BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG DOÃN THIỆN TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ MỘT SỐ BỆNH MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== DƯƠNG DOÃN THIỆN TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ MỘT SỐ BỆNH MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ XUÂN HẢI Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu Mã số: 62720151 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2017 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG TIỂU LUẬN BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân LXM : Lơ xê mi LXMKDH : Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt SLBC : Số lượng bạch cầu SLTC : Số lượng tiểu cầu TC : Tiểu cầu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU VÀ CÁC THÀNH PHẦN MÁU PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU 2.1 Nguyên lý gạn tách tế bào máu 2.2 Gạn tách kỹ thuật ly tâm 2.2.1 Phương pháp gạn tách tế bào máu không liên tục .8 2.2.2 Phương pháp gạn tách tế bào máu liên tục GẠN TÁCH BẠCH CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ 10 3.1 Chỉ định gạn tách bạch cầu điều trị .10 3.2 Hiệu suất giảm bạch cầu 13 3.3 Hiệu gạn tách bạch cầu hỗ trợ điều trị hội chứng tăng bạch cầu 20 GẠN TÁCH TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ 25 4.1 Chỉ định gạn tách tiểu cầu điều trị 25 4.2 Hiệu suất giảm tiểu cầu 25 4.3 Hiệu gạn tách tiểu cầu hỗ trợ điều trị hội chứng tăng tiểu cầu 27 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ TỬ VONG LIÊN QUAN ĐẾN GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU .29 5.1 Một số tác dụng không mong muốn liên quan đến gạn tách tế bào máu 29 5.2 Tử vong liên quan đến trình gạn tách tế bào máu 33 KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Tần suất biến cố bất lợi gạn tách bạch cầu số nghiên cứu 32 DANH MỤC HÌNH Hình Máu tồn phần có chất chống đơng ly tâm Hình Ly tâm lựa chọn thành phần máu cần tách Hình Nguyên lý kỹ thuật ly tâm dòng chảy khơng liên tục Hình Nguyên lý kỹ thuật ly tâm dòng chảy liên tục DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Quy trình chẩn đốn điều trị ứ trệ bạch cầu .13 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong trình tạo máu, đột biến xảy dòng tế bào giai đoạn q trình biệt hóa dẫn đến nhóm bệnh lý tế bào gốc tạo máu bệnh lơ xê mi hội chứng tăng sinh tủy mạn tính Trong bệnh lý có tượng tăng sinh bất thường số lượng tế bào máu ngoại vi hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Khi số lượng bạch cầu tiểu cầu tăng cao dẫn đến biến chứng huyết khối tắc mạch, hội chứng tiêu khối u, có nguy đe dọa tính mạng người bệnh gây tổn thương không hồi phục vĩnh viễn [1], [2], [3], [4], [5] Hội chứng tăng bạch cầu số lượng bạch cầu lớn 100 G/l Tuy nhiên, tăng số lượng bạch cầu triệu chứng hội chứng tăng bạch cầu có khác thể bệnh lơ xê mi Mặc dù tranh cãi liệu hội chứng tăng bạch cầu có đặc trưng cho thể bệnh lơ xê mi sinh học di truyền học, thấy rõ hội chứng tăng bạch cầu phổ biến bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy Hội chứng tăng số lượng bạch cầu nguyên nhân gây biến chứng ứ trệ bạch cầu (leukostasis), hội chứng tiêu khối u (tumor lysis syndrome), đông máu rải rác nội mạch (disseminated intravascular coagulopathy) gây tỷ lệ tử vong cao [6], [7], [8], [9] Cùng với phát triển phương pháp điều trị bệnh lý trên, phương pháp gạn tách tế