1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau định nghĩa cảm giác khó chịu mặt cảm xúc, có liên quan tới tổn thương mơ có tiềm tàng [1] Đau chế bảo vệ thể, cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thương làm xuất đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Đau ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động thường ngày đời sống cá nhân, xã hội trình phục hồi bệnh nhân sau điều trị Đau gây nhiều rối loạn đáng kể lên nhiều hệ thống quan khác thể tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch [2, 3] Được điều trị đau quyền người theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) [1, 4] Việc kiểm soát đau tốt sau điều trị sau mổ đóng vai trò quan trọng thực hành lâm sàng Việc kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân sớm phục hồi chức quan liên quan, từ giúp họ có khả vận động sớm, tránh biến chứng, tạo cảm giác thoải mái yên tâm điều trị Để đưa biện pháp phác đồ giảm đau hiệu quả, việc tìm hiểu sinh lý đau thể người đóng vai trò quan trọng Nắm đặc điểm sinh lý đau phương pháp đánh giá đau nói chung giúp ích việc xác định khu vực quan cần giảm đau, từ tối ưu hóa q trình điều trị giảm đau cho bệnh nhân Chuyên đề thực nhằm “Tổng quan sinh lý đau ảnh hưởng đau” NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ ĐỊNH NGHĨA CƠ BẢN Đau chế bảo vệ thể, cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thương làm xuất đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [5] Định nghĩa sử dụng phổ biến nhất, thể tính chất phức tạp cảm giác đau Một định nghĩa khác tình trạng đau “những bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy cho đau” [6] Phần lớn bệnh nhân đến bệnh viện có triệu chứng đau,và cảm giác chủ yếu có tính chất mang tính chủ quan nên khó đo lường xác đầy đủ Khả chẩn đoán thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức đau thầy thuốc [7] CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU 2.1 Các thụ thể cảm giác đau (receptor) Các thụ thể cảm giác đau thụ thể chịu trách nhiệm việc phát đau Các thụ thể nằm tận dây thần kinh cảm giác, phân bố nhiều da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch máu có số lượng quan nội tạng Các thụ thể có đáp ứng vượt trội thụ thể cảm giác khác có kích thích độc hại (như nhiệt độ, hóa học, học, …) gây nên cảm giác đau nên gọi thụ thể đau [8] Các thụ thể đáp ứng với kích thích ngồi mơi trường nhiệt độ, học hóa học, tạo dạng lượng dẫn truyền thông tin vị trí cường độ kích thích có hại tới hệ thần kinh trung ương Có tiêu chuẩn sử dụng để phân loại thụ thể cảm giác đau: - Dẫn truyền vào sợi có myelin (sợi A) khơng có myelin (sợi C) - Phương thức kích thích - Đặc điểm đáp ứng - Các dấu ấn hóa học màng tế bào Ngồi ra, thụ thể đau phân loại dựa vào loại thông tin mà chúng chuyển tiếp: - Thụ thể đau da phân làm loại: thụ thể học ngưỡng cao (tiếp nhận kích thích học cường độ mạnh), thụ thể nhiệt (tiếp nhận kích thích nhiệt học), thụ thể hóa học thụ thể đa hình (polymodal receptor, tiếp nhận kích thích học cường độ mạnh, nhiệt độ, hóa học) [9, 10] - Các thụ thể khớp phân loại gồm thụ thể học ngưỡng cao, thụ thể đa hình, thụ thể im lặng (khơng nhạy với kích thích ban đầu nhiệt hay áp lực, chúng trở lên đáp ứng sau xuất chất gây viêm) [9, 10] - Các thụ thể tạng gồm thụ thể học, thụ thể nhiệt, thụ thể hóa học thụ thể im lặng [9, 10] Các thụ thể đau có tính khơng thích nghi, kích thích đau tác động liên tục thụ thể đau ngày bị hoạt hóa, ngưỡng đau ngày giảm làm tăng cảm giác đau Tính khơng thích nghi thụ thể đau có ý nghĩa quan trọng để thông báo cho trung tâm biết tổn thương gây đau tồn Đây khả nhạy cảm thụ thể đau, có vai trò hội chứng đau phức hợp Các thụ thể đau có nhiều receptor chất trung gian gây viêm chia làm nhóm chính: G- protein – coupled receptors (GPCRs), kênh ion (ligand-gated ion channels), cytokine receptor tyrosinekinases receptor [9, 10] 2.1.1 Kênh ion Đối với chất dẫn truyền nhiệt, nhóm receptor phụ thuộc thụ thể tạm thời (transient receptor potential – TRP) thuộc nhóm kênh ion hình thành nhóm kênh ion chuyển đổi, với cổng kênh đáp ứng với mức nhiệt khác Ngồi ra, bên cạnh việc chuyển tải kích thích nhiệt, nhánh kênh TRP – kênh TRPA1 liên quan đến chuyển đổi kích thích hóa học tương tự kênh ion nhạy cảm với acid (Acid-sensing ion channels ASICs) [11] Kênh Na+ có vai trò cần thiết việc khởi phát lan truyền điện hoạt động Kênh NaV bao gồm tiểu đơn vị α β, có đồng phân tiểu đơn vị α (NaV1.1- 1.9) xác nhận, với loại NaV1.7, 1.8, 1.9 biểu ưu thụ thể đau [11] Các kênh Ca+ hoạt hóa có vai trò cần thiết việc giải phóng chất truyền đạt thần kinh cúc tận sợi hướng tâm [12] Số lượng ion Ca vào tế bào trước synap định số lượng chất truyền đạt thần kinh giải phóng vào khe synap Kênh K+ có vai trò định trì điện màng tế bào tái cực điện hoạt động Kênh K + mở làm giảm tính hưng phấn màng tế bào 2.1.2 Kênh GPCRs Kênh GPCRs đóng vai trò quan trọng điều biến tín hiệu đau, bao gồm receptor opioid, cannabinoid, muscarinic, acetylcholine, GABA, mGlu, α2 adrenergic GPCRs hoạt hóa phối tử nội sinh ức chế kênh Ca2+ làm giảm lượng Ca2+ vào vùng trước synap, dẫn đến ức chế giải phóng chất truyền đạt thần kinh GPCRs điều biến kênh K +, đóng vai trò quan trọng trì điện nghỉ màng tế bào Ngồi GPCRs điều chỉnh chức động học kênh ion liên quan đến chuyển đổi cảm giác giống kênh TRPV, kênh NaV [13] 2.1.3 Các Cytokin Receptor Cytokin nhóm protein đa dạng đóng vai trò chất trung gian tế bào Chúng sản phẩm tế bào miễn dịch, hoạt động chất trung gian điều hòa q trình miễn dịch Tuy nhiên, nhiều cytokin biết sản xuất tế bào khác tế bào miễn dịch cytokin có tác dụng tế bào khơng phải hệ miễn dịch Hiện cytokin sử dụng lâm sàng chất sửa đổi đáp ứng sinh học để điều trị rối loạn khác Đau hệ thống miễn dịch có mối quan hệ hai chiều với nhau, mối quan hệ chưa thực rõ ràng việc giảm đau có làm giảm sản sinh cytokin hay giảm cytokin dẫn đến giảm đau [14] Các cytokin cho tham gia phản ứng đau bao gồm: nhóm interleukins (LI-1 đến IL-35), yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor necrosis factors – TNFα), chemokins, interferons (IFN) [15] 2.2 Sợi thần kinh cảm giác ngoại biên Kích thích gây đau (điện hoạt động) truyền vào sừng sau tủy sống thông qua hai loại sợi thần kinh có khơng có myelin Các sợi phân loại theo mức độ myelin hóa, đường kính tốc độ dẫn truyền sau [16, 17]: Bảng Đặc điểm sợi thần kinh hướng tâm Aδ sợi C Loại sợi Đường kính Tốc độ dẫn truyền Phân bố Cảm giác đau Aδ (có bọc myelin) 2-5 μm – 15 m/s Da, cơ, khớp Nhanh, đau nhói, C (khơng bọc myelin) < μm 0,5-2 m/s Hầu hết mô Đau chậm, âm ỉ, nhức định khu nhối, lan tỏa Vị trí synap sừng sau TS Lamina I, V Lamina II - Sợi trục Aδ myelin hóa cho phép điện hoạt động di chuyển tốc độ nhanh hướng đến hệ thần kinh trung ương (6-30 mét/giây) Các sợi đảm nhiệm “đau đầu tiên” “đau nhanh”, cảm giác có khu trú tốt, rõ ràng thời gian ngắn nhằm cảnh báo cho cá thể thương tổn, từ hình thành chế thối lui phản xạ - Sợi trục C khơng myelin hóa dẫn truyền chậm với tốc độ khoảng mét/giây Còn gọi sợi dẫn truyền đau đa phương thức, đáp ứng với thương tổn học, nhiệt hóa học Sợi C trung gian dẫn truyền cảm giác “đau thứ phát” có khoảng chậm từ vài giây đến vài phút mổ tả cảm giác rát bỏng lan tỏa dao đâm (stabbing) thường dai dẳng - Sợi trục Aβ lớn hơn, đáp ứng với đụng chạm nhẹ tối đa và/hoặc kích thích chuyển động thường không gây đau ngoại trừ trường hợp bệnh lý 2.3 Tủy sống hành tủy Sừng sau tủy sống khớp nối neuron với neuron thứ 2, vị trí xảy tác động qua lại phức tạp kích thích ức chế nơron trung gian, nơi dải ức chế từ trung