BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG KHẢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ HIỆU QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI TỈNH HÀ NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= BỘ Y TẾ NGUYỄN TRỌNG KHẢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ HIỆU QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI TỈNH HÀ NAM Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Năng Trọng PGS.TS Hoàng Thị Phúc HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình thực đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường hiệu biện pháp can thiệp tỉnh Hà Nam” nhận nhiều giúp đỡ, tạo điều kiện Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Hà Nam, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học Bộ môn Nhãn khoa Trường Đại học Y Hà Nội; Bệnh viện Đa khoa, Bệnh viện Mắt Trung tâm Y tế huyện Bình Lục Lý Nhân thuộc tỉnh Hà Nam, nhà khoa học, cán bộ, chuyên viên Nhãn khoa Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn trân trọng giúp đỡ Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồng Năng Trọng PGS.TS Hoàng Thị Phúc – hai vị Thầy trực tiếp hướng dẫn cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, người thân động viên, khích lệ, tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình thực luận án TÁC GIẢ LUẬN ÁN Nguyễn Trọng Khải LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Trọng Khải nghiên cứu sinh khoá 31, chuyên ngành nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hoàng Năng Trọng PGS.TS Hồng Thị Phúc Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Hà Nội, ngày 02 tháng 03 năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Trọng Khải DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ BHYT Bảo hiểm Y tế BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) DCCT Nghiên cứu kiểm soát đái tháo đường biến chứng 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ĐLC ĐNT ĐTĐ ETDRS (The diabetes control and complications trial study) Độ lệch chuẩn Đếm ngón tay Đái tháo đường Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường GEE (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) Các biểu thức ước lượng tổng quát (Generalized HQCT KTC MAU St (-) St (+) TB THA UKPDS Estimating Equations) Hiệu can thiệp Khoảng tin cậy Albumin niệu vi lượng (Micro Albuminuria) Sáng tối âm tính Sáng tối dương tính Trung bình Tăng huyết áp Nghiên cứu tiến cứu bệnh đái tháo đường Vương quốc VEGF Anh (The UK Prospective Diabetes Study) Yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (Vascular endothelial VMĐTĐ WESDR growth factor) Võng mạc đái tháo đường Nghiên cứu dịch tễ học võng mạc đái tháo đường Đại học Wisconsin (Wisconsin Epidemiology Study of 20 WHO Diabetic Retinopathy) Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường 1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường .3 1.1.3 Các biến chứng bệnh đái tháo đường 1.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.4 Một số yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường 14 1.3 Các biện pháp can thiệp phòng điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường .19 1.3.1 Các phương pháp điều trị .20 1.3.2 Các biện pháp can thiệp dự phòng .28 1.4 Một số đặc điểm kinh tế - xã hội quản lý bệnh đái tháo đường/bệnh võng mạc đái tháo đường tỉnh Hà Nam .33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 35 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 35 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 36 2.2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu mục tiêu 36 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu mục tiêu 36 2.3 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 37 2.4 Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 40 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 40 2.6 Biến số số nghiên cứu 44 2.6.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 44 2.6.2 Nghiên cứu can thiệp 45 2.7 Xử lý số liệu 45 2.8 Đạo đức nghiên cứu 46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường .47 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47 3.1.2 Đặc điểm mắt đối tượng nghiên cứu 50 3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh đái tháo đường 56 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 58 3.1.5 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường .60 3.2 Đánh giá hiệu can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái tháo đường 67 3.2.1 Địa bàn can thiệp thông tin chung 67 3.2.2 Thực trạng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường 68 3.2.3 Sự thay đổi tình trạng thị lực 69 3.2.4 Sự thay đổi số BMI, đường máu huyết áp 70 3.2.5 Sự thay đổi chế độ theo dõi, chế độ điều trị hiệu điều trị bệnh đái tháo đường 72 3.2.6 Sự thay đổi kiến thức, thực hành phòng điều trị bệnh đái tháo đường/võng mạc đái tháo đường 73 3.2.7 Mơ hình ước lượng tổng quát hiệu trình can thiệp 76 Chương 4: BÀN LUẬN .78 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường .78 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 78 4.1.2 Đặc điểm bệnh mắt 80 4.1.3 Đặc điểm tiền sử cận lâm sàng .84 4.1.4 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường 87 4.2 Đánh giá hiệu can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái tháo đường 94 4.2.1 Địa bàn can thiệp thông tin chung 94 4.2.2 Thay đổi tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường 95 4.2.3 Sự thay đổi tình trạng thị lực 97 4.2.4 Sự thay đổi số BMI, đường máu tăng huyết áp 98 4.2.5 Sự thay đổi chế độ theo dõi, chế độ điều trị hiệu điều trị 100 4.2.6 Sự thay đổi kiến thức thực hành phòng chống bệnh 101 4.2.7 Đánh giá hiệu can thiệp .104 KẾT LUẬN 107 KIẾN NGHỊ .109 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 110 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm độ tuổi giới tính 47 Bảng 3.2: Đặc điểm trình độ học vấn nghề nghiệp 48 Bảng 3.3: Đặc điểm nơi cư trú hoàn cảnh kinh tế 49 Bảng 3.4: Phân bố tỷ lệ tình trạng xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc mạch máu võng mạc thay đổi 52 Bảng 3.5: Phân bố tỷ lệ tình trạng xuất tiết cứng, xuất tiết mềm phù hoàng điểm .53 Bảng 3.6: Phân bố tỷ lệ chế độ theo dõi, chế độ điều trị hiệu điều trị 56 Bảng 3.7: Phân bố tỷ lệ thời gian mắc bệnh đái tháo đường 57 Bảng 3.8: Phân bố tỷ lệ tình trạng lipid máu số BMI 59 Bảng 3.9: Mối liên quan yếu tố nhân trắc học kinh tế xã hội với tình trạng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường 61 Bảng 3.10: Mối liên quan yếu tố bệnh sử với tình trạng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường 62 Bảng 3.11: Mối liên quan số cận lâm sàng với tình trạng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường 64 Bảng 3.12: Mối liên quan kiến thức, thực hành với tình trạng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường 66 Bảng 3.13: Phân bố tỷ lệ đối tượng tham gia nghiên cứu trước sau can thiệp huyện thuộc tỉnh Hà Nam 68 Bảng 3.14: Phân bố tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường trước sau can thiệp .69 Bảng 3.15: Kiểm định thay đổi thị lực trước sau can thiệp .70 Bảng 3.16: Kiểm định thay đổi số BMI đường máu trước sau can thiệp .71 Bảng 3.17: Sự thay đổi tình trạng tăng huyết áp trước sau can thiệp 71 Bảng 3.18: Phân bố tỷ lệ chế độ theo dõi, chế độ điều trị hiệu điều trị đái tháo đường trước sau can thiệp 72 Bảng 3.19: Sự thay đổi trung bình điểm kiến thức, thực hành trước sau can thiệp 74 Bảng 3.20: Phân bố tỷ lệ thay đổi kiến thức thực hành trước sau can thiệp 75 Bảng 3.21: Mơ hình ước lượng tổng qt (GEE) hiệu q trình can thiệp phòng chống bệnh võng mạc đái tháo đường 76 Hình ảnh 1: Tập huấn cán y tế xã huyện Bình Lục bệnh võng mạc đái tháo đường hoạt động truyền thơng cộng đồng nghiên cứu Hình ảnh Tập huấn truyền thông giáo dục sức khỏe cho đối tượng nghiên cứu địa bàn can thiệp (huyện Bình Lục) Hình ảnh 4: Hoạt động tập huấn cho cán y tế xã y tế thôn với đối tượng nghiên cứu địa bàn can thiệp (huyện Bình Lục) Hình ảnh Chụp ảnh đáy mắt cho đối tượng nghiên cứu Phụ lục Một số tài liệu truyền thông sử dụng nghiên cứu BÀI TRUYỀN THÔNG TRÊN ĐÀI TRUYỀN THANH Bệnh đái tháo đường gì? Đái tháo đường bệnh mạn tính khơng lây; biểu tăng đường máu hậu việc thiếu/mất hồn tồn insulin hay có liên quan tới suy yếu tiết hoạt động insulin Bệnh thường chia làm hai loại: Đái tháo đường típ đái tháo đường típ Đái tháo đường típ phần lớn xảy trẻ em người trẻ tuổi ( 10 năm - Huyết áp: Theo JNC VI (Joint National Committe) năm 1997 gọi tăng huyết áp huyết áp tối đa 140 mmHg và/ huyết áp tối thiểu > 90 mmHg [104] - Chỉ số BMI: < 18,5 (kg/m2) thiếu cân; 18,5 – 24,99 (kg/m2): bình thường; 25 – 29,99 (kg/m2): thừa cân; > 30 (kg/m2): béo phì - Đánh giá mức độ điều chỉnh glucose máu tốt hay không tốt (theo tiêu chuẩn WHO năm 2001) Điều chỉnh đường huyết tốt đường huyết lúc đói < 7.0 mmol/l Điều chỉnh đường huyết trung bình đường huyết lúc đói 7,0 – 9,0 mmol/l Điều chỉnh đường huyết đường huyết lúc đói > mmol/l - Chế độ theo dõi đái tháo đường có thường xun khơng? Được coi thường xuyên bệnh nhân đái tháo đường kiểm tra đường máu tháng lần - Chế độ điều trị đái tháo đường có thực cách chặt chẽ hay không? Được coi chặt chẽ bệnh nhân đái tháo đường theo dõi khám lại tối thiểu tháng lần, điều trị đánh giá hiệu lực thuốc với mức độ đường huyết Đánh giá tổn thương võng mạc - Các vi phình mạch: + Mức độ nhẹ: Khi phát vùng hậu cực có vài chấm vi phình mạch, vùng khác khơng có + Mức độ nặng: Khi soi đáy mắt thấy vi phình mạch khắp võng mạc - Các xuất huyết võng mạc: + Mức độ nhẹ: Vùng xuất huyết ¼ đường kính gai thị + Mức độ trung bình: Vùng xuất huyết t ẳ ng kớnh gai th n ẵ ng kớnh gai thị + Mức độ nặng: Vùng xuất huyết ½ đường kính gai thị - Các thay đổi mạch máu: + Mức độ 1: Mạch máu giãn nhẹ + Mức độ 2: Mạch máu có đường kính khơng đều, hình tràng hạt + Mức độ 3: Thay đổi mạch máu mức độ nặng mạch máu có lồng bao, đứt đoạn thay đổi hướng - Phù võng mạc phù hoàng điểm: vùng phủ vùng võng mạc ướt, dày lên so sánh đường kính vùng phù với đường kính gai thị - Xuất huyết dịch kính xác định khám lâm sàng: bệnh nhân giảm thị lực đột ngột, soi đáy mắt thấy xuất huyết - Tân mạch võng mạc, tân mạch trước gai thị, xơ tăng sinh trước võng mạc, trước gai thị, buồng dịch kính - Bong võng mạc dựa vào khám lâm sàng siêu âm Phân loại giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường: Sau xác định tổn thương võng mạc dựa vào phân loại Alfediam chia bệnh võng mạc đái tháo đường làm giai đoạn: * Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh: - Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ: có tối thiểu vi phình mạch xuất huyết, khơng có tổn thương khác võng mạc - Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh vừa: xuất huyết phình mạch nhiều hơn, có thêm tổn thương khác như: xuất tiết mềm, tổn thương tĩnh mạch bất thường vi mạch võng mạc - Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng: tổn thương võng mạc có thêm dấu hiệu sau: + Xuất huyết vi phình mạch nhiều phần tư + Bất thường tĩnh mạch gặp góc phần tư + Bất thường vi mạch sâu võng mạc gặp góc phần tư - Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng: có từ dấu hiệu bệnh VMĐTĐ nặng trở lên chưa có tân mạch, người ta thường gọi bệnh VMĐTĐ tiền tăng sinh * Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: có tăng sinh tân mạch tổ chức xơ trước đĩa thị hay võng mạc bao gồm giai đoạn sau: - Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sớm: có tân mạch trước võng mạc 1/2 diện tích đĩa thị - Bệnh VMĐTĐ có nguy cao: chia mức độ vừa, nặng có biến chứng + Bệnh VMĐTĐ tăng sinh vừa: tân mạch trước võng mạc có diện tích lớn 1/2 diện tích đĩa thị tân mạch trước đĩa thị có diện tích nhỏ 1/4 đĩa thị + Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng: tân mạch trước đĩa thị có diện tích nhỏ 1/4 đĩa thị + Bệnh VMĐTĐ tăng sinh biến chứng: tân mạch trước võng mạc có diện tích lớn 1/4 diện tích đĩa thị với xuất huyết dịch kính võng mạc, bong võng mạc, glơcơm tân mạch * Bệnh lý hồng điểm: - Phù hồng điểm mức độ nhẹ < ¼ đường kính gai thị - Phù hồng điểm mức độ vừa: từ ¼ - ½ đường kính gai thị - Phù hồng điểm mức độ nặng: > ½ đường kính gai thị Phụ lục Hình ảnh chụp võng mạc số đối tượng nghiên cứu Hình ảnh võng mạc bình thường Hình ảnh võng mạc xuất tiết cứng BÙI MINH T- 68T BÙI THỊ S - 53T Hình ảnh võng mạc xuất tiết cứng Hình ảnh võng mạc xuất tiết cứng LÊ XUÂN H - 63T NGÔ THỊ D - 60T Hình ảnh xuất tiết cứng Hình ảnh xuất tiết cứng xuất huyết TRỊNH VĂN H - 55T võng mạc ĐỖ TIẾN L - 62T Hình ảnh xuất tiết cứng xuất huyết Hình ảnh xuất huyết võng mạc võng mạc ĐINH THỊ Q - 60T BÙI THANH A - 75T Hình ảnh phù hồng điểm Hình ảnh xuất huyết dịch kính ĐỖ MINH T - 71T LÊ THỊ M - 59T Hình ảnh xuất tiết mềm Hình ảnh tình trạng mạch máu thay đổi NGUYỄN THỊ T-67T ĐÀO MINH NG -54T Phụ lục Một số kết kiểm định so sánh quy mô quần thể (chứng/bệnh) theo thời điểm nghiên cứu Kiểm định số BMI đường máu đối tượng nghiên cứu trước sau giai đoạn can thiệp BMI (TB (ĐLC)) p Đường máu p Bình Lục (N=104) M1 M12 22,0 (2,8) 21,8 (2,9) 0,54 7,7 (6,3) 6,7 (2,9) 0,14 Lý Nhân (N=93) M1 M12 22,3 (3,1) 22,2 (2,6) 0,67 7,6 (4,2) 7,6 (3,0) 0,87 Kiểm định tình trạng tăng huyết áp, chế độ theo dõi, chế độ điều trị hiệu điều trị đái tháo đường trước sau giai đoạn can thiệp Bình Lục (N=104) M1 M12 n (%) n (%) Tình trạng huyết áp Tăng huyết áp Không tăng huyết áp P Chế độ theo dõi Thường xuyên Không thường xuyên p Chế độ điều trị Chặt chẽ Không chặt chẽ p Hiệu điều trị Tốt Không tốt p 49 (47,1) 55 (52,9) 23 (22,1) 81 (77,9) 69 (66,4) 35 (33,6) 53 (51,0) 51 (49,0) Lý Nhân (N=93) M1 M12 n (%) n (%) 31 (31,6) 67 (68,3) 0,02 43 (46,2) 50 (53,8) 16 (15,4) 88 (84,6) 0,21 17 (18,3) 76 (81,7) 81 (77,9) 23 (22,1) 0,06 61 (65,6) 32 (34,4) 43 (41,4) 61 (58,6) 0,16 56 (60,2) 37 (39,8) 33 (35,5) 60 (64,5) 0,15 13 (14,0) 80 (86,0) 0,42 65 (69,9) 28 (30,1) 0,53 39 (41,9) 54 (58,1) 0,01 Kiểm định số BMI đường máu đối tượng nghiên cứu trước sau giai đoạn can thiệp BMI (TB (ĐLC)) p Đường máu p Bình Lục (N=104) M12 M24 21,8 (2,9) 22,1 (2,7) 0,13 6,7 (2,9) 6,7 (1,5) 0,90 Lý Nhân (N=93) M12 M24 22,2 (2,6) 22,1 (2,7) 0,23 7,6 (3,0) 8,4 (5,3) 0,07 Kiểm định tình trạng tăng huyết áp, chế độ theo dõi, chế độ điều trị hiệu điều trị đái tháo đường trước sau giai đoạn can thiệp Bình Lục (N=104) M12 M24 n (%) n (%) Tình trạng huyết áp Tăng huyết áp Không tăng huyết áp P Chế độ theo dõi Thường xuyên Không thường xuyên p Chế độ điều trị Chặt chẽ Không chặt chẽ p Hiệu điều trị Tốt Không tốt p Lý Nhân (N=93) M12 M24 n (%) n (%) 31 (31,6) 33 (31,7) 67 (68,3) 71 (68,3) 0,988 33 (35,9) 60 (64,1) 16 (15,4) 88 (84,6) 10 (9,6) 94 (90,4) 0,21 13 (14,0) 80 (86,0) 94 (90,4) 10 (9,6) 0,01 65 (69,9) 28 (30,1) 43 (41,4) 77 (74,0) 61 (58,6) 27 (26,0)