1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nhãn cầu cấp cứu thường gặp nhãn khoa nguyên nhân gây mù đứng thứ Việt Nam sau đục thể thủy tinh glôcôm [1] Tổn thương mắt chấn thương thường phức tạp, đòi hỏi thái độ xử trí đắn kịp thời hạn chế phần hậu nặng nề chấn thương gây Những chấn thương nhãn cầu nặng, đặc biệt chấn thương hở thường liên quan đến bán phần sau gây tổn thương nghiêm trọng giải phẫu chức thị giác, chí phải bỏ mắt can thiệp phẫu thuật [2] Cùng với phát triển kỹ thuật cắt dịch kính đại, cải tiến dụng cụ vi phẫu cho phép thực loạt thao tác buồng dịch kính điều trị hiệu nhiều bệnh lý dịch kính - võng mạc khác Sự đời dầu silicone ấn độn nội nhãn từ năm 1985 giải pháp hữu hiệu điều trị bong võng mạc phức tạp Bên cạnh hiểu biết mơ bệnh học, thời điểm cách xử trí chấn thương mắt suốt 30 năm qua đưa đến hội điều trị cho bệnh nhân chấn thương nhãn cầu nặng, giữ lại mắt phần thị lực phương pháp cắt dịch kính sớm bơm dầu silicone nội nhãn [3] Mặc dù nhiều phẫu thuật viên đồng thuận hầu hết định cắt dịch kính điều trị chấn thương nhãn cầu hở thời điểm can thiệp nhiều tranh cãi Phần lớn tác giả định cắt dịch kính điều trị viêm mủ nội nhãn sau chấn thương có dị vật nội nhãn, thời điểm phẫu thuật cho định khác chưa rõ ràng Kuhn F (2004) tác giả ủng hộ cắt dịch kính sớm (trong vòng 100 giờ) dựa nghiên cứu mơ bệnh học chứng minh rằng: nguyên bào sợi phát triển khu vực có xuất huyết dịch kính vòng vài sau chấn thương [4] Do mặt lý thuyết, lấy bỏ mơ phá vỡ vòng xoắn bệnh lý hình thành tăng sinh dịch kính - võng mạc nguyên nhân hàng đầu gây thất bại sau phẫu thuật cắt dịch kính Trong đó, tác giả ủng hộ cắt dịch kính thời điểm - 14 ngày sau chấn thương nhãn cầu hở cho rằng: việc phẫu thuật sau chấn thương gặp khó khăn mạch máu cương tụ, dịch kính sau dính chặt, phẫu thuật trì hỗn nhằm đợi hóa lỏng dịch kính máu tự tiêu phần Mansour A cộng (2009) lại đưa quan điểm không nên trì hỗn phẫu thuật để chờ thời gian tiêu máu chờ đợi gây tổn thương tăng sinh dịch kính - võng mạc nặng khơng hồi phục [5] Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu cắt dịch kính điều trị bệnh lý bán phần sau chấn thương [6], [7], [8] Tuy nhiên chấn thương nhãn cầu nặng đa dạng phức tạp nên việc điều trị thách thức nhà nhãn khoa Để góp phần vào điều trị tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, tiến hành đề tài “Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu nặng” với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu nặng Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số cấu trúc giải phẫu nhãn cầu liên quan tới phẫu thuật cắt dịch kính Hiểu biết khoảng cách cấu trúc giải phẫu khác liên quan đến vùng rìa cần thiết cho phần lớn thao tác kỹ thuật cắt dịch kính 1.1.1 Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh thấu kính hai mặt lồi nằm hậu phòng, có cơng suất cầu trung bình khoảng 20 D người trưởng thành Trong trình cắt dịch kính, nắm rõ đường kính thể thuỷ tinh quan trọng Đường kính xích đạo thể thuỷ tinh 6,5 mm trẻ sơ sinh 9-10 mm người lớn, đường kính trước sau mm trẻ sinh, tăng theo tuổi trưởng thành khoảng mm người già Cần phải tránh vị trí thể thuỷ tinh từ chọc đường vào củng mạc kết thúc phẫu thuật cắt dịch kính khả dẫn đến đục phần tồn thể thuỷ tinh 1.1.2 Các vận nhãn Khoảng cách vùng rìa giới hạn trước bốn trực tăng lên theo thứ tự sau: trực (5,5 mm) → trực (6.5 mm) → trực ngồi (6.9 mm) → trực (7.7 mm) Vòng xoắn Tilaux khái niệm đưa để vòng tưởng tượng qua giới hạn trước trực vòng đánh dấu vị trí ora serrata so với vùng rìa giác mạc [9] Hình 1.1 Hình xoắn ốc Tillaux đánh dấu vị trí ora serrata so với vùng rìa giác mạc [9] 1.1.3 Thể mi Thể mi dài - mm tạo thành từ hai phận giải phẫu chức khác nhau: pars plicata pars plana Pars plicata dài khoảng 2,5 mm từ vị trí dính vào cựa củng mạc, cấu trúc có nhiều mạch máu hình thành khoảng 70 nếp gấp hướng tâm tua thể mi, với chức chế tiết thuỷ dịch cấu trúc dính vào dây Zinn thể thuỷ tinh Pars Plana kéo dài khoảng - mm từ pars plicata tới ora serrata Vùng có sắc tố, trơn nhẵn, khơng có mạch máu vùng lý tưởng để tiếp cận phẫu thuật khoảng - mm từ vùng rìa giác mạc Ở trẻ em, vị trí chọc củng mạc cần phải điều chỉnh kích cỡ khác thể mi trình phát triển nhãn cầu Một số nghiên cứu hình thái học thể mi phát triển từ sinh đến 18 tuổi Dựa phát này, tác giả khác đề nghị khoảng cách từ vùng rìa đến vị trí chọc củng mạc cắt dịch kính mơ tả sau: Bảng 1.1 Khoảng cách từ vùng rìa đến vị trí chọc củng mạc theo tuổi [9] Độ tuổi 1-6 tháng 6-12 tháng 1-2 tuổi 2-6 tuổi 6-18 tuổi Khoảng cách từ vùng rìa 1,5 mm mm 2,3 mm mm 3,5 mm 1.1.4 Mạch máu Trong số thao tác phẫu thuật, mạch máu nuôi vận nhãn cần lưu ý Các nhánh nuôi động mạch mắt cung cấp hầu hết cho vận nhãn chúng tạo động mạch mi ngắn Trong có 1-3 động mạch mi ngắn Trên đường đi, động mạch phân nhánh vào thượng củng mạc cấp máu cho toàn bán phần trước Các động tác phẫu tích thay đổi cấu trúc giải phẫu vận nhãn làm tổn hại đến động mạch cung cấp máu bán phần trước gây thiếu máu Hệ thống tĩnh mạch chạy song song với mạng động mạch có bốn tĩnh mạch xoắn nằm phía sau xích đạo (khoảng 14-18 mm từ vùng rìa) Những tĩnh mạch thường quan sát thấy gần phía mũi so với phía thái dương trực trực Hình 1.2: Vị trí thể mi liên quan đến vùng rìa giác củng mạc [9] Hình 1.3: Liên quan vị trí chọc củng mạc với thể thuỷ tinh ora serrata (vùng miệng thắt) [9] 1.2 Chấn thương nhãn cầu nặng 1.2.1 Phân loại chấn thương Chấn thương mắt cấp cứu hay gặp nhãn khoa Năm 1996 Kuhn cộng đưa hệ thống danh pháp quốc tế toàn diện nhằm tiêu chuẩn hóa thuật ngữ chấn thương mắt (BEETS) [10] Trong chấn thương mắt gồm có chấn thương nhãn cầu kín chấn thương nhãn cầu hở Chấn thương Chấn thương kín CT đụng dập Chấn thương hở Rách lớp Vết thương xuyên Vết thương xuyên Vết thương xuyên thấu Vỡ nhãn cầu Dị vật nội nhãn Hình 1.4: Phân loại chấn thương nhãn cầu [10] Chấn thương nhãn cầu hở chấn thương làm rách toàn chiều dày thành nhãn cầu Theo BETT, chấn thương nhãn cầu hở chia làm vùng: - Vùng I: Vết thương giác mạc - Vùng II: Vết thương từ rìa giác mạc đến củng mạc cách rìa mm - Vùng III: Vết thương từ củng mạc cách rìa mm đến hậu cực Hình 1.5: Vùng xác định vị trí vết thương [11] Chấn thương nhãn cầu hở bao gồm loại tổn thương sau đây: - Vết thương xuyên nhãn cầu vết thương toàn chiều dày nhãn cầu, thường gây vật sắc nhọn - Vết thương xuyên thấu vết thương xuyên nhãn cầu bao gồm “đường vào” “đường ra” - Vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn vết thương xuyên kèm theo nhiều dị vật nội nhãn - Vỡ nhãn cầu chấn thương làm vỡ toàn chiều dày nhãn cầu, thường gây tác nhân vật tù Vỡ nhãn cầu thường xảy vùng rìa chân trực [12] 1.2.2 Quan niệm chấn thương nhãn cầu nặng Chấn thương nhãn cầu tình trạng tổn thương mắt nhiều mức độ khác việc phân loại chấn thương nhãn cầu nặng quan trọng để có thái độ xử trí phù hợp kịp thời - Dựa theo tính chất phá hủy nhãn cầu Chấn thương nhãn cầu nặng chấn thương ảnh hưởng nghiêm trọng, mang tính chất phá hủy đến cấu trúc giải phẫu mắt biểu qua: + Mất liên tục diện rộng thành nhãn cầu: vết thương nhãn cầu dài > mm, vết thương xuyên thấu, vỡ nhãn cầu + Đảo lộn thành phần nội nhãn, gây chảy máu, tổ chức, kẹt tổ chức nội nhãn vết thương xuất huyết dày đặc nội nhãn (tiền phòng, dịch kính, hắc võng mạc), sa lệch thể thủy tinh vào buồng dịch kính, rách/bong võng mạc, kẹt mống mắt, thể mi, dịch kính, hắc võng mạc mép rách [13] - Dựa vào nguy biến chứng Những chấn thương nhãn cầu nặng gây biến chứng nặng nề sau chấn thương, lúc phẫu thuật hay biến chứng muộn thời điểm theo dõi lâu dài Những biến chứng nặng nề gây đau nhức, chức năng, teo nhãn cầu chí bỏ mắt phẫu thuật điều trị nội khoa tích cực Những biến chứng hay gặp sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, tăng nhãn áp dai dẳng, xuất huyết dịch kính dày đặc, bong/rách võng mạc, tăng sinh dịch kính võng mạc, gây bong võng mạc co kéo, xơ hóa thể mi, viêm màng bồ đào, nhãn viêm đồng cảm…[14] - Dựa theo tiên lượng thị lực Thang điểm OTS (Ocular Trauma Score) A Thị lực trước phẫu thuật Điểm số Sáng tối (-) 60 ST (+), BBT 70 1/200 – 19/200 80 20/200 – 20/50 90 ≥ 20/40 100 B Vỡ nhãn cầu -23 C Viêm mủ nội nhãn -17 D Vết thương xuyên thấu -14 E Bong võng mạc -11 F -10 Tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD) Cộng tổng A+B+C+D+E+F = điểm OTS Bệnh nhân khơng có tổn thương B, C, D, E, F => điểm tính theo thị lực trước phẫu thuật 10 Điểm số cao tiên lượng thị lực tốt Những yếu tố như: thị lực trước phẫu thuật thấp, có vỡ nhãn cầu có vết thương xuyên thấu, có viêm mủ nội nhãn hay bong võng mạc, có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm yếu tố tiên lượng xấu Cũng theo phân loại này, Kuhn (2008) cho thấy bệnh nhân có điểm OTS nhóm (