BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== BỘ Y TẾ PHẠM TÚ THÀNH Nghiªn cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 256 dãy chẩn đoán ung th đại tràng ngời cao tuổi CNG LUN VN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== B Y T PHM T THNH Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 256 dãy chẩn đoán ung th đại tràng ë ngêi cao ti Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐT DC GĐ PT GPB : Đại tràng : Di : Giai đoạn : Phẫu thuật : Giải phẫu bệnh CLVT MRI XL UTBM UTĐT : Cắt lớp vi tính : Cộng hưởng từ : Xâm lấn : Ung thư biểu mô : Ung thư đại tràng UTĐTT TCXQ : Ung thư đại trực tràng : Tổ chức xung quanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG .3 1.1.1 Khái niệm ung thư đại tràng 1.1.2 Mô bệnh học ung thư đại tràng 1.1.3 Tiến triển ung thư đại tràng 1.1.4 Phân loại giai đoạn tiến triển ung thư đại tràng 1.1.5.Nguyên nhân chế bệnh sinh .9 1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Xét nghiệm 1.2.3 Hình ảnh ung thư đại tràng 10 1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG .13 1.4 CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG .16 1.4.1 Giải phẫu cắt lớp vi tính ung thư đại tràng 16 1.4.2 Hình ảnh ung thư đại tràng cắt lớp vi tính 18 1.5, NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC 22 1.5.1 Nghiên cứu nước 22 1.5.2 Nghiên cứu nước 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu .25 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.4 Các biến nghiên cứu 26 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .27 2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SANG 29 3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UTĐT TRÊN CLVT: .30 3.3.1 Kích thước u 30 3.3.2 Vị trí u .30 3.3.3 Đặc điểm bờ u 30 3.3.4 Đặc điểm giới hạn u 32 3.3.5 Đặc điểm mức độ ngấm thuốc u 32 3.3.6 Xâm Lấn 32 3.3.7 Hạch tiểu khung 33 3.3.8 Các dấu hiệu gián tiếp 33 3.3.9 Di 33 3.3.10 Đối chiếu hình ảnh CLVT giai đoạn bệnh 34 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 35 3.4.1 Phương pháp phẫu thuật 35 3.4.2 Vị trí u .35 3.4.3 Đánh giá xâm lấn phẫu thuật 35 3.4.4 Đánh giá di hạch phẫu thuật 35 3.5 ĐỐI CHIẾU CLVT VỚI PHẪU THUẬT 36 3.5.1 Đối chiếu xâm lấn CLVT với kết phẫu thuật 36 3.5.2 Đối chiếu di hạch CLVT với phẫu thuật 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn UTĐTT AJCC- 2010 .8 Bảng 1.2 giai đoạn T khối u CT 20 Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn Dukes sửa đổi/ TNM 20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 29 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .29 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 29 Bảng 3.4 Kích thước u .30 Bảng 3.5 Vị trí u 30 Bảng 3.6 Đặc điểm bờ khối u 30 Bảng 3.7 Đặc điểm giới hạn u 32 Bảng 3.8 Đặc điểm ngấm thuốc 32 Bảng 3.9 Mức độ ngấm thuốc u 32 Bảng 3.10 Tính chất xâm lấn .32 Bảng 3.11 Di hạch 33 Bảng 3.12 Dịch ổ bụng 33 Bảng 3.13 Di 33 Bảng 3.14 Phân giai đoạn CLVT 34 Bảng 3.15 Phân loại giai đoạn bệnh theo Dukes UICC 34 Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật .35 Bảng 3.17 Vị trí u phẫu thuật .35 Bảng 3.18 Đánh giá xâm lấn phẫu thuật 35 Bảng 3.19 Đánh giá hạch di phẫu thuật 35 Bảng 3.20 Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật 36 Bảng 3.21 Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh giai đoạn ung thư đại trực tràng Hình 1.2 Tổn thương ung thư đại trực tràng nội soi 11 Hình 1.3 Đầu dò siêu âm nội soi hình ảnh ung thư siêu âm nội soi 12 Hình 1.4: Hình ảnh chụp PET/CT di hạch ung thư đại tràng 13 Hình 1.5 Hệ thống bạch huyết đại tràng 18 Hình 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di gan, hạch .22 Hình 2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy Bệnh Viện Hữu Nghị 25 32 3.3.8 Các dấu hiệu gián tiếp Bảng 3.12 Dịch ổ bụng Dịch ổ bụng Khơng có Có dịch ổ bụng Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 3.3.9 Di Bảng 3.13 Di Di Không di Gan Các tạng khác Di Nhiều nơi Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 33 3.3.10 Đối chiếu hình ảnh CLVT giai đoạn bệnh 3.3.10.1 Phân giai đoạn theo CLVT ( Thoeni) Bảng 3.14 Phân giai đoạn CLVT( Thoeni) Giai đoạn T1 T2 T3A T3B T4 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.3.10.2 Theo phân loại Dukes, UICC( 2002) CLVT Bảng 3.15 Phân loại giai đoạn bệnh theo Dukes UICC(2002) Giai đoạn UICC ( 2002) Dukes A I IIA IIB B IIIIA IIIIB IV C Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 34 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.4.1 Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp PT Bảo tồn tròn PT Mile Làm hậu mơn nhân tạo Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.4.2 Vị trí u Bảng 3.17 Vị trí u phẫu thuật Vị trí Cao Giữa Thấp Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ% 3.4.3 Đánh giá xâm lấn phẫu thuật Bảng 3.18 Đánh giá xâm lấn phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có xâm lấn (XL) Khơng xâm lấn( KXL) Tổng 3.4.4 Đánh giá di hạch phẫu thuật Bảng 3.19 Đánh giá hạch di phẫu thuật Hạch di Có Khơng Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.5 ĐỐI CHIẾU CLVT VỚI PHẪU THUẬT 3.5.1 Đối chiếu xâm lấn CLVT với kết phẫu thuật Bảng 3.20 Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật Phẫu thuật CLVT Xâm Lấn (XL) Xâm Lấn (XL) Không Xâm lấn (KXL) Tổng 35 Không xâm lấn (KXL) Tổng Độ nhạy : Độ đặc hiệu: Độ xác: 3.5.2 Đối chiếu di hạch CLVT với phẫu thuật Bảng 3.21 Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật Phẫu thuật CLVT Có hạch (H) Khơng có hạch (KH) Tổng Có hạch (H) Khơng có hạch (KH) Tổng Độ nhạy : Độ đặc hiệu: Độ xác: CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa theo kết nghiên cứu thu so sánh với nghiên cứu nước giới 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN KẾT LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Kết luận đặc điểm hình ảnh UTĐT CLVT 256 dãy Kết luận giá trị chụp CLVT 256 dãy chẩn đoán UTĐT TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization (2018) Cancer, accessed: 29/06/2019 Bộ môn giải phẫu – Trường đại học y Hà Nội (2016) Giải phẫu người, Nxb Y học, Hà Nội Nguyễn Văn Hiếu (2001), Bài giảng ung thư học, Nxb Y học, Hà Nội, 188-195 Nguyễn Đình Hối (2007), Điều trị ngoại khoa tiêu hố, Nxb Y học TP Hồ Chí Minh,175-181 Siegel R., D Naishadham A Jemal (2013) Cancer statistics, 2013 CA Cancer J Clin, 1, 63, 11-30 Phạm Gia Khánh (1993), Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau Đại học, Tập II, Học viện quân Y, 250-260 Phạm Đức Huấn (2006), Bệnh học ngoại, Nxb Y học, Hà Nôi, Tập I, 249-255 Compton Carolyn C and Greene Frederick L (2004), The Staging of Colorectal Cancer: 2004 and Beyond, A cancer Journal for clinicians, Vol 54, 295-308 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed, Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds), Springer, New York 2010 10 ASTLER VB, COLLER FA The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum Ann Surg 2003;139 (6): 846-52 11 Dukes CE The classification of cancer of the rectum Journal of Pathological Bacteriology 1932;35:323 12 Nguyễn Văn Hiếu (2015) Ung thư đại trực tràng Điều trị Phẫu Thuật Bệnh Ung Thư, Nhà Xuất Bản Y học, Hà Nội 13 P H Anh N T Hạnh (1992) Ung thư Hà Nội 1991-1992 Y Học Việt Nam, Chuyên đề ung thư, 7, 14 C J Chiu H.M, Wu K.C, Rerknimitr R, Li J, Wu D.C et al (2015) A Risk-scoring System Combined with a Fecal Immunochemical Test Is Effective in Screening High-risk Subjects for Early Colonoscopy to Detect Advanced Colorectal Neoplasms Gastroenterology 15 M Echave, I Oyaguez, M J Lamas et al (2015) Aflibercept in Combination with Folfiri in Patients with Metastatic Colorectal Cancer: Cost-Effectiveness Based on Velour Best Efficacy Subgroup Post-Hoc Analysis Value Health, 18 (7), A454 16 Rhodes J.M (2000) Colorectal cancer screening in the UK: Joint Position Statement by the British Society of Gastroenterology, The Royal College of Physicians, and The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Gut, 6, 46, 746-8 17 Johnson C.D., M.H Chen, A.Y Toledano, et al (2008) Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers N Engl J Med, 12, 359, 1207-17 18 Bressler B., L.F Paszat, Z Chen, et al (2007) Rates of new or missed colorectal cancers after colonoscopy and their risk factors: a populationbased analysis Gastroenterology, 1, 132, 96-102 19 Pickhardt P.J., C Hassan, S Halligan, et al (2011) Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection systematic review and meta-analysis Radiology, 2, 259, 393-405 20 Workshop P.I.T.P (2003) The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon November 30 to December 1, 2002 Gastrointestinal Endoscopy, 6, 58, 3-43 21 Hiroyuki Kato T.S., Hiroko Otsuka, Rieko Yamada and Kiyo Watanabe, (2012) Endoscopic Diagnosis and Treatment for Colorectal Cancer, Colorectal Cancer - From Prevention to Patient Care, Dr Rajunor Ettarh (Ed.) 22 Akahoshi K., Yoshinaga S., Soejima A (2001), Transit endoscopic ultrasound of colorectal cancer using a 12 MHz catheter probe, The British Journal of Radiology, Vol 74, pp 1017-1022 23 Mai Trọng Khoa (2013) Nghiên cứu giá trị PET/CT chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng trước điều trị Y học thực hành,1 (857), 7-11 24 Bu W., R Wei, J Li, et al (2014) Association between carcinoembryonic antigen levels and the applied value of 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in post-operative recurrent and metastatic colorectal cancer Oncol Lett, 6, 8, 2649-2653 25 S T Laurens, W J Oyen (2015) Impact of Fluorodeoxyglucose PET/Computed Tomography on the Management of Patients with Colorectal Cancer PET Clin, 10 (3), 345-360 26 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2015) “Ruột già” CT Bụng – Chậu, Nxb đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, 214-224 27 Netter Frank H (1999), Atlas giải phẫu ngƣời, Bản dịch Tiếng Việt, Nxb Y học, 323 28 Federle M.P., Anne V.S (2004), Colon Carcinoma and Rectal Carcinoma, Section 5, Part I, Diagnostic Imaging Abdomen, 44-51 29 Lannaccone R., Laghi A et al (2003), Detection of Colorectal Lesions: Lower-Dose Multi-Detector Row Helical CT Colonography Compared with Conventional Colonoscopy, Radiology, Vol 229, 775-781 30 Federle M.P., Anne V.S., Shalini G.C (2004), Hepatic Metastases and Lymphoma, Section 1, Part II, Diagnostic Imaging Abdomen, 144-147 31 Luo Ming-Yue, Shan Hong et al (2004), Postprocessing techniques of CT colonography in detection of colorectal carcinoma, World Jounal Gastroenterol, Vol 10 (11), 1574-1577 32 Sun Can-Hui, Li Zi-Ping, Meng Quan-Fei, Yu Shen-Ping, Xu Da-Sheng (2005), Assessment of spiral CT pneumocolon in preoperative colorectal carcinoma, World J Gastroenterol, Vol 11(25), 3866-3870 33 Lannaccone R., Laghi A et al (2003), Detection of Colorectal Lesions: Lower-Dose Multi-Detector Row Helical CT Colonography Compared with Conventional Colonoscopy, Radiology, Vol 229, 775-781 34 Maria Raquel Olive and Sanjay Saini (2004), Liver cancer imaging: Role of CT, MRI, US and PET, Cancer Imaging, Vol 4, 42-46 35 Isaac Hassan et al CT Scan findings of primary colon cancer , Radiology, American Committee of Cancer 35 Horton Karen M., Abrams Ross A., Fishman Elliot K (2002), Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management, RadioGraphics, Vol 20, pp 419-430 36 Filippone Antonella, Ambrosini Roberta, Fuschi Maurizio (2004), Preoperative T and N Staging of Colorectal Cancer: Accuracy of ContrastEnhanced Multi-Detector Row CT Colonography-Initial Experience1, Radiology, Vol 231, pp 83-90 37 Trần Quốc Tuấn, Nghiên cứu hình ảnh cắt lớp vi tính số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng năm 2010-2011, Luận văn CKII 38 Nguyễn Thị Minh, Bước đầu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đốn ung thư đại tràng , Luận văn Thạc sỹ 39 Trần Văn Việt, Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán ung thư đại tràng, Y Học Việt Nam, tập 377, tháng 1, số 1, 2011, 60-64 40 Mai Trọng Khoa (2016) Kháng thể đơn dòng phân tử nhỏ điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học; Hà Nội, 285 41 Ferlay J., I Soerjomataram, R Dikshit, et al (2015) Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 Int J Cancer, 5, 136, E359-86 42 Siegel R.L., K.D Miller A Jemal (2015) Cancer statistics, 2015 CA Cancer J Clin, 1, 65, 5-29 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã HS:……………… I Hành Họ tên bệnh nhân: 2.Tuổi: .Giới:  Nam  Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: Địa Liên hệ .