BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= LÊ TUẤN LINH GIẢI PHẪU VÙNG CỔ ÁP DỤNG TRONG CỘNG HƯỞNG TỪ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Huy Thuộcđề tài: "Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla chẩn đoán ung thư tuyến giáp" CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 62720311 HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Phân vùng giải phẫu cổ Giải phẫu tuyến giáp 2.1 Phôi thai học tuyến giáp 2.2 Giải phẫu tương quan tuyến giáp 2.3 Tuyến cận giáp .10 2.4 Biến thể giải phẫu tuyến giáp 11 2.5 Hệ thống bạch huyết chuỗi hạch vùng cổ: 13 Giải phẫu tuyến giáp- ứng dụng giải phẫu cộng hưởng từ 16 3.1 Phương pháp chụp cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ: .16 3.2 Hình ảnh giải phẫu bình thường tuyến giáp tạng vùng cổ cộng hưởng từ: .17 3.3 Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ ứng dụng đánh giá vai trò hưởng từ xác định xâm lấn di vùng ung thư tuyến giáp .24 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Các tam giác cổ Hình 2: Các cân nơng sâu vùng cổ cắt ngang Hình Ảnh tuyến giáp đại thể (nhìn thẳng) Hình Ảnh tuyến giáp đại thể .7 Hình 5: Liên quan giải phẫu động mạch giáp giáp với thần kinh quản .8 Hình Ảnh động mạch giáp Hình Ảnh tĩnh mạch giáp vùng cổ 10 Hình 8: Biến đổi giải phẫu tuyến cận giáp 11 Hình 9: Thuỳ tháp 12 Hình 10 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy - 2008 13 Hình 11 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp – khí quản 15 Hình 18: Ảnh cắt ngang tuyến giáp bình thường chuỗi xung T2W .19 Hình 12.Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang qua tuyến giáp ngang mức eo tuyến 20 Hình 14 Ảnh giải phẫu T1W đứng dọc qua đường .21 Hình 15 Ảnh giải phẫu T1W đứng dọc qua thuỳ trái tuyến giáp 22 Hình 16 Giải phẫu T1W đứng ngang qua hai thuỳ tuyến giáp .23 Hình 19 Ảnh khí quản bình thường .24 Hình 20.Tương ứng với hình ảnh vi thể 25 Hình 21 Ảnh u tuyến giáp xâm lấn khí quản .26 Hình 22: Ung thư thể nhú tuyến giáp bệnh nhân 57 tuổi, xâm lấn thành phát triển vào đẩy lồi gây hẹp lòng khí quản 27 Hình 23: Ung thư thuỳ phải tuyến giáp (mũi tên) xâm lấn ôm quanh > 2700 chu vi thực quản 28 Hình 24: Ung thư thuỳ trái tuyến giáp xâm lấn xoá lớp mỡ sau tuyến giáp bên trái, tương ứng với kết phẫu thuật khối xâm lấn dây quản quặt ngược trái 29 Hình 25: Trên hình ảnh T1W, hạch di có thành phần dịch chứa thyroglobulin tăng tín hiệu mạnh 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp ung thư phổ biến hệ nội tiết, chiếm tỉ lệ tới >90% trường hợp ung thư hệ nội tiết (1), (2) Theo ước tính Mỹ tỷ lệ mắc trung bình khoảng 2-4 ca/100.000 dân/ năm, năm 2011 có khoảng 1.700 ca tử vong ung thư tuyến giáp (3) Tại Việt Nam, theo thống kê tổ chức chống ung thư năm 2002, tỉ lệ mắc 2,7/100.000 dân với nữ 1,3/100000 dân nam (4) Hiện việc chẩn đốn ung thư tuyến giáp có nhiều tiến với phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm, cộng hưởng từ có từ lực cao Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh có độ phân giải cao, phù hợp thăm khám cấu trúc nông vùng cổ tuyến giáp Tuy nhiên vùng cổ phân khu giải phẫu phức tạp với nhiều cấu trúc quan trọng, kích thước nhỏ, liên quan chặt chẽ với Siêu âm với đầu dò tần số cao dễ dàng phát tổn thương nhu mô tuyến, nhiên với trường hợp bất thường giải phẫu tuyến giáp tuyến giáp lạc chỗ hay hạch di nằm vùng cổ vị trí xa tuyến giáp dễ bị bỏ sót phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ chẩn đốn hình ảnh (5) Các tổn thương nằm vị trí khoang sâu vùng trung thất hay vùng sát sọ thường khó đánh giá siêu âm (6) Ngược lại, cộng hưởng từ với mạnh tổng kê lan tràn ung thư trường thăm khám rộng, độ phân giải cấu trúc giải phẫu cao, phối hợp xung giải phẫu với xung khuếch tán, mức độ ngấm thuốc đối quang từ chuỗi xung sau tiêm (7-9) Các thông tin vị trí, kích thước, xâm lấn khối u vị trí hạch di giúp cho bác sĩ điều trị lựa chọn cách phẫu thuật tiên lượng mổ ung thư tuyến giáp tốt Vì để khơng bỏ sót tổn thương, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh cần nắm rõ phân vùng giải phẫu tuyến giáp liên quan với cấu trúc vùng cổ, phân bố nhóm hạch để ứng dụng chẩn đoán Nhằm cung cấp thêm thông tin cho đề tài: “Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn ung thư tuyến giáp”, chúng tơi chọn chuyên đề: “Giải phẫu vùng cổ áp dụng cộng hưởng từ” với hai mục tiêu: Phân tích giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp, tương quan tuyến giáp với cấu trúc giải phẫu vùng cổ, chuỗi hạch vùng cổ Phân tích cấu trúc giải phẫu cộng hưởng từ để xác định khả đánh giá tổng kê lan tràn khu vực cộng hưởng từ tuyến giáp Phân vùng giải phẫu cổ Cổ phần nối tiếp đầu thân, có hai phần : gáy cổ danh tách biệt bờ thang (10) Cổ danh có ba dùng làm mốc để phân định vùng tam giác cổ (10-12): - Cơ ức đòn chũm: Đi từ xương ức đầu xương đòn chạy chếch lên sau ngoài, tới bám vào xương chũm xương chẩm Là dày nằm che phủ bậc thang, bó mạch thần kinh cổ, ức đòn chũm tuỳ hành bó mạch thần kinh cổ Tác dụng làm nghiêng đầu bên quay mặt sang bên đối diện - Cơ nhị thân hay hai bụng: hai bụng nối với gân trung gian giữa, bụng sau bám bào xương chũm, bụng trước bám vào xương hàm Cả hai bụng xuống móng nối với bằng gân trung gian, xuyên qua chỗ bám trâm móng cột vào thân sừng lớn xương móng vòng sợi - Cơ vai móng: từ xương bả vai tới xương móng Cơ vai móng có hai thân, có phần gân trung gian lướt qua mặt bên cổ bó mạch cảnh, sau ức đòn chũm Cổ danh chia thành ba vùng bên ức đòn chũm (10-13): - Vùng cổ trước: có giới hạn sau bờ trước ức đòn chũm, bờ thân xương hàm bờ sau ngành hàm, trước đường dọc cổ trước - Vùng ức đòn chũm: phần bị che phủ ức đòn chũm (nằm bờ trước bờ sau cơ) - Vùng cổ bên: vùng xương đòn , bờ sau úc đòn chũm ức đòn chũm bờ trước thang Trong vùng có mạch máu, thần kinh chi phối chi Các vùng cổ trước cổ bên ức đòn chũm, vai móng, nhị thân phân thành tam giác cổ hình minh họa sau: Hình 1: Các tam giác cổ Vùng cổ trước có tam giác hàm, tam giác cằm, tam giác cảnh tam giác Vùng cổ sau có tam giác chẩm tam giác đòn Tuyến giáp nằm tam giác cơ, (hay số tác giả gọi tam giác cảnh hay tam giác vai – khí quản) giới hạn đường giữa, bờ trước ức đòn chũm ngồi thân vai móng Tam giác chứa quan quan trọng tuyến giáp, - khí quản, hầu, thực quản, dây thần kinh quản quặt ngược Các lớp mạc vùng cổ (14): - Lá nông mạc cổ: Bọc chung cổ, trước tách làm hai trẽ bọc ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch cảnh ngoài, bao bọc tuyến hàm tuyến mang tai Ở bám vào sọ, xương hàm dưới, bám vào xương ức, xương đòn, xương bả vai - Lá trước khí quản hay bao tạng: bao mạc cho tuyến giáp, bám vào xương móng đường chéo sụn giáp, xuống trung thất hoà vào lớp xơ ngoại tâm mạc Ở hai bên hoà lẫn vào mạc miệng hầu, với mạc tạo thành ống mạc bao quanh hầu, quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp - cận giáp trạng nên gọi bao tạng - Lá trước cột sống hay sâu mạc cổ: Phủ trước sống bậc thang ngồi bám vào nơng mạc cổ, bám từ sọ xuống cổ liên tiếp với mạc thành ngực Ở phía trước khoang sau hầu ngăn cách với thành sau hầu mạc miệng hầu - Bao cảnh: Là phần mạc cổ bao quanh động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh lang thang Bao cảnh dính vào mạc xung quanh: trước mạc móng, sau trước cột sống, bao tạng phía ngồi dính vào nơng mạc cổ mặt sau ức đòn chũm Hình 2: Các cân nông sâu vùng cổ cắt ngang Giải phẫu tuyến giáp 2.1 Phôi thai học tuyến giáp Tuyến giáp bắt nguồn từ mầm ống nguyên nội bì Ống nguyên nội bì q trình biệt hóa tạo thành dải gọi dây lưỡi giáp Phần dải tạo thành mầm hai mầm bên tháng thứ thời kì thai nghén, sau mầm biệt hóa thành hai thùy eo tuyến giáp Có nhiều trường hợp bất thường biệt hóa thời kì tạo thành tuyến giáp lạc chỗ đáy lưỡi, xương móng trung thất Hai mầm bên sau biệt hóa thành hai tuyến cận giáp Hai tuyến cận giáp xuất phát từ túi mang nội bì thứ (15) 2.2.Giải phẫu tương quan tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm phân vùng cổ trước tam giác cơ, trước khí quản hai bên quản, ngang mức đốt sống cổ 5,6,7 ngực (11) Hình thể ngồi dạng chữ H hình bướm với hai thùy nối với eo tuyến Trọng lượng tuyến giáp người trưởng thành khoảng 20 đến 25gr (16), tuyến giáp phụ nữ có trọng lượng lớn nam giới to giai đoạn hành kinh có thai (17) Giai đoạn từ tháng đến 15 tuổi khơng có khác biệt trọng lượng tuyến giáp theo giới Mỗi thùy tuyến giáp có kích thước (chiều cao x chiều ngang x chiều trước sau) khoảng 50 x 20 x 30mm (10, 18) Tuyến giáp có mặt trước liên quan với vùng xương móng, mặt sau liên quan với bao cảnh gồm động mạch, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh X, mặt liên quan với – khí quản thực quản, sau hai bên liên quan với dây thần kinh quản quặt ngược Eo tuyến giáp: có kích thước ngang cao khoảng 12mm (16) gồm mặt trước mặt sau, nằm ngang mức vùng sụn khí quản 2,3,4 Kích thước trọng lượng tuyến giáp thơng số quan trọng chẩn đốn bệnh lý có tính chất lan toả tuyến giáp 20 Thực quản Khí quản ĐM cảnh chung 10 TK phế vị (X) 11 TM cảnh 12 ĐM giáp 13 Cơ dài cổ 19 Đốt sống cổ (C7) 20 Tủy sống 21 Cơ bậc thang 22 Xương sườn 23 Cơ bậc thang sau 24 Mỏm ngang đốt sống 25 Rễ TK gai sống (C8) 31 Cơ dài cổ 32 Dây chằng gian gai 33 Cơ gối cổ 34 Cơ thang 35 Cơ bán gai đầu 36 Cơ trám bé 37 Cơ gối đầu Hình 12.Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang qua tuyến giáp ngang mức eo tuyến (31) TK: thần kinh; TM: tĩnh mạch; ĐM: động mạch Hạnh nhân Lỗ chẩm lớn Xương mía Dây chằng dọc trước Họng mũi dài cổ Dây chằng đỉnh mỏm Khẩu cứng Màng mái Ống cửa 10 Màng châm – đội sau 11 Cơ vòng miệng 12 Cung trước đốt đội 13 Khẩu mềm 16 Dây chằng ngang đốt đội (của dây chằng chữ thập đốt đội) 17 Cơ ngang lưỡi 18 Răng đốt trục (C2) 19 Cơ cắn lưỡi vách lưỡi 20 Dây chằng gáy 21 Xương hàm 22 Dây chằng vàng 23 Họng miệng 24 Các gian gai 25 Cơ hàm móng 26 Các phễu ngang chéo 27 Cơ hàm móng 28 Đốt sống C6 đĩa gian đốt sống 31 Nắp môn 32 Mỏm gai C7 33 Tiền đình quản 34 Cơ khít hầu 35 Sụn giáp 36 Tủy sống 37 Dây chằng tiền đình thất (buồng Morgagni) 38 Mỏm gai 39 Dây chằng âm (dây âm giả) 40 Dây chằng dọc sau 41 Cơ ức giáp 42 Dây chằng dọc trước 43 Tuyến giáp 44 Thực quản 21 14 Mô mỡ chẩm 15 Cơ dọc lưỡi khoang miệng 29 Xương móng 30 Thanh quản (mảnh) 45 Khí quản 46 ĐM cánh tay đầu Hình 14 Ảnh giải phẫu T1W đứng dọc qua đường (31) TK: thần kinh; TM: tĩnh mạch; ĐM: động mạch Xoang hàm ĐM cảnh (Syphon ĐM cảnh) Cơ chân bướm TK hàm Cơ nâng mơi Ống hầu vòi tai (ống thính giác) Cơ nhị thân Cơ thẳng đầu bên Cơ hàm móng 10 Cơ căng 11 Cơ vòng miệng 12 Cơ chéo đầu 13 Xương hàm 14 Cơ thẳng đầu sau 15 Tuyến hàm 16 Đốt đội (mỏm ngang) 17 TM mặt 18 Cơ bán gai đầu 19 Cơ dài cổ 20 Cơ chéo đầu 21 Cơ bám da cổ 22 ĐM đốt sống 23 Các mỏm ngang rễ TK gai sống 24 ĐM cảnh 25 ĐM cảnh chung 26 Cơ bán gai cổ 27 Cơ bậc thang trước 28 Cơ bậc thang sau 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Cơ ức đòn chũm Cơ gối đầu Tuyến giáp Cơ thang ĐM đòn Xương sườn TM cảnh Cơ bán gai cổ TM đòn (trái) Cơ trám (lớn bé) Xương vòm Cơ gian gai TM cánh tay đầu ( trái) Cơ trước Phổi (trái) 22 lớn Hình 15 Ảnh giải phẫu T1W đứng dọc qua thuỳ trái tuyến giáp (31) TK: thần kinh; TM: tĩnh mạch; ĐM: động mạch Cơ thái dương Xoang bướm Xương mía Xương gò má (mỏm thái dương) Xương bướm (cánh lớn) Ống hầu vòi tai (ống thính giác) (sụn) Mảnh ngồi mỏm chân bướm Cơ chân bướm Khoang quanh hầu 10 Họng mũi 13 Họng miệng 14 Cơ chân bướm 15 Cơ ngang lưỡi 16 Khẩu mềm 17 Cơ lưỡi 18 Xương hàm 19 Cơ nhị than 20 Cơ cằm lưỡi 21 ĐM mặt 22 Tuyến hàm 23 Thung lũng nắp mơn 24 Xương móng (sừng lớn) 25 Tiền đình quản 27 Xoang lê 28 Cơ phễu nắp môn nếp phễu nắp 29 Cơ vai móng 30 Sụn giáp 31 Cơ giáp phễu 32 Sụn phễu 33 Cơ ức đòn chũm 34 Khí quản 35 TM cảnh trước 36 Tuyến giáp 37 Xương đòn 38 Các TM giáp 23 11 Cơ nhai 12 Cơ nâng 26 Cơ bám da cổ Hình 16 Giải phẫu T1W đứng ngang qua hai thuỳ tuyến giáp (31) TK: thần kinh; TM: tĩnh mạch; ĐM: động mạch 3.3.Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ ứng dụng đánh giá vai trò hưởng từ xác định xâm lấn di vùng ung thư tuyến giáp Trong chiến lược điều trị ung thư tuyến giáp, đánh giá mức độ xâm lấn tạng lân cận xác định hạch di quan trọng Cộng hưởng từ có lợi tổng kê lan tràn ung thư trường thăm khám rộng kèm theo có phối hợp xung giải phẫu xung Diffusion, đánh giá ngấm thuốc bằng cách so sánh hình ảnh trước sau tiêm Cộng hưởng từ có lợi phân tích rõ cấu trúc khí quản phế quản tạng chứa khí mà siêu âm khơng thể đánh giá (32), (26) Khí quản: Tuyến giáp ơm quanh khí quản vòng sụn thứ thứ 3, mặt bên khí quản từ vòng sụn thứ tới vòng sụn thứ 4, Thực tế phương tiện chẩn đốn hình ảnh ngày phân biệt lớp bao xơ quanh hai tạng Mặc dù tuyến giáp khí quản khơng có lớp mỡ, nhiên cộng hưởng từ có độ phân giải tốt để xác định xâm lấn lớp giải phẫu khí quản khối u tuyến giáp (33), (9, 34) (27) Theo Wang (33), để chẩn đốn u tuyến giáp xâm lấn vào khí quản dựa vào dấu hiệu hình ảnh thấy có tổ chức phần mềm sụn khí quản, có khối sùi lòng khí quản, khối tuyến giáp ôm quanh > 180 chu vi khí quản 24 Hình 19 Ảnh khí quản bình thường: (33) A Trên hình ảnh T1W theo hướng cắt ngang cho thấy khí quản bình thường có hình chữ U ngược, với lớp niêm mạc (mũi tên trắng) có tín hiệu tăng nhẹ, lớp màng phía sau (mũi tên cong) có tín hiệu trung gian lồi nhẹ phía lòng Lớp sụn phế quản (đầu mũi tên đen) giảm tín hiệu B Trên T2W lát cắt cho thấy lớp niêm mạc lớp niêm mạc (mũi tên trắng) có tăng tín hiệu mạnh, lớp màng phía sau (mũi tên cong ) có tăng tín hiệu nhẹ Lớp sụn khí quản (đầu mũi tên đen ) giảm tín hiệu mạnh C Trên hình ảnh T2W đứng dọc lớp sụn khí quản (mũi tên trắng) giảm tín hiệu lớp liên kết sụn (mũi tên đen) có tín hiệu trung gian (T = tuyến giáp) Hình 20.Tương ứng với hình ảnh vi thể: (33) D Sụn khí quản (c) , lớp niêm mạc (mũi tên đen) lớp xơ ngồi khí quản (mũi tên trắng ) 25 E Sụn khí quản (c ), lớp liên kết (mũi tên đen ) Hình 21 Ảnh u tuyến giáp xâm lấn khí quản : (33) Ung thư thể nhú thuỳ trái tuyến giáp bệnh nhân nữ 20 tuổi A Trên hình ảnh T1W: hối thuỳ trái đồng tín hiệu với nhu mơ tuyến bình thường, khơng làm biến dạng khí quản B Trên hình ảnh T2W: có hình ảnh tổn thương tăng tín hiệu (mũi tên đen) thuỳ trái xâm lấn vào sụn khí quản (mũi tên trắng) C Trên hình ảnh T1fatsat sau tiêm: khối (mũi tên đen) ngấm thuốc mạnh, xâm lấn sụn chưa phát triển vào lòng khí quản (mũi tên trắng) D Hình ảnh vi thể cho thấy xâm nhập u (mũi tên đen) vào tổ chức liên kết sụn, lớp niêm mạc khí quản tơn trọng T = khối u tuyến giáp ; C = sụn khí quản ; TL = lòng khí quản 26 Hình 22: Ung thư thể nhú tuyến giáp bệnh nhân 57 tuổi, xâm lấn thành phát triển vào đẩy lồi gây hẹp lòng khí quản : (33) A Trên hình ảnh T1W : có khối thuỳ phải đẩy lồi gây hẹp lòng khí quản B Trên hình ảnh T2W: thấy có hai khối hai thuỳ (đầu mũi tên), tăng nhẹ tín hiệu Phần tổ chức đẩy lồi gây hẹp lòng khí quản ( mũi tên ) có tín hiệu tương tự u thuỳ phải N = hạch di C Trên hình ảnh T1W sau tiêm: thấy khối thuỳ phải (đầu mũi tên) phần tổ chức đẩy lồi lòng khí quản (mũi tên) liên tục nhau, ngấm thuốc tương tự Niêm mạc khí quản tơn trọng, ngấm thuốc mạnh không liên tục ( mũi tên trắng) 27 D Hình ảnh vi thể cho thấy khối xâm lấn xuyên quan lớp tổ chức vòng sụn tới lớp niêm mạc (đầu mũi tên) Lớp niêm mạc (mũi tên) sụn phế quản (C) chưa bị phá huỷ TL= lòng phế quản Thực quản: tuyến giáp phân tách với thực quản lớp mỡ, nhiên khối ung thư lớn sâu phát triển sau xâm lấn thực quản Khi tiên lượng phẫu thuật khó khăn cần phải tái tạo lại đường tiêu hoá cho bệnh nhân Dấu hiệu hình ảnh ung thư tuyến giáp xâm lấn thực quản thấy tín hiệu tổ chức u nằm thành thực quản, đẩy lồi vào lòng thực quản ơm quanh chu vi thực quản 2700 (35) Hình 23: Ung thư thuỳ phải tuyến giáp (mũi tên) xâm lấn ôm quanh > 2700 chu vi thực quản (đầu mũi tên) Thần kinh quản quặt ngược (36): Các nhà phẫu thuật đồng thuận rằng việc cắt bỏ hoàn toàn khối ung thư quan trọng việc bảo tồn dây thần kinh quản quặt ngược Tuy nhiên dựa hình ảnh cộng hưởng từ, phẫu thuật viên hồn tồn bảo tồn dây quản quặt ngược mà đảm bảo phẫu thuật triệt để trường hợp u chưa xâm lấn Từ tăng 28 chất lượng sống bệnh nhân bảo tồn giọng nói, khả nuốt bình thường đảm bảo chức bình thường đường dẫn khí Do kích thước nhỏ nên dây thần kinh quản quặt ngược khơng thấy hình ảnh cộng hưởng từ, xâm lấn lớp mỡ tuyến giáp thực quản (hay lớp mỡ khí – thực quản hai bên) coi xâm lấn dây thần kinh Mức độ xâm lấn tổ chức mỡ chia thành độ: Độ I: Không xâm lấn Độ II: Xoá phần tổ chức mỡ Độ III: Xố tồn tổ chức mỡ lân cận, lát cắt cộng hưởng từ Độ IV: Xố tồn tổ chức mỡ lân cận, hai lát cắt Độ V: Xố tồn tổ chức mỡ, lát cắt Hình 24: Ung thư thuỳ trái tuyến giáp xâm lấn xoá lớp mỡ sau tuyến giáp bên trái, tương ứng với kết phẫu thuật khối xâm lấn dây quản quặt ngược trái Bó mạch cảnh: gặp ung thư tuyến giáp xâm lấn bó mạch cảnh bọc bao cảnh, tách biệt với tuyến giáp Tuy nhiên, lại yếu tố tiên lượng khả phẫu thuật Dấu hiệu khối ôm quanh chu vi động mạch cảnh khoảng 2700 trở lên có ý nghĩa chống định phẫu thuật (37) Hạch bệnh lý: Kích thước hạch có ý nghĩa đánh giá di tuyến giáp với ung thư thể nhú (chiếm tới 90% ung thư tuyến 29 giáp) hạch di thường có kích thước 10mm Đặc điểm bất thường hạch có vơi hố (khoảng 50 – 69%), dạng nang (20%), đặc biệt chứa thyroglobulin tăng tín hiệu T1W giàu protein (32) Hình 25: Trên hình ảnh T1W, hạch di có thành phần dịch chứa thyroglobulin tăng tín hiệu mạnh Vị trí hạch có ý nghĩa quan trọng Các khối ung thư tuyến giáp thường di vào hạch thuộc nhóm VI, chặng hạch thường nằm bên với khối u Các nhóm hạch khác gặp thường phối hợp có hạch nhóm VI Cộng hưởng từ có lợi siêu âm phát hạch thuộc trung thất – thường gặp liên quan mật thiết với hạch nhóm VI đặc biệt ung thư thể tuỷ Nhóm hàm cằm thấy hạch di (32) KẾT LUẬN Vùng cổ phân khu giải phẫu phức tạp, có tuyến giáp nằm phân vùng cổ trước tam giác cơ, có tương quan chặt chẽ đến cấu trúc quan trọng khí quản, thực quản, động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh 30 trong, thần kinh quặt ngược Vùng cổ có chuỗi hạch bạch huyết phong phú, phân làm nhóm hạch Để chẩn đốn xác định chiến lược điều trị ung thư tuyến giáp, bắt buộc người bác sỹ phải có kiến thức vững cấu trúc giải phẫu kể Cộng hưởng từ với từ lực cao từ 1,5Tesla, có độ phân giải khơng gian cấu trúc giải phẫu tốt, trường khám rộng, đặc biệt phối hợp xung giải phẫu với xung khuếch tán, xung đánh giá mức độ ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm, cho phép phân định rõ ranh giới tuyến giáp với cấu trúc quan trọng lân cận Chính với siêu âm, cộng hưởng từ phương pháp có giá trị cao đánh giá giải phẫu tuyến giáp cấu trúc liên quan, đánh giá chuỗi hạch hay di tuyến giáp vùng cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức, cs Tình hình bệnh ung thư Việt Nam năm 2000 Tạp chí thơng tin Y dược 2001 19 - 26 Gabriella P, Francesco F, Concetto R, at al Worldwide Increasing Incidence of Thyroid Cancer: Update on Epidemiology and Risk Factors Journal of Cancer Epidemiology 2013 NCCN Thyroid carcinoma NCCN clinical Practice Guidelines in Oncology 2012 Nguyễn Bá Đức, CS chẩn đoán điều trị bệnh ung thư2007 Srinivas MN, Amogh VN, Gautam MS, Prathyusha IS, Vikram NR, Retnam MK, et al A Prospective Study to Evaluate the Reliability of Thyroid Imaging Reporting and Data System in Differentiation between Benign and Malignant Thyroid Lesions Journal of clinical imaging science 2016;6:5 Moon HJ, Sung JM, Kim EK, Yoon JH, Youk JH, Kwak JY Diagnostic performance of gray-scale US and elastography in solid thyroid nodules Radiology 2012 Mar;262(3):1002-13 Erdem G, Erdem T, Muammer H, Mutlu DY, Firat AK, Sahin I, et al Diffusion-weighted images differentiate benign from malignant thyroid nodules Journal of magnetic resonance imaging : JMRI 2010 Jan;31(1):94-100 Chen L, Xu J, Bao J, Huang X, Hu X, Xia Y, et al Diffusion-weighted MRI in differentiating malignant from benign thyroid nodules: a metaanalysis BMJ open 2016;6(1):e008413 King AD Imaging for staging and management of thyroid cancer Cancer Imaging 2008;8:57-69 10 Susan S Gray’s Anatomy 2008(978-0-8089-2371-8) 11 Netter FH Atlas of Human Anatomy 1989 12 Moore KL Essential clinical anatomy 2002;fourth edition:594-643 13 Wafae N, Hirose K, Franco C, Wafae GC, Ruiz CR, Daher L, et al The anatomy of the human thyroid veins and its surgical application Folia morphologica 2008 Nov;67(4):221-5 14 Robbins K, Clayman G, Levine PA, et al Neck dissection classification update: Revisions proposed by the american head and neck society and the american academy of otolaryngology–head and neck surgery Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery 2002;128(7):751-8 15 Mohebati A, Shaha AR Anatomy of thyroid and parathyroid glands and neurovascular relations Clin Anat 2012 Jan;25(1):19-31 16 Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique World journal of surgery 2000 Aug;24(8):891-7 17 Al GHe Gray's anatomy 2008 18 Savitha V, Dakshayani KR, Sharada BM Morphological variations of the thyroid gland Int J Res Med Sci 2015;3(1):53-7 19 Prakash, Rajini T, Ramachandran A, Savalgi GB, Venkata SP, Mokhasi V Variations in the anatomy of the thyroid gland: clinical implications of a cadaver study Anat Sci Int 2012 Mar;87(1):45-9 20 Marshall CF Variations in the Form of the Thyroid Gland in Man Journal of Anatomy and Physiology 1895 Jan;29(Pt 2):234-9 21 Dixit D, Shilpa MB, Harsh MP, Ravishankar MV Agenesis of isthmus of thyroid gland in adult human cadavers: a case series Cases Journal 2009;2(1):6640 22 Maiorana R, Carta A, Floriddia G, Leonardi D, Buscema M, Sava L, et al Thyroid hemiagenesis: prevalence in normal children and effect on thyroid function The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2003 Apr;88(4):1534-6 23 Patrizi G, Di Rocco G, Giannotti D, Bernieri MG, Sperandeo F, Orkabi R, et al The Pyramidal Lobe of the Thyroid Health 2014;06(18):2535-40 24 Marshall CF Variations in the Form of the Thyroid Gland in Man Journal of Anatomy and Physiology 1895;29(Pt 2):234-9 25 Agarwala R, Graham RJ, Panella JS CT and MRI of aggressive osteoblastoma of thyroid cartilage Journal of computer assisted tomography 1996 Jan-Feb;20(1):116-8 26 Shaha AR, Shah JP, Loree TR Patterns of nodal and distant metastasis based on histologic varieties in differentiated carcinoma of the thyroid American journal of surgery 1996 Dec;172(6):692-4 27 Hoang JK, Branstetter BF, Gafton AR, Lee WK, Glastonbury CM Imaging of thyroid carcinoma with CT and MRI: approaches to common scenarios Cancer Imaging 2013 03/26 01/18/accepted;13(1):128-39 28 David AZ, Wendy RKS Imaging of Ectopic Thyroid Tissue and Thyroglossal Duct Cysts RadioGraphics 2014;34(1):37-50 29 Hollander E-JF, Visser MJT, van Baalen JM Accessory thyroid gland at carotid bifurcation presenting as a carotid body tumor: case report and review of the literature Journal of Vascular Surgery 2004 1//;39(1):260-2 30 Lu Y, Moreira AL, Hatzoglou V, Stambuk HE, Gonen M, Mazaheri Y, et al Using diffusion-weighted MRI to predict aggressive histological features in papillary thyroid carcinoma: a novel tool for pre-operative risk stratification in thyroid cancer Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2015 Jun;25(6):672-80 31 Torsten Bert Moeller ER Pocket Atlas of Sectional Anatomy: Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging 2011 32 King AD Imaging for staging and management of thyroid cancer Cancer Imaging 2008;8(1):57-69 33 Wang JC, Takashima S, Takayama F, Kawakami S, Saito A, Matsushita T, et al Tracheal invasion by thyroid carcinoma: prediction using MR imaging AJR American journal of roentgenology 2001 Oct;177(4):929-36 34 Ilica AT, Artas H, Ayan A, Gunal A, Emer O, Kilbas Z, et al Initial experience of tesla apparent diffusion coefficient values in differentiating benign and malignant thyroid nodules Journal of magnetic resonance imaging : JMRI 2013 May;37(5):1077-82 35 Wang J, Takashima S, Matsushita T, Takayama F, Kobayashi T, Kadoya M Esophageal invasion by thyroid carcinomas: prediction using magnetic resonance imaging Journal of computer assisted tomography 2003 Jan-Feb;27(1):18-25 36 Takashima S, Takayama F, Wang J, Kobayashi S, Kadoya M Using MR imaging to predict invasion of the recurrent laryngeal nerve by thyroid carcinoma AJR American journal of roentgenology 2003 Mar;180(3):837-42 37 Yousem DM, Hatabu H, Hurst RW, Seigerman HM, Montone KT, Weinstein GS, et al Carotid artery invasion by head and neck masses: prediction with MR imaging Radiology 1995 Jun;195(3):715-20 ... lưu bạch huyết tuyến giáp – khí quản (12) Giải phẫu tuyến giáp- ứng dụng giải phẫu cộng hưởng từ 16 3.1.Phương pháp chụp cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ: Cộng hưởng từ tuyến giáp vùng cổ ngày... 3.3.Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ ứng dụng đánh giá vai trò hưởng từ xác định xâm lấn di vùng ung thư tuyến giáp Trong chiến lược điều trị ung thư tuyến giáp, đánh giá mức độ xâm... phẫu tuyến giáp- ứng dụng giải phẫu cộng hưởng từ 16 3.1 Phương pháp chụp cộng hưởng từ tuyến giáp – vùng cổ: .16 3.2 Hình ảnh giải phẫu bình thư ng tuyến giáp tạng vùng cổ cộng hưởng từ: