BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG PHÂN LOẠI MƠ HỌC, ĐỘ MƠ HỌC VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG PHÂN LOẠI MƠ HỌC, ĐỘ MƠ HỌC VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tạ Văn Tờ Cho đề tài: “Nghiên cứu số diện cắt chu vi vòng quanh cộng hưởng từ giải phẫu bệnh điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng ung thư đường tiêu hoá thường gặp Tại Mỹ, ung thư đại - trực tràng đứng thứ loại ung thư thường gặp nam nữ Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS – American Cancer Society) ước tính năm 2018 dự kiến có 25.920 trường hợp ung thư trực tràng nam giới 17.110, phụ nữ [7] Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo quốc gia, ước tính có 944.717 ca chẩn đốn tồn giới vào năm 2000 Những nước có tỷ lệ ung thư đại – trực tràng cao Mỹ, Canada, Nhật Bản, phần lớn Châu Âu, New Zealand, Israel, Úc Các nước có tỷ lê mắc bệnh thấp Algeria Ấn Độ Đa số ung thư đại - trực tràng thường xảy nước cơng nghiệp hóa Gần tăng tỷ lệ mắc ung thư đại - trực tràng quan sát thấy nhiều nơi Nhật Bản, Trung Quốc (Thượng Hải) số nước Đông Âu [6] Ở Việt Nam, UTĐTT đứng thứ sau ung thư dày, phổi, vú, vòm Theo thống kê bệnh viên K, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng 9% tổng số bệnh nhân ung thư [15] Các yếu tố ảnh hưởng đến ung thư đại – trực tràng như: giới tính (tỷ lệ nam/nữ 1,32/1); độ tuổi (bệnh bắt đầu thường sau 35 tuổi, tăng nhanh độ tuổi 50 đạt cao độ tuổi 70, ngày có xu hướng trẻ hố); tiền sử gia đình thân (bản thân mắc ung thư khác gia đình có người bị ung thư đại trực tràng, đặc biệt hay gặp bệnh đa polyp có tính gia (Familial adenomatous polyposis - FAP) ung thư đại trực tràng không polyp (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC); yếu tố môi trường (chế độ ăn, uống rượu, hút thuốc lá, cắt túi mật ) [6][7][8][12] [13] Giải phẫu bệnh có vai trò đặc biệt quan trọng đánh giá chất giai đoạn ung thư trực tràng Các yếu tố kích thước u, loại mơ học, độ mơ học (ĐMH), tình trạng hạch, yếu tố tiên lượng kinh điển nhiều nhà khoa học nghiên cứu áp dụng năm qua, chứng minh lợi ích rõ rệt liên quan đến kết lâm sàng [16] Trong vòng 20 năm trở lại đây, kỹ thuật hóa mơ miễn dịch (HMMD) có bước phát triển vượt bậc nhuộm HMMD thành công mẫu bệnh phẩm chuyển đúc paraffin, sản xuất nhiều kháng thể đơn dòng Đây coi cách mạng nghiên cứu bệnh học phân tử để tìm chế bệnh sinh khối u phương pháp điều trị Người ta tìm u có đột biến gen p53, có vai trò quan trọng nguyên bệnh sinh ung thư [17]; tìm gen Her2/neu (cerbB-2) có vai trò yếu tố phát triển biểu mô [18]; yếu tố liên quan đến tăng sinh khối u Ki - 67, kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh liên quan đến tiên lượng UTĐTT [19] Để điều trị UTĐTT có hiệu quả, người ta phải dựa vào việc đánh giá yếu tố tiên lượng Bên cạnh yếu tố tiên lượng kinh điển giai đoạn bệnh, loại mô học, độ mô học, ngày nhà nghiên cứu sâu nghiên cứu bệnh học phân tử gen để tìm yếu tố tiên lượng khác liên quan đến kết lâm sàng [16] Kỹ thuật hoá mơ miễn dịch đời giúp ích cho phân loại mô bệnh học UTĐTT phương pháp có ích cho chẩn đốn, phân loại, điều trị đánh giá tiên lượng bệnh, đặc biệt