1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày phổ biến, tỷ lệ bệnh nhân (BN) thối hóa khớp (THK) ngày tăng Khớp gối bị thối hóa khơng làm ảnh hưởng đến sinh hoạt khả lao động người bệnh mà để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới, vững giới hạn tầm vận động (TVĐ) khớp gối [12] THK bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp màng hoạt dịch Đây bệnh đặc trưng rối loạn cấu trúc chức nhiều khớp [29] Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 BN lại THK gối nặng THK gối nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [3] Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) bệnh có tổn thương khớp nói chung, THK gối chiếm 56,5% tổng số bệnh khớp thối hóa cần điều trị nội trú [26] Việc điều trị bệnh lý vấn đề khó khăn dù điều trị nội khoa hay ngoại khoa Y học đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu dùng nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân tiêm trực tiếp vào khớp gối Mặc dù nhóm thuốc có tác dụng làm giảm đau, làm chậm trình THK, có nhiều tác dụng phụ gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan Theo Y học cổ truyền (YHCT) thối hóa khớp gối thuộc phạm vi chứng tý Nguyên nhân phong, hàn, thấp xâm phạm với khí suy giảm mà gây nên bệnh, việc điều trị thường kết hợp dùng thuốc YHCT, châm cứu, bấm huyệt, tập luyện, dưỡng sinh [7], [38] Trong phương pháp điện châm nghiên cứu chứng minh có hiệu điều trị chứng đau Bài thuốc “TK1” sử dụng điều trị nhiều lâm sàng có hiệu chống viêm giảm đau tốt [35], có tác dụng tốt với nhiều chứng đau mạn tính như: Đau lưng, đau thần kinh tọa đau khớp khác Đặc biệt trọng dụng để điều trị THK có hiệu cao Tuy nhiên, chưa có tác giả nghiên cứu phương pháp điều trị thối hóa khớp gối thuốc “TK1” sử dụng thuốc “TK1” kết điện châm để điều trị thối hóa khớp gối, Trên thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp phương pháp điều trị mang lại kết khả quan nhiều Do vậy, nhằm góp phần cung cấp chứng khoa học cho phác đồ kết hợp thuốc TK1 điện châm điều trị giảm đau bệnh lý xương khớp, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng điều trị thối hóa khớp gối thuốc TK1 kết hợp với điện châm” với mục tiêu sau: Tìm hiểu tác dụng giảm đau cải thiện tầm vận động khớp gối thuốc TK1 kết hợp với điện châm Theo dõi tác dụng không mong muốn phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu khớp gối Khớp gối khớp phức tạp gồm thành phần: Đầu xương đùi, đầu xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng bao khớp [15] Ngoài có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, ni dưỡng, vận động Khớp gối có bao hoạt dịch rộng, khớp lại nông nên dễ bị va chạm tổn thương Khớp gối gồm hai khớp: - Khớp đùi - chày (khớp lồi cầu) - Khớp đùi bánh - chè (khớp phẳng) Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [15] 1.1.1 Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ tồn mặt khớp gối Đó màng mỏng giàu mạch máu mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào có nhiệm vụ tiết dịch khớp Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát cử động khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [67] 1.1.2 Cấu tạo thành phần sụn khớp gối 1.1.2.1 Cấu tạo sụn khớp Sụn khớp bình thường dày khoảng - mm, có