tâm cao xuống Vùng sừng sau tủy sống chia làm nhiều lớp mỏng(lamina), lamina có kết nối với Bao gồm cúc tận neuron hướng tâm thứ nhất, tận sợi trục neuron phân đoạn khác, thân não, tổ chức não cao hơn, interneuron, neuron phóng chiếu, tế bào thần kinh đệm Sợi C kết thúc limina II (chất keo Rolando biết đến cấu trúc gelatin, kéo dài từ nhân sinh ba hành tủy đến nón tủy sống.) sợi Aδ kết thúc lamina I V Sợi Aβ (xúc giác rung lắc) thẳng vào cột sau tủy sống bên kết thúc lamina III – IV Chúng tiếp nối trực tiếp với đoạn cuối sợi C lamina II Lamina II V vùng quan trọng điều biến định khu đau [17, 18] Hình 1: Sơ đồ lớp cấu trúc sừng sau tủy sống vị trí kết thúc sợi cảm giác hướng tâm [19] 2.4 Hệ thống gai Các neuron sừng sau tủy sống phóng chiếu lên vùng gai đồi thị chất lưới gai đồi thị tới vị trí gai (Thân não, đồi thị, hạnh nhân vỏ não), tín hiệu đau xử lý, phân tích điều biến Một số vị trí quan trọng xử lý tín hiệu đau hướng tâm, bao gồm chất xám quanh cống não, vùng đồi, hạnh nhân vùng vỏ não S1, S2, thùy đảo, vỏ não trước trán [17, 19] 2.5 Các chất trung gian gây viêm Các chất trung gian trình viêm đau giải phóng có tổn thương mơ có liên quan đến dẫn truyền đau ngoại vi gồm [20-22]: - Chất P (substance P) neuropeptid giải phóng từ sợi hướng tâm ngun phát khơng myelin hóa có vai trò rõ ràng cảm nhận đau Ảnh hưởng chất bị phong tỏa dùng capsaicin (neurotoxin) Chất P gây giãn mạch huyết tương, giải phóng histamin từ hạt dưỡng bào, hóa ứng động tăng sinh bạch cầu, giải phóng cytokin Bradykinin chất gây đau hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau ngoại vi - Histamin dự trữ hạt dưỡng bào giải phóng tác động chất P chất trung gian khác Tác dụng histamin thông qua thụ thể đặc hiệu, gây giãn tĩnh mạch, phù sưng nề tổ chức tăng tính thấm tiểu tĩnh mạch sau mao mạch Serotonin 5-hydroxytryptamin dự trữ thể hạt tiểu cầu có tác dụng tăng tính thấm vi mạch - Prostaglandins (PGs) có vai trò lớn hoạt hóa ban đầu thụ thể đau làm tăng q trình viêm phù nề vị trí tổn thương Điều hòa lên cyclooxygenase -2 (COX-2) chuyển nhanh arachidonic acid từ màng tế bào tổn thương thành nhiều loại prostanoids (PGs thromboxane A2) Cytokines interleukins giải phóng phần đáp ứng viêm ngoại vi dẫn đến tăng sản xuất PGs não Tích lũy chất trung gian gây đau vị trí tổn thương gây kích thích trực tiếp thụ thể đau, huy động thụ thể đau liên tục làm giảm ngưỡng hoạt hóa thụ thể Đây sở tượng tăng đau nguyên phát (primary hyperalgesia) [21, 22] PHÂN LOẠI ĐAU 3.1 Phân loại theo thời gian đau tính chất đau Đau cấp tính: tình trạng gây nguyên nhân thực thể xác định (như chấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện vài ngày đến vài tuần nguyên nhân ban đầu giải Đau cấp chuyển thành đau mạn khơng kiểm sốt tốt [10] Đau mạn tính: tình trạng đau kéo dài bình thường sau trình bệnh lý, chấn thương phẫu thuật (điển hình tháng), khơng liên quan đến ngun nhân thực thể Đặc điểm loại đau dai dẳng, khó khu trú, khơng giảm dùng liều giảm đau chuẩn (đặc biệt opioid) Ngoài đau phân loại dựa chế vị trí đau [23, 24] Đau nhanh: thường mơ tả nhiều tên gọi, đau buốt, đau nhói, đau cấp tính hay đau dội Dạng cảm giác dễ dàng nhận thấy kim châm hay dao cắt vào da da bị bỏng, bị giật điện Đau nhói cấp tính xảy mô nằm sâu thể [25] Đau chậm gọi nhiều tên, nóng rát, đau âm ỉ, đau nhức, đau quặn đau dai dẳng Dạng đau thường kèm với phá hủy thực thể mơ; diễn thời gian dài làm cho người bệnh chịu đựng thêm Nó xảy da hay mô nằm sâu hay nội tạng [22, 25] 3.2 Phân loại theo chế gây đau Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain): Đau cảm thụ thần kinh đau thái kích thích nhận cảm đau tổn thương mà thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương dẫn truyền hướng tâm thần kinh trung ương; chế thường gặp phần lớn chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thối hóa ) Ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy chế có bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ 10 bệnh lý khớp mạn, hay ung thư Đau cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương phương pháp phong bế vô cảm [26] Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain): Một số trường hợp đau xảy bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân ) Hiện tượng giải thích chế lạc đường dẫn truyền Cụ thể, sau tổn thương hay cắt đoạn đường hướng tâm ngoại vi, neurone sừng sau tủy sống hay tủy trở nên tăng nhạy cảm chế chưa biết rõ Nguyên nhân suy giảm ức chế, bộc lộ đường kích thích, tăng nhạy cảm đầu thần kinh bị cắt đoạn, dẫn truyền qua lại sợi kề từ sợi qua sợi khác, mọc chồi thần kinh giao cảm… Tính chất đặc biệt tượng đau yếu tố giao cảm bị lôi vào trình bệnh lý (đau giao cảm) Trên thực tế, tính phức tạp chế vừa trung ương, vừa ngoại vi, nên người ta thường dùng thuật ngữ đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic) hay đau bệnh lý thần kinh mà không nghiêng phần ngoại vi hay trung ương chứng đau Ngoài ra, lâm sàng thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm chế đau nhận cảm đau thần kinh [26, 27] Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain): Đau nguyên tâm lý có đặc điểm: cảm giác thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều đau thực thụ, với mô tả phong phú, không rõ ràng thay đổi thường lan tỏa, triệu chứng khơng điển hình Đau người bệnh tập trung ý vấn đề đó, thuốc chống đau khơng có tác dụng với loại đau Thường gặp trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt Đau bệnh trầm cảm (depression) hội chứng hay gặp Nhiều 25 Thay đổi nhanh chức hơ hấp điển hình sau phẫu thuật bụng Beecher mô tả bao gồm; tăng tần số thở, giảm thể tích khí lưu thơng (TV), dung tích sống (VC), thể tích thở gắng sức (FEV 1) dung tích cặn chức (FRC) Những thay đổi phản ánh tình trạng rối loạn chức hơ hấp hạn chế cấp tính, có liên quan đến giảm ôxy tổ chức giảm CO rõ rệt lâm sàng Xẹp phổi, viêm phổi giảm ôxy máu động mạch biến chứng thường gặp sau mổ với tỷ lệ tới 70% bệnh nhân phẫu thuật bụng Các biến chứng có liên quan đến giảm VC giảm khả ho thải trừ chất tiết, đờm dãi [40] Dung tích sống thơng số thay đổi đầu tiên, giảm có ý nghĩa ba ngày đầu xuống 40-60% giá trị trước mổ Sau phẫu thuật bụng thông số RV, FRC, FEV1 giảm nhiều 24, sau dần trở gần mức bình thường ngày thứ sau mổ Giảm FRC thay đổi bất lợi rối loạn thể tích phổi sau mổ Khi giảm FRC thể tích phổi nghỉ tiến gần tới thể tích đóng dẫn đến tượng đóng đường thở từ gây xẹp phổi, bất đồng thơng khí / tưới máu giảm ôxy máu [40, 44] 5.3 Ảnh hưởng hệ thống mạch máu, đông máu Giảm nồng độ chất chống đông tự nhiên tăng nồng độ chất tiền đơng máu (procoagulants), ức chế q trình tiêu sợi huyết, tăng phản ứng tiểu cầu độ nhớt huyết tương yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng liên quan đến tình trạng tăng đông thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc đoạn ghép mạch nhân tạo thiếu máu và/hoặc nhồi máu tim Khi dòng máu hướng đến quan ưu tiên cao tưới máu mơ, lân cận tạng khác bị suy giảm Giảm tuần hoàn chỗ dẫn đến tượng chậm liền vết mổ, tăng co cơ, thiếu máu quan toan máu Đáp ứng với phẫu thuật, trạng thái đau đớn gây giải phóng catecholamin angiotensin dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu - fibrinogen 26 gây trạng thái tặng đông Đau nhiều hạn chế vận động giảm lưu lượng dòng máu tĩnh mạch Trong thao tác phẫu thuật gây tổn thương trực tiếp hệ thống mạch máu tĩnh mạch chi Những yếu tố hình thành nên tam chứng Virchow (trạng thái tăng đông, ứ đọng máu tĩnh mạch tổn thương nội mô) tạo điều kiện cho phát triển thuyên tắc tĩnh mạch sâu nặng tắc mạch phổi Nồng độ norepinephrin huyết tương cao dẫn đến co mạch kết dính tiểu cầu làm tăng nguy tắc mảnh ghép nhân tạo sau phẫu thuật mạch máu [39, 40] 5.4 Tại vị trí thương tổn Những thay đổi thể dịch hóa thần kinh (neurochemical) xung quanh vị trí tổn thương có vai trò quan trọng đau kéo dài sau phẫu thuật Nhạy cảm hóa liên tục thụ thể đau ngoại vi tế bào thần kinh thứ hai nguồn gốc tình trạng tăng đau kéo dài Tăng nồng độ interleukin (IL)-1β cytokin khác làm nặng thêm tượng phù nề, kích thích đau viêm Một số cytokin IL-1β, IL-6, yếu tố hoại tử u góp phần làm giảm ngưỡng đau (allodynia) đau dai dẳng Ban đầu cytokin giải phóng từ bạch cầu trung tính thực bào, giai đoạn sau chất trung gian yếu tố tăng trưởng thần kinh nitric oxide giải phóng từ tế bào Schwann hoạt hóa làm tăng tổn thương viêm thần kinh nặng đau thần kinh Các tế bào lympho, bao gồm tế bào T tế bào diệt tự nhiên xâm nhập gây kích thích thêm dây thần kinh bị tổn thương tạo triệu chứng thần kinh dai dẳng Tăng hoạt động phản xạ sợi giao cảm ly tâm gây co mạch nhạy cảm hóa thụ thể đau Sự thay đổi liên tục lưu lượng dòng máu chỗ hình thành cung phản xạ đau cuối dẫn đến tình trạng loạn dưỡng giao cảm [40] 5.5 Ảnh hưởng hệ tiêu hóa 27 Hoạt hóa thụ thể đau gây ức chế phản xạ tủy hệ thống tiêu hóa làm chậm trở lại nhu động ruột Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm làm chậm trình trở lại nhu động dày ruột sau mổ, từ dẫn đến liệt ruột Mặc dù liệt ruột sau mổ kết kết hợp xung động ức chế vào từ yếu tố trung tâm chỗ, tượng tăng hoạt tính giao cảm đau khơng kiểm sốt tốt làm giảm nhu động dày ruột chậm trở lại chức tiêu hóa bình thường [40, 45] 5.6 Ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương Tín hiệu đau vào ảnh hưởng đến tất mức hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến thay đổi hóa thần kinh giải phẫu thần kinh Một vấn đề thu hút quan tâm lĩnh vực giảm đau liên quan đến giảm đau khơng đủ đau cấp tính nặng phát triển nhạy cảm hóa trung tâm Hiện tượng dẫn đến tăng đau thứ phát mô tả đáp ứng giao cảm thượng thận, đồng thời liên quan đến thay đổi hình thái, kéo dài tính nhạy cảm đau thường khó điều trị Phần lớn thay đổi thơng qua hoạt hóa thụ thể NMDA gia tăng dòng Ca²+ vào tế bào Những thay đổi hóa thần kinh diễn sau bao gồm điều hòa ngược COX-2 men tổng hợp NO (synthetase) làm tăng tổng hợp prostaglandin NO tế bào thần kinh bị nhạy cảm tế bào thần kinh đệm Như đề cập phần đường dẫn truyền đau, đáp ứng trung tâm cao vỏ não hệ limbic điều phối mức độ cảm thụ đau làm nặng thêm rối loạn xúc cảm gây lo lắng, trầm cảm hành vi đau mạn tính khác Ngồi chất lượng thời lượng giấc ngủ bị ảnh hưởng nhiều điểm đau VAS lớn Đau nhiều, ngủ thay đổi hành vi làm suy giảm tinh thần khả tham gia hoạt động phục hồi sau mổ [40] 5.7 Hiện tượng tăng đau cấp tính opioid 28 Các cơng bố gần cho thấy tồn đáp ứng nghịch thường opioid, mà dùng opioid thực tế gây tăng cảm giác đau giảm đau Hiện tượng biết đến thuật ngữ tăng đau opioid (opioid induced hyperalgesia - OIH) Đây kết q trình điều hòa lên đường tiền đau (pronociceptive) hệ thần kinh trung tâm ngoại vi Tăng đau thường liên quan đến đau mạn tính, nhiên OIH cấp tính xảy sau sử dụng liều cao opioid mạnh sau mổ Về mặt dược lý OIH hoàn toàn khác với dung nạp opioid (giảm nhạy cảm đường chống đau), hai tượng cuối làm tăng nhu cầu opioid Trên lâm sàng khó phân biệt dung nạp OIH [46] Mặc dù chế xác OIH chưa xác định, tài liệu có cho thấy tương tác hệ thống glutaminergic hoạt hóa thụ thể NMDA giữ vai trò quan trọng phát triển OIH Sử dụng thuốc chủ vận α2, ức chế COX-2 đối kháng thụ thể NMDA (ketamin, dextromethorphan) cho thấy có hiệu việc làm giảm OIH [47, 48] 5.8 Đau mạn tính sau phẫu thuật Đau mạn tính sau phẫu thuật (CPSP: chronic postsurgical pain) gặp với tỷ lệ từ 10% đến 65% tùy thuộc vào loại phẫu thuật, số có 2% đến 10% có mức độ đau nghiêm trọng [49] Tỷ lệ cao ghi nhận phẫu thuật gây tổn thương thần kinh như; cắt cụt chi (30% - 83%), mở lồng ngực (22% - 67%), mở xương ức (27%), phẫu thuật vú (11% - 57%), phẫu thuật túi mật (lên tới 56%) [50] Kehlet cộng nhận thấy tỷ lệ cao CPSP liên quan đến tình trạng đau thân (somatic) đau thần kinh dai dẳng thời điểm năm sau phẫu thuật [49] Hầu hết đau mạn tính đau cấp tính, đau sau mổ khơng kiểm sốt tốt yếu tố dự đốn quan trọng cho xuất CPSP [51] Bằng chứng lâm sàng thực nghiệm cho thấy trình chuyển 29 dịch từ đau cấp thành đau mạn xảy nhanh thay đổi lâu dài hành vi sinh học thần kinh (neurobiologic) xuất sớm nhiều so với quan niệm trước [51] Pluijms xác nhận BN có xu hướng phát triển đau dai dẳng sau mở ngực người phải chịu đựng mức độ đau cấp tính cao tuần sau mổ Trong số BN xuất đau mạn tính có 67% thơng báo điểm VAS từ trung bình trở lên BN có xu hướng bị đau mạn tính có tổng lượng thời gian bị đau nhiều [52] 30 KẾT LUẬN Đau tượng sinh thể xã hội có tính chất phức tạp, đa chiều Đau kinh nghiệm chủ quan, dễ dàng đo lường, kết tương tác phức tạp hệ thống tín hiệu, điều biến từ trung tâm cao nhận thức đau khác tùy thuộc cá nhân Đau chế bảo vệ thể, cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thương làm xuất đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Đây chế thiếu giúp cho người đáp ứng với thay đổi mơi trường để tồn thích nghi Đau xảy mô bị tổn thương làm cho thể phản ứng để loại bỏ kích thích đau Về mặt sinh lý, đau cảnh báo thể tránh thương tích Tuy nhiên số hoàn cảnh đau tồn thể hết thương tổn, lúc đau vai trò bảo vệ, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống Chuyên đề tổng quan lại cách phân loại đau, thành phần tham gia cảm giác đau, chế dẫn truyền cảm giác đau ảnh hưởng đau tới quan thể Điều giúp cho việc hoàn thiện liệu pháp giúp giảm đau sống, phẫu thuật điều trị, từ nâng cao lực quản lý kiểm soát đau bệnh viện cộng đồng TÀI LIỆU THAM KHẢO M Rosen (2011), "2011 The global year against acute pain", Anaesth Intensive Care, 39(3), tr 505 W A Fink, Jr (2005), "The pathophysiology of acute pain", Emerg Med Clin North Am, 23(2), tr 277-84 B D Darnall, J Scheman, S Davin cộng (2016), "Pain Psychology: A Global Needs Assessment and National Call to Action", Pain Med, 17(2), tr 250-63 M J Cousins, F Brennan D B Carr (2004), "Pain relief: a universal human right", Pain, 112(1-2), tr 1-4 H Merskey N Bogduk (1994), Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage, Classification of Chronic Pain, IASP Press, Seattle McCaffery M Pasero C (1990), Pain Clinical Manual 2nd, Vol 40, Mosby St Louis et al Welchek C.M (2009), "Qualitative and Quantitative Assessment of Pain", Acute Pain Management, Cambridge University Press, tr 147-170 R E Burke (2007), "Sir Charles Sherrington's the integrative action of the nervous system: a centenary appreciation", Brain, 130(Pt 4), tr 887-94 E St John Smith (2018), "Advances in understanding nociception and neuropathic pain", J Neurol, 265(2), tr 231-238 10 D L Ellison (2017), "Physiology of Pain", Crit Care Nurs Clin North Am, 29(4), tr 397-406 11 S E Skerratt C W West (2015), "Ion channel therapeutics for pain", Channels (Austin), 9(6), tr 344-51 12 S M Todorovic V Jevtovic-Todorovic (2011), "T-type voltagegated calcium channels as targets for the development of novel pain therapies", Br J Pharmacol, 163(3), tr 484-95 13 H L Pan, Z Z Wu, H Y Zhou cộng (2008), "Modulation of pain transmission by G-protein-coupled receptors", Pharmacol Ther, 117(1), tr 141-61 14 Y Shavit, K Fridel B Beilin (2006), "Postoperative pain management and proinflammatory cytokines: animal and human studies", J Neuroimmune Pharmacol, 1(4), tr 443-51 15 Andrew D Cook, Anne D Christensen, Damini Tewari cộng (2018), "Immune