Điện thoại Lý vào viện: Ngày vào viện: ./ / Ngày mổ: / ./ Ngày ra: / / Thời gian nằm viện: ngày Tử vong: II – Lâm sàng Lý vào viện: Diễn biến bệnh: Tiền sử cá nhân gia đình:………………………………………………… Triệu chứng: Rối loạn đại tiện: Có □ Khơng □ Thay đổi khn phân Có □ Khơng □ Ỉa máu: Có □ Khơng □ Đau bụng Có □ Khơng □ Gầy sút: Có □ Khơng □ Thiếu máu: Nặng □ Vừa □ Nhẹ □ Triệu chứng khác:…………………………………………… Không □ III – Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: Hồng cầu Hemoglobi Hematocri Bạch n t cầu Tiểu cầu Nhóm máu  A  B O Glucose Ure Creatinin SGOT SGPT Bil(TP) Bil(TT)  AB Amylas Protein e Albumin PT (%) Siêu âm: HBsAg HCV AFP CEA CA19-9 Thấy u □ Không thấy u □ Hạch tiểu khung □ Hạch ổ bụng □ Dịch ổ bụng □ Dịch màng phổi □ Không tổn thương □ Không làm □ Di gan □ Tổn thương khác: ………………………………………………… XQ phổi: Bình thường □ Di □ TDMP □ Không làm □ Nội soi đại trực tràng: Tổn thương □ Ko tổn thương □ Không soi □ Vị trí u: Đại tràng phải □ Đại tràng ngang □ Đại tràng trái □ Cách hậu môn…… cm Niêm mạc: bình thường □ viêm □ loét □ chảy máu □ U đè từ ngồi □ TT khác:……………………………… Mơ tả:………………………………………………………………… Sinh thiết: Có □ Khơng □ Kết quả:……………………………………………………………… IV Chụp CLVT Có tổn thương □ Khơng tổn thương □ Vị trí u: Cao □ Khơng làm □ □ thấp □ Số lượng u: Một tổn thương □ Nhiều tổn thương □ Kích thước u: 10cm □ Thành đại tràng: dày < 6mm □ Dày ≥6mm □ u lồi vào lòng đại tràng □ Bờ khối u: Đều □ Không □ Giới han u: Rõ nét □ Không rõ nét □ Đặc điểm ngấm thuốc u : Ngấm □ Nhiều thùy múi □ Ngấm vừa □ Ngấm □ Ngấm khơng □ Còn gới hạn thành đại tràng Còn □ khơng □ Xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh: Có □ Khơng □ Xâm lấn tạng lân cận : Hẹp lòng ruột : Dịch ổ bụng : Có □ hồn tồn □ Khơng rõ □ Khơng □ khơng rõ □ Khơng hồn tồn □ Có □ Khơng □ Hạch ổ bụng, tiểu khung: Có □ Kích thước hạch lớn ngấm nhiều □ không □ < 10 □ >10mm □ Số lượng, vị trí tiểu khung 1-3 hạch lân cận □ > hạch □ quanh mạch máu □ Di tạng Gan □ lách□ phúc mạc □ có □ khơng □ thận□ xương thượng thận□ tụy□ phổi □ □ khác Giai đoạn bệnh GĐ IV□ V Phẫu thuật GĐI □ GĐII □ GĐIIIA □ GĐIIIB □ Dịch ổ bụng: Có □ Di phúc mạc: Có □ Gan nhân di □ Khơng □ Không □ Không rõ □ Không rõ □ nhân di □ Khác: ……………………………… Vị trí u: Trực tràng: Cao □ Hậu môn: Giữa □ Thấp □ Có □ Khơng □ Kích thước u: ………… x ………… cm Xâm lấn lớp mỡ: Có □ khơng □ Xâm lấn tạng: Có □ khơng □ Hạc di : Có □ Khơng □ Tổn thương khác: ……………………………………………………………… …………………………………………………………………… Chẩn đoán mổ:……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Phương pháp mổ:………………………………………………………… Xử lý tổn thương phối hợp:………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Sinh thiết tức thì: Có □ Khơng □ Kết quả:…………………………………………………………………… VI: Giải phẫu bệnh sau mổ Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến nhày □ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn □ Ung thư biểu mơ khơng biệt hố □ Mức độ biệt hóa □ Xâm lấn : Dưới niêm mạc □ Vào lớp □ Đến mạc □ Ra tổ chức mỡ XQ □Xâm lấn quan lân cận □ Hạch di Chưa có tế bào ác tính □ Có tế bào ác tính □ ... ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG .13 1.4 CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG .16 1.4.1 Giải phẫu cắt lớp vi tính ung thư đại tràng 16 1.4.2 Hình ảnh ung thư đại tràng cắt. .. đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 256 dãy chẩn đốn ung thư đại tràng người cao tuổi Mục tiêu nghiên cứu đề tài đặt với hai vấn đề chính: Mơ tả đặc điểm hình ảnh CLVT 256 dãy BN cao tuổi. .. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== BỘ Y TẾ PHM T THNH Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 256 dãy chẩn đoán ung th đại tràng ngời cao tuổi Chun ngành: Chẩn