tính chịu lực đàn hồi cao Sụn khớp bao bọc đầu xương, đáp ứng chức sinh lý bảo vệ đầu xương dàn sức chịu lực lên toàn bề mặt khớp Sụn khớp dinh dưỡng từ tổ chức sụn thấm qua proteoglycan từ mạch máu màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [15] 1.1.2.2 Thành phần sụn khớp Thành phần sụn khớp bao gồm chất tế bào sụn Tế bào sụn có chức tổng hợp chất - Tế bào sụn thành phần tạo nên sụn, chứa nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Tế bào sụn người trưởng thành bị phá hủy chúng không thay [55] - Chất sụn có thành phần nước chiếm 80%, sợi collagen proteoglycan chiếm - 10% [67] Sợi collagen: Bản chất phân tử acid amin Kiểm soát khả chịu đựng sức co giãn sụn Sợi collagen bị phân hủy men collagenase Hoạt động collagenase xảy sụn khớp bị thối hóa Proteoglycan (PG): Là chất có khả chịu sức ép lên sụn giữ lại lượng lớn dung môi Chúng tạo thành từ protein với dải bên glycosaminoglycan giàu tế bào sụn keratin sunfat Càng đáy sụn, lượng PG tăng 1.2 Chức khớp gối Khi bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3- lần trọng lượng thể, gập gối mạnh khớp gối chịu lực gấp - 10 lần trọng lượng thể Chức khớp gối chịu sức nặng thể tư thế thẳng quy định chuyển động cẳng chân Lực đè nén sức nặng thể sức mạnh chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt Động tác khớp gối linh hoạt, động tác chủ yếu gấp duỗi, khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [3] 1.3 Bệnh thối hóa khớp gối theo Y học đại 1.3.1 Định nghĩa THK tổn thương thối hóa sụn khớp q trình sinh tổng hợp chất tế bào sụn có bất thường, đặc trưng trình sụn khớp tổ chức xương cạnh khớp tân tạo [3] Trước kia, THK coi bệnh lý riêng sụn khớp, song ngày THK tổn thương toàn khớp, bao gồm tổn thương sụn chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp,và màng hoạt dịch [3], [21] Thối hóa khớp gối hậu trình học sinh học làm cân tổng hợp hủy hoại sụn xương sụn Sự cân bắt đầu nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa chấn thương, biểu cuối thối hóa khớp thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử sinh học tế bào chất sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét sụn khớp, xơ hóa xương sụn, bệnh thường gặp nữ giới, chiếm 80% trường hợp thối hóa khớp gối [3], [4] Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường bị thối hóa [15] 1.3.2 Phân loại ngun nhân thối hóa khớp gối Năm 1991, Altman cộng đề nghị xếp loại THK thành hai loại Cách phân loại đến nhiều tác giả ứng dụng [Error: Reference source not found] THK gối nguyên phát: Sự lão hóa ngun nhân chính, bệnh thường xuất muộn người 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi Nguyên nhân lão hóa theo tuổi giải thích tế bào sụn thời gian lâu già, khả tổng hợp chất tạo nên sợi collagen mucopolysacharid giảm sút rối loạn, chất lượng sụn dần đặc biệt tính đàn hồi chịu lực, tế bào sụn người trưởng thành khơng có khả sinh sản tái tạo THK gối thứ phát: Phần lớn nguyên nhân giới, gặp lứa tuổi (thường 40 tuổi), khu trú vài vị trí Có thể gặp: - Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn chêm sau chấn thương sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp nghề nghiệp Các tổn thương dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương sụn khớp