khối u biệt hố biệt hố, khơng biệt hố Trong ung thư biểu mơ tuyến đại trực tràng (UTBMTĐTT), phân bố dấu ấn cytokeratin (CK) tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học giai đoạn biệt hoá tế bào u [20] Sự bộc lộ sản phẩm đột biến gen p53 số tăng sinh nhân Ki-67 ung thư nói chung UTĐTT nói riêng phản ánh tính chất ác tính tiên lượng xấu bệnh [19] Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu UTĐTT, chủ yếu tập trung vào khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng phương pháp điều trị , chưa có cơng trình nghiên cứu UTBMĐTT theo phân loại theo TNM UICC năm 2016 (phiên thứ 8) mối liên quan với typ mô bệnh học, với số yếu tố tiên lượng chúng UTĐTT Chính vậy, chúng tơi tiến hành viết: “Phân loại mô bệnh học, độ mô học tình trạng di hạch điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng” với mục tiêu: Mơ tả số hình thái, mơ bệnh học giải phẫu bệnh ung thư trực tràng Phân loại ung thư biểu mô trực tràng theo TNM UICC năm 2016 (phiên 8) Diện cắt chu vi vòng quanh: khái niệm phương pháp đánh giá giải phẫu bệnh NỘI DUNG Đặc điểm chung 1.1 Đặc điểm giải phẫu [71][72][73][74][75] * Hình thể: trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối phía với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống thứ ba (S3), phía tiếp nối với ống hậu môn, ống hậu môn phần thấp trực tràng Trực tràng dài 12 - 15cm, chia làm hai đoạn Đoạn phình to bóng trực tràng, dài 10 - 12cm, nằm tiểu khung, đoạn nhỏ ống hậu môn dài 3cm nằm đáy chậu Nhìn từ phía trước, trực tràng chạy thẳng từ xuống Nhìn ngang, đường từ xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong Đường cong mở phía trước, đường cong mở phía sau Chỗ nối hai đường cong nơi gấp khúc trực tràng tạo góc 90 độ, mở sau, nơi tương ứng với đỉnh xương cụt Chính nhờ gấp khúc mà trực tràng khơng bị sa ngồi Có nhận định khác giới hạn ống hậu môn nhà giải phẫu học nhà phẫu thuật Các nhà giải phẫu học vào hình thể, ống hậu mơn giới hạn phía ngồi lỗ hậu mơn phía đường lược Như ống hậu mơn ngắn 1,0 - 1,5cm Còn theo nhà phẫu thuật, vào lợi ích phẫu thuật, ống hậu mơn giới hạn phía ngồi lỗ hậu mơn, phía đường hay vòng hậu mơn trực tràng cao đường lược 1,5cm Ống hậu môn nhà phẫu thuật dài 3cm * Liên quan: Bóng trực tràng phủ phúc mạc phần trên, đoạn khơng có phúc mạc phủ Phúc mạc từ xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên Ở giới nam phúc mạc phủ mặt sau bàng quang, giới nữ phủ mặt sau 10 tử cung tạo nên túi Douglase Ở chỗ quặt này, hai phúc mạc trước sau dính với làm một, tạo nên mạc Denonvillers - Liên quan mặt trước: + Phần có phúc mạc: qua túi Douglase liên quan mặt sau bàng quang túi tinh nam, tử cung túi âm đạo nữ + Phần phúc mạc: liên quan mặt sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt nam Liên quan thành sau âm đạo nữ, thành dính với trực tràng thành vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo - Liên quan mặt sau: mặt trực tràng liên quan với xương xương cụt, thành phần trước xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, bị rách chảy máu khó cầm - Liên quan mặt bên: hai bên có hai cánh trực tràng hai động mạch trực tràng giữa, nằm tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh quan trọng phẫu thuật cắt cụt trực tràng Hình Thiết đồ đứng dọc (Trực tràng với thành phần liên quan [71]) 45 marker cơ, tế bào nội mô, biểu mô thần kinh đệm [46]; dương tính với S100 men enolase đặc hiệu thần kinh Điều trị chủ yếu phẫu thuật Với u nhỏ cắt lọng, tiêm cồn qua nội soi ống mềm Tiên lượng tái phát với u lành - 8%; với u ác tính khó điều trị triệt căn, thời gian tái phát, di ngắn (2 năm) thường tử vong vòng năm [47],[48] Tại trực tràng: gặp, chủ yếu thực quản (30%) (tập trung 1/3 dưới), đại tràng dày, thường độ tuổi trung niên 40-50, tỉ lệ nam/nữ 3/2 [49] - U carcinoid (Carcinoid tumors) U carcinoid thuộc u thần kinh nội tiết U mô tả lần đầu năm 1888, đến năm 1950 biết rõ ràng Khoảng 85% u carcinoid đường tiêu hóa, 10% phổi, 5% quan khác quản, tuyến ức, thận, buồng trứng, tuyến tiền liệt da Về đại thể, u gồ niêm mạc, màu vàng, sáng, chắc, phủ lớp niêm mạc Vi thể, u tập hợp tế bào nhỏ, đơn điệu, xếp thành hàng, tập hợp đảo tế bào kiểu bè tuyến, gồm típ mơ học [50] Hình 22 Hình ảnh đại thể U carcinoid trực tràng [50] Xác định u carcinoid lành tính hay ác tính vi thể khó mà phải vào tính chất u di xa hay xâm lấn tạng lân cận Tính chất ác tính tỉ lệ di phụ thuộc vào kích thước u, nhiều hay tổn thương, mức độ xâm lấn thành ruột thể giải phẫu bệnh Khoảng 2% có di từ ruột thừa, 35% từ ruột non 60% từ đại tràng [23],[24] 46 Hình ảnh vi thể u carcinoid trực tràng [2] Tại ống tiêu hóa, kích thước u lớn, khả di u nhiều: nhỏ cm, tỉ lệ di 2%; - cm tỉ lệ di 5%; cm tỉ lệ di lên đến 30% Những u khu trú niêm mạc khơng có di căn, xâm lấn lớp di 8%, mạc 70% Tỉ lệ sống sau năm theo kích thước: với khối u 2cm, 2cm, có di 100%, 40% 20 - 40% [23],[24]; theo mức xâm lấn di căn: chỗ 64 94%, xâm lấn vùng 40 - 85%, di xa 10 - 36% tùy thuộc vào vị trí tổn thương dày, ruột non, ruột thừa hay đại trực tràng [25] Tại trực tràng: u carcinoid gặp khoảng 16% đây, độ tuổi trung bình 40, nhiều ruột thừa (46%), hồi tràng (28%) với độ tuổi trung bình 55 – 65 tuổi [25] - U vân ác tính (Rhabdomyosarcoma) U vân thuộc u phần mềm, chủ yếu gặp đầu mặt cổ, tay, chân, đường mật, túi mật, âm đạo… gặp ống tiêu hóa Trong tổng số u vân ác tính tồn thể, ống tiêu hóa chiếm 2,6%, chủ yếu gặp trẻ em, nam giới nhiều nữ giới Đa số khơng chẩn đốn trước mổ cần có kết giải phẫu bệnh Gặp nam nhiều nữ [55] Điều trị chủ yếu phẫu thuật, có nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ hóa chất tia xạ tiên lượng bệnh tồi [56] 47 Hình 23 Hình ảnh vi thể Rhabdomyosarcoma trực tràng nhuộm HE (nhìn nhỏ nhuộm HMMD) [15] Tại trực tràng: năm 2006 ca y văn giới thông báo trường hợp ung thư vân nguyên phát trực tràng tác giả Becker cộng [15] Đánh giá diện cắt chu vi vòng quanh ung thư trực tràng 3.1 Khái niệm diện cắt chu vi vòng quanh Diện cắt chu vi vòng quanh (CRM - Circumferential resection margin) ung thư trực tràng xác định bề mặt không phúc mạc mẫu bệnh phẩm cắt phẫu tích sâu xuống đoạn trực tràng phúc mạc phẫu thuật [16] Sự xâm lấn CRM chiếm tỷ lệ khoảng từ 7,3 25% [17][18].[19] Một số nghiên cứu chứng minh xâm lấn CRM dự đốn khả tái phát chỗ cao tiên lượng xấu bệnh nhân trực tràng [17][18][19] Vì lý này, CRM (+) coi điểm nhấn quan trọng dấu hiệu thử nghiệm lâm sàng tốt ung thư trực tràng [20] Ngược lại, số nghiên cứu trước báo cáo xâm lấn vào CRM không mối liên quan với khả tái phát chỗ tiên lượng xa [21][22] Những kết dựa bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt ung thư trực tràng giai đoạn muộn với có điều trị khơng điều trị hoá xạ trị tân bổ trợ Tuy nhiên, nghiên cứu tập trung vào yếu tố tiên lượng xâm lấn CRM, đặc biệt bệnh nhân ung thư trực tràng 48 giai đoạn III điều trị phẫu thuật triệt sau liệu pháp hóa xạ trị bổ trợ, báo cáo CRM sau mơ tả Quirke, et al [9 tl16] Trong vài trường hợp, CRM làm từ bệnh phẩm tươi cách sử dụng Hệ thống Đánh dấu Davidson (Bradley Product, Inc., Bloomington, MN, USA) tiến hành cố định 48 h Cắt mỏng lớp khoảng mm liên tiếp toàn khối u xung quanh mạc treo trực tràng mặt phẳng ngang Sử dụng lam kính giải phẫu bện (nhuộm H&E ), khoảng cách ngắn đo kính hiển vi từ phần bên khối u đến diện cắt chu vi vòng quanh (CRM) [21] Sự xâm lấn vào CRM xác định khoảng cách đến bờ diện cắt chu vi vòng quanh ≤1 mm [22] Bệnh nhân chia hai nhóm: “Nhóm CRM (+)” (CRM ≤1 mm) “nhóm CRM (-)” (CRM> mm) dựa vào khoảng cách ngắn CRM khối u 3.2 Các bước tiến hành đánh giá diện cắt chu vi vòng quanh Các bước tiến hành đánh giá diện cắt chu vi vòng quanh (CRM) bệnh phẩm trực tràng sau phẫu thuật cắt bỏ gồm bước sau [56]: - Bước 1: Xác định vị trí giải phẫu bệnh phẩm (Define Anatomical Landmarks): điều dễ dàng làm bệnh phẩm tươi xác định đâu mặt trước, mặt sau mạc treo treo trực tràng sau cắt bỏ Vùng phúc mạc trực tràng xác định thấp phía trước cao phía sau Xác định vùng có diện cắt chu vi vòng quanh vùng khơng có diện cắt chu vi vòng quanh tuỳ thuộc vào phúc mạc Đánh giá loại phẫu thuật, có loại phẫu thuật cắt cụt trực tràng: loại phẫu thuật kinh điển không bao gồm hệ thống thắc loại phẫu thuật mở rộng hệ thống thắt - Bước 2: Đánh giá kết phẫu thuật viên dựa vào kết phẫu tích mạc treo trực tràng Tồn mạc treo Chỗ khuyết Coning Bờ tự 49 bề mặt Hồn thiện tồn vẹn, mềm Khơng mại 5mm sâu Khơng Mềm mại, liên tục Gần hồn thiên Gần toàn vẹn, Sâu 5mm, Vừa phải liên tục vừa phải không liên tục không thấy lớp Khơng hồn thiện vẹn tồn, Xuống đến lớp Vừa phải Rất liên tục không liên tục Không thấy bệnh phẩm tươi Hiện diện bệnh phẩm - Bước 3: Bôi mực tàu trước cố định: mực tàu bơi vào vùng khơng có phúc mạc che phủ - Bước 4: Mở dọc bệnh phẩm mặt trước từ xuống từ lên đến ngang mức khối u dừng lại Dùng gạc lau formon lòng trực tràng (khơng dùng giấy) Cố định bệnh phẩm 72 (một số đề nghị 96 giờ) - Bước 5: Các bệnh phẩm sau 72 thành lát dày khoảng 3-5mm Nếu đánh dấu lát cắt từ xuống dưới, từ trước sau Để dễ dàng tìm mối liên quan so với chụp cộng hưởng từ trước mổ - Bước 6: Đánh giá • Bờ ngoại vi: mềm mại, liên tục, liên tục vừa, liên tục nhiều • Kích thước khối u khoảng cách gần khối u diện cắt vòng quanh • Đếm hạch di (mũi tên) khoảng cách hạch di đến bơ ngoại vi • Ghi lại khoảng cách gần khối u với thành trước, sau bên • Kiểm tra khoảng mỡ từ khỏi khối u cho hạch bạch huyết • Kiểm tra phần ruột lại từ khối u đến polyp tổn thương khác - Bước 7: Xếp Block Khối u: block (gần bờ tự do); block (trong lòng khối u) 50 Hạch: đếm cẩn thận hạch trách để sót lớp mỡ quanh u Polyp có Diện cắt trên, Hình 24 Phân bố nhóm hạch ung thư trực tràng [71] Hình 25 Q trình tiến triển ung thư biểu mơ tuyến trực tràng [72] 51 KẾT LUẬN Nắm vững kiến thực mô bệnh học bệnh ung thư biểu mô tuyến quan trọng bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa (đặc biệt bác sỹ chuyên khoa đại trực tràng) Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng giúp cho trình quản lý bệnh nhân tốt Giúp nâng cao kết điều trị thời gian sống thêm sau mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng Đánh giá bờ diện cắt chu vi quan trong đánh giá bệnh phẩm sau mổ ung thư trực tràng Giúp cho nhà ung thư học định có phải cần thiết điều trị bổ trợ hay không? TÀI LIỆU THAM KHẢO Bosman FT, Carneiro F, Hruban R H, Theise N WHO classification of tumours of the digestive system, fourth edition France (Lyon): IARC; 2010 Raul Gonzalez MD Carcinoid Rectum www.pathologyoutlines.com /topic/colontumorcarcinoid.html Gayatri Gogoi et al (2016) A study on Schwannomas: morphology alone is insufficient Journal of Molecular Biomarkers & diagnosis Nawal RR et al (2017) Primary Spindle Cell Rhabdomyosarcoma of Prostate: A Case Report with Review of Literature Glob J Cancer Ther (1): 001 – 003 Sinha R, Verma R, Rajesh A, Richards CJ (2006) “Diagnostic value of multidetector row CT in rectal cancer staging: comparison of multiplanar and axial images with histopathology” Clin Radiol 2006; 61:924–931 Giovannucci E, Wu K Cancers of the colon and rectum Schottenfeld D, Fraumeni J, eds Cancer Epidemiology and Prevention 3rd ed Oxford University Press; 2006 American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2018 American Cancer Society Available at https://www.cancer.org/content/dam/ cancerorg/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-igures/2018/ cancer-facts-and-figures-2018.pdf Accessed: January 30, 2018 Potter JD Colorectal cancer: molecules and populations J Natl Cancer Inst 1999 Jun 91(11):916-32 Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Rosenberg PS, et al Colorectal Cancer Incidence Patterns in the United States, 1974– 2013 J Natl Cancer Inst 28 February 2017 109 10 Harrison P Proinflammatory Diet Contributes to CRC Risk in Both Sexes Medscape Medical News Available at https:// www.medsc ape.com/viewarticle/891665 January 23, 2018; Accessed: January 30, 2018 11 Tabung FK, Liu L, Wang W, Fung TT, Wu K, Smith-Warner SA, et al Association of Dietary Inflammatory Potential With Colorectal Cancer Risk in Men and Women JAMA Oncol 2018 Jan 18 12 Kabat GC, Howson CP, Wynder EL Beer consumption and rectal cancer Int J Epidemiol 1986 Dec 15(4):494-501 13 Tsoi KK, Pau CY, Wu WK, Chan FK, Griffiths S, Sung JJ Cigarette smoking and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Jun 7(6):682-688 14 Meredith KL, Hoffe SE, Shibata D The multidisciplinary management of rectal cancer Surg Clin North Am 2009 Feb 89(1):177-215 15 Lê Đình Roanh, Hồng Văn Kỳ, Ngơ Thu Thoa (1999) Nghiên cứu hình thái học ung thư đại trực tràng gặp Bệnh viện K Hà Nội 1994 - 1997, Tạp chí thơng tin Y dược, số đặc biệt chun đề ung thư, Hà Nội, 66 - 70 16 Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu Nghị (2004) Biến chứng yếu tố tiên lượng độc lập ung thư đại tràng, Tạp chí Y học T.P HCM, chuyên đề giải phẫu bệnh - Tế bào học, phụ tập 8(số 4),191 - 197 17 Gervaz P, Gavelli A, Mainguene C, Chevallier T, Huguet C (1998) Signification pronostique de la protein Hepatectomie pour matastases de cancers colorrectau p53 apris Gastro - entdrologie clinique et biologique, Masson Paris, A 196 18 Schull B, Graenberger T, Schcithaucr W, Ziclinski Ch Wrba K (2006) Her-2/neu protein expression in colorectal National libray Medicine National Institutes of health cancer 19 Hussein HG, Nussrat FL, Ali HH et al (2011) Immunohistochemical Expression of ki-67 and p53 in Colorectal Adenomas: A Clinicopathological Study Oman Med J July; 26(4): 229-234 20 Zhang X, Zheng PS (2010) Expression and significance of CK7 and CK19 in colon cancer Xi Bao Yu Fen Zi MianYi Xue Za Zhi; 26(2):157158 21 Lê Huy Hòa (2002) Nghiên cứu sựu xâm nhiễm ung thư đại tràng, Tạp chí Y học thực hành (số 431), Bộ Y tế xuất bản, 101 -104 22 Lại Phú Thưởng, Đặng Tiến Hoạt (2006) Tình hình dịch tễ bệnh ung thư giai đoạn 2001 - 2004 Thái Nguyên, Đề tài cấp - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 23 Nguyễn Quang Thái (2003) Nghiên cứu giá trị số phương pháp chẩn đoán kết sống năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng, Luận án tiến sỹ Y học, trường đại học y Hà Nội 24 Tuppurainen K, Mäkinen JM, Junttila O, et al(2005) Morphology and microsatellite instability in sporadic serrated and non-serrated colorectal cancer J Pathol; 207:285-294 25 Nguyễn Cường Thịnh (2007) Nhận xét 212 trường hợp ung thư đại tràng, Tạp chí Y học T.P Hồ Chí Minh, tập 11( số 4), 194 - 198 26 Cameron R.B (1994) Malignancies of the colon , Practical oncology, pp 273-282 27 Cameron R.B (1994) Malignancies of the rectum , Practical oncology, 283-291 28 Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị (2002) Nghiên cứu độ xâm lấn ung thư trực tràng qua siêu âm nội trực tràng, Tạp chí Y học thực hành (số 461), Bộ Y tế xuất bản, 87 - 89 29 Aramendi T, Fernandez-Acenero MJ, Villanueva MC (2003) Carcinosarcoma of the colon: Report of a rare tumor Pathol Res Pract, 199:345-348 30 Howard W, Bruckne R, Pitrell I.J, Merric K.M( 2000) Section 20: Neoplasms of the alimentary cancal, chaper 103: Adenocarcinoma of the colon and rectum, Cancer Medicine, 5th Edi, B.C Decker Inc.pp 1472-520 31 Lewin KJ, Riddell RH, Weinstein WM(1992).Gastrointestinal Pathology and Its Clinical Implications, New York, Igaku-Shoin, 1992 32 Hermanek P, Guggenmoos-Holzmann I, Gall FP (1989) Prognostic factors in rectal carcinoma: A contribution to the further development of tumor classification Dis Colon Rectum, 32:593-599 33 Hermanek P, Sobin LH(1995) Colorectalcarcinoma.In: Hermanek P, Go spodarowicz MK, Henson DE, et al ed Prognostic Factors in Cancer, New York: Springer-Verlag, 64-79 34 Hamilton SR, Aaltonen LA, el(2000) Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, World Health Organization Classification of Tumours Lyon, France: IARC Press, :314 35 Đỗ Xuân Hợp (1977) Giải phẫu bụng Nhà xuất Y học, 143-163 36 Nguyễn Ngọc Hùng (2002) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị phẫu thuật u dày có nguồn gốc khơng từ biểu mô bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1995-2002) Luận văn tốt nghiệp nội trú ngoại 2002 37 Nguyễn Xuân Hùng, Trịnh Hồng Sơn (1995) Kết điều trị ung thư đại tràng bệnh viện Việt Đức Y học thực hành, 1995;11:38-40 38 Nguyễn Văn Mão (2007) Nghiên cứu mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch u mơ đêm ác tính ống tiêu hóa Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội 39 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Hồng Hà (1999) Tìm hiểu số u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa Y học thực hành 1999;11:18-24 40 Michele Tedeschi, Filippa Cuccia (2011) Solitary schwannoma of rectum mimicking retal cancer Ann Ttal Chir, 2011 82:309-312 41 Atsuchi Tsuruta, Kenji Notoha (2012) Dedifferentiated liposarcoma of the rectum: A case report World J Gastroenterol, November 7; 18(41): 5979-5981 42 Lorenz HP, Wilson W, Leigh B, Schecter WP (1990) Kaposi's sarcoma of the rectum in patients with the acquired immunodeficiency syndrome Am J Surg 1990 Dec;160(6):681-2 43 Juan C, Laura Najera, Isabel Alemany (2009) Rectal Angiosarcoma after adjuvant chemo-radiotherapy for Adenocarcinoma of rectum Journal of Clinical Oncology,Vol 27, No 27 (September 20), 2009: 116117 44 Becker V, Gaa J, Ott K, Seemann M (2006) A rare case of primary rectal rhabdomyosarcoma in an adult Journal 2006 Nov;44(11):1149-52 45 Masachi Haraguchi, Hideki Kinoshita et al Multiple rectal carcinoids with diffuse ganglio neuromatosis 46 Enver Ihtiyar, Cem Algin (2005) Small cell carcinoma of rectum: A case report World J Gastroenterol 2005;11(20):3156-3158 47 Tara Dyson, Peter V (2009) Squamous cell cancer of the rectum World J Gastroenterol 2009 September 21; 15(35): 4380-4386 48 Florica Stăniceanu, Liana Tudorică, Sabina Zurac (2009) Colorectal adenosquamous carcinoma Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology, Vol XIII, Number 2, June 2009 49 Kimiyoshi Yokoi, Noritake Tanaka, Kiyonori Furukawa A case of Adenosquamous Carcinoma of the ascending Colon J Nippon Med Sch 2008; 75 (4) 50 Carolyn C Compton Pathology and Staging The text book, Cancer of the lower gastrointestinal tract Page 53-81 51 Giovanni Lanza, Luca Messerini, Roberta Gafà (2011) Colorectal tumors : the histology report Digestive and Liver Disease 43S (2011) S344–S355 52 Abdulkadir A Salako (2007) Severe gastrointestinal haemorrhage due to primary intestinal kaposi’s sarcoma: a case report Indian Journal of surgery Vol 69, No 53 Adam C Berger (1999) Management of Symptomatic Malignant Melanoma of the Gastrointestinal Tract Annals of Surgical Oncology, 6(2):155–160 54 Alfredo J L (2008) Esophageal Granular Cell Tumor and Eosinophilic Esophagitis: Two Interesting Entities Identified in the Same Patient Case Rep Gastroenterol 2008;2:33–39 55 Atsushi Irisawa (2001) Endosonographic Features of a Granular Cell Tumor of the Colon J Ultrasound Med 20:1241–1243 56 Berna Oksuzoglu, Nnilufer Guler, Aysegul Uner, Erhan Hamaloglu (2001) Leiomyosarcoma of the rectum: Report of two cases Turkish Journal of Cancer Vol 31/ No.3 /2001 57 Bees N R., Dicks C (1997) Gastric malignant schwannoma in a child The British Jornal of radiology, 70, pp 952-955 58 British Centre Cancer Agency (2000) Gastrointestinal Lymphoma Lymphoma Cancer Management Guidelines 59 Celene Doherty (2007) Rhabdomyosarcoma Cancer backup factsheet 2007 60 Constantine I Fotiadis, Ilias A Kouerinis (2005) Sigmoid schwannoma: A rare case World J Gastroenterol 2005;11(32):5079-5081 61 Charite (2006) Optimising therapy for GIST patients EJC Supplements Vol Suppl (2006) 19-26 62 Dae-Kyung Sohn (2004) Granular cell tumor of colon: Report of a case and review of literature World J Gastroenterol 2004;10(16): 24522454 63 Darnell A., Dalmau E., Pericay C (2006) Gastrointestinal stromal tumors Springer Science, Published online: February 2006 64 Edouard Matevossian (2008) Glomus Tumor of the Stomach Simulating a Gastrointestinal Stromal Tumor: A Case Report and Review of Literature Case Rep Gastroenterol 2008;2:1–5 65 Ellen Joffe (2005) Case report Classic Kaposi’s sarcoma JAAPA Vol.18, No 66 Evans H.I, Shipley J (2002) Leiomysarcoma Pathology and genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, WHO: Lyon, pp 131-134 67 Fahri Y., Ali Kemal U., Yasar B (2001) Primary Malignant Schwannoma of the Small Bowel Turk J Med Sci 31 (2001) 459-461 68 Fenger C, Frisch M, Marti M.C, Parc R (2000) Tumours of the anal canal Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, pp 147-155 69 Gascoyne R.D, Myller-Hermelink, Chott A, Wotherspoon A (2000), Lymphoma of the small intestine, Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, pp 83-89 70 Phạm Gia Anh (2008) Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh lý kết điều trị phẫu thuật ung thư ống tiêu hóa khơng thuộc biểu mơ bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 2008, Đại học Y Hà Nội 71 Frank H.netter, (2009), Atlas giải phẫu người (sách dịch), nhà xuất y học, tr 391-399 72 Đỗ xuân Hợp (1997), “ Đại tràng trực tràng, Giải phẫu bụng”, Nhà xuất y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 206-253 73 Hồng Văn Kỳ (1998), Nghiên cứu hình thái học lâm sàng ung thư đại trực tràng gặp Bệnh viện K Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ Y học, Hà Nội 74 Gunka I., Dostalik J., Martinek L et al (2012), “Long-term results of laparoscopic versus open surgery for nonmetastatic colorectal cancer”, Acta Chir Belg., 112(2):139-47 75 Stephen B Edge, David R Byrd, Carolyn C Compton et al (2010) Colon and Rectum AJCC Cancer Staging Handbook, Seventh Edition (AJCC7™) ... viết: Phân loại mô bệnh học, độ mô học tình trạng di hạch điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng với mục tiêu: Mơ tả số hình thái, mơ bệnh học giải phẫu bệnh ung thư trực tràng Phân loại ung thư. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG PHÂN LOẠI MƠ HỌC, ĐỘ MƠ HỌC VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Người hướng dẫn khoa học: ... lớn ung thư đại trực tràng ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ 95% đến 98% [21] [25][29] * Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng Tổ chức Y tế Thế giới (2000) gồm typ sau [30]: Ung thư