1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỷ lệ 1% loại ung thư Tỷ lệ cao nước có bướu cổ địa phương lưu hành Đây loại u ác tính phổ biến hệ thống nội tiết [1] Theo GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ số loại ung thư nữ giới với 229.923 ca mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 số loại ung thư nam giới với 68.179 ca mắc hàng năm đứng hàng thứ 17 chung cho giới Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân hai giới tỷ lệ nam/nữ 1/3 Việt Nam nằm nhóm nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp nữ xếp thứ 12 loại ung thư nói chung với tỉ lệ 2,3/100.000 dân, nam xếp hàng thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân Theo mô bệnh học, UTTG chia thành hai thể: thể biệt hố thể khơng biệt hố Tiến triển lâm sàng, cách điều trị tiên lượng hai thể khác UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển chỗ di hạch vùng cổ, phát sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mang lại hiệu cao [2],[3] Điều trị UTTG thể biệt hoá phẫu thuật phương pháp lựa chọn Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016), hầu hết giai đoạn UTTG thể bệnh theo chẩn đốn mơ bệnh học cần phẫu thuật để loại bỏ khối ung thư, giảm tái phát chỗ, hạn chế di xa, giảm tỷ lệ tử vong tăng hiệu sử dụng iod-131, thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [1],[2] Phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ điều trị ung thư tuyến giáp phương pháp mổ mở truyền thống hiệu quả, biến chứng Tuy nhiên sau phẫu thuật để lại vết sẹo dài vùng cổ gây thẩm mỹ tự tin cho người bệnh [1],[2],[4],[5] Phẫu thuật nội soi đời đánh dấu bước phát triển mạnh mẽ khoa học công nghệ ứng dụng y học, kỹ thuật mổ nội soi làm tổn thương tối thiểu tổ chức, đau sau mổ, giảm thời gian hậu phẫu, đặc biệt giữ vẻ đẹp tự nhiên Kỹ thuật mổ nội soi áp dụng rộng rãi điều trị bướu giáp nhân lành tính Ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp thực số trung tâm lớn giới với số lượng bệnh nhân Lý tuyến giáp, hạch cổ bao bọc xung quanh bó mạch lớn, khí quản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh quản quặt ngược đặc biệt vị trí khơng có khoang có sẵn lồng ngực, ổ bụng [6],[7],[8] Hiện giới có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, nhiên tác giả đưa kết bước đầu, chưa mô tả quy trình kỹ thuật, chưa nêu khó khăn thuật lợi phương pháp, đặc biệt đánh giá kết kỹ thuật nội soi ứng dụng điều ung thư tuyến giáp Tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính với số lượng lớn Từ kinh nghiệm này, tiếp tục nghiên cứu đặc điểm ung thư tuyến giáp, phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp thành tựu khoa học công nghệ phóng đại góc nhìn rộng ống kính soi 30 độ, dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quy trình kỹ thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nội tiết trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp hệ thống hạch bạch huyết tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất thành phần quan trọng qua cổ: tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hố (thực quản), tuyến giáp tuyến cận giáp, bó mạch, thần kinh (TK) (bó mạch cảnh, thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [9],[10] Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996)  Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ bên phải hai nhánh tận ĐM thân cánh tay đầu Liên quan: Thành hầu, thực quản, quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp dây TK quản quặt ngược ĐM cảnh chung thường qua cổ không cho nhánh bên  Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM đòn, phía ngồi bậc thang trước Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi với ĐM cảnh trên, ĐM cảnh chung dây thần kinh X ĐM TM cảnh nằm bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài thuỳ tuyến giáp Đây thành phần nguy hiểm bị tổn thương Hình 1.2.Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter-NXB Y học-1996)  Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X sau ĐM TM cảnh Nhánh bên + Dây quản trên: Chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xương móng chia làm nhánh ngoài: Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng tận hết quản Nhánh ngoài: Là nhánh dây quản trên, bị tổn thương dẫn đến khó nói điều chỉnh âm + Dây quản phải: Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần ĐM đòn Chạy quặt ngược lên khe khí quản thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn-hầu căng hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh ĐM giáp Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động + Dây quản trái: Tách từ dây X bờ quai ĐM chủ Chạy quặt ngược lên mặt bên khí quản, trước thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn-hầu căng hầu [11] + Thần kinh quặt ngược khơng quặt ngược Đó bất thường đường dây thần kinh quản quặt ngược chỗ vòng quanh ĐM đòn phải, vào quản theo đường thay đổi Sự bất thường gặp dây quản quặt ngược bên phải rối loạn phát triển cung ĐM chủ Có dạng thay đổi chủ yếu:  Loại A (loại cao): dây thần kinh khỏi dây X ngang mức cực TG, hướng vào tới quản, không mượn đường dây bình thường  Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ngang cực TG khe khí - thực quản theo đường cong lên trên, ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp theo đường lên thông thường dây quặt ngược Hình 1.3 Hình ảnh bình thường dây quản quặt ngược Hình 1.4 Các dây quản quặt ngược không quặt ngược A-Gần mạch máu cực B-Quanh động mạch giáp  Tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ TG, bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng - 4mm dày khoảng 2mm, nặng chừng 50mg Có từ - tuyến, thường có tuyến Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên TG Sự tiếp nối ĐM giáp giáp nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp, mốc để tìm tuyến cận giáp [12] Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp giải phẫu tuyến cận giáp J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp vị trí sau:  Tuyến cận giáp trên: Có thể vị trí: + Vị trí 1: phía tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp + Vị trí 2: Phía sừng nhỏ sụn giáp + Vị trí 3: gần thân ĐM giáp nhánh chia lên  Tuyến cận giáp dưới: vị trí sau: + Vị trí 1: Sát nhánh ĐM giáp chia xuống đám mỡ xung quanh dây quặt ngược + Vị trí 2: tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực TG (phía sau phía dưới) khoảng đỉnh tuyến ức TG + Vị trí 3: đỉnh tuyến ức phần thấp tổ chức xung quanh TK quặt ngược Các tuyến cận giáp cấp máu nhánh tận ĐM giáp nhánh nối hai ĐM  Thanh quản-khí quản  Thanh quản:ở phía trước hầu từ ngang C4 - C6  Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính vào khí quản vòng sụn 2,3,4 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.2.1 Đại cương Tuyến giáp nằm phần trước cổ, phía trước vòng sụn khí quản hai bên quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H [12],[13],[14] Các phần TG: thuỳ phải thùy trái nối với eo tuyến Thuỳ tuyến có mặt, bờ cực - Các mặt: Mặt hay mặt nơng: phủ lớp nơng ứcmóng bụng vai–móng, lớp sâu ức giáp Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu dưới, nhánh ngồi TK quản với TK quản quặt ngược Mặt sau liên quan với bao cảnh - Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước ĐM giáp Bờ sau