sớm - Sau bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn viêm, viêm khớp dạng thấp, bệnh Goute… - Các bệnh nội tiết (Đái tháo đường, to viễn cực…), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) nguyên nhân gây THK gối thứ phát 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh yếu tố liên quan đến q trình thối hóa khớp gối 1.3.3.1 Cơ chế bệnh sinh Cho đến chế bệnh sinh THK vấn đề bàn cãi Tổn thương THK xảy sụn khớp Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho có hai chế làm khởi phát trình phát triển THK Ở hầu hết BN, chế tác động giới, chấn thương lớn vi chấn thương lặp lặp lại dẫn đến tế bào sụn giải phóng enzyme phá hủy đáp ứng sửa chữa tương ứng phức tạp, cuối dẫn đến phá hủy sụn Cơ chế thứ hai tế bào sụn cứng lại tăng áp lực, giải phóng enzyme tiêu protein, hủy hoại dần chất nguyên nhân dẫn đến THK Những thay đổi sụn khớp phần xương sụn THK: Trong bệnh lý THK, sụn khớp tổ chức bị tổn thương Sụn khớp bị thối hóa chuyển sang màu vàng nhạt, tính đàn hồi, mỏng, khơ nứt nẻ Những thay đổi tiến triển dần đến giai đoạn cuối vết loét, dần tổ chức sụn, làm trơ đầu xương sụn Phần rìa xương sụn có tân taọ xương (gai xương) Cơ chế giải thích q trình viêm THK: Mặc dù q trình thối hóa, song THK có tượng viêm diễn biến thành đợt, biểu đau giảm chức vận động khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo tổ chức học Nguyên nhân phản ứng màng hoạt dịch với sản phẩm thối hóa sụn, mảnh sụn, xương bị long Cơ chế gây đau khớp THK gối: Trong bệnh THK gối, đau nguyên nhân khiến bệnh nhân khám Do sụn khớp khơng có thần kinh nên đau chế sau: Nguyên nhân gây đau Màng hoạt dịch Gai xương Dây chằng Bao khớp Cơ Cơ chế đau Viêm Kéo căng đầu mút đầu xương Co kéo, giãn Viêm, căng phồng phù nề quanh khớp Co thắt 1.3.3.2 Các yếu tố liên quan đến q trình thối hóa khớp Khơng có nguyên nhân đơn độc gây THK Đó trình phá hủy sụn khớp, thay đổi collagen, proteoglycan, đầu xương, màng hoạt dịch Có nhiều yếu tố liên quan dẫn đến THK: Tuổi: Tuổi yếu tố quan trọng THK, tần số THK tăng dần theo tuổi Theo Brandt KD 80% người 55 tuổi có dấu hiệu THK XQ, có 10 – 20% có hạn chế vận động THK [15] Cân nặng: Sự tăng khối lượng thể có liên quan rõ ràng với THK, béo phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần nam 3,2 lần nữ, điều gợi ý béo phì đóng vai trò quan trọng việc làm nặng thêm THK gối Theo Felson cân nặng thể giảm tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% khớp háng 25% [50] Giới: Dưới 55 tuổi tỷ lệ THK nam nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK nữ nhiều nam Điều thể liên quan estrogen với THK Sau mãn kinh lượng estrogen suy giảm nguy cao gây THK [50] Yếu tố chấn thương học: Những chấn thương mạnh làm rạn nứt bề mặt sụn nguồn gốc gây THK Theo Felson ngăn chặn chấn thương khớp gối giảm tỷ lệ THK nam 25%, nữ 15% [50] Ngồi có yếu tố khác vấn đề di truyền, Cytokin, yếu tố nghề nghiệp… Bất thường sụn khớp Yếu tố học Lão hóa Chấn thương Viêm Béo phì Rối loạn chuyển hóa Khớp khơng ổn đinh Nhiễm trùng Dị dạng khớp Sụn khớp Bất thường sụn khớp Chất Thoái biến collagen Tế bào sụn tổn thương Xơ gãy PG Tăng enzyme thủy phân protein Tăng thối hóa Sụn khớp bị rạn vỡ Hẹp khe khớp Đầu xương sụn bảo vệ Xương tân tạo Tái tạo lại xương Sơ đồ 1.1: Tóm tắt chế sinh bệnh thoTHK theo Howell 1988 [17] 10 1.3.4 Triệu chứng thối hóa khớp gối 1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng thối hóa khớp gối - Đau: Đây triệu chứng chủ đạo khiến BN phải khám, đau vị trí khớp, lan xa Đau kiểu học tăng vận động, đau giảm nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, đau nhiều chiều (sau ngày lao động) Đau diễn tiến thành đợt ngắn tùy trường hợp, hết đợt đau, sau tái phát đợt khác - Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Khi BN ngủ dậy sau ngồi lâu khớp gối bị cứng lại, nên phải dùng tay để kéo cẳng chân tự vận động nhẹ nhàng BN cảm thấy khớp mềm vận động dễ dàng Thời gian cứng khớp tính phút (dưới 30 phút) - Hạn chế vận động (khó khăn với vài động tác), lại khó khăn, hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng không lại - Tiếng động bất thường khớp xuất vận động: Nghe thấy tiếng “lắc lắc”, “lục cục” khớp lại - Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè ròng rọc kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau khớp gối - Một số BN xuất khớp sưng to gai xương phì đại mỡ quanh khớp, có tràn dịch khớp gối 1.3.4.2 Các phương pháp thăm dò chẩn đốn thối hóa khớp gối Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương THK gối nhiều năm Có dấu hiệu [4], [11], [20], [21] - Hẹp khe khớp khơng đồng đều, hẹp khơng hồn tồn, dính khớp hồn tồn trừ THK giai đoạn cuối - Đặc xương phần đầu xương sụn, phần xương đặc thấy số hốc nhỏ sáng - Gai xương tân tạo phần tiếp giáp xương sụn, gai thô, đậm đặc KẾT HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MANG LẠI KẾT QUẢ KHẢ QUAN HƠN NHIỀU BÀI THUỐC “TK1” ĐÃ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ NHIỀU TRÊN LÂM SÀNG VÀ CÓ HIỆU QUẢ CHỐNG VIÊM GIẢM ĐAU RẤT TỐT VỚI NHIỀU CHỨNG ĐAU MẠN TÍNH NHƯ: TỌA VÀ ĐAU CÁC KHỚP KHÁC [35], CÓ TÁC DỤNG TỐT ĐAU LƯNG, ĐAU THẦN KINH ĐẶC BIỆT RẤT ĐƯỢC TRỌNG DỤNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ THK CÓ HIỆU QUẢ RẤT CAO TUY NHIÊN, CHƯA CÓ TÁC GIẢ NÀO NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP GỐI BẰNG BÀI THUỐC “TK1” HOẶC SỬ DỤNG BÀI THUỐC “TK1” KẾT ĐIỆN CHÂM ĐỂ ĐIỀU TRỊ THỐI HĨA KHỚP GỐI, TRÊN THỰC TIỄN LÂM SÀNG, VIỆC KẾT HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MANG LẠI KẾT QUẢ KHẢ QUAN HƠN NHIỀU CHƯƠNG CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 1.1.1 Màng hoạt dịch 1.1.2 Cấu tạo thành phần sụn khớp gối 1.1.2.1 CẤU TẠO SỤN KHỚP 1.2 CHỨC NĂNG KHỚP GỐI 1.2 CHỨC NĂNG KHỚP GỐI 1.3 BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.3 BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.3.1 Định nghĩa 1.3.2 Phân loại nguyên nhân thối hóa khớp gối 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh yếu tố liên quan đến q trình thối hóa khớp gối 1.3.4 Triệu chứng thối hóa khớp gối 10 1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối 11 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College of Rheumatology) [43] 11 1.3.6 Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối 11 1.4 BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI THEO QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN 13 1.4 BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI THEO QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN 13 1.4.1 Thể phong hàn thấp tý: 14 1.4.2 Thể phong nhiệt thấp tý: 15 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI Ở TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 16 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI Ở TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 16 1.5.1 Trên giới 16 1.5.2 Tại Việt Nam 16 1.6 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM 18 1.6 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM 18 1.6.1 Khái niệm châm điện châm 18 1.6.2 Cơ chế tác dụng phương pháp điện châm 19 1.7 TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU TK1 21 1.7 TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU TK1 21 1.7.1 Xuất sứ: Bài thuốc TK1 có xuất sứ Lương y Nguyễn Kiều 21 1.7.2 Thành phần thuốc bao gồm vị thuốc Nam: 21 1.7.3 Cơ sở lý luận tác dụng thuốc nghiên cứu 22 1.7.4 Chỉ định dùng thuốc 23 1.7.5 Một số nghiên cứu thuốc “TK1” 24 THEO NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ NGUYỄN THỊ HẰNG (2016), NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN VÀ DỤNG CHỐNG VIÊM GIẢM ĐAU CỦA BÀI THUỐC TRÊN THỰC NGHIỆM TK1 SAU KHI UỐNG THUỐC THỬ TK1, TẤT CẢ CÁC CHUỘT KHÔNG CĨ HIỆN TƯỢNG GÌ ĐẶC BIỆT: ĂN UỐNG, HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG, CHUỘT KHƠNG KHĨ THỞ, KHƠNG TIÊU CHẢY, KHƠNG THẤY XUẤT HIỆN CHUỘT CHẾT TRONG VÒNG THUỐC THỬ TK1 72 GIỜ TỪ SAU KHI UỐNG NGÀY SAU KHI UỐNG THUỐC THỬ TẤT CẢ CÁC CHUỘT ĐỀU SỐNG VÀ KHƠNG THẤY CĨ HIỆN TƯỢNG GÌ BẤT THƯỜNG, VỚI LIỀU TỐI ĐA 309,5G DƯỢC LIỆU/KG/NGÀY (GẤP KHOẢNG 93,8 LẦN LIỀU DÙNG TRÊN NGƯỜI) KẾT QUẢ CHO THẤY KHƠNG CĨ CHUỘT NÀO CHẾT, CHỨNG TỎ THUỐC CĨ ÍT ĐỘC TÍNH CẤP VÀ PHẠM VI AN TOÀN CỦA BÀI THUỐC TK1 TƯƠNG ĐỐI CAO [10] 24 THEO NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ NGUYỄN THỊ HẰNG (2016), NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN VÀ DỤNG CHỐNG VIÊM GIẢM ĐAU CỦA BÀI THUỐC TRÊN THỰC NGHIỆM TK1 SAU KHI UỐNG THUỐC THỬ TK1, TẤT CẢ CÁC CHUỘT KHƠNG CĨ HIỆN TƯỢNG GÌ ĐẶC BIỆT: ĂN UỐNG, HOẠT ĐỘNG BÌNH THƯỜNG, CHUỘT KHƠNG KHĨ THỞ, KHƠNG TIÊU CHẢY, KHƠNG THẤY XUẤT HIỆN CHUỘT CHẾT TRONG VỊNG THUỐC THỬ TK1 72 GIỜ TỪ SAU KHI UỐNG NGÀY SAU KHI UỐNG THUỐC THỬ TẤT CẢ CÁC CHUỘT ĐỀU SỐNG VÀ KHƠNG THẤY CĨ HIỆN TƯỢNG GÌ BẤT THƯỜNG, VỚI LIỀU TỐI ĐA 309,5G DƯỢC LIỆU/KG/NGÀY (GẤP KHOẢNG 93,8 LẦN LIỀU DÙNG TRÊN NGƯỜI) KẾT QUẢ CHO THẤY KHƠNG CĨ CHUỘT NÀO CHẾT, CHỨNG TỎ THUỐC CĨ ÍT ĐỘC TÍNH CẤP VÀ PHẠM VI AN TỒN CỦA BÀI THUỐC TK1 TƯƠNG ĐỐI CAO [10] 24 Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Thược (2017), Xác định độc tính cấp tác dụng chống viêm giảm đau thuốc TK1 thực nghiệm Kết cao lỏng TK1 có tác dụng chống viêm viêm cấp viêm mạn, đồng thời có tác dụng chống viêm kiểu corticoid Cao lỏng TK1 có tác dụng giảm đau ngoại vi trung ương [35] .24 Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Mậu (2017) thuốc TK1 kết hợp điện châm điều trị hội chứng cổ vai tay có thối hóa cột sống cổ có tác dụng giảm đau cải thiện tầm vận động khớp so với điện châm châm thông thường Điểm đau trung bình nhóm nghiên cứu 7,43 ±1,12 giảm đến ngày thứ 30 1,13 ±0,94, nhóm chứng 7,30 ±1,25 giảm đến ngày thứ 30 2,23 ±1,02 Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với (P