết, thay đổi biên độ điều tiết có giá trị [3] - Trong hai phương pháp đo thuận điều tiết nhìn xa thuận điều tiết nhìn gần, đo thuận điều tiết nhìn gần có nhiều ưu điểm ứng dụng lâm sàng nhiều hơn, đặc biệt kết đo thuận điều tiết nhìn gần mắt có ý nghĩa đánh giá rối loạn thị giác hai mắt Thuận điều tiết nhìn gần mắt phối hợp số đo độ trễ điều tiết (lag of accommodation) để đánh giá độ tiến triển cận thị năm qua công thức: Y = 0,02a - 0,35 p - 0,45 Trong đó: Y: thay đổi tật khúc xạ ( độ cận năm) a : kết đo thuận điều tiết nhìn gần mắt với kính lật ± 2,00 D (cpm) p : kết đo trễ điều tiết mắt 33 cm (D) [18] 32 Có nghiên cứu áp dụng phương pháp luyện tập thuận điều tiết đề ra, thuận điều tiết mắt cải thiện đáng kể sau luyện tập, cải thiện giúp mắt trở nên linh hoạt chống nhức mỏi mắt, nghiên cứu Allen PM & Charman WN (2010) độ tuổi 20 - 25 thu kết sau luyện tập 3-6 tuần, thuận điều tiết tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với trước luyện tập [6] 33 KẾT LUẬN Thể mi nằm mống mắt hắc mạc, tạo thành vòng hình khun rộng khoảng 6mm Mặt cắt thể mi hình tam giác, đỉnh quay phía hắc mạc, đáy quay phía trung tâm giác mạc; cạnh dài tam giác: cạnh quay trước áp vào mặt sau củng mạc, cạnh quay phía thủy tinh dịch Dây chằng Zinn hệ thống sợi có cấu trúc dạng gel gần giống dich kính Các sợi nối từ vùng chu biên thể thủy tinh đến thể mi Dây chằng Zinn giữ cho thể thủy tinh chỗ truyền hoạt động thể mi đến bao thể thủy tinh Thể thủy tinh thành tố quan trọng hệ thống quang học mắt, thể thủy tinh có hình thấu kính mặt lồi, số khúc xạ 1,36- 1,4 công suất khoảng 19 - 20D chiếm 1/3 lực khúc xạ tổng công suất khúc xạ hội tụ mắt Thể thủy tinh bình thường suốt khơng có mạch máu thần kinh, dinh dưỡng thẩm thấu qua màng lọc Thể mi, dây chằng Zinn thể thủy tinh ba thành tố quan trọng tham gia vào trình điều tiết mắt, chúng liên quan mật thiết với Cơ chế hoạt động điều tiết mắt q trình phức tạp, giải thích theo thuyết chế thể thủy tinh, thuyết chế thể mi, thuyết chế thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Như Hơn (2014), Nhãn khoa, Xuất lần thứ hai, Nhà xuất Y học, Hà Nội, David B.E (2014), Clinical Procedures in Primary Eye Care, 4th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia Wick B and Hall p (1987) Reiation among accommodative facility, lag, and amplitude in elementary school children Am J Optom Physiol Opt, 64(8), 593-598 Burge s (1979) Suppression during binocular accommodation rock Optom Mon 79 867-872 Zellers J.A., Alpert T.L., and Rouse M.w (1984) A review of the literature and a normaive study of accommodative facility J Am Optom Assoc, 55(1), 31-37 Allen P.M., Charman W.N., and Radhakrishnan H (2010) Changes in dynamics of accommodation after accommodative iacility training in myopes and emmetropes Vision Res, 50(10), 947-955 Nguyễn Xuân Nguyên (1996) Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nhà xuất Y học Hà Nội Lê Anh Triết, Lê Thị Kim Châu (1997), Quang học lâm sàng khúc xạ mắt, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh Hồng Thị Phúc (2012) Giải phẫu sinh lý mắt, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1,63-66; 106- 111 10 Nguyễn Đức Anh (2003) Quang học, khúc xạ kính tiếp xúc, Nhà xuất Đại học Quốc Gia Hà Nội, 11 Nguyễn Đức Anh (2018) Giải phẫu sinh lý mắt, Nguồn tài liệu khúc xạ nhãn khoa toàn cầu 12 John E H and Arthur c G (2011), Guyton and Hail Textbook of Medical Physiology, 12th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia,601 13 Rebecca L, Lyn T, and David A.G (2003) Effect of lens power on binocular lens flipper accommodative iacility rates J Bchavioral Optom, 14 14 Rouse M.w., Deland P.N., Chous R., et al (1989) Monocular accommodative facility testing reliability Optom Vis Sci Off Publ Am Acad Optom, 66(2), 72-77 15 Rouse M.w., DeLand P.N., Mozayani s., et al (1992) Binocular accommodative facility testing reliability Optom Vis Scỉ Off Publ Am Acad Optom, 69(4), 314-319 16 Siderov J and Johnston A.w (1990) The importance of the test parameters in the clinical assessment of accommodative facility Optom Vis Sci OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557 17 Siderov J and Johnston A.w (1990) The importance of the test parameters in the clinical assessment of accommodative facility Optom Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557 18 Edward Jackson (1907) The Amplitude of accommodation at different periods of life, and its relations to eye-strain Calif State J Med, 163-166 19 Vũ Bích Ngọc (2015) Góp phần nghiên cứu biên độ điều tiết mắt cận thị Luận văn bác sỹ nội trú, Học viện Quân y 20 Trần Thị Tuyến (2016) Đánh giá thuận điều tiết mắt cận thị Luận văn Thạc sỹ Y học ... hành mắt khoét người [7] Thuận điều tiết 3.1 Chức điều tiết mắt Có nhiều phương pháp để đánh giá chức điều tiết mắt bên cạnh thuận điều tiết bao gồm: - Biên độ điều tiết - Quy tụ điều tiết /điều tiết. .. hiểu cấu trúc giải phẫu thể mi, dây chằng Zinn thể thủy tinh Tìm hiểu sinh lý thị giác chế điều tiết mắt I GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ MI, DÂY CHẰNG ZINN VÀ THỂ THỦY TINH Giải phẫu sinh lý thể mi 1.1... Có điều tiết Co Giảm Giảm Tròn Giảm Tăng Vồng lên Biến đổi Tăng Khơng điều tiết Giãn Tăng Tăng Dẹt Tăng Giảm Dẹt xuống Biến đổi Giảm II SINH LÝ ĐIỀU TIẾT CỦA MẮT Khái niệm điều tiết Điều tiết