tròn, liên quan với ĐM giáp ngành nối với nhánh sau ĐM giáp trên, bờ sau có tuyến cận giáp - Các cực: Cực liên quan với ĐM giáp Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp ống ngực bên trái - Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách thuỳ tháp Dọc theo bờ eo tuyến có nhánh nối hai ĐM giáp - Bờ có TM giáp 1.1.2.2 Cấu tạo Tuyến giáp bọc bao mô liên kết mỏng, nang tuyến có hàng tế bào biểu mơ trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động tuyến Mỗi nang tuyến tiểu thuỳ tuyến Như TG có nhiều tiểu thuỳ Mơ liên kết nằm nang tuyến gọi chất đệm [10],[12],[14],[15] Hình 1.5 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Netter- NXB Y học- 1996) 1.1.2.3 Mạch máu tuyến giáp - Động mạch giáp  Động mạch giáp trên: động mạch lớn nhất, nhánh trước động mạch cảnh (rất gặp chỗ phân đôi động mạch cảnh chung), sát cực thuỳ tuyến Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên, phân chia chỗ tiếp xúc với tuyến xa thành nhánh: Nhánh xuống phía cực trước nối với nhánh tên bờ eo Nhánh sau nối với nhánh tên từ lên Nhánh nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước thuỳ  ĐM giáp nhánh ĐM thân giáp cổ tách từ ĐM đòn Các ĐM có vòng nối dồi bên đối diện  ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ từ ĐM không tên vào bờ eo tuyến - Tĩnh mạch (TM) Các TM tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đổ vào TM giáp trên, giáp giáp Chỉ có TM giáp theo ĐM tên TM giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào TM cảnh TM giáp bên phải xuống trước khí quản đổ vào TM cánh tay đầu phải TM giáp bên trái xuống trước khí quản, qua ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái Các TM giáp tạo thành đám rối TM trước khí quản 1.1.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ phân nhóm Hình 1.6: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [16] 10 Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch thể Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di tìm nhặt hạch Cách có ba nhược điểm dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót hạch di vi thể kéo dài thời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận lợi cho định khu hạch di lâm sàng triệt để phẫu thuật [29],[36] 1.1.3.1.Phân chia hệ thống bạch huyết vùng cổ thành chuỗi hạch sâu chuỗi hạch nông  Chuỗi hạch sâu Chuỗi hạch sâu gọi chuỗi cảnh sâu Chuỗi hạch sâu trải dài từ sọ bờ xương đòn chia thành nhóm: trên, - Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lưu bạch huyết từ mềm, amidan, mặt sau lưỡi, đáy lưỡi, xoang lê, phần môn Đồng thời nhận bạch huyết nhóm hạch nơng phần cao vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nơng hạch hàm) [17] Hình 1.7: Phân bố hạch vùng cổ - Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu từ phần môn phần thấp xoang lê Nhóm nhận dẫn lưu thứ phát nhóm cảnh sâu phía hạch thấp vùng thành sau họng Nhóm hạch thành sau họng, - Nhiễm trùng vết mổ - Tổn thương TK quản tạm thời (soi dây thanh): Liệt, di động - Tổn thương TK quản vĩnh viễn (soi dây thanh): Liệt - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) tạm thời - Tổn thương tuyến cận giáp (Tetanie) vĩnh viễn - Xử trí biến chứng - Kết hồi phục biến chứng 2.13 Điều trị Iod-131 * Xét nghiệm trước điều trị: - Hormon tuyến giáp: FT4 T3 Tg Anti Tg TSH - X quang phổi: - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình tồn thân: - Độ tập trung Iod-131 (%): - Xét nghiệm khác: * Tổng liều Iod-131 (mCi) hủy mơ giáp sót sau phẫu thuật: mCi * Số đợt điều trịIod-131: 2.14.Khám đánh giá sau điều trị Xét nghiệm trình theo dõi sau điều trị: - Hormon tuyến giáp:FT4 TSH Tg Anti Tg - Siêu âm vùng cổ: - Xạ hình tuyến giáp: - Xạ hình tồn thân: - Độ tập trung Iod-131 (%): T3 * Đánh giá kết điều trị:  Huỷ hồn tồn mơ giáp (hết bệnh): Trên hình ảnh xạ hình tồn thân vùng tuyến giáp khơng tổ chức bắt Iod-131 (xạ hình âm tính) Tg âm tính (Tg < 10 ng/ml) Giá trị Tg ≥10 ng/ml giá trị chẩn đốn dương tính  Khơng huỷ hồn tồn mơ giáp (chưa hết bệnh): + Xạ hình dương tính (ổ tập trung Iod-131 tuyến giáp) Tg ≥10 ng/ml + Hoặc xạ hình dương tính Tg < 10 ng/ml + Hoặc xạ hình âm tính Tg ≥ 10 ng/ml  Đánh giá cảm giác vùng mổ: Tê bì Đau Tức nghẹn  Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân Rất hài lòng, hài lòng, chấp nhận được, khơng hài lòng, ý kiến khác  Tái phát sau điều trị BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= PHAN HOÀNG HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Lương HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Phan Hồng Hiệp, nghiên cứu sinh khóa 31 - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại lồng ngực, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS Trần Ngọc Lương Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Phan Hoàng Hiệp CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Phần viết tắt AJCC ATA Anti-Tg BN ĐM FNA HMMD MBH NCCN TBTG TG Tg TK TKQN TM UICC UTBMTG UTTG WHO XQ Phần viết đầy đủ Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ Hội tuyến giáp Hoa Kỳ Kháng Thyroglobulin Bệnh nhân Động mạch Chọc tế bào kim nhỏ Hóa mơ miễn dịch Mô bệnh học Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ Toàn tuyến giáp Tuyến giáp Thyroglobulin Thần kinh Thần kinh quặt ngược Tĩnh mạch Hiệp hội chống ung thư giới Ung thư biểu mô tuyến giáp Ung thư tuyến giáp Tổ chức y tế giới X-Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp hệ thống hạch bạch huyết tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ phân nhóm 1.2 Đại cương ung thư tuyến giáp 13 1.2.1 Đại cương .13 1.2.2.Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 16 1.2.3 Chẩn đốn giai đoạn bệnh yếu tố tiên lượng 25 1.2.4 Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp 28 1.2.5 Điều trị sau mổ I-131 33 1.2.6 Điều trị hormon thay 36 1.2.7 Xạ trị chiếu 36 1.2.8 Điều trị hoá chất 36 1.2.9 Điều trị di xa tái phát 37 1.3 Phẫu thuật nội soi ứng dụng điều trị ung thư tuyến giáp 37 1.3.1 Các cách ứng dụng phẫu thuật nội soi 38 1.3.2.Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp 40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.3 Thiết kế nghiên cứu 45 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.3.3 Quy trình phẫu thuật nội soi 47 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu .52 2.4 Xử lý kết .57 2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu .57 2.6 Đạo đức nghiên cứu 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 58 3.1.1 Tuổi giới bệnh nhân 58 3.1.2 Lý bệnh nhân khám .59 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng .60 3.1.4 Thời gian phát triệu chứng lâm sàng đến phẫu thuật 60 3.1.5 Đặc điểm u tuyến giáp lâm sàng 61 3.1.6 Đặc điểm u tuyến giáp siêu âm 62 3.1.7.Đặc điểm tế bào học u tuyến giáp 64 3.1.8 Đặc điểm hạch cổ di 65 3.1.9 Phân loại TNM giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp 69 3.1.10 Nồng độ trung bình số dấu ấn sinh học trước mổ sau mổ 70 3.2 Kết phẫu thuật nội soi ung thư tuyến giáp 72 3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật nội soi thực 72 3.2.2 Thời gian mổ phương pháp phẫu thuật 73 3.2.3 Lượng máu phương pháp phẫu thuật 73 3.2.4 Số hạch nạo vét di bệnh nhân 74 3.2.5 Đặt dẫn lưu 74 3.2.6 Thời gian nằm viện 75 3.3 Các tai biến biến chứng phẫu thuật 75 3.3.1.Tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược 75 3.3.2 Suy tuyến cận giáp 76 3.3.3.Các biến chứng khác .77 3.4.Kết điều trị hủy mô giáp Iod-131 78 3.4.1.Xạ hình đồ tuyến giáp sau phẫu thuật 78 3.4.2 Số đợt điều trị Iod-131 sau phẫu thuật 78 3.4.3 Tổng liều điều trị Iod-131 sau phẫu thuật 79 3.4.4 Hiệu điều trị I-131 sau phẫu thuật 80 3.5 Khám lại sau mổ 81 3.6 Tái phát sau điều trị .83 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .89 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp 89 4.1.1 Tuổi giới bệnh nhân ung thư tuyến giáp 89 4.1.2 Thời gian phát bệnh 90 4.1.3 Triệu chứng 91 4.1.4 Triệu chứng thực thể 92 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư tuyến giáp 94 4.2.1 Siêu âm chẩn đoán ung thư tuyến giáp 94 4.2.2 Kết chẩn đoán tế bào học phân loại mô bệnh học 99 4.3 Quy trình kỹ thuật nội soi 105 4.4 Kết phẫu thuật nội soi ung thư tuyến giáp 120 4.4.1 Giai đoạn bệnh định phẫu thuật nội soi .120 4.4.2 Nạo vét hạch cổ 122 4.4.3 Loại phẫu thuật thực ung thư tuyến giáp .124 4.4.4.Thời gian phẫu thuật 126 4.4.5 Lượng máu 128 4.4.6 Chuyển mổ mở 130 4.4.7 Các biến chứng 132 4.4.8 Điều trị sau mổ 138 4.4.9 Số ngày nằm viện .138 4.5 Kết sau mổ 139 4.5.1 Mơ giáp lại trước điều trị Iod-131 139 4.5.2.Số đợt tổng liều điều trị Iod-131 sau phẫu thuật 140 4.6 Kết khám lại định kỳ sau mổ 141 4.6.1.Hocmon thay sẹo mổ 141 4.6.2.Tái phát sau mổ 142 KẾT LUẬN 147 KIẾN NGHỊ 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa theo UICC 26 Bảng 3.1 Tuổi giới 58 Bảng 3.2 Lý khám bệnh 59 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 60 Bảng 3.4 Thời gian phát triệu chứng lâm sàng đến phẫu thuật 60 Bảng 3.5 Vị trí u tuyến giáp 61 Bảng 3.6 Mật độ u tuyến giáp 61 Bảng 3.7 Bề mặt u tuyến giáp 62 Bảng 3.8 Số lượng u tuyến giáp siêu âm 62 Bảng 3.9 Vị trí u tuyến giáp siêu âm 62 Bảng 3.10 Ranh giới u tuyến giáp siêu âm 63 Bảng 3.11 Kích thước u tuyến giáp lớn siêu âm 63 Bảng 3.12 Phân độ TIRADS u tuyến giáp 64 Bảng 3.13 Kết chọc tế bào u tuyến giáp .64 Bảng 3.14 Kết áp tế bào mổ 65 Bảng 3.15 Phân loại mô bệnh học 65 Bảng 3.16 Khám lâm sàng thấy hạch 65 Bảng 3.17 Hạch cổ nghi ngờ di siêu âm 66 Bảng 3.18 Đặc điểm hạch cổ CT có tiêm thuốc 66 Bảng 3.19 Kết chọc tế bào hạch kim nhỏ 66 Bảng 3.20 Kết áp tế bào hạch mổ 67 Bảng 3.21 Kết giải phẫu bệnh hạch 67 Bảng 3.22 Vị trí hạch cổ di khoang 67 Bảng 3.23 Vị trí hạch di tỷ lệ di theo nhóm .68 Bảng 3.24 Tỷ lệ di hạch thể ung thư 68 Bảng 3.25 Phân loại TNM nhóm nghiên cứu 69 Bảng 3.26 Phân loại giai đoạn bệnh UTTG nhóm nghiên cứu .69 Bảng 3.27 Liên quan Tg di hạch 70 Bảng 3.28 Liên quan anti-Tg di hạch 70 Bảng 3.29 Nồng độ TB dấu ấn sinh học thể ung thư 71 Bảng 3.30 Nồng độ trung bình số dấu ấn sinh học 71 Bảng 3.31 Nồng độ Tg Anti-Tg thể ung thư 71 Bảng 3.32 Các phương pháp phẫu thuật nội soi 72 Bảng 3.33 Thời gian mổ 73 Bảng 3.34 Lượng máu theo phương pháp phẫu thuật 73 Bảng 3.35 Số hạch nạo vét số hạch di bệnh nhân 74 Bảng 3.36 Số lượng dịch thời gian rút dẫn lưu .74 Bảng 3.37 Số ngày nằm viện .75 Bảng 3.38 Tổn thương thần kinh TQ phương pháp phẫu thuật 75 Bảng 3.39 Soi dây âm bệnh nhân khám lại 76 Bảng 3.40 Suy tuyến cận giáp phương pháp phẫu thuật .76 Bảng 3.41 Nồng độ TB hocmon cận giáp (PTH) canxi máu BN suy tuyến cận giáp 77 Bảng 3.42 Các biến chứng khác 77 Bảng 3.43 Kết xạ hình đồ tuyến giáp sau phẫu thuật 78 Bảng 3.44 Mối liên quan số đợt điều trị với phương pháp phẫu thuật 78 Bảng 3.45 Tổng liều điều trị Iod-131 79 Bảng 3.46 Hiệu điều trị I-131 80 Bảng 3.47 Cảm giác vùng mổ 81 Bảng 3.48 Tình trạng sẹo mổ sau tháng 81 Bảng 3.49 Độ hài lòng thẩm mỹ sau tháng 82 Bảng 3.50 Đánh giá kết