Cytokines and Their Receptors in Inflammatory Pain", Trends in Immunology, 39(3), tr 240-255 16 Charlotte E Steeds (2009), "The anatomy and physiology of pain", Surgery (Oxford), 27(12), tr 507-511 17 Charlotte E Steeds (2016), "The anatomy and physiology of pain", Surgery - Oxford International Edition, 34(2), tr 55-59 18 R D'Mello A H Dickenson (2008), "Spinal cord mechanisms of pain", Br J Anaesth, 101(1), tr 8-16 19 A J Todd (2010), "Neuronal circuitry for pain processing in the dorsal horn", Nat Rev Neurosci, 11(12), tr 823-36 20 J M McHugh W B McHugh (2000), "Pain: neuroanatomy, chemical mediators, and clinical implications", AACN Clin Issues, 11(2), tr 168-78 21 José Oswaldo de Oliveira Júnior, Caio Sander Andrade Portella Junior Cláudia Panossian Cohen (2016), "Inflammatory mediators of neuropathic pain", Revista Dor, 17, tr 35-42 22 E L Garland (2012), "Pain Processing in the Human Nervous System: A Selective Review of Nociceptive and Biobehavioral Pathways", Prim Care, 39(3), tr 561-71 23 K Anwar (2016), "Pathophysiology of pain", Dis Mon, 62(9), tr 324-9 24 G M Aronoff (2016), "What Do We Know About the Pathophysiology of Chronic Pain? Implications for Treatment Considerations", Med Clin North Am, 100(1), tr 31-42 25 A I Basbaum, D M Bautista, G Scherrer cộng (2009), "Cellular and Molecular Mechanisms of Pain", Cell, 139(2), tr 267-84 26 N Spahr, D Hodkinson, K Jolly cộng (2017), "Distinguishing between nociceptive and neuropathic components in chronic low back pain using behavioural evaluation and sensory examination", Musculoskelet Sci Pract, 27, tr 40-8 27 L Colloca, T Ludman, D Bouhassira cộng (2017), "Neuropathic pain", Nat Rev Dis Primers, 3, tr 17002 28 R G Gordon (1948), "Psychogenic Pain", Edinb Med J, 55(10), tr 596-611 29 S Mense (2008), "Muscle Pain: Mechanisms and Clinical Significance", Dtsch Arztebl Int, 105(12), tr 214-9 30 Greg M Murray (2009), "Referred pain", J Appl Oral Sci, 17(6), tr i 31 R V Bubnov (2012), "Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable?", Epma j, 3(1), tr 13 32 Morgan G.E., Mikhail M.S Murray M.J (2005), "Pain management", Clinical Anesthesiology 4th Edition 33 L A Lamont, W J Tranquilli K A Grimm (2000), "Physiology of pain", Vet Clin North Am Small Anim Pract, 30(4), tr 703-28, v 34 D Derjean, S Bertrand, G Le Masson cộng (2003), "Dynamic balance of metabotropic inputs causes dorsal horn neurons to switch functional states", Nat Neurosci, 6(3), tr 274-81 35 M Waldhoer, S E Bartlett J L Whistler (2004), "Opioid receptors", Annu Rev Biochem, 73, tr 953-90 36 C D Funk (2001), "Prostaglandins and leukotrienes: advances in eicosanoid biology", Science, 294(5548), tr 1871-5 37 R Sinatra (2010), "Causes and consequences of inadequate management of acute pain", Pain Med, 11(12), tr 1859-71 38 M J Cousins (1989), "John J Bonica distinguished lecture Acute pain and the injury response: immediate and prolonged effects", Reg Anesth, 14(4), tr 162-79 39 H Kehlet (1989), "The stress response to surgery: release mechanisms and the modifying effect of pain relief", Acta Chir Scand Suppl, 550, tr 22-8 40 Ghori M.K, Zhang Y.F Sinatra R.S (2009), "Pathophysiology of Acute Pain", Acute Pain Management, Cambridge University Press 41 T Ferreira, M J Arede, F Oliveira cộng (2013), "Myocardial infarction after noncardiac surgery, a 10 years experience: 4AP6-8", European Journal of Anaesthesiology (EJA), 30, tr 72-72 42 J T Willerson, P Golino, J Eidt cộng (1989), "Specific platelet mediators and unstable coronary artery lesions Experimental evidence and potential clinical implications", Circulation, 80(1), tr 198-205 43 J P Desborough (2000), "The stress response to trauma and surgery", Br J Anaesth, 85(1), tr 109-17 44 Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Hữu Tú Công Quyết Thắng (2012), "Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch morphin sau mổ vùng bụng người cao tuổi", Tạp chí Y - Dược học quân sự, 45 K A Teter, G Viellion E M Keating (1990), "Patient controlled analgesia and GI dysfunction", Orthop Nurs, 9(4), tr 51-6 46 M S Angst J D Clark (2006), "Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review", Anesthesiology, 104(3), tr 570-87 47 M F De Kock P M Lavand'homme (2007), "The clinical role of NMDA receptor antagonists for the treatment of postoperative pain", Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 21(1), tr 85-98 48 K Jonkman (2017), "Ketamine for pain", 49 H Kehlet, T S Jensen C J Woolf (2006), "Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention", Lancet, 367(9522), tr 1618-25 50 F M Perkins H Kehlet (2000), "Chronic pain as an outcome of surgery A review of predictive factors", Anesthesiology, 93(4), tr 1123-33 51 Danielle Reddi Natasha Curran (2014), "Chronic pain after surgery: pathophysiology, risk factors and prevention", Postgraduate Medical Journal, 90(1062), tr 222-227 52 W A Pluijms, M A Steegers, A F Verhagen cộng (2006), "Chronic post-thoracotomy pain: a retrospective study", Acta Anaesthesiol Scand, 50(7), tr 804-8 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DUNG SINH LÝ ĐAU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN THỊ DUNG SINH LÝ ĐAU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU Thầy hướng dẫn: TS Cao Thị Anh Đào Cho đề tài: Nghiên cứu hiệu giảm đau tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển với số thuốc dòng họ morphin sau phẫu thuật tim hở Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã số : 62720121 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ .2 ĐỊNH NGHĨA CƠ BẢN 2 CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU 2.1 Các thụ thể cảm giác đau 2.2 Sợi thần kinh cảm giác ngoại biên .5 2.3 Tủy sống hành tủy 2.4 Hệ thống gai .7 2.5 Các chất trung gian gây viêm PHÂN LOẠI ĐAU 3.1 Phân loại theo thời gian đau tính chất đau 3.2 Phân loại theo chế gây đau 2.3 Phân loại đau theo khu trú .11 CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU 12 4.1 Cơ sở cảm giác đau 12 4.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau 13 4.3 Điều chỉnh nhận cảm đau 18 4.4 Các chất sinh học tham gia hệ thống nhận cảm đau 21 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN HỆ THỐNG CƠ QUAN TRONG CƠ THỂ 22 5.1 Ảnh hưởng tim mạch 22 5.2 Ảnh hưởng hô hấp 23 5.3 Ảnh hưởng hệ thống mạch máu, đông máu .24 5.4 Tại vị trí thương tổn 25 5.5 Ảnh hưởng hệ tiêu hóa .25 5.6 Ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương 26 5.7 Hiện tượng tăng đau cấp tính opioid 26 5.8 Đau mạn tính sau phẫu thuật 27 KẾT LUẬN 29 DANH MỤC BẢNG Bảng Đặc điểm sợi thần kinh hướng tâm Aδ sợi C DANH MỤC HÌNH Hình 1: Sơ đồ lớp cấu trúc sừng sau tủy sống vị trí kết thúc sợi cảm giác hướng tâm Hình Sơ đồ neuron dẫn truyền cảm giác .14 Hình Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến não 15 Hình 5: Điều biến đau sừng sau tủy sống 19 Hình 6: Hoạt hóa receptor opioid ức chể dòng K+ giảm nồng độ AMP vòng bên tế bào 19 ... trò bảo vệ, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống Chuyên đề tổng quan lại cách phân loại đau, thành phần tham gia cảm giác đau, chế dẫn truyền cảm giác đau ảnh hưởng đau tới quan thể Điều... hiệu đau vào ảnh hưởng đến tất mức hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến thay đổi hóa thần kinh giải phẫu thần kinh Một vấn đề thu hút quan tâm lĩnh vực giảm đau liên quan đến giảm đau không đủ đau. .. thích nghi Đau xảy mô bị tổn thương làm cho thể phản ứng để loại bỏ kích thích đau Về mặt sinh lý, đau cảnh báo thể tránh thương tích Tuy nhiên số hồn cảnh đau tồn thể hết thương tổn, lúc đau vai