bào máu hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu, bạch cầu để điều trị ngày áp dụng rộng rãi Phương pháp gạn tách thành phần máu sử dụng nhiều quốc gia giới đem lại kết khả quan, đồng thời hạn chế tối đa tai biến trình điều trị Nhìn chung nghiên cứu giới cho phương pháp điều trị hữu ích cho trường hợp tăng bất thường tế bào máu [1], [6], [7], [8], [9], [10] Phương pháp gạn tách tế bào máu điều trị nhằm làm giảm nhanh số lượng bạch cầu, tiểu cầu; tăng hiệu hóa trị liệu chờ tác dụng hóa chất Để tìm hiểu sâu thêm phương pháp gạn tách tế bào ứng dụng lâm sàng, tiểu luận trình bày vấn đề sau đây: Sơ lược lịch sử gạn tách tế bào máu Các phương pháp gạn tách tế bào máu Gạn tách bạch cầu điều trị Gạn tách tiểu cầu điều trị Một số tác dụng không mong muốn tử vong liên quan đến gạn tách tế bào máu SƠ LƯỢC LỊCH SỬ GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU VÀ CÁC THÀNH PHẦN MÁU * Trên giới: - Năm 1950: túi đựng máu nhựa thay cho chai thủy tinh - Năm 1960: Schwab Fahey thực gạn tách huyết tương bệnh nhân (BN) mắc bệnh Waldenstrom - Năm 1966: Freireich lần gạn tách bạch cầu (BC) BN lơ xê mi kinh dòng BC hạt (LXMKDH) máy ly tâm máu - Các nghiên cứu từ năm 1970 cho thấy với việc dùng máy tách tế bào tự động thể tích máu xử lý lớn mà khơng phải bù thể tích tuần hồn Theo nghiên cứu thể tích máu xử lý khoảng 8-10 lít (tương đương lần thể tích máu người lớn) coi hiệu cho lần gạn tách [1] - Năm 1971: Andersen người thực gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi - Nghiên cứu Huestis (1976) xử lý thể tích máu BN máy Haemonetic giảm 15- 46% SLBC [11] - Năm 1978: gạn tách huyết tương màng lọc giới thiệu - Năm 1985, Sleeper tiến hành gạn lần thể tích máu BN máy CS3000 giảm 50-86% SLBC [12] - Năm 1987: IBM giới thiệu máy COBE Spectra Máy gạn tách điều trị - Nghiên cứu Bug G cs (2007) [13] 53 BN lơ xê mi (LXM) cấp dòng tuỷ thấy tỷ lệ tử vong tuần nhóm có gạn BC 16% nhóm khơng gạn 32% Tổn thương ứ trệ BC phổi nhóm có gạn thấp nhóm khơng gạn, creatinin LDH nhóm có gạn thấp nhóm khơng gạn Tỷ lệ lui bệnh hồn tồn khơng khác biệt hai nhóm Bug G cs (2007) thấy với lượng máu xử lý 8,8 lít giảm 47% SLBC so với trước gạn, tỷ lệ nghiên cứu Porcu P (1997) 56,2% [14], Thiebeaut (2000) 50%[15] - Năm 2005, Tan cs [16] tiến hành gạn BC cho 14 BN LXMKDH LXM cấp giảm 31,9% so với số lượng ban đầu Các nghiên cứu cho thấy gạn tách BC hữu ích để kiểm sốt tăng BC BN LXMKDH điều trị hoá chất bị chống định trường hợp phụ nữ có thai [17], [18], [19] Ali R cs (2004) [17] mô tả BN nữ 26 tuổi LXM kinh dòng lympho có thai tháng điều trị gạn tách BC sinh tuổi thai 36 tuần với 15 liệu trình gạn tách BC Các tác giả thấy phương pháp khơng có tác dụng bất lợi BN thai nhi BN sinh thường, bé trai khoẻ mạnh nặng 2800 g Như vậy, gạn tách BC phương pháp điều trị thay cho hóa trị liệu, alpha-interferon imatinib BN mang thai mắc LXM kinh dòng lympho, đặc biệt nguy gây bất thường thai sản Hiệu giảm BC đa dạng Theo hướng dẫn tạp chí Journal of Clinical Apheresis hiệu giảm BC tối ưu SLBC giảm 30% so với SLBC ban đầu thể tích máu xử lý gấp 1,5- lần tổng thể tích máu BN [20] * Ở Việt Nam: + Gạn tách điều trị: Tại Việt Nam, từ năm 2003, Nguyễn Hà Thanh [7] nghiên cứu điều trị LXMKDH giai đoạn mạn tính hydroxyurea đơn phối hợp với ly tách BC, kết cho thấy gạn tách BC phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả, giúp cải