phẫu thuật sau tháng 82 Bảng 3.51 Số bệnh nhân khám lại tái phát sau mổ .83 Bảng 3.52 Đặc điểm khối tái phát lâm sàng .84 Bảng 3.53 Nồng độ Tg Anti-Tg bệnh nhân tái phát 84 Bảng 3.54 Phát tái phát siêu âm 85 Bảng 3.55 Phát tái phát chụp cắt lớp 85 Bảng 3.56 Vị trí tái phát xạ hình 86 Bảng 3.57 Phát tái phát chụp PET-CT 86 Bảng 3.58 Kết chọc tế bào khối tái phát kim nhỏ 87 Bảng 3.59 Kết giải phẫu bệnh khối tái phát 87 Bảng 3.60 Vị trí hạch tái phát 88 Bảng 3.61 Thể ung thư bị tái phát 88 Bảng 4.1 Tỷ lệ giới tuổi trung bình bệnh nhân .89 Bảng 4.2 Tỷ lệ giới tuổi trung bình BN phẫu thuật nội soi 89 Bảng 4.3 Kích thước u tuyến giáp tác giả tỷ lệ nhóm 95 Bảng 4.4 Phân loại mơ bệnh học tác giả 101 Bảng 4.5 Giai đoạn bệnh tác giả lựa chọn phẫu thuật nội soi 121 Bảng 4.6 Các phẫu thuật thực tác giả 125 Bảng 4.7 Thời gian mổ theo tác giả 126 Bảng 4.8 Lượng máu theo tác giả 129 Bảng 4.9 Tỷ lệ chuyển mổ mở .130 Bảng 4.10 Biến chứng liệt dây thần kinh TQ quặt ngược tác giả 132 Bảng 4.11 Biến chứng hạ can suy huyết tác giả 137 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới tính bệnh nhân 59 Biểu đồ 3.2 Mối liên quan số đợt điều trị Iod-131 với phương pháp phẫu thuật 79 Biểu đồ 3.3 Tổng liều điều trị Iod-131 sau phẫu thuật 80 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ .3 Hình 1.2 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp Hình 1.3 Hình ảnh bình thường dây quản quặt ngược Hình 1.4 Các dây quản quặt ngược khơng quặt ngượ c Hình 1.5 Vị trí tuyến cận giáp dây quản Hình 1.6 Tam giác hạch bạch huyết Rouvière Hình 1.7 Phân bố hạch vùng cổ .10 Hình 1.8 Phân nhóm hạch Memorial Sloan-Kettery Center .11 Hình 1.9 Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C) khơng biệt hóa (D) 15 Hình 1.10 Các hình thái tổn thương ác tính bướu giáp nhân 19 Hình 1.11 Một số hình ảnh xạ hình tuyến giáp 23 Hình 1.12 Nạo vét hạch cổ tiệt 30 Hình 1.13 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên týp I 30 Hình 1.14 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên týp II 31 Hình 1.15 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên týp III - nạo vét hạch cổ chức 31 Hình 1.16 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III 32 Hình 1.17 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV .32 Hình 1.18 Hình ảnh phẫu thuật nội soi trợ giúp 38 Hình 1.19 Hình ảnh phẫu thuật robot .39 Hình 2.1 Dàn máy nội soi 47 Hình 2.2 Dao điện loại Elektrotom-530 hãng Karl-Storz 48 Hình 2.3 Dao siêu âm loại Ultracision Hamonic Scalpel Generator 300 48 Hình 2.4 Dụng cụ mổ .49 Hình 2.5 Tư bệnh nhân 49 Hình 2.6 Vị trí trocar đường nách ngực 50 Hình 2.7 ạo khoang phẫu thuật .51 Hình 2.8 Tách vào tuyến giáp 51 Hình 2.9 Tách dây thần kinh quặt ngược 51 Hình 4.1 Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính 98 Hình 4.2 Vị trí trocar đường nách ngực 107 Hình 4.3 Tạo khoang phẫu thuật 109 Hình 4.4 Khoang phẫu thuật 111 Hình 4.5 Tách vào tuyến giáp 113 Hình 4.6 Tách dây thần kinh quặt ngược 113 Hình 4.7 Cắt cực thùy giáp 114 Hình 4.8 Nạo hạch khoang trung tâm 116 Hình 4.9 Nạo hạch khoang bên .117 Hình 4.10 Sau nạo hạch khoang bên 118 ... nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nội tiết trung ương 3 Chương TỔNG... Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Bệnh viện Nội tiết trung ương với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng quy trình kỹ thuật nội soi. .. (B), thể tủy (C) khơng biệt hóa (D) 16 1.2.1.3 Tiến triển tự nhiên ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Ung thư tuyến giáp gồm thể biệt hố khơng biệt hố Thể biệt hố bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn