BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ DANH QUỲNH NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ DANH QUỲNH NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : CK.62723301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN THỤ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.1 Định nghĩa VPLQĐTM 1.1.2 Dịch tễ 1.2 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM Pugin 1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM CDC 1.3 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy 1.3.1 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy giới 1.3.2 Tình hình vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy Việt nam 1.3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPLQĐTM 1.3.4 Cơ chế đề kháng kháng sinh vi khuẩn Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Đối tượng địa điểm làm nghiên cứu 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 12 12 2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 12 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 12 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 13 2.2.4 Xử lý số liệu 17 13 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 17 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1.Đặc điểm chung 18 3.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 18 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn 3.4 Kết điều trị 18 18 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN .19 4.1 Đặc điểm chung 19 4.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 19 4.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn 4.4 Kết điều trị chung 19 19 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQĐTM) viêm phổi xuất sau bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy từ 48 trở lên khơng có triệu chứng lâm sàng ủ bệnh viêm phổi lúc nhập vào hồi sức [1] Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy nước phát triển dao động từ – 27% tất bệnh nhân thơng khí học [1],[2],[3] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tễ toàn quốc viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiên theo số tác giả tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy tương đối dao động theo mục tiêu nghiên cứu quần thể bệnh khác Theo Trịnh văn Đồng tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân chấn thương sọ não cần đặt nội khí quản thở máy 26,8% [4] Nghiên cứu Giang Thục Anh viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 64.8% nhiễm khuẩn bệnh viện [5] Gần nghiên cứu Trần hữu Thông cho kết tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy nhóm chứng nhóm can thiệp 56,6% 39% [6] Vi khuẩn mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh gây VPLQĐTM khác Chúng liên quan đến khu vực địa lý khác giới, chúng phụ thuộc vào thời điểm xuất viêm phổi Viêm phổi xuất vòng ngày kể từ lúc đặt nội khí quản thở máy thường vi khuẩn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, viêm phổi muộn xuất sau ngày đặt nội khí quản thở máy, thường vi khuẩn đa kháng thuốc [1],[7],[3] Những vi khuẩn thường gặp là: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Sự xuất rộng khắp vi khuẩn đa kháng thuốc khoa hồi sức tích cực tồn giới đe dọa trực tiếp đến việc dùng kháng sinh điều trị cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn mơi trường Có nhiều yếu tố tham gia vào gia tăng đề kháng kháng sinh này, vấn đề cốt lõi kháng thuốc liên quan mật thiết tới áp lực chọn lọc từ việc sử dụng kháng sinh khơng thích hợp Mặt khác tỉ lệ tử vong gia tăng kháng sinh dùng muộn cho bệnh nhân nhiễm khuẩn khoa hồi sức tích cực, đặc biệt nguyên vi khuẩn chủng đa kháng thuốc trực khuẩn gram âm đề kháng Carbapenem hay tụ cầu trùng vàng kháng methixillin Vì liệu pháp kháng sinh ban đầu cần sớm đủ rộng để bao phủ tất bệnh nhân có khả gây bệnh Tuy nhiên dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài không cần thiết cần phải tránh [8] Với gene kháng thuốc mã hóa Plasmid Transposon (những đoạn DNA nhỏ di động nằm nhiễm sắc thể), vi khuẩn kháng thuốc phát tán lan truyền với tốc độ nhanh.Vì sở điều trị tích cực cần cập nhật thường xuyên liệu vi khuẩn chủng thường gặp, mẫu đề kháng kháng sinh vi khuẩn để giúp bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh cách thích hợp hiệu Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy bệnh nhân chấn thương ” với mục tiêu sau: Xác định nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy bệnh nhân chấn thương Đánh giá mức độ đề kháng vi khuẩn gây viêm phổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.1 Định nghĩa VPLQĐTM Viêm phổi liên quan đến thở máy: viêm phổi xảy sau người bệnh đươc đặt nội khí quản thở máy từ 48 trở lên khơng có triệu chứng lâm sàng ủ bệnh viêm phổi lúc nhập vào khoa hồi sức [1] Viêm phổi liên quan đến thở máy sớm viêm phổi xuất sau thở máy từ ngày thứ hai tới ngày thứ tư Viêm phổi liên quan đến thở máy muộn viêm phổi xuất sau thở máy từ ngày thứ năm trở [1],[3] 1.1.2 Dịch tễ 1.1.2.1 Thực trạng viêm phổi liên quan đến thở máy giới Viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm khoảng 9-27% tất bệnh nhân thơng khí học [1],[2],[3] VPLQĐTM nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp thứ hai hồi sức tích cực nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp bệnh nhân thở máy [1],[3] Tần suất VPLQĐTM dao động từ 1,2 – 8,5%/ 1000 ngày thở máy [9] Nguy xuất VPLQĐTM lớn ngày đầu thở máy (3%) với khoảng thời gian trung bình đặt nội khí quản thở máy tới phát triển VPLQĐTM 3,3 ngày [1],[3],[10] 1.1.2.2 Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy Việt Nam Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu dịch tễ toàn quốc VPLQĐTM, nhiên theo số tác giả tỉ lệ VPLQĐTM tương đối dao động, tùy theo mục tiêu nghiên cứu quần thể bệnh khác Năm 2004 nghiên cứu Trịnh Văn Đồng tỉ lệ VPLQĐTM bệnh nhân chấn thương 26,8% [4] Theo Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Gia Bình nghiên cứu khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2006 đến 2007 808 bệnh nhân có thời gian thở máy 48 giờ, với kết 172 bệnh nhân bị VPLQĐTM chiếm 21,3 % số VPLQĐTM / số ngày thở máy 63,5 / 1000 [11] Nghiên cứu Nguyễn ngọc Quang năm 2011 tỉ lệ VPLQĐTM 55,3 % [12] 1.2 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM Pugin Năm 1991 Pugin cộng đưa bảng điểm xác VPLQĐTM cách cho điểm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng (CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score) bảng [13] Bảng điểm tác giả cho điểm triệu chứng: Nhiệt độ, số lượng bạch cầu máu ngoại vi, số lượng tính chất dịch phế quản, tình trạng oxy hóa máu, hình ảnh tổn thương phim XQ phổi chụp tư trước sau kết cấy vi khuẩn bán định lượng từ dịch phế quản Điểm thấp điểm điểm cao 12 Các tác giả nhận thấy tổng số điểm viêm phổi > (CPIS > 6) có nguy cao bị viêm phổi với độ nhạy 93 % độ đặc hiệu 100 % Bảng điểm viêm phổi Pugin áp dụng rộng rãi phương tiện chẩn đoán VPLQĐTM thực hành lâm sàng nghiên cứu Bảng 1.1 Bảng điểm viêm phổi Pugin (1991) [13] STT Tiêu chuẩn Điểm Nhiệt độ (C) ≥ 36,5 ≤ 38,4 ≥ 38,5 ≤ 38,9 ≥ 39 ≤ 36 Bạch cầu máu / mm³ 4000 ≤ BC ≤ 11000 < 4000 > 11000 < 4000 > 11000 BC đũa ≥ 50 % Dịch tiết phế quản Khơng có / có Dịch tiết nhiều, khơng đục Dịch tiết nhiều, đục đờm mủ Oxy hóa máu: PaO2 / FiO2 (mmHg) > 240 ARDS ≤ 240 khơng có ARDS 2 XQ phổi Khơng có thâm nhiễm tiến triển Thâm nhiễm rải rác lốm đốm Thâm nhiễm vùng tiến triển Nuôi cấy dịch phế quản Rất không mọc Mức độ vừa phải số lượng nhiều nuôi cấy Vi khuẩn gây bệnh giống nhuộm gram Tổng số điểm - 12 1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM CDC [6] Sau 48 thở máy xâm nhập Trên XQ phổi có tổn thương tiến triển kéo dài 48 kèm theo dấu hiệu sau: • Nhiệt độ thể > 38,3C < 35C • Số lượng bạch cầu > 10000/ mm³ < 4000mm/ mm³ • Xuất đờm đục thay đổi tính chất đờm Kết ni cấy dịch phế quản dương tính 1.3 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy 1.3.1 Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy giới Vi khuẩn gây VPLQĐTM thường liên quan đến khoảng thời gian thở máy Nói chung, viêm phổi sớm thường vi khuẩn nhạy với nhiều loại kháng sinh viêm phổi muộn thường vi khuẩn đa kháng thuốc khó điều trị Tuy nhiên điều khơng quy luật mà cần phải đợi kết lâm sàng vi sinh [3] Những vi khuẩn gây VPLQĐTM, tần xuất vi khuẩn cách thức đề kháng sau [2],[1],[3]: • Pseudomonas (20 %): Bơm đẩy kháng sinh ngồi tế bào, giảm tính thấm màng ngồi, mắc phải men metallo – beta – lactamase truyền qua plasmid • S aureus (20,4 %, > 50 % kháng methixillin): Sản xuất penicillin – binding protein với lực suy giảm với kháng sinh beta lactam, mã hóa gene mec A • Enterobacteriaceae (14,1 % bao gồm klebsiella spp., E.coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.): Những chủng vi khuẩn đường ruột tiết men ESBL Amp-C beta -lactamase, hai men beta –lactamase phổ rộng truyền qua plasmid • Streptococcus species (12,1%) • Hemophilus species (9,1%) • Acinetobacter species (7,9%) Sản xuất men metallo –beta –lactamase men carbapenemase s • Neisseria species (2,6%) • Stenotrophomonas maltophilia (1,7 %) • Coagulase – negative staphylococcus (1,4 %) • Những vi khuẩn khác (4,7 % bao gồm Corynebacterium,Moraxella,Enterococcus, Nấm) Dễ nhận thấy vi khuẩn gây VPLQĐTM hàng đầu trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu trùng vàng, trực khuẩn gram âm đường ruột 12 Tiêu chuẩn nghi ngờ VPTM theo Andrew Pugin [23],[13] - Bệnh nhân thở máy 48 + Sốt: nhiệt độ thể > 38.3C < 35C + Dịch phế quản có đờm mủ nhiều (khi hút bệnh nhân ho dịch phế quản có màu vàng đặc, số lượng nhiều) + Trên X quang phổi: có hình đám mờ viêm phổi viêm phế quản phổi xuất hai bên phổi + Bạch cầu máu ngoại vi tăng> 10000/ml hoặc< 4000/ml - Khi có dấu hiệu XQ kèm dấu hiệu lại nghi ngờ VPTM Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQĐTM dựa theo Andrew Pugin [23],[13] - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nghi ngờ VPTM - Kết cấy dịch phế quản có vi khuẩn gây bệnh với mật độ ≥ 10³ vi khuẩn/ml 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác tới đặt nội khí quản - Bệnh nhân có chứng viêm phổi từ trước nhập vào khoa hồi sức tích cực: sốt, tăng bạch cầu, có thâm nhiễm phổi … - Bệnh nhân bị ung thư có bệnh lý suy giảm miễn dịch - Bệnh nhân dùng hóa trị liệu gây suy giảm miễn dịch - Hôm mê sâu, Glasgow điểm 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành khoa hồi sức tích cực khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/ 2018 đến tháng 4/2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu 13 - Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện, chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Máy thở, máy chụp XQ giường, máy phân tích khí máu - Máy theo dõi: Nhịp tim, huyết áp xâm lấn khơng xâm lấn, nhiệt độ, bão hòa oxy SpO2 - Ống hút dịch phế quản hai nòng: Luồn sonde hút số vào sonde hút số 14 - Các phương tiện, thuốc hồi sức - Hệ thống xét nghiệm sinh hóa, vi sinh, huyết học, chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Việt Đức - Bệnh án nghiên cứu mẫu 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu Tiến hành lấy dịch phế quản cho bệnh nhân thở máy 48 có nghi ngờ VPLQĐTM Sau lấy, bệnh phẩm dịch phế quản gửi tới khoa vi sinh bệnh viện để nuôi cấy, phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ Kết gửi lại khoa hồi sức 2.2.3.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm Người lấy bệnh phẩm cần phải tuân thủ ngun tắc vơ khuẩn cách nghiêm ngặt • Đội mũ đeo trang • Rửa tay ngoại khoa • Mặc áo mổ vơ trùng, găng vơ khuẩn • Sát khuẩn ống nội khí quản ống mở khí quản • Trải toan vơ khuẩn Cách thức tiến hành hút dịch phế quản • Luồn ống hút dịch hai nòng qua ống nội khí quản ống mở khí quản, sau đẩy ống hai nòng vào sâu hết chiều dài ống nội khí quản, đẩy 14 thêm vào sâu 10 cm vào phế quản thùy, chạm thành phế quản rút mm, đẩy nòng ống Dùng bơm tiêm 50ml hút liên tục ba lần qua nòng ống, rút nòng cm, giữ nòng nằm nòng ngồi để tránh bội nhiễm rút hai nòng Sau rút ngồi rút nòng khỏi nòng ngồi Dùng bơm tiêm chứa dung dịch muối sinh lý natriclorid 0,9 % bơm đuổi dịch phế quản hút nòng vào ống nghiệm vơ khuẩn Pha lỗng dịch hút với natriclorid 0,9 % với tỉ lệ 1/ 10 Sau gửi bệnh phẩm dịch phế quản tới khoa vi sinh 2.2.3.2 Tại khoa vi sinh - Nhuộm gram, soi trực tiếp - Nuôi cấy phân lập vi khuẩn - Làm kháng sinh đồ: xác định mức độ nhạy cảm mức độ đề kháng vi khuẩn Kháng sinh đồ làm theo phương pháp kháng sinh khuyếch tán theo hướng dẫn viện tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm Hoa kỳ năm 2015 (CLSI: Clinical and Laboratory Standard Institude) Với kháng sinh vancomycine colistin dùng phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration) Sau có kết kháng sinh đồ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ Đánh giá kết ● Rất tốt - Bệnh nhân không triệu chứng viêm phổi sau ngày điều trị - Cai máy thở ● Tốt - Sau ngày điều trị kháng sinh, người bệnh dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng phải kéo dài điều trị kháng sinh tới 10 ngày - Hết triệu chứng phải đổi kháng sinh khác sau ngày điều trị ● Thất bại 15 - Khi bệnh nhân tồn triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi sau kéo dài điều trị tới 10 ngày phải đổi kháng sinh mà không hết - Không cai máy thở ● Tử vong - Bệnh nhân tử vong lúc điều trị VPLQĐTM, nguyên nhân tử vong viêm phổi bệnh chấn thương sọ não nặng quan khác 2.2.3.4 Thu thập số liệu ● Những thông số chung - Tuổi, giới - Bệnh lý (chấn thương sọ não, đa chấn thương) - Độ nặng chấn thương theo ISS ● Các thơng số q trình điều trị - Nhiệt độ: Lấy nhiệt độ cao ngày - Xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu thời điểm 48 giờ, 72 giờ… sau thở máy - XQ phổi lúc bệnh nhân vào hồi sức tích cực sau thở máy 48 giờ, 72 … - Theo dõi số lượng tính chất, màu sắc đờm phế quản 24 giờ: số lượng ít, nhiều màu sắc trong, đục - Xét nghiệm khí máu: giá trị PaO2/ FiO2 thử lúc bệnh nhân vào hồi sức vào 48 giờ, 72 …sau thở máy ● Những thông số nghiên cứu - Viêm phổi sớm: tính từ thở máy xuất viêm phổi < ngày phải sau 48 thở máy - Viêm phổi muộn: Viêm phổi xuất sau thở máy ≥ ngày 16 - Thời gian thở máy: Tính từ ngày thở máy tới ngày rút ống nội khí quản - Tỉ lệ tử vong: tính chung tỉ lệ tử vong viêm phổi nguyên nhân khác trình điều trị viêm phổi - Xét nghiệm vi sinh: Chủng vi khuẩn gây viêm phổi, vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, tụ cầu kháng methixillin (MRSA), nấm 2.2.3.5 Các tiêu chí nghiên cứu Mục tiêu - Xác định vi khuẩn gây VPLQĐTM - Xác định số loại vi khuẩn: Một loại vi khuẩn nhiều loại vi khuẩn - Xác định vi khuẩn gram âm, gram dương gây viêm phổi - Xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn - Xác định vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, tụ cầu kháng methixillin Mục tiêu - Xác định mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi • Vi khuẩn đa kháng thuốc (Multidrug resistance) • Vi khuẩn kháng rộng (Extensive drug resistance) • Vi khuẩn kháng toàn (Pan drug resistance) 2.2.4 Xử lý số liệu Nhập liệu, xử lý phân tích số liệu thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 20.0 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh, khơng nhăm mục đích khác Nghiên cứu tiến hành hội đồng khoa học trường đại học y Hà nội thông qua chấp nhận bệnh viện khoa hồi sức tích cực khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức Giải thích rõ mục đích nghiên cứu cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân 17 18 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm chung - Tuổi - Giới - Bệnh lý (Chấn thương sọ não, đa chấn thương) - Viêm phổi sớm, viêm phổi muộn - Thời gian thở máy 3.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi - Số loại vi khuẩn: nhiều vi khuẩn - Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương - Vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn - Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn - Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn + Vi khuẩn đa kháng thuốc + Vi khuẩn kháng rộng + Vi khuẩn kháng toàn 3.4 Kết điều trị - Kết điều trị chung - Kết điều trị loại viêm phổi - Tử vong loại vi khuẩn gây viêm phổi 19 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi - Số loại vi khuẩn: vi khuẩn nhiều vi khuẩn - Vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn - Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương - Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA 4.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn - Vi khuẩn đa kháng thuốc - Vi khuẩn kháng rộng - Vi khuẩn kháng toàn 4.4 Kết điều trị chung 20 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQĐTM - Số loại vi khuẩn: nhiều vi khuẩn - Vi khuẩn gây viêm phổi sớm, viêm phổi muộn - Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương - Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn - Vi khuẩn đa kháng thuốc - Vi khuẩn kháng rộng - Vi khuẩn kháng toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society, I.D.S.o.A., Guidelines for the management of adult with Hospital -acquired, ventilator -associated, healthcare -associated pneumonia Am J Respir Critical Care Med, 2005 171, 388-416s Fagon, J.C.a.J.-Y., Ventilator - associated pneumonia American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002 165, 867903S al, K.e., Ventilator -associated pneumonia in icu Critical Care 2014 18, 208s Đồng, T.v., Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy Luận án tiến sỹ y học,Trường Đại học Y Hà Nội 2005 Anh, G.T., Nhận xét tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn BV khoa ĐTTC BV Bạch Mai 2003-2004 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú,Trường Đại học Y Hà Nội s, 2004 Thông, T.H., Nghiên cứu nguyên gây viêm phổi liên quan đến thở máy hiệu dự phòng biến chứng phương pháp hút liên tục hạ môn Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nộis, 2014 DJ, H., Ventilator -associated pneumonia BJM, 2012 344, 3325s al, K.e., Antibiotic strategies in the era of multidrug resistance Critical Care, 2016 20(136s) Skrupky LP,M.c.K., Dallas J,Kollef MH A comparison of ventilator -associated pneumonia rates identified according to National Healthcare Safety Network and American College of Chest Physicians Criteria Crit Care Med 2012 40, 281-284s 10 Rello J, O.D., Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R, Kollef MH, VAP Outcome Scientific Advisory Group, Epidemiology of ventilator - asscociated pneumonia in a large US database Chest, 2002 122, 2115-2121s 11 12 13 14 15 16 17 Nguyễn Việt Hùng,N.G.B., Đặc điểm dịch tê học hậu nhiêm khuẩn phổi bệnh viện khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai Tạp chí y học lâm sàng 2009 42s Quang, N.N., Nghiên cứu tình hình hiệu điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy Luận văn tốt nghiệp bác si nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, 2011 Pugin J,A.R., Mili N,et al Diagnosis of ventilator -associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchosopic and non broncoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid Am Rev Respir Dis 1991 143, 1121-1129 Jean –Louis Vincent et al., International Study of Prevalence and Outcome of Infection in Intensive Care Unit JAMA, 2009 302(2), 2323 - 2329 Magiokaros A-P et al Multidrug - resistant,Extensivelydrug - resistant, and Pandrug - resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance Clin Microbiol Infect 2012 18, 268 - 281 Vlada injec et al Etiology and resistance patterns of bacteria causing ventilator - associated pneumonia in a respiratory intensive care unit Vojnosanit Pregl, 2017 74(10), 954 962 al, N.e., High incidence of pandrug - resistant acinetobacter baumannii isolates collected from patients with ventilator - asscociated pneumonai in Greece, Italy and Spain as part of MagicBullet clinical trial J Antimicrob Chemother, 2017 72(12), 3277 - 3282s 18 Gomathi, N.N.D.a.S., Multi Drug Resistant Ventilator Associated Pneumonia in Teriary Care Hospital International Joural of Current Microbiology and Applied Science 2018 7(04), 1448-1463 19 Dung, L.T., Viêm phổi bệnh viện: Đặc điểm vi khuẩn đề kháng kháng sinh in vitro bệnh viện đại học y dược TPHCM Hội hô hấp TP Hồ Chí Minh, 2017 20 Tiến, T.C., Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy Luận văn thạc sĩ y học Trường đại học y Hà nội 2016 21 Khanal, S., Antibiotic Resistance: Origin,Causes,Mechanisme and Prevention Microbe Online, 2017 22 Arias, J.M.M.a.C.A., Mechanisme of Antibiotic Resistance microbiology Spectrum 2016 4(2) 23 C, A., Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute lung injury Chest 1981 80, 254-58 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG Mã bệnh án: I Hành Họ tên ……………… Tuổi:………….Giới: Nam/ Nữ Địa ……………………………………………………… Nghề nghiệp ………………………………………………… Ngày vào viện: ………giờ ……phút, ngày … tháng … năm… Lý vào viện ………………………………………………… Chẩn đoán lâm sàng …………………………………………… Điểm ISS Kháng sinh dùng trước bị viêm phổi Thời gian xuất viêm phổi Thời gian thở máy 10 Kết điều trị: 11 Nguyên nhân tử vong Do bệnh chính: Do viêm phổi thở máy: 12 Kháng sinh dùng có kháng sinh đồ 13.Viêm phổi lại: Khơng Có II Diến biến q trình điều trị THAY ĐỔI THỜI ĐIỂM Nhiệt độ Bạch cầu Oxy Trên X hóa quang máu Dịch hút nống NKQ Số Tính Màu lượng chất sắc Ban đầu Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 11 Ngày 14 Ngày 16 Ghi chú: Thời điểm ban đầu: 48 sau thở máy - Số lượng: (nhiều: nh ; vừa: v ; ít: I) - Tính chất: (trong: tr ; đục: đ) - Màu sắc: (xanh ; vàng ; trắng) III Kết xét nghiệm bệnh phẩm Gram: ………………………………… Vi khuẩn phân lập 1……………………………………………….ESBL + NDM-1 + 2……………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………… Đánh giá nhạy cảm (s: nhạy,I: trung gian,R: kháng) KHÁNG SINH s I R KHÁNG SINH Ampicillin Imipenem Amo+A.clavulanic Ampicillin+ sulbactam Ticarcillin+clavulanic Piperacillin+ tazobactam Meropenem Gentamycin Amikacine Netilmicine s I R Cefoxitin Cefazolin Oxacilline Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxon Cefoperazone+sulbactam Cefoperazone Minocycline Tigecycline Ertapenem Clinedamycin Vancomycin Chloramphenicol Erythromycin Tetracycline Levofloxacine Ciprofloxacine Norfloxacin Fosfomycin Doxycycline Co-trimoxazole Colistin Metronidazole Moxifloxacin ... sớm, vi m phổi muộn - Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn - Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn + Vi khuẩn đa kháng thuốc + Vi khuẩn kháng rộng + Vi khuẩn. .. nhiều vi khuẩn - Vi khuẩn gây vi m phổi sớm, vi m phổi muộn - Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương - Vi khuẩn sinh men ESBL, KPC, NDM-1, MRSA Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn - Vi khuẩn đa kháng. .. 1.3.4 Cơ chế đề kháng kháng sinh vi khuẩn [21],[22] ● Kháng kháng sinh khả vi khuẩn kháng lại tác dụng kháng sinh mà bình thường vi khuẩn nhạy với kháng sinh Kháng kháng sinh xuất vi khuẩn biến