MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một vài nét giải phẫu sinh lí phụ nữ có thai .3 1.1.1 Giải phẫu cột sống 1.1.2 Tủy sống 1.1.3 Dịch não tủy 1.1.4 Đặc điểm sinh lí phụ nữ có thai: 1.2 Tê tủy sống mổ lấy thai 11 1.2.1 Lịch sử gây tê tủy sống 11 1.2.2 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 12 1.2.3 Ảnh hưởng tê tủy sống phụ nữ có thai .12 1.2.4 Các tai biến chọc tủy sống .14 1.3 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 15 1.3.1 Các thuốc sử dụng tê tủy sống .15 1.3.2 Các thuốc dùng nghiên cứu: 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lọc .28 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu .29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.3.3.Thuốc phương tiện nghiên cứu 30 2.3.4 Phương pháp tiến hành 30 2.4 Xử lý số liệu 38 2.5 Đạo đức nghiên cứu 38 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Các số nhân trắc đối tượng nghiên cứu .39 3.1.2 Phân độ ASA 39 3.2 Điểm điểm sản khoa 40 3.2.1 Số lần mang thai 40 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ 40 3.2.3 Tuổi thai 40 3.2.4 Chỉ định mổ 41 3.3 Đặc điểm gây tê tủy sống phẫu thuật 41 3.3.1 Liều thuốc tê Marcain sử dụng 41 3.3.2 Thời gian khởi tê 42 3.3.3 Mức phong bế tối đa 42 3.3.4 Thời gian phẫu thuật 42 3.4 Thay đổi tuần hoàn phẫu thuật 43 3.4.1 Huyết áp tần số tim trước phẫu thuật 43 3.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 43 3.4.3 Thời điểm tụt huyết áp 43 3.4.4 Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Noradrenalin Phenylephrin 44 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 44 3.4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin nghiên cứu 44 3.4.7 Tỷ lệ tụt huyết áp 30% huyết áp 45 3.4.8 Thay đổi tần số tim phẫu thuật .45 3.4.9 Thay đổi nhịp tim sau sử dụng thuốc co mạch 46 3.4.10 Thay đổi huyết áp tâm thu 46 3.4.11 Thay đổi huyết áp tâm trương .47 3.4.12 Thay đổi huyết áp trung bình .48 3.4.13 Lượng dịch truyền sử dụng trước mổ 49 3.5 Thay đổi hô hấp 49 3.6 Tình trạng sơ sinh 50 3.6.1 Cân nặng giới tính sơ sinh 50 3.6.2 Chỉ số Apgar sơ sinh phút thứ thứ 50 3.7 Tác dụng không mong muốn .51 3.8 Đánh giá phẫu thuật viên bệnh nhân 51 3.9 Mạch, huyết áp phòng hồi tỉnh .52 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN .53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHU LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 37 Bảng 3.1 Các số tuổi, chiều cao, cân nặng .39 Bảng 3.2 Tuổi thai 40 Bảng 3.3 Chỉ định mổ 41 Bảng 3.4 Liều gây tê tủy sống 41 Bảng 3.5 Thời gian khởi tê 42 Bảng 3.6 Mức phong bế tối đa .42 Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 42 Bảng 3.8 Huyết áp tần số tim trước gây tê 43 Bảng 3.9 Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) mổ 43 Bảng 3.10 Thời điểm tụt HA > 20% .43 Bảng 3.11 Điều trị tụt HA Noradrenalin Phenylephrin 44 Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 44 Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat .44 Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) mổ 45 Bảng 3.15 Thay đổi tần số tim mổ 45 Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim sử dụng thuốc co mạch 46 Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 46 Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ .47 Bảng 3.19 Thay đổi huyết áp trung bình mổ 48 Bảng 3.20 Lượng dịch truyền trước sau gây tê .49 Bảng 3.21 Thay đổi SpO2 mổ .49 Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh giới tính 50 Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh phút 50 Bảng 3.24 Chỉ số Apgar sơ sinh phút 50 Bảng 3.25 Tác dụng không mong muốn 51 Bảng 3.26 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên 51 Bảng 3.27 Mức độ hài lòng bệnh nhân 51 Bảng 3.28 Mạch huyết áp phòng hồi tỉnh .52 ĐẶT VẤN ĐÊ Trong năm gần đây, kinh tế ngày phát triển, chất lượng sống ngày nâng cao, mỡi gia đình thường sinh đến hai con, bên cạnh nhiều quan niệm cũ lưu hành “ sinh mổ thông minh “, chọn ngày chọn sinh, sợ bị đau, sợ tổn thương âm đạo sinh thường làm cho tỷ lệ mổ lấy thai năm gần tăng cao có xu hướng ngày tăng lên [1] Vô cảm cho mổ lấy thai mối quan tâm lớn bác sĩ gây mê hồi sức sản khoa, vừa phải đảm bảo giảm đau, giãn tốt, thuận lợi cho mổ vừa phải đảm bảo an toàn cho sản phụ trẻ sơ sinh Có nhiều phương pháp vơ cảm để mổ lấy thai nghiên cứu giới chứng minh gây tê vùng đặc biệt gây tê tủy sống ( GTTS ) phương án vô cảm tối ưu cho phẫu thuật lấy thai GTTS có nhiều ưu điểm : kỹ thuật dễ tiến hành, giảm đau giãn tốt, mẹ tỉnh để chứng kiến chào đời, hạn chế tác dụng bất lợi thuốc gây mê lên mẹ sơ sinh Do GTTS phương pháp vơ cảm lựa chọn chủ yếu 95% cho mổ lấy thai Việt Nam giới GTTS bên cạnh có nhiều ưu điểm có nhiều bất lợi bất lợi gặp thường xuyên tụt huyết áp ( tụt huyết áp định nghĩa huyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp bệnh nhân ) [2], [3], [4] Tỷ lệ tụt huyết áp lên tới 80% [5], [6], [7] khơng áp dụng biện pháp dự phòng truyền dịch, nằm nghiêng trái 15 dùng thuốc co mạch [8], [9] Tụt huyết áp gây nhiều nguy hiểm cho mẹ thai nhi, giảm lưu lượng máu tử cung – thai gây thiếu máu thai, toan máu, giảm cung lượng tim mẹ gây rối loạn ý thức, nặng nề tử vong mẹ [5] Hiện có nhiều phương pháp dùng để điều trị tụt huyết áp sau GTTS mổ lấy thai, có phương pháp sử dụng thuốc co mạch Trên giới ephedrine thuốc co mạch sử dụng nhiều lâm sàng, gần phenylephrine cho lựa chọn hợp lý cho điều trị tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai, phenylephrine thuốc kích thích chọn lọc thụ thể α1 – giao cảm, thuốc gây co mạch làm tăng huyết áp, gây tác dụng phụ lên nhịp tim mẹ, ảnh hưởng tới thai nhi [10] Những năm gần đây, Việt Nam có nghiên cứu sử dụng phenylephdrin cách thường xuyên Một số nghiên cứu gần cho thấy lợi ích noradrenalin điều trị tụt huyết áp sau GTTS mổ lấy thai làm tăng cung lượng tim mẹ, gây tình trạng mạch nhanh, làm giảm tình trạng toan máu thai nhi, bên cạnh tác dụng nâng huyết áp tương tự phenylephrin [11], [12] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu : So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của noradrenalin va phenylephrine gây tê tủy sống cho mổ lấy thai So sánh các tác dụng không mong muốn mẹ va sơ sinh điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng noradrenalin va phenylephrine CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một vài nét giải phẫu sinh lí phụ nữ có thai Có thai khơng phải vấn đề bệnh tật, nhiên thay đổi giải phẫu sinh lí phụ nữ có thai đặt thách thức không nhỏ người bác sĩ gây mê hồi sức 1.1.1 Giải phẫu cột sống Cột sống cột trụ thân người, cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, chia làm đoạn gồm : đoạn cổ ( C ) có đốt – cong lồi phía trước, đoạn ngực ( T ) có 12 đốt – cong lồi sau, đoạn thắt lưng ( L ) có đốt – cong lồi phía trước, đoạn có đốt dính liền với tạo thành xương cùng- cong lồi sau, đoạn cụt gồm – đốt dính với tạo thành xương cụt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước tử cung có thai tháng cuối, làm cho khe hai gai đốt sống hẹp so với người không mang thai, mang thai điểm cong ưỡn trước L Do tư nằm ngửa, điểm L tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê thuốc tê có tỷ trọng cao Các dây chằng: Dây chằng sống dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Dây chằng liên gai liên kết gai sống với Ngay dây chằng liên gai dây chằng vàng [31] Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngồi khoang nhện Màng nhện áp sát vào mặt màng cứng Các khoang gồm có khoang ngồi màng cứng khoang nhện Khoang màng cứng khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang màng cứng chứa mô liên kết, mạch máu mỡ Nằm khoang nhện dịch não tủy tủy sống [1], [31] Hình 1.1: Xương cột sống [35] 1.1.2 Tủy sống Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm ống sống tạo đốt sống cung Do gây tê tủy sống (TTS) thường tê vào khe L3-4, L4-5 nguy gây tổn thương cho tủy sống Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác định thể: - T4: mức ngang núm vú, thuốc tê ảnh hưởng từ đốt trở lên - gây ức chế thần kinh tim T6: ngang mỏm xương ức T8: ngang bờ xương sườn 10 T10: ngang rốn, mốc đánh giá thường phải đạt mổ chi T12: tương ứng với nếp lằn bẹn Các sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S - S4, sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thể qua thần kinh thẹn đến S2 - S4 (hình 3) Vì gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao tê tối thiểu tới T10 38 + T8 : sau gây tê phút + T1h : sau gây tê 1h + T9 : sau gây tê phút + T2h : sau gây tê 2h + T10 : sau gây tê 10 phút + T3h : sau gây tê 3h + T12 : sau gây tê 12 phút + T4h : sau gây tê 4h + T14 : sau gây tê 14 phút + T5h : sau gây tê 5h + T16 : sau gây tê 16 phút + T6h : sau gây tê 6h Bệnh nhân tiếp tục theo dõi đầu sau mổ phòng hậu phẫu Ghi lại thời điểm bệnh nhân đau với VAS > 2.4 Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu dự kến xử lí theo phương pháp toán thống kê y học phần mềm SPSS 16.0 2.5 Đạo đức nghiên cứu Chúng cam kết thực nghiên cứu quy định trường Đại học y Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội tuyên ngôn Helsinki nghiên cứu y học Nghiên cứu tiến hành bệnh nhân đồng ý hợp tác Các thông tin cá nhân gia đình giữ kín Tất bệnh nhân bình đẳng đối xử, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử 39 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Các số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Các số tuổi, chiều cao, cân nặng Nhóm Chỉ số Tuổi (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 3.1.2 Phân độ ASA Nhóm ASA Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 40 3.2 Điểm điểm sản khoa 3.2.1 Số lần mang thai Nhóm Số lần Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ Nhóm Chỉ số Khơng có Có vết mổ cũ Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 3.2.3 Tuổi thai Bảng 3.2 Tuổi thai Nhóm Chỉ số Tuổi thai (tuần) Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 41 3.2.4 Chỉ định mổ Bảng 3.3 Chỉ định mổ Nhóm Chỉ định mổ Mổ đẻ cũ Thai to Tiền sử sản khoa nặng Nhóm NA (n=30) n % Nhóm PE (n=30) n % p nề Bất thường thai Ối vỡ sớm Nguyên nhân khác Tổng 3.3 Đặc điểm gây tê tủy sống phẫu thuật 3.3.1 Liều thuốc tê Marcain sử dụng Bảng 3.4 Liều gây tê tủy sống Nhóm Chỉ số Liều Marcain gây tê tủy sống (mg) Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 42 3.3.2 Thời gian khởi tê Bảng 3.5 Thời gian khởi tê Nhóm Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max Chỉ số p T12 T10 T6 3.3.3 Mức phong bế tới đa Bảng 3.6 Mức phong bế tối đa Nhóm Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) p n Chỉ số % n % T10 T6 T4 3.3.4 Thời gian các phẫu thuật Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật Nhóm Chỉ số Thời gian từ gây tê đến rạch da (phút) Thời gian từ rạch da đến lấy thai (phút) Tổng thời gian mổ (phút) Nhóm NA (n=30) ± SD Min – Max Nhóm PE (n=30) ± SD Min – Max 3.4 Thay đổi tuần hoàn phẫu thuật 3.4.1 Huyết áp va tần số tim trước phẫu thuật Bảng 3.8 Huyết áp tần số tim trước gây tê p 43 Nhóm Nhóm NA (n=30) ± SD Min – Max Chỉ số HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HATB (mmHg) Tần số tim (lần/phút) Nhóm PE (n=30) ± SD Min – Max p 3.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống Bảng 3.9 Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) mổ Nhóm Nhóm NA (n=30) n % Tụt HA 20% Tụt Không tụt Tổng 3.4.3 Thời điểm tụt huyết áp Nhóm PE (n=30) n % p Bảng 3.10 Thời điểm tụt HA > 20% Nhóm Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) Chung Thời gian ± SD Min – Max p 3.4.4 Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Noradrenalin va Phenylephrin Bảng 3.11 Điều trị tụt HA Noradrenalin Phenylephrin Nhóm Chỉ tiêu Số lần Tổng liều Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 44 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng Nhóm Nhóm NA (n=30) Tăng n Nhóm PE (n=30) % n % p HA phản ứng Có Khơng Tổng 3.4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin nghiên cứu Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat Nhóm Sử dụng Nhóm NA (n=30) n Nhóm PE (n=30) % n % p Atropin Có Khơng Tổng 3.4.7 Tỷ lệ tụt huyết áp 30% huyết áp nền Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) mổ Nhóm Tụt HA 30% Tụt Khơng tụt Tổng Nhóm NA (n=30) n % Nhóm PE (n=30) n % p 3.4.8 Thay đổi tần số tim phẫu thuật Bảng 3.15 Thay đổi tần số tim mổ Nhóm Thời điểm T0 Nhóm NA (n=30) ± SD (lần/phút) Nhóm PE (n=30) ± SD (lần/phút) p 45 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T12 T14 T16 T18 T20 T25 T30 T35 T40 3.4.9 Thay đổi nhịp tim sau sử dụng thuốc co mạch Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim sử dụng thuốc co mạch Nhóm NC Nhóm NA Nhóm PE (n = 30) (n = 30) Chỉ tiêu NC p Tần số tim trước dùng thuốc co mạch (lần/phút) Tần số tim sau dùng thuốc co mạch (lần/phút) Tỷ lệ % thay đổi (%) p 3.4.10 Thay đổi huyết áp tâm thu Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ Nhóm Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) p 46 ± SD (mmHg) Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T12 T14 T16 T18 T20 T25 T30 T35 T40 3.4.11 Thay đổi huyết áp tâm trương ± SD (mmHg) Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ Nhóm Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD (mmHg) (mmHg) p 47 T10 T12 T14 T16 T18 T20 T25 T30 T35 T40 3.4.12 Thay đổi huyết áp trung bình Bảng 3.19 Thay đổi huyết áp trung bình mổ Nhóm Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T12 T14 T16 T18 T20 T25 T30 T35 T40 Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD (mmHg) (mmHg) p 48 3.4.13 Lượng dịch truyền sử dụng trước va mổ Bảng 3.20 Lượng dịch truyền trước sau gây tê Nhóm Lượng dịch truyền (ml) Trước gây tê (ml) Sau gây tê (ml) Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 3.5 Thay đổi về hô hấp Bảng 3.21 Thay đổi SpO2 mổ Nhóm Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T12 T14 T16 T18 T20 T25 T30 T35 T40 Nhóm NA (n=30) ± SD (%) Nhóm PE (n=30) ± SD (%) p 49 3.6 Tình trạng sơ sinh 3.6.1 Cân nặng va giới tính của sơ sinh Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh giới tính Nhóm Chỉ số Cân nặng (g) Giới tính nam (%) Nhóm NA (n=30) Nhóm PE (n=30) ± SD ± SD Min – Max Min – Max p 3.6.2 Chỉ số Apgar của sơ sinh phút thứ va thứ Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh phút Nhóm Apgar