1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh có xu hướng ngày gia tăng Trước ung thư tuyến giáp chiếm – 2% tất loại ung thư, số tăng lên đến 3,4% Năm 2016, ước tính có khoảng 630.660 người bị mắc ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ [1] Việt Nam nằm nhóm nước có tỷ lệ ung thư tuyến giáp cao, theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỷ lệ mắc nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, tỷ lệ mắc nữ giới khoảng 5,6/100.000 dân [2] Theo mô bệnh học, UTTG chia thành hai thể: thể biệt hố thể khơng biệt hố Tiến triển lâm sàng, cách điều trị tiên lượng hai thể khác UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển chỗ di hạch vùng cổ, phát sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mang lại hiệu cao [3],[4] Điều trị UTTG thể biệt hoá phẫu thuật phương pháp lựa chọn Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016), hầu hết giai đoạn thể ung thư tuyến giáp cần phẫu thuật để loại bỏ khối u, giảm tái phát chỗ, hạn chế di xa, giảm tỷ lệ tử vong tăng hiệu sử dụng iod-131, thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [3],[5] Phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ điều trị ung thư tuyến giáp phương pháp mổ mở truyền thống hiệu quả, biến chứng Tuy nhiên sau phẫu thuật để lại vết sẹo dài vùng cổ gây thẩm mỹ tự tin cho người bệnh [3],[5],[6],[7] Phẫu thuật nội soi đời đánh dấu bước phát triển mạnh mẽ khoa học công nghệ ứng dụng y học, kỹ thuật mổ nội soi làm tổn thương tối thiểu tổ chức, đau sau mổ, giảm thời gian hậu phẫu, đặc biệt giữ vẻ đẹp tự nhiên Kỹ thuật mổ nội soi áp dụng rộng rãi điều trị bướu giáp nhân lành tính Ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp thực số trung tâm lớn giới với số lượng bệnh nhân Lý tuyến giáp, hạch cổ bao bọc xung quanh bó mạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh quản quặt ngược đặc biệt vị trí khơng có khoang có sẵn lồng ngực, ổ bụng [8],[9],[10] Hiện giới có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp, nhiên tác giả đưa kết bước đầu, chưa mô tả quy trình kỹ thuật, chưa nêu khó khăn thuật lợi phương pháp, đặc biệt kỹ thuật nội soi nạo vét hạch cổ Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn [11] Từ kinh nghiệm này, tiếp tục nghiên cứu đặc điểm ung thư tuyến giáp, phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp thành tựu khoa học công nghệ phóng đại góc nhìn rộng ống kính soi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quy trình kỹ thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nội tiết trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp hệ thống hạch bạch huyết tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất thành phần quan trọng qua cổ: tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hố (thực quản), tuyến giáp tuyến cận giáp, bó mạch, thần kinh (TK) (bó mạch cảnh, thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [12],[13] Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ [13] (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996)  Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ bên phải hai nhánh tận ĐM thân cánh tay đầu Liên quan: Thành hầu, thực quản, quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp dây TK quản quặt ngược ĐM cảnh chung thường qua cổ không cho nhánh bên  Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM đòn, phía ngồi bậc thang trước Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi với ĐM cảnh trên, ĐM cảnh chung dây thần kinh X ĐM TM cảnh nằm bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài thuỳ tuyến giáp Đây thành phần nguy hiểm bị tổn thương Hình 1.2.Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng)[13] (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter-NXB Y học-1996)  Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X sau ĐM TM cảnh Nhánh bên + Dây quản trên: Chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xương móng chia làm nhánh ngồi: Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng tận hết quản Nhánh ngoài: Là nhánh dây quản trên, bị tổn thương dẫn đến khó nói điều chỉnh âm + Dây quản phải: Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần ĐM đòn Chạy quặt ngược lên khe khí quản thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn-hầu căng hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh ĐM giáp Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động + Dây quản trái: Tách từ dây X bờ quai ĐM chủ Chạy quặt ngược lên mặt bên khí quản, trước thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn-hầu căng hầu [14] + Thần kinh quặt ngược khơng quặt ngược Đó bất thường đường dây thần kinh quản quặt ngược chỗ vòng quanh ĐM đòn phải, vào quản theo đường thay đổi Sự bất thường gặp dây quản quặt ngược bên phải rối loạn phát triển cung ĐM chủ Có dạng thay đổi chủ yếu:  Loại A (loại cao): dây thần kinh khỏi dây X ngang mức cực TG, hướng vào tới quản, không mượn đường dây bình thường  Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ngang cực TG khe khí - thực quản theo đường cong lên trên, ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp theo đường lên thông thường dây quặt ngược Hình 1.3 Hình ảnh bình thường dây quản quặt ngược [15] Hình 1.4 Các dây quản quặt ngược không quặt ngược [15] A-Gần mạch máu cực B-Quanh động mạch giáp  Tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ TG, bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng – mm dày khoảng – mm, nặng chừng 50 mg Có từ - tuyến, thường có tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên TG Sự tiếp nối ĐM giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp, mốc để tìm tuyến cận giáp [16]  Tuyến cận giáp trên: Có thể vị trí: + Vị trí 1: phía tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp + Vị trí 2: Phía sừng nhỏ sụn giáp + Vị trí 3: gần thân ĐM giáp nhánh chia lên  Tuyến cận giáp dưới: vị trí sau: + Vị trí 1: Sát nhánh ĐM giáp chia xuống đám mỡ xung quanh dây quặt ngược + Vị trí 2: tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực TG (phía sau phía dưới) khoảng đỉnh tuyến ức TG + Vị trí 3: đỉnh tuyến ức phần thấp tổ chức xung quanh TK quặt ngược Các tuyến cận giáp cấp máu nhánh tận ĐM giáp nhánh nối hai ĐM  Thanh quản-khí quản  Thanh quản:ở phía trước hầu từ ngang C4 - C6  Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính vào khí quản vòng sụn 2,3,4 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.2.1 Đại cương Tuyến giáp nằm phần trước cổ, phía trước vòng sụn khí quản hai bên quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H [16],[17],[18] Các phần TG: thuỳ phải thùy trái nối với eo tuyến Thuỳ tuyến có mặt, bờ cực - Các mặt: Mặt hay mặt nông: phủ lớp nông ứcmóng bụng vai–móng, lớp sâu ức giáp Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu dưới, nhánh ngồi TK quản với TK quản quặt ngược Mặt sau liên quan với bao cảnh - Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước ĐM giáp Bờ sau tròn, liên quan với ĐM giáp ngành nối với nhánh sau ĐM giáp trên, bờ sau có tuyến cận giáp - Các cực: Cực liên quan với ĐM giáp Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp ống ngực bên trái - Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách thuỳ tháp Dọc theo bờ eo tuyến có nhánh nối hai ĐM giáp - Bờ có TM giáp 1.1.2.2 Cấu tạo Tuyến giáp bọc bao mô liên kết mỏng, nang tuyến có hàng tế bào biểu mơ trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động tuyến Mỗi nang tuyến tiểu thuỳ tuyến Như TG có nhiều tiểu thuỳ Mơ liên kết nằm nang tuyến gọi chất đệm [13],[16],[18],[19] Hình 1.5 Vị trí tuyến cận giáp dây quản[13] (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996) 1.1.2.3 Mạch máu tuyến giáp - Động mạch giáp  Động mạch giáp trên: động mạch lớn nhất, nhánh trước động mạch cảnh (rất gặp chỗ phân đôi động mạch cảnh chung), sát cực thuỳ tuyến Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên, phân chia chỗ tiếp xúc với tuyến xa thành nhánh: Nhánh xuống phía cực trước nối với nhánh tên bờ eo Nhánh sau nối với nhánh tên từ lên Nhánh nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước thuỳ  ĐM giáp nhánh ĐM thân giáp cổ tách từ ĐM đòn Các ĐM có vòng nối dồi bên đối diện  ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ từ ĐM không tên vào bờ eo tuyến - Tĩnh mạch (TM) Các TM tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đổ vào TM giáp trên, giáp giáp Chỉ có TM giáp theo ĐM tên TM giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào TM cảnh TM giáp bên phải xuống trước khí quản đổ vào TM cánh tay đầu phải TM giáp bên trái xuống trước khí quản, qua ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái Các TM giáp tạo thành đám rối TM trước khí quản 1.1.3 Phân nhóm hạch cổ tuyến giáp 1.1.3.1 Phân nhóm hạch cổ Có khoảng 500 hạch bạch huyết thể 200 số vùng đầu cổ [20] Nhằm đơn giản hóa thống cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ chia thành vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả Memorial Sloan - Kettery Center đưa cách phân loại theo vùng đựợc sử dụng rộng rãi giới Hạch cổ chia làm nhóm: [17],[21] Hình 1.6 Phân nhóm hạch Memorial Sloan-Kettery Center 10 Nhóm I: Nhóm cằm hàm: Nhóm Ia: Tam giác cằm Giới hạn bụng trước nhị thân, xương móng đường Nhóm Ib: Tam giác hàm Giới hạn thân xương hàm dưới, bụng trước bụng sau nhị thân Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên: Giới hạn trước: bờ ngồi ức móng Phía sau: bờ sau ức đòn chũm Phía trên: sọ Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đơi động mạch cảnh chung) Nhóm chia IIa, IIb thần kinh XI Nhóm III: Hạch cảnh giữa: Giới hạn trước: bờ ngồi ức móng Phía sau: bờ trước ức đòn chũm Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới: đường thẳng ngang qua chỗ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp: Giới hạn trên: đường thẳng ngang qua chỗ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh Phía dưới: xương đòn Phía trước: bờ ngồi ức móng Phía sau: bờ sau ức đòn chũm Nhóm IVa, dọc theo tĩnh mạch cảnh sâu dọc đầu ức ức đòn chũm Nhóm IVb, dọc theo đầu đòn ức đòn chũm Hạch nhóm II, III, IV gọi nhóm cảnh gồm hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ tổ chức liên kết phía phía sau ức đòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI Nhóm V: Nhóm hạch tam giác sau, gồm hạch khu trú dọc theo nửa thấp thần kinh XI động mạch cổ ngang Giới hạn trước: bờ sau ức đòn chũm Phía sau: bờ trước thang Phía xương đòn Bụng vai móng chia nhóm V thành: nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI, nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản Giới hạn ngồi: bao cảnh, phía trên: xương móng, phía dưới: hõm thượng đòn 1.1.3.2 Hạch bạch huyết tuyến giáp - Tổn thương TK quản vĩnh viễn (soi dây thanh): Liệt - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) tạm thời - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) vĩnh viễn - Xử trí biến chứng - Kết hồi phục biến chứng 2.13 Điều trị Iod-131 * Xét nghiệm trước điều trị: - Hormon tuyến giáp: FT4 T3 Tg Anti Tg TSH - X quang phổi: - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình tồn thân: - Độ tập trung Iod-131 (%): - Xét nghiệm khác: * Tổng liều Iod-131 (mCi) hủy mô giáp sót sau phẫu thuật: .mCi * Số đợt điều trịIod-131: 2.14.Khám đánh giá sau điều trị Xét nghiệm trình theo dõi sau điều trị: - Hormon tuyến giáp:FT4 TSH Tg T3 Anti Tg - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình toàn thân: - Độ tập trung Iod-131 (%): * Đánh giá kết điều trị:  Huỷ hồn tồn mơ giáp (hết bệnh): Trên hình ảnh xạ hình tồn thân vùng tuyến giáp khơng tổ chức bắt Iod-131 (xạ hình âm tính) Tg âm tính (Tg < 10 ng/ml) Giá trị Tg ≥10 ng/ml giá trị chẩn đốn dương tính  Khơng huỷ hồn tồn mơ giáp (chưa hết bệnh): + Xạ hình dương tính (ổ tập trung Iod-131 tuyến giáp) Tg ≥10 ng/ml + Hoặc xạ hình dương tính Tg < 10 ng/ml + Hoặc xạ hình âm tính Tg ≥ 10 ng/ml  Đánh giá cảm giác vùng mổ: Tê bì Đau Tức nghẹn  Đánh giá tình trạng sẹo  Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân Rất hài lòng, hài lòng, chấp nhận được, khơng hài lòng, ý kiến khác  Tái phát sau điều trị BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= PHAN HOÀNG HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Lương HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Phan Hồng Hiệp, nghiên cứu sinh khóa 31 - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại lồng ngực, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS Trần Ngọc Lương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Phan Hoàng Hiệp CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Phần viết tắt AJCC ATA Anti-Tg BN ĐM FNA HMMD MBH NCCN TBTG TG Tg TK TKQN TM UICC UTBMTG UTTG WHO XQ Phần viết đầy đủ Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ Hội tuyến giáp Hoa Kỳ Kháng Thyroglobulin Bệnh nhân Động mạch Chọc tế bào kim nhỏ Hóa mơ miễn dịch Mơ bệnh học Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ Toàn tuyến giáp Tuyến giáp Thyroglobulin Thần kinh Thần kinh quặt ngược Tĩnh mạch Hiệp hội chống ung thư giới Ung thư biểu mô tuyến giáp Ung thư tuyến giáp Tổ chức y tế giới X-Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp hệ thống hạch bạch huyết tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.3 Phân nhóm hạch cổ tuyến giáp 1.2 Đại cương ung thư tuyến giáp .11 1.2.1 Đại cương 11 1.2.2.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 15 1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh yếu tố tiên lượng 22 1.2.4 Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp 24 1.2.5 Điều trị sau mổ I-131 31 1.2.6 Điều trị hormon thay .33 1.2.7 Xạ trị chiếu 33 1.2.8 Điều trị hoá chất 33 1.2.9 Điều trị di xa tái phát 34 1.3 Phẫu thuật nội soi ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp 34 1.3.1 Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi 35 1.3.2.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu .41 2.3 Thiết kế nghiên cứu 41 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 42 2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 42 2.3.3 Quy trình phẫu thuật nội soi 43 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu .49 2.4 Xử lý kết .53 2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu .53 2.6 Đạo đức nghiên cứu 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .56 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .56 3.1.1 Tuổi giới bệnh nhân 56 3.1.2 Lý bệnh nhân khám .57 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng .58 3.1.4 Thời gian phát triệu chứng lâm sàng đến phẫu thuật 59 3.1.5 Đặc điểm u tuyến giáp lâm sàng 59 3.1.6 Đặc điểm u tuyến giáp siêu âm .60 3.1.7.Đặc điểm tế bào học u tuyến giáp 63 3.1.8 Đặc điểm hạch cổ di 64 3.1.9 Phân loại TNM giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp 69 3.1.10 Nồng độ trung bình Tg Anti-Tg trước mổ sau mổ 70 3.2 Kết phẫu thuật nội soi ung thư tuyến giáp 74 3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật nội soi thực 74 3.2.2 Thời gian mổ phương pháp phẫu thuật 75 3.2.3 Lượng máu phương pháp phẫu thuậ t 76 3.2.4 Số hạch nạo vét di bệnh nhân 76 3.2.5 Đặt dẫn lưu 77 3.2.6 Thời gian nằm viện 78 3.3 Các tai biến biến chứng phẫu thuật 78 3.3.1.Tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược 78 3.3.2 Suy tuyến cận giáp 79 3.3.3 Các biến chứng khác 81 3.4 Kết điều trị hủy mô giáp Iod-131 81 3.4.1 Xạ hình đồ tuyến giáp sau phẫu thuật 81 3.4.2 Số đợt điều trị Iod-131 82 3.4.3 Tổng liều điều trị Iod-131 sau phẫu thuật 83 3.4.4 Hiệu điều trị I-131 sau phẫu thuật 84 3.5 Khám lại sau mổ 85 3.6 Theo dõi sau điều trị 87 3.7 Đặc điểm bệnh nhân tái phát 88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .92 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp 92 4.1.1 Tuổi giới bệnh nhân ung thư tuyến giáp 92 4.1.2 Thời gian phát bệnh 94 4.1.3 Triệu chứng 95 4.1.4 Triệu chứng thực thể 96 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư tuyến giáp 97 4.2.1 Siêu âm chẩn đoán ung thư tuyến giáp 97 4.2.2 Kết chẩn đoán tế bào học phân loại mô bệnh học 102 4.2.3 Nồng độ Tg Anti Tg 106 4.3 Mô tả bước phẫu thuật nội soi ung thư tuyến giáp .108 4.4 Kết sớm phẫu thuật nội soi ung thư tuyến giáp 122 4.4.1 Loại phẫu thuật thực ung thư tuyến giáp .122 4.4.2.Thời gian phẫu thuật 127 4.4.3 Lượng máu 129 4.4.4 Chuyển mổ mở 130 4.4.5 Các biến chứng 132 4.4.6 Dẫn lưu sau mổ thời gian nằm viện 138 4.5 Kết điều trị Iod-131 139 4.5.1 Mơ giáp lại trước điều trị Iod-131 139 4.5.2.Số đợt tổng liều điều trị Iod-131 sau phẫu thuật 140 4.6 Kết khám lại định kỳ sau mổ 141 4.6.1 Hocmon thay sẹo mổ .141 4.6.2 Tái phát sau mổ 142 KẾT LUẬN 144 KIẾN NGHỊ 146 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa theo UICC 23 Bảng 3.1 Tuổi giới 56 Bảng 3.2 Lý khám bệnh 57 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 58 Bảng 3.4 Thời gian phát triệu chứng lâm sàng 59 Bảng 3.5 Vị trí u tuyến giáp 59 Bảng 3.6 Mật độ u tuyến giáp 60 Bảng 3.7 Bề mặt u tuyến giáp 60 Bảng 3.8 Số lượng u tuyến giáp siêu âm 60 Bảng 3.9 Vị trí u tuyến giáp siêu âm 61 Bảng 3.10 Ranh giới u tuyến giáp siêu âm 61 Bảng 3.11 Kích thước u tuyến giáp lớn siêu âm 62 Bảng 3.12 Phân độ TIRADS u tuyến giáp 62 Bảng 3.13 Kết chọc tế bào u tuyến giáp .63 Bảng 3.14 Kết áp tế bào mổ 63 Bảng 3.15 Phân loại mô bệnh học .64 Bảng 3.16 Khám lâm sàng thấy hạch 64 Bảng 3.17 Hạch cổ nghi ngờ di siêu âm 65 Bảng 3.18 Đặc điểm hạch cổ CT có tiêm thuốc 65 Bảng 3.19 Kết chọc tế bào hạch kim nhỏ 66 Bảng 3.20 Kết áp tế bào hạch mổ .66 Bảng 3.21 Kết giải phẫu bệnh hạch .67 Bảng 3.22 Vị trí hạch cổ di khoang 67 Bảng 3.23 Vị trí nhóm hạch di tỷ lệ di theo nhóm 68 Bảng 3.24 Tỷ lệ di hạch thể ung thư 68 Bảng 3.25 Phân loại TNM nhóm nghiên cứu 69 Bảng 3.26 Phân loại giai đoạn bệnh UTTG 70 Bảng 3.27 Liên quan Tg di hạch .70 Bảng 3.28 Liên quan anti-Tg di hạch 71 Bảng 3.29 Nồng độ Tg Anti-Tg thể ung thư 71 Bảng 3.30 Nồng độ Tg Anti-Tg 72 Bảng 3.31 Nồng độ Tg Anti-Tg theo thời gian .73 Bảng 3.32 Các phương pháp phẫu thuật nội soi 74 Bảng 3.33 Thời gian mổ 75 Bảng 3.34 Lượng máu TB phương pháp phẫu thuật 76 Bảng 3.35 Số hạch nạo vét số hạch di bệnh nhân .76 Bảng 3.36 Số lượng dịch thời gian rút dẫn lưu 77 Bảng 3.37 Số ngày nằm viện .78 Bảng 3.38 Tổn thương thần kinh TQ phương pháp phẫu thuật 78 Bảng 3.39 Soi dây âm bệnh nhân khám lại 79 Bảng 3.40 Suy tuyến cận giáp phương pháp phẫu thuật 79 Bảng 3.41 Nồng độ TB hocmon cận giáp (PTH) canxi máu BN suy tuyến cận giáp 80 Bảng 3.42 Các biến chứng khác 81 Bảng 3.43 Kết xạ hình đồ tuyến giáp sau phẫu thuật 81 Bảng 3.44 Mối liên quan số đợt điều trị với phương pháp phẫu thuật 82 Bảng 3.45 Tổng liều điều trị Iod-131 83 Bảng 3.46 Hiệu điều trị I-131 .84 Bảng 3.47 Cảm giác vùng mổ 85 Bảng 3.48 Tình trạng sẹo mổ sau tháng 85 Bảng 3.49 Độ hài lòng thẩm mỹ sau tháng 86 Bảng 3.50 Đánh giá kết phẫu thuật sau tháng 86 Bảng 3.51 Tỷ lệ khám lại tái phát theo thời gian 87 Bảng 3.52 Thời gian sống thêm không bệnh .87 Bảng 3.53 Nồng độ Tg Anti-Tg bệnh nhân tái phát 88 Bảng 3.54 Phát tái phát siêu âm 89 Bảng 3.55 Phát tái phát chụp cắt lớp 89 Bảng 3.56 Vị trí tái phát xạ hình 90 Bảng 3.57 Phát tái phát chụp PET-CT 90 Bảng 3.58 Kết chọc tế bào khối tái phát kim nhỏ 91 Bảng 4.1 Tỷ lệ giới tuổi trung bình bệnh nhân 92 Bảng 4.2 Tỷ lệ giới tuổi trung bình BN phẫu thuật nội soi 93 Bảng 4.3 Tỷ lệ kích thước u tuyến giáp mổ mở 97 Bảng 4.4 Tỷ lệ kích thước u tuyến giáp mổ nội soi 98 Bảng 4.5 Phân loại mô bệnh học tác giả 104 Bảng 4.6 Các phẫu thuật thực tác giả 123 Bảng 4.7 Giai đoạn bệnh tác giả lựa chọn phẫu thuật nội soi 124 Bảng 4.8 Giai đoạn bệnh tác giả lựa chọn mổ mở 125 Bảng 4.9 Thời gian mổ theo tác giả 127 Bảng 4.10 Lượng máu theo tác giả 129 Bảng 4.11 Tỷ lệ chuyển mổ mở 131 Bảng 4.12 Biến chứng liệt dây thần kinh TQ quặt ngược tác giả 133 Bảng 4.13 Suy tuyến cận giáp PTNS tác giả 137 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới tính bệnh nhân 57 Biểu đồ 3.2 Thay đổi nồng độ TG Anti-TG 72 Biểu đồ 3.3 Nồng độ Tg Anti-Tg thay đổi theo thời gian 73 Biểu đồ 3.4 Thời gian rút ống dẫn lưu .77 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan số đợt điều trị Iod-131 với phương pháp phẫu thuật 82 Biểu đồ 3.6 Tổng liều điều trị Iod-131 sau phẫu thuật 83 Biểu đồ 3.7 Đồ thị sống thêm không bệnh 88 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ Hình 1.2 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp Hình 1.3 Hình ảnh bình thường dây quản quặt ngược Hình 1.4 Các dây quản quặt ngược không quặt ngược Hình 1.5 Vị trí tuyến cận giáp dây quản .8 Hình 1.6 Phân nhóm hạch Memorial Sloan-Kettery Center Hình 1.7 Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C) khơng biệt hóa (D) .14 Hình 1.8 Các hình thái tổn thương ác tính bướu giáp nhân .17 Hình 1.9 Một số hình ảnh xạ hình tuyến giáp .20 Hình 1.10 Nạo vét hạch cổ tiệt .28 Hình 1.11 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên týp I 28 Hình 1.12 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên týp II 29 Hình 1.13 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên týp III - nạo vét hạch cổ chức 29 Hình 1.14 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III 30 Hình 1.15 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV 30 Hình 1.16 Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp 35 Hình 1.17 Hình ảnh phẫu thuật robot 36 Hình 2.1 Dàn máy nội soi 44 Hình 2.2 Dao điện loại Elektrotom-530 hãng Karl-Storz 44 Hình 2.3 Dao siêu âm loại Ultracision Hamonic Scalpel Generator 300 45 Hình 2.4 Dụng cụ mổ 45 Hình 2.5 Tư bệnh nhân 46 Hình 2.6 Vị trí trocar đường nách ngực 47 Hình 2.7 Tạo khoang phẫu thuật 47 Hình 2.8 Tách vào tuyến giáp 48 Hình 2.9 Tách dây thần kinh quặt ngược 48 Hình 4.1 Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính 101 Hình 4.2 Vị trí trocar đường nách ngực 109 Hình 4.3 Tạo khoang phẫu thuật .111 Hình 4.4 Khoang phẫu thuật 113 Hình 4.5 Tách vào tuyến giáp 115 Hình 4.6 Tách dây thần kinh quặt ngược 115 Hình 4.7 Cắt cực thùy giáp .116 Hình 4.8 Nạo hạch khoang trung tâm 118 Hình 4.9 Nạo hạch khoang bên .119 Hình 4.10 Sau nạo hạch khoang bên 120 ... nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nội tiết trung ương 3 Chương TỔNG... Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quy trình kỹ thuật nội soi. .. hạch cổ Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn [11] Từ kinh nghiệm này, tiếp tục nghiên cứu đặc điểm ung thư tuyến giáp, phương