BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN THANH NGHI£N CøU GIá TRị XéT NGHIÊM CREACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG CHẩN ĐOáN TRàN DịCH MàNG PHổI DO VIÊM CNG LUN VN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN VN THANH NGHIÊN CứU GIá TRị XéT NGHIÊM CREACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG CHẩN ĐOáN TRàN DịCH MµNG PHỉI DO VI£M Chun ngành : Xét nghiệm y học Mã số : 8720601 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thiện Ngọc HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT (-) : Âm tính (+) : Dương tính BC : Bạch cầu BCTT BK BN CRP : Bạch cầu đa nhân trung tính : Bacilli de Kock (Trực khuẩn lao) : Bệnh nhân C-reactive protein (Protein C phản ứng) CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu G/L : Giga/lít MGIT : Mycobacterie growth indicator tube MTB : Mycobacteria tuberculosis LDH : Lactat Dehydrogenase RIF : Resistance Inducing Factor TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế giới (World Heath Organization) TDMP : Tràn dịch màng phổi TMCT : Tĩnh mạch chủ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm tràn dịch màng phổi 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 Giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng phổi Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi .5 Đặc điểm cận lâm sàng Chẩn đoán tràn dịch màng phổi Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 10 1.2 C – Reactive Protein 11 1.2.1 Nguồn gốc cấu trúc Protein phản ứng C 11 1.2.2 Chức Protein phản ứng C .12 1.2.3 Ứng dụng Protein phản ứng C 13 1.3 Một số nghiên cứu CRP bệnh nhân tràn dịch màng phổi 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .17 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .17 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .17 2.3.3 Chỉ số nghiên cứu 17 2.4 Kỹ thuật định lượng CRP 18 2.5 Quản lý phân tích số liệu .18 2.6 Quản lý phân tích số liệu .19 2.7 Sai số biện pháp khắc phục 19 2.7.1 Sai số 19 2.7.2 Biện pháp khắc phục 19 2.8 Đạo đức nghiên cứu 19 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 20 3.2 Giá trị CRP huyết số số cận lâm sàng huyết thanh, dịch chọc dò bệnh nhân tràn dịch màng phổi 22 3.3 Mối liên quan CRP huyết với số số cận lâm sàng biểu lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi viêm 24 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi .6 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 20 Phân bố bệnh nhân theo giới 20 Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 20 Thời gian ủ bệnh trước vào viện theo nguyên nhân 21 Triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi 21 Màu sắc dịch màng phổi 22 Nồng độ CRP trung bình theo nguyên nhân 22 Số lượng bạch cầu 22 Giá trị ADA dịch chọc dò 23 Giá trị LDH dịch chọc dò 23 Số lượng tế bào dịch chọc dò 23 Mối liên quan CRP huyết với số triệu chứng lâm Bảng 3.13 sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP .24 Mối liên quan CRP huyết với màu sắc dịch màng Bảng 3.14 phổi bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP .24 Mối liên quan CRP huyết với số lượng bạch cầu Bảng 3.15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP 25 Mối liên quan CRP huyết với số lượng BCDNTT Bảng 3.16 bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP .25 Mối liên quan CRP huyết với kết nuôi cấy bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP 25 DANH MỤC HÌNH Hình1.1 Sơ đồ cắt dọc màng phổi khoang màng màng phổi Hình 1.2 Cấu trúc C-reactive protein 12 Hình 1.3 Chức CRP .12 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) bệnh lý thường gặp bệnh màng phổi Tại Mỹ hàng năm có ttriệu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Nguyên nhân hay gặp là: Suy thất trái (500.000 BN/năm), viêm phổi (300.000BN/năm), ung thư (100.000BN/năm) 1 Ở Việt Nam, TDMP bệnh hay gặp, theo nghiên cứu Ngô Quý Châu (2004), TDMP một bệnh phổ biến khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%), nguyên nhân thường gặp ung thư (23,8%), lao (37,6%), nguyên nhân khác như viêm phổi, suy tim chiếm tỷ lệ thấp, nhiên vấn có 5% - 30% trường hợp tràn dịch màng phổi chưa xác định được nguyên nhân [2] Tuy nhiên, theo số nghiên cứu gần đây, nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hàng đầu lao, thứ hai ung thư, ngun nhân khác gặp 3,4 Việc chẩn đốn TDMP khơng khó dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, nhiên chẩn đốn ngun nhân xác gây TDMP gặp nhiều khó khăn Hiện Việt Nam có nhiều tiến bộ kỹ thuật để chẩn đốn căn nguyên TDMP như tế bào học, sinh thiết màng phổi, PCRMTB dịch màng phổi, nội soi màng phổi C – Reactive Protein (CRP) marker viêm sinh học dùng để chẩn đoán, theo dõi tiên lượng đánh giá tình trạng viêm hay nhiễm trùng hoạt động Nhiều nghiên cứu giới CRP huyết dùng để định hướng chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, đặc biệt tràn dịch màng phổi viêm 5,6,7 Tại Việt Nam, có số tác giả đề cập tới vai trò CRP chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, nhiên chưa cụ thể tràn dịch màng phổi Đặc biệt Bệnh viện Phổi Trung ương chưa có nghiên cứu vấn đề Vì vậy, tơi thực đề tài “ Nghiên cứu giá trị xét nghiệm CReactive Protein (CRP) chẩn đoán tràn dịch màng phổi viêm” với mục tiêu: Xác định nồng độ CRP số số cận lâm sàng huyết thanh, dịch chọc dò màng phổi bệnh nhân bệnh phổi có tràn dịch Tìm hiểu mối liên quan CRP với số số cận lâm sàng biểu lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi viêm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm tràn dịch màng phổi 1.1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng phổi 1.1.1.1 Giải phẫu màng phổi Hình1.1 Sơ đồ cắt dọc màng phổi khoang màng màng phổi Màng phổi (MP) gồm lá: thành tạng Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi trừ rốn phổi Lá tạng lách vào khe liên thuỳ ngăn cách thuỳ với Mặt tạng dính chặt vào phổi, mặt ngồi tạng nhẵn bóng áp vào thành Lá thành lót lên mặt thành ngực, mặt trên cơ hoành mặt bên ngoại tâm mạc trung thất Hai tiếp giáp phía trước phía sau cuống phổi, nhưng dưới cuống phổi phần liên tiếp rũ thõng xuống tạo thành một nếp lỏng lẻo gọi dây chằng phổi Giữa thành tạng một khoang ảo gọi khoang MP Bề mặt tổng cộng MP mỗi bên lồng ngực diện tích vào khoảng 1m2 8 Lá tạng chủ yếu nhánh động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch tĩnh mạch phổi một phần tĩnh mạch phế quản Lá thành động mạch vú động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch bảo đảm thân tĩnh mạch cánh tay đầu tĩnh mạch chủ trên 9 Lá tạng không có sợi thần kinh cảm giác, thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác, tách từ dây thần kinh gian sườn 26 c d ò P 27 3.3 Mối liên quan CRP huyết với số số cận lâm sàng biểu lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi viêm Bảng 3.12 Mối liên quan CRP huyết với số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP CRP (mg/L) Một s > < ố T ng ng n ưỡ C ỡn ng L S N % P g N % Sốt Khó t h Ho Bảng 3.13 Mối liên quan CRP huyết với màu sắc dịch màng phổi bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP Màu N CRP (mg/L) < p > n n g g 28 n Vàng Đỏ Trong Đục ư ỡ ỡ n n g g % N % 29 Bảng 3.14 Mối liên quan CRP huyết với số lượng bạch cầu bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP Số < l CRP (mg/L) > Chung ợ n n P g N % n % % B C Tăn g Kh ô n g t ă n g Ch u n g Bảng 3.15 Mối liên quan CRP huyết với số lượng BCDNTT bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP BC n CRP(mg/L) P 30 < > n n D g g N ư T ỡ ỡ T n n g % g % N n Tăn g Khô n g t ă n g Bảng 3.16 Mối liên quan CRP huyết với kết nuôi cấy bệnh nhân tràn dịch màng phổi VPMP Kết n CRP(mg/L) < q P > u n n ả g g n ư u ỡ ỡ ô n n i g % g % c N n 31 ấ Âmy t í n h Loạ i v i k h u ẩ n CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN (Theo kết quả) 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Benaudin J.F et Fleury J (1986) “Histologie et cytopathologie de la plevre” EMC (Pari) Pumon – plevre (9) 6040 Ngô Quý Châu, Hoàng Hồng Thái cộng (2005), “Bước đầu nhận xét giá trị của nội soi màng phổi chẩn đoán điều trị TDMP, tràn khí màng phổi khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí y học thực hành, Bộ y tế, số 513, tr 188- 194 Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu cộng (2007), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” TCNCYH phụ trương 53 (5) Đặng Hùng Minh (2002) “Hiệu của sinh thiết màng phổi kim Castelain hướng dẫn định vị của siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội Ngô Quý Châu (2001), Tình hình TDMP vào điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000, Tạp chí y học thực hành, Bộ y tế, số 2, tr 31-37 Ngô Quý Châu, Trịnh Thị Hương (2004), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001”, Tạp chí nội khoa, số năm 2004, tr 31- 37 Nguyễn Việt Cồ, Trần Văn Sáu (1996), "Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của TDMP ung thư màng phổi nguyên phát nhận xét qua 22 bệnh nhân” Nội san lao bệnh phổi, tr 87 Trương Huy Hưng (2004), Nghiên cúu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm của tràn dịch màng phổi lao, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội Christ-Crain M and Müller B (2005), Procalcitonin in bacterial Infections – hype, hope, more or less?, Swiss Med Wkly, 135, 451-460 10 Trần Hoàng Thành (2005),"Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP lao điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” , Hội nghị bệnh phổi toàn quốc , số 513 / 2005 11 Chu Văn Ý (2007), Tràn dịch màng phổi, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học , Hà Nội, tr 88 - 98 12 Bộ Y tế (2013) Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp 13 Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007) ,Đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng kết điều trị 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi, Tạp chí nghiên cứu y học, Phụ chương 53; 72-78 14 Đặng Hùng Minh (2002) , Hiệu của sinh thiết màng phổi kim castelain dưới định vi siêu âm chẩn đoán nguyên nhân TDMP , Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 15 Porcel J.M and Light R.W (2013) Pleural effusions Mon, 59(2), 29–57 16 Richard H Winterbauer (1998), Nonmalignant pleural effusions, Fishman ’s Pulmonary Diseases and Diorders, Mc Graw Hill, Philadelphia, vol 1: 1411 – 1427 17 Bùi Xuân Tám (1999), Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi tơ máu , Bệnh học hô hấp, Nhà xuất Y học 18 Hoàng Minh (2004), Tràn dịch màng phổi, Cấp cứu ho máu, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nọ ̂i, tr 108- 205 19 Khan A.S., Ali S., Khan M.T., et al (2018) Comparison of GeneXpert MTB/RIF assay and LED-FM microscopy for the diagnosis of extra pulmonary tuberculosis in Khyber Pakhtunkhwa, Pakistan Braz J Microbiol Publ Braz Soc Microbiol 20 Đặng Hùng Minh (2002), Hiệu của sinh thiết màng phổi kim castelain dưới định vị của siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học y Hà Nội 21 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị dự phòng bệnh lao, 4263/QĐ-BYT, Hà Nội 22 Trần Văn Sáng (2006) Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, 23 T W Du Clos and C Mold (2004) C-reactive protein Immunologic research, 30 (3), 261-277 24 I Kushner (1990) C-reactive protein and the acute-phase response Hospital practice (Office ed.), 25 (3A), 13, 16, 21-18 25 Steven Black, Irving Kushner and David Samols (2004) C – Creactive Protein , J.Biol Chem 2004;279:48487 -48490 26 National Institute for Health and Care Excellence (2014) Pneumonia in adults: diagnosis and management, , 07/11/2016 27 Gavin Falk and Tom Fahey (2008) C-reactive protein and communityacquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies Family practice, 26 (1), 10-21 28 Nguyễn Văn Cường (2015) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ C-Reactive Protein, Procalcitonin của bệnh nhân tràn dịch màng phổi Trung tâm Hơ Hấp bệnh viện Bạch Mai, Khố luận tốt nghiệp Bác sỹ Đa khoa, MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số Số Số n lư g o u hi vi tr ên ện ữ: c : … ứ … … u: … … … I HÀNH CHÍNH Họ tên:…………………………………… Tuổi:… Giới: Nam  Nữ  Địa chỉ:……………………………………… Nghề nghiệp:………………………………… Ngày vào viện:……………… Ngày viện:…………………………… Số ngày điều trị khoa: Nội trú:….Ngoại trú:…… Tổng số:………… Chẩn đoán viện:…………………………………………………… II TIỀN SỬ - Hút thuốc: Có  Khơng  - Các bệnh đồng mắc  Đái tháo đườ ng  HIV/AI DS  Điều trị Cort icoi d kéo dài Các bệnh mạn tính khác:…………… II LÂM SÀNG Thời gian bị bệnh trước vào viện:….(ngày) Triệu chứng toàn thân Sốt  Mệt Gầy sút  m ỏi  Khác:…………………………………………… Triệu chứng Ho khan  Ho đờm  Ho máu  Ho kéo dài > tuần  Đau ngực  Khó thở  Khác:…………………………………………… Triệu chứng thực thể - Hội chứng ba giảm  - Tiếng phổi bệnh lý ( ran ẩm, ran nổ, tiếng cọ màng phổi…):…………… Dịch màng phổi - Màu sắc:………… - Số lượng:…………… IV CẬN LÂM SÀNG X-quang ngực: Tràn dịch màng phổi mức độ: Ít  Trung Nhiều bì  nh  Siêu âm màng phổi: - Đánh dấu vị trí:………… - Tràn dịch màng phổi mức độ: Ít  Trung Nhiều bì  nh  Xét nghiệm dịch màng phổi 3.1 Tế bào Xét nghiệm tế bào DMP Số lượng tế bào (TB/) Thành phần tế bào Kết Trung Tính(%) … Lympho(%)… 3.2 Sinh hố Chỉ số sinh hóa DNT ADA (U/L) Protein (g/L) LDH (U/L) Đường (mmol/L) Rivalta Kết Dương tính  Âm tính  3.3 Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao Gen Xpert Dương tính  Âm Nhuộm soi trực tính  Dương tính  Âm tiếp Ni cấy ( Bactec) tính  Dương tính  Âm tính  Xét nghiệm CRP huyết CRP (mg/L):……………… Các xét nghiệm khác Sinh Huy ho ế t Vi sinh (XN đờm) h ọ PCT c Côn (n g g/ t m h L) Protei ứ c n m (g/ L) Albu mi n (g/ L) LDH u B c h AFB Dương tính  Âm tính  m c áu ầ (U u /L ( ) G / L ) -% B C D N T T % B C l y m p h o Hà Nội, ngày….tháng…năm… ... th c đề tài “ Nghiên c u giá trị xét nghiệm CReactive Protein (CRP) chẩn đoán tràn dịch màng phổi viêm với m c tiêu: X c định nồng độ CRP số số c n lâm sàng huyết thanh, dịch ch c dò màng phổi. ..NGHIÊN C U GIá TRị XéT NGHIÊM CREACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG CHẩN ĐOáN TRàN DịCH MàNG PHổI DO VIÊM Chuyờn ngnh : Xét nghiệm y h c Mã số : 8720601 ĐỀ C ƠNG LUẬN VĂN TH C SĨ Y H C Người... nhân:  Tràn dịch màng phổi lao  Tràn dịch màng phổi VPMP  Tràn dịch màng phổi ung thư - Tiêu chuẩn chẩn đoán: a Tiêu chuẩn chẩn đoán Tràn dịch màng phổi: Theo “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh