BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TH YN ĐặC ĐIểM BệNH HọC Và Sự BộC Lộ CủA CáC DấU ấN HóA MÔ MIễN DịCH HEPPAR-1, ARGINASE-1, GLYPICAN-3, CK7, CK19 TRONG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHáT Chuyờn ngnh : Khoa hc y sinh (Giải phẫu bệnh) Mã số : 8720101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trịnh Tuấn Dũng HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP : Alpha- fetoprotein CA19-9 : Carbohydrate antigen 19-9 CEA : Carcinoembryonic antigen CK : Cytokeratin CK7 : Cytokeratin CK19 : Cytokeratin 19 CT : Cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang HBsAg : Kháng nguyên bề mặt virút viêm gan B HBV : Virut viêm gan B HCV : Virut viêm gan C HepPar-1 : Hepatocyte Paraffin HMMD : Hóa mơ miễn dịch IG : Thể phát triển nội ống MF : Thể khối MRI : Cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ PAS : Periodic Acid Schiff PI : Thể thâm nhiễm ống mật UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan UTBMTBG-ĐM : Ung thư biểu mô tế bào gan- đường mật kết hợp UTĐMTG : Ung thư biểu mô đường mật gan UTGNP : Ung thư biểu mô gan nguyên phát UTGXL : Ung thư gan xơ dẹt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu mô học gan 1.1.1 Sự hình thành biệt hóa .3 1.1.2 Tế bào gan 1.1.3 Tế bào biểu mô đường mật 1.1.4 Tiểu thùy gan .5 1.2 Dịch tễ ung thư biểu mô gan nguyên phát giới Việt Nam 1.2.1 Tình hình dịch tễ UTGNP giới 1.2.2 Dịch tễ UTGNP Việt Nam .7 1.3 Ung thư biểu mô tế bào gan 1.3.1 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.3.2 Mô bệnh học 1.3.3 Phân loại mô bệnh học .14 1.4 Ung thư biểu mô đường mật gan .15 1.4.1 Chẩn đoán 15 1.4.2 Mô bệnh học 16 1.4.3 Phân loại mô bệnh học .18 1.5 Ung thư biểu mô tế bào gan- đường mật kết hợp .18 1.5.1 Ung thư tế bào gan- đường mật kết hợp, típ cổ điển 18 1.5.2 Ung thư tế bào gan- đường mật kết hợp với đặc điểm tế bào gốc 19 1.6 Chẩn đoán phân biệt UTBMTBG, UTĐMTG UTBMTBG-ĐM 20 1.7 Một số yếu tố tiên lượng 21 1.7.1 Đặc điểm mô bệnh học khối u .21 1.7.2 Alpha-fetoprotein .22 1.7.3 Hóa mơ miễn dịch 22 1.8 Một số dấu ấn hóa mơ miễn dịch 22 1.8.1 HerPar-1 .22 1.8.2 Arginase-1 24 1.8.3 Glypican-3 24 1.8.4 Cytokeratin cytokeratin 19 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .28 2.2 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3 Đối tượng nghiên cứu 28 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.4 Chọn mẫu 29 2.5 Biến số số 30 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .31 2.6.1 Quy trình lấy mẫu 31 2.6.2 Kiểm định kết mô bệnh học 32 2.7 Phương pháp quản lý, xử lí, phân tích số liệu .32 2.8 Sai số hạn chế sai số nghiên cứu 33 2.8.1 Các sai số gặp 33 2.8.2 Hạn chế sai số 33 2.9 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 34 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Mô bệnh học bộc lộ dấu ấn HMMD 36 3.2.1 Phân loại mô bệnh học .36 3.2.2 Tỷ lệ dấu ấn hóa mơ miễn dịch 37 3.3 Mối liên quan dấu ấn hóa mơ miễn dịch mô bệnh học 40 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Biến số số thông tin chung 30 Bảng 2.2 Biến số, số mục tiêu 30 Bảng 2.3 Biến số, số mục tiêu 2: Độ nhạy, độ đặc hiệu dấu ấn HepPar-1 .31 Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi 34 Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố theo giới 34 Bảng 3.3 Nồng độ AFP 35 Bảng 3.4 Kích thước khối u 35 Bảng 3.5 Tỷ lệ viêm gan B, C 35 Bảng 3.6 Tỷ lệ típ mơ bệnh học 36 Bảng 3.7 Số lượng khối u đại thể 36 Bảng 3.8 Tỷ lệ típ mơ bệnh học UTBMTBG-ĐM 36 Bảng 3.9 Tỷ lệ xâm nhập mạch 37 Bảng 3.10 Tỷ lệ di hạch 37 Bảng 3.11 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3 .37 Bảng 3.12 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn CK7, CK19 38 Bảng 3.13 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HMMD 38 Bảng 3.14 Độ nhạy độ đặc hiệu dấu ấn HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3 39 Bảng 3.15 Độ nhạy độ đặc hiệu dấu ấn CK7, CK19 39 Bảng 3.16 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu nhóm dấu ấn chẩn đốn UTBMTBG 40 Bảng 3.17 So sánh độ nhạy độ đặc hiệu nhóm dấu ấn chẩn đoán UTĐMTG .40 Bảng 3.18 Đối chiếu tỷ lệ bộc lộ HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3 số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 41 Bảng 3.19 Đối chiếu bộc lộ CK7, CK19 số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học42 Bảng 3.20 Đối chiếu bộc lộ HepPar-1 CK19 với số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan 12 Hình 1.2 UTBMTBG-ĐM với hai vùng biệt hóa tế bào gan biểu mơ đường mật 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô gan nguyên phát (UTGNP) (Primary liver carcinoma) bệnh phổ biến giới Theo GLOBOCAN năm 2018, UTGNP đứng hàng thứ tỷ lệ mắc hàng thứ tỉ lệ tử vong Năm 2018, ước tính có 841.000 trường hợp mắc 782.000 ca tử vong ung thư gan (UTG) [1], tăng so với năm 2012 (782.000 ca mắc 745.000 trường hợp tử vong) [2] Tại Việt Nam, theo thống kê GLOBOCAN 2018, UTGNP phổ biến số ca mắc tỉ lệ tử vong năm 2018, ước tính có tới 25.335 ca mắc 25.404 trường hợp tử vong [3] Số trường hợp tử vong gần tương đương số ca mắc đa số trường hợp phát giai đoạn muộn, tiên lượng kém, phẫu thuật triệt UTGNP chủ yếu gồm ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) (Hepatocellular carcinoma) chiếm 75%-85%, ung thư đường mật gan (UTĐMTG) (Intrahepatic cholangiocarcinoma) chiếm 10%-15% [1] Ung thư biểu mô tế bào gan- đường mật kết hợp (UTBMTBG-ĐM) chiếm tỉ lệ từ 1,3% đến 14,2% tùy nghiên cứu [4], [5], [6], [7], [8] Sự phân biệt thể bệnh quan trọng lâm sàng cân nhắc điều trị khác UTBMTBG UTĐMTG, đặc biệt liên quan đến lựa chọn ghép gan, phương pháp điều trị cắt bỏ triệt căn, hóa trị liệu tồn thân tiên lượng Tỷ lệ UTBMTBG biệt hóa khoảng 10,7- 17,7% số bệnh nhân UTBMTBG [9], [10] Mô bệnh học đặc biệt hóa mơ miễn dịch (HMMD) giữ vai trị quan trọng chẩn đoán phân biệt trường hợp với UTĐMTG UTBMTBG-ĐM Hepatocyte Paraffin (HepPar-1), Arginase-1, Glypican-3 dấu ấn tế bào gan thường sử dụng chẩn đoán phân biệt UTBMTBG với UTĐMTG khối u khác Một số nghiên cứu cứu cho thấy độ nhạy Arginase-1 từ 81% đến 96%, tương tự cao so với HepPar-1 (70% đến 84,1%) Glypican-3 (54%) Arginase-1 đặc hiệu HepPar-1 Glypican-3, nhiên có bộc lộ dương tính số ung thư biểu mô tuyến, đường mật, tụy Glypican-3 báo cáo độ nhạy 77% độ đặc hiệu 96% chẩn đoán UTBMTBG, nhiên Glypican-3 khơng nên sử dụng đơn độc chẩn đốn [11] Kết hợp Arginase-1 HepPar-1 và/hoặc Glypican-3 cho độ đặc hiệu tới 100% [12], [13], [14], [15] Cytokeratin (CK7) cytokeratin 19 (CK19) bộc lộ tế bào biểu mô đường mật không tế bào gan, CK7 CK19 sử dụng rộng rãi để phân biệt UTĐMTG với UTBMTBG, di ung thư biểu mô gan Tuy nhiên số nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ khơng nhỏ UTBMTBG dương tính với CK7 CK19 [11], [16] Một số nghiên cứu khác đề xuất CK19 yếu tố có giá trị tiên lượng cho UTBMTBG [16], [17], [18], [19] Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBG UTĐMTG, cịn thấy nghiên cứu đánh giá bộc lộ HepPar-1, Arginase-1, GLYPICAN-3, CK7, CK19 nhằm phân biệt UTBMTBG biệt hóa UTĐMTG, UTBMTBG-ĐM, liên quan dấu ấn với đặc điểm lâm sàng Xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài “Đặc điểm bệnh học bộc lộ dấu ấn hố mơ miễn dịch HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3, CK7, CK19 ung thư gan nguyên phát” với mục tiêu sau: Mô tả mô đặc điểm bệnh học bộc lộ dấu ấn hố mơ miễn dịch HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3, CK7, CK19 bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan biệt hóa, ung thư biểu mô đường mật gan ung thư tế bào gan - đường mật kết hợp Đối chiếu bộc lộ HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3, CK7, CK19 với lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan biệt hóa, ung thư đường mật gan ung thư tế bào gan - đường mật kết hợp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu mô học gan Gan tạng đặc lớn thể, nằm ổ bụng, trọng lượng trung bình người lớn khoảng 1500g, kích thước đo vùng to dài khoảng 25-30cm, rộng trước sau 12-20cm dày 6-10cm Trọng lượng kích thước gan cịn thay đổi theo tình trạng sinh lý bệnh lý, gan nam giới thường nặng gan nữ giới Gan màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ dễ vỡ [20], [21] 1.1.1 Sự hình thành biệt hóa Gan gồm ba thành phần tế bào gan, hệ thống đường mật mạch máu Tế bào gan tế bào biểu mô đường mật có nguồn gốc từ nội bì ruột trước, thành phần khác có nguồn gốc từ vách ngăn ngang Sự hình thành gan cuối tuần thai thứ ba tiếp tục trưởng thành đến sau sinh Ban đầu bè gan dày 5-6 tế bào, sau giảm dần độ dày đến sinh, sau năm tuổi bè gan gồm tế bào Các dây tế bào gan gọi bè Remak, hướng tập trung tĩnh mạch trung tâm Số lượng tế bào gan lên tới 300 tỷ tế bào Tuổi thọ thông thường tế bào gan 150- 200 ngày, tế bào già chết theo chương trình Tuổi thọ tế bào xác định yếu tố di truyền ngoại cảnh [21] Có ba chế khác để tái tạo gan biệt hóa tế bào gốc, tăng sinh tế bào bầu dục phân chia thân tế bào gan Tăng sinh liên tục tế bào gan biểu mô đường mật diễn quanh khoảng cửa, sau tế bào di chuyển hướng tới tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy [21] Tế bào bầu dục quanh ống mật nhỏ, tế bào nhỏ với nhân hình trứng bào tương Tế bào gốc giữ số lượng ổn định suốt đời người, nguyên bào gan giảm dần số lượng theo tuổi < 0,1% gan bình thường người trưởng thành Tế bào gốc gan biểu cao dấu ấn CK19, biểu albumin thấp, không biểu alpha-fetoprotein (AFP) gen đặc hiệu tế bào gan trưởng thành Nguyên bào gan biểu thấp CK19 gen đặc hiệu tế bào gan trưởng thành, biểu cao albumin biểu cao AFP – coi đặc điểm xác định nguyên bào gan Tế bào gan trưởng thành thiếu hoàn toàn biểu CK19, AFP, biểu cao gen tế bào gan trưởng thành [22] Tế bào biểu mô đường mật bộc lộ dấu ấn CK7, CK19 [23] 1.1.2 Tế bào gan Tế bào gan tế bào đa diện lớn, đường kính từ 20-30µm Tế bào gan có nhân hình cầu với vài hạt nhân rõ, khoảng 20-25% tế bào gan có hai nhân Sự thay đổi số lượng hình thái nhân tăng hoạt động yếu tố tuổi, dinh dưỡng, bệnh lý Một số tế bào có nhân chứa nhiễm sắc thể đa bội, đặc trưng kích thước nhân lớn hơn, tỷ lệ thuận với mức bội thể Tăng số lượng tế bào đa bội coi giai đoạn tiền ung thư [21], [24], [25] Số lượng tế bào đa bội tăng theo tuổi [26] Bào tương phong phú với nhiều bào quan thể vùi, liên quan đến hoạt động chức gan Thể vùi phổ biến người bình thường glycogen, phân tán bào tương tế bào Thể vùi lipid xuất dạng không bào mỡ, khác kích thước số lượng, chủ yếu tương ứng với lượng chất béo trung tính gan [27] Ngồi thấy hạt sắc tố bào tương tế bào gan [21], [24], [25] 1.1.3 Tế bào biểu mô đường mật Tế bào biểu mơ đường mật có nguồn gốc từ nội bì tế bào gan Những vi quản mật nhỏ thông với chen tế bào gan có thành tạo màng bào tương tế bào gan Các vi quản mật đổ vào ống Hering tiếp giáp bè gan khoảng cửa Tùy thuộc kích thước ống mật mà tế bào biểu mơ lót có đặc điểm mơ học khác nhau, thường có nhân trịn đến bầu dục Ống Hering lợp hàng biểu mô vuông thấp, tế bào coi tế bào gốc gan Ống mật quanh tiểu thùy có lịng rộng ống Hering, lợp biểu 41 Bảng 3.18 Đối chiếu tỷ lệ bộc lộ HepPar-1, Arginase-1, Glypican-3 số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học HepPar-1 Dươn g tính Viêm gan Có B,C Khơng AFP huyết ≥200