thiện nhanh tình trạng lâm sàng huyết học BN LXMKDH 30 BN có biểu chống váng tụt huyết áp (chiếm 7,5%) Các BN khắc phục cách bù dịch tích cực giảm bớt tốc độ thu nhận máu Trong trình gạn tách tiểu cầu Nguyễn Thị Lệ Ninh (2015) [24] điều trị tăng TC tiên phát, tốc độ dòng chảy máy gạn tách liên tục người lớn thường 60 - 120 ml/phút mà lượng máu nằm thể Thêm vào cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên khơng thấy bệnh nhân có biến chứng giảm thể tích tuần hồn hay tác dụng phụ gạn tiểu cầu 3) Giảm calci máu chất chống đông citrate đưa vào Tai biến giảm calci máu tác dụng phụ hay gặp q trình gạn tách BN có biểu hiện: tê cóng, cảm giác kim châm mơi ngón tay, đánh trống ngực, khơng xử trí dẫn đến tetany loạn nhịp tim Yilmaz D cs (2014) [33] cho biến chứng thường gặp gạn tách BC giảm calci máu nhẹ, khơng có biến chứng liên quan đến kỹ thuật gạn tách BC Lê Phương Anh (2008) [21] gạn tách BC cho 40 BN LXMKDH thấy biến chứng hạ canxi gặp BN (5%) với biểu tê mơi, tê ngón tay Tác giả khắc phục cách bù canxi đường tĩnh mạch cho BN khơng có BN phải ngừng thủ thật biến chứng Hoàng Nguyên Khanh cs (2013) [22] gạn tách BC máy tự động cho 30 BN (48 chu kỳ) thấy rối loạn điện giải quan trọng hạ calci máu (24/48 chu kỳ) Các tác giả thấy có tương quan mức calci sau gạn tách với triệu chứng hạ calci máu (chiếm 65,5% chu kỳ có mức canxi ≤ mmol/l so với 26,3% chu kỳ có mức calci >1 mmol/L, p=0,008) Tuy nhiên, bù calci đường tĩnh mạch phòng ngừa đủ để kiểm soát tượng BN nghiên cứu Nguyễn Văn Thạo cs (2014) [23] gặp 2/5 trường hợp (40%) BN gạn tách BC có biến chứng hạ canxi máu liên quan tới thời gian chạy kéo dài 31 4) Tan máu nguyên nhân học (tương tác với van đường ống máy tách) Một biến chứng đáng lo trình gạn tách tế bào máu nguy thiếu máu nặng BN có tình trạng thiếu máu chẩn đốn Đối với BN có BC cao, việc truyền thêm hồng cầu hay TC làm tăng độ nhớt máu, thúc đẩy tượng kết dính BC, đẩy nhanh tình trạng tắc mạch BC Để khắc phục tình trạng đó, Hoàng Nguyên Khanh cs (2013) [22] tiến hành truyền đơn vị hồng cầu lắng bồi hoàn song song với trình gạn tách để hạn chế lượng hồng cầu đi, đảm bảo không làm tăng độ nhớt máu 5) Rối loạn đông máu Van de Louw A (2017) [75] cho gạn tách BC để làm giảm SLBC hội chứng tăng BC bệnh LXM cấp dòng tủy ảnh hưởng đến đơng máu làm cho tình trạng rối loạn đơng máu rải rác nội mạch nặng lên Tác giả nghiên cứu 90 BN với 129 liệu trình gạn tách BC Sau loại bỏ trường hợp có liên quan đến truyền máu thấy 44 BN giảm đáng kể TC (từ 75,69 ± 89,48 xuống 44,59 ± 47,71 G/l, p= 0,001) giảm fibrinogen (từ 4,05 ± 1,29 xuống 3,35 ± 1,37g/L, p200 G/l) thấy BN hóa trị liệu ARA-C, hồi sức, thơng khí nhân tạo gạn tách BC 02 BN tử vong suy đa tạng, SLBC giảm > 40% có nồng độ lactate huyết tăng cao Các tác giả cho nồng độ lactate huyết cao yếu tố nguy gây tử vong, vậy, cần gạn tách BC sớm, đặc biệt tăng nồng độ lactate huyết Yavasoglu I cs (2007) [73] nghiên cứu 195 liệu trình gạn tách máu điều trị 44 BN (25 nam 19 nữ; 52  15 tuổi), bao gồm: 165 lượt gạn tách huyết tương, 20 lượt gạn tách TC 10 lượt gạn tách BC Hầu hết BN định gạn tách có triệu chứng bệnh lý huyết học, thần kinh, chuyển hóa Có 83% BN gạn tách huyết tương, 100% gạn tách TC gạn tách BC thuộc định loại I II theo Hướng dẫn Hiệp hội Gạn tách máu Hoa Kỳ Kết nghiên cứu cho thấy sau gạn tách huyết tương nồng 34 độ hemoglobin tăng đáng kể (p