1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò mật hậu tổn thương thành đường mật, phần lớn xảy biến chứng phẫu thuật Hay gặp sau phẫu thuật cắt túi mật, cắt gan ghép gan, phẫu thuật điều trị nang gan, sau chấn thương vết thương gan Rò mật ngun nhân sót sỏi ống mật chủ sau mổ sỏi đường mật.Ngoài ra, rò mật có gặp sau sinh thiết gan, sau thủ thuật tạo shunt cửa chủ gan, thủ thuật điều trị u gan xâm hại dùng sóng cao tần, nút mạch gan.Trong vài thập kỷ nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi phát triển rộng rãi thay cho phẫu thuật cắt túi mật mở- kinh điển Phẫu thuật cắt túi mật nội soi, so với phẫu thuật mở kinh điển, gây đau sau mổ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, gần không để lại sẹo mổ Tuy nhiên, phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nguy gây tổn thương đường mật cao với tỷ lệ 0.2-0.5% phẫu thuật mở so với 0.5-2.7% phẫu thuật cắt túi mật nội soi [CITATION Ber \l 1066 ] Tổn thương thường có nguyên nhân nhận định hạn chế giải phẫu cố gắng cầm máu rốn gan Ngồi hậu thiếu máu đường mật Tình trạng viêm túi mật, trình độ bác sỹ mổ coi yếu tố nguy tổn thương Rò mật sau mổ khơng phải biến chứng khó mặt chẩn đốn xác định, khó mặt chẩn đốn vị trí thương tổn đường mật lựa chọn phương pháp điều trị Thời gian điều trị kéo dài để lại di chứng nặng nề xơ hố, chít hẹp đường mật, nhiễu trùng ổ bụng kéo dài, xơ gan, suy kiệt… Ngày nay, với phát triển kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn tối thiểu nội soi điện quang can thiệp dần thay phẫu thuật lựa chọn việc điều trị phần lớn trường hợp rò mật sau mổ Cơ chế điều trị nội soi làm giảm áp lực đường mật, giúp mật chảy theo đường tự nhiên, giảm dần lượng mật chảy qua đường rò, tạo điều kiện cho đường rò tự lành Phẫu thuật lựa chọn điều trị cho trường hợp rò lớn, thủ thuật nội soi kết hợp điện quang thất bại, không tiến triển tốt Bệnh viện Việt Đức sở đào tạo hàng đầu ngoại khoa phẫu thuật nội soi, tuyến cuối ngoại khoa miền Bắc Phẫu thuật nội soi áp dụng cho bệnh lý gan mật từ thập kỷ Phần lớn tai biến phẫu thuật, tai biến nặng từ nơi chuyển để điều trị.Những năm gần số lượng bệnh nhân chẩn đốn rò mật sau mổ tăng dần phẫu thuật cắt túi mật nội soi triển khai tuyến huyện số nơi Các thủ thuật can thiệp xâm lấn áp dụng vào việc điều trị tổn thương rò mật sau mổ từ lâu chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể Chính vậy, tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sớm điều trị rò mật sau mổ nội soi can thiệp bệnh viện Việt Đức từ 01/2018 đến 12/2019” Với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị rò mật sau mổ giai đoạn từ 01/2018 đến 12/2019 bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết điều trị sớm việc điều trị tổn thương rò mật sau mổ nội soi can thiệp đường mật ngược dòng nhóm bệnh nhân nêu 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm tổn thương đường mật Rò mật sau mổ định nghĩa: hậu tổn thương thành đường mật nguyên nhân can thiệp phẫu thuật bệnh lý gan mật, chủ yếu hay gặp phẫu thuật cắt túi mật nội soi, ghép gan, nhiên gặp trường hợp sau mổ chấn thương, vết thương gan phẫu thuật liên quan đến bệnh lý gan mật khác Tỷ lệ gặp biến chứng sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi thay đổi theo tác giả, từ 0.6% [ CITATION Mic15 \l 1066 ]; 0.5% đến 2.7% [ CITATION Ber \l 1066 ]; 1%[ CITATION Sha07 \l 1066 ] Một yếu tố nguy kinh nghiệm phẫu thuật viên Theo Crespi, có tới 90% tổn thương đường mật xảy 30 bệnh nhân đầu tiên, có kinh nghiệm, sau 50 bệnh nhân, tỷ lệ giảm xuống 1.7% đến 0.17% [ CITATION Mic15 \l 1066 ] Tỷ lệ rò mật nhóm bệnh nhân sau mổ ghép gan cao hơn, có nghiên cứu đến 26% theo [ CITATION Sha07 \l 1066 ] Tổn thương đường mật thường xảy gặp khó khăn nhận định giải phẫu cố gắng cầm máu vùng rốn gan clip dao điện Các tổn thương đến muộn thường nguyên nhân thiếu máu thành ống mật Tình trạng viêm túi mật cấp, trình độ chưa thục phẫu thuật viên yếu tố nguy tổn thương đường mật phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.2 Nhắc lại giải phẫu 1.2.1.Khái niệm đường mật gan gan: Mật tiết từ tế bào gan vào mật quản nhỏ li ti nhu mô gan, sau đổ vào ống mật hạ phân thuỳ, phân thuỳ, vào ống gan phải, ống gan trái ống gan chung Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật (là ống nối túi mật với ống gan chung) tạo thành ống mật chủ Ống mật chủ đổ vào đoạn tá tràng với ống tuỵ qua cấu trúc đặc biệt núm ruột lớn hay gọi bóng Vater Hệ thống đường mật gan chia làm phận lớn: đường mật gan đường mật gan Đường mật gan phân bố với ống mật hạ phân thuỳ, phân thuỳ, tạo nên thành phần vỏ bao Glisson Đường mật gan phần gan ống gan phải ống gan trái hợp với tạo thành ngã ba đường mật ống mật chủ dẫn mật đổ vào tá tràng.Khái niêm đường mật phụ bao gồm túi mật ống cổ túi mật thuộc đường mật ngồi gan Ni dưỡng đường mật hệ động mạch gan Tĩnh mạch đường mật đổ vào tĩnh mạch gan, tĩnh mạch phần thấp ống mật chủ đổ hệ tĩnh mạch cửa Ngoài ra, liên quan với đường mật có bạch huyết thần kinh Hình 1.1 Liên quan giải phẫu đường mật ngồi gan 1.2.2.Một vài biến đổi giải phẫu bất thường thông thương ống mật gan với cổ túi mật ống cổ túi mật[ CITATION Sơn04 \l 1066 ] - Ống cổ túi mật đổ vào ngã ba đường mật (a) 5 - Ống cổ túi mật đổ vào ống gan trái kết hợp với khơng có ngã ba đường mật (b) - Ống mật hạ phân thuỳ đổ vào ống túi mật (c) - Ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào ống túi mật (d) - Ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật (e) - Một ống mật đầu xa ống phân thuỳ sau gan phải đổ vào thân túi mật (f) Hình 1.2: Một vài biến đổi thơng thương đường mật gan với ống túi mật túi mật 1.2.3.Bóng Vater vòng Oddi Là cấu trúc ống- đặc biệt, nơi đổ vào tá tràng đoạn ống mật tuỵ Phức hợp có chiều dài thay đổi từ 6-30mm Hình thể ngồi bóng Vater gồm có phần: hãm, lỗ, bóng mũ 6 Hình 1.3: Hình thể ngồi bóng Vater Bóng Vater thực chất ống trơn có nguồn gốc bào thai khác với thành tá tràng [ CITATION Sơn04 \l 1066 ], có nhóm thắt chung mật tuỵ, thắt riêng ống mật, thắt riêng ống tuỵ.[ CITATION Mar05 \l 1066 ] Các thắt có nhiệm vụ trì áp lực đường mật, điều tiêt việc tiết dịch mật- tuỵ vào lòng ruột, ngăn cản nhiễm trùng ngược dòng từ long ống tiêu hố vào đường mật- tuỵ Hình 1.4: Cấu tạo bóng Vater 1.3 Chẩn đoán phân loại tổn thương Việc phát tổn thương đường mật mổ không dễ dàng Ngay áp dụng thủ thuật chụp đường mật mổ giúp phát tổn thương phối hợp hẹp đường mật, sỏi mật hay vài bệnh lý khác khơng góp phần làm giảm tỷ lệ rò mật sau mổ-[ CITATION Ber \l 1066 ].Phần lớn tổn thương đường mật thường không phát mổ Triệu chứng lâm sàng sau mổ tương đối khác tuỳ thuộc vào vị trí mức độ thương tổn Có thể sau mổ với triệu chứng viêm phúc mạc mật: chướng bụng, liệt ruột, sốt, vàng da mật rò khơng dẫn lưu ngồi Nếu có dẫn lưu vết mổ, lưu lượng dịch mật qua dẫn lưu triệu chứng gợi ý chẩn đoán Các triệu chứng đến muộn tới tháng sau mổ: đau bụng, vàng da, tắc mật Siêu âm bụng biện pháp chẩn đoán nên thực để đánh giá giãn đường mật, xuất tiến triển ổ đọng dịch sau mổ, chí chọc hút ổ dịch qua da để phân biệt mật hay dịch mủ áp xe tồn dư Ngoài ra, áp dụng chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI) để xác định tổn thương sỏi ống mật chủ Chụp đường mật ngược dòng (ERCP) thủ thuật vừa để chẩn đốn điều trị Với ERCP, quan sát tồn đường mật, vị trí rò mật, vị trí hẹp đường mật Tuy nhiên, có trường hợp có thay đổi giải phẫu làm cho việc nhận định tổn thương qua ERCP gặp khó khăn, lúc chụp tổn thương qua da, hay qua dẫn lưu lựa chọn chẩn đốn Việc phân loại tổn thương nhằm mục đích điều trị Trước nội soi can thiệp phát triển, điều trị rò mật phẫu thuật Bismuth đưa bảng phân loại cho tổn thương đường mật nhằm mục đích dự kiến phương pháp mổ, phục hồi lưu thông mật.[ CITATION Mic15 \l 1066 ] Type I Tổn thương xa hợp lưu 2cm Type II Tổn thương gần hợp lưu 2cm Type IIITổn thương rốn gan Type IV Đứt rời ống mật rốn gan Type V Tổn thương nhánh lạc chỗ ống gan phải kết hợp tổn thương rốn gan Hiện nay, với phát triển kỹ thuật, nhiều công nghệ áp dụng vào y học Phẫu thuật nội soi dẫn thay phẫu thuật mở Các tổn thương đường mật sau mổ có thay đổi kỹ thuật mổ thay đổi.Các phương pháp điều trị xâm hại tối thiểu ERCP, dẫn lưu qua da thay phẫu thuật để lựa chọn điều trị bệnh lý rò mật sau mổ.Chính vậy, việc phân loại tổn thương đường mật thay đổi dựa định hướng điều trị Có loại tổn thương không cần can thiệp tự khỏi, có loại can thiệp nội soi ERCP, có tổn thương chức phải phẫu thuật, có loại có nhiều lựa chọn: can thiệp qua da, qua ERCP, mổ hay kết hợp Bergman đưa cách phân loại sau: Type A Rò mật từ ống cổ túi mật từ nhánh gan ngoại vi Type BRò mật từ đường mật khơng có kết hợp với hẹp đường mật Type CHẹp đường mật mà khơng có rò mật Type DCắt rời đường mật kết hợp không kết hợp với tổn thương đường mật gan Phương pháp điều trị, kết điều trị tiên lượng phụ thuộc vào vị trí hình thái tổn thương, thời gian phát hiện- can thiệp, hiệu can thiệp xâm lấn bệnh phối hợp 1.4.Điều trị Điều trị biến chứng rò mật kết hợp nhiều chuyên khoa: phẫu thuật viên- nội soi can thiệp- điện quang can thiệp Nhiều biện pháp can thiệp áp dụng thường cho kết tốt Tuy nhiên, việc điều trị trung tâm khác có định khác Trung tâm lớn, với phẫu thuật viên có kinh nghiệm thiên định mổ có tai biến Trung tâm có nội soi can thiệp phát triển, thường chọn ERCP lựa chọn Bệnh viện có trung tâm điện quang can thiệp phát triển ưu tiên biện pháp can thiệp qua da dẫn lưu ổ đọng dịch, stent kết hợp nong hẹp qua da…Y văn mơ tả tổn thương rò mật tự nhiên giảm dần tự khỏi, nảy sinh thái độ điều trị “ theo dõi” bệnh nhân ổn định, khơng có tình trạng nhiễm trùng viêm phúc mạc Tuy nhiên, việc rò mật kéo dài ảnh hưởng đến thể trạng tâm lý bệnh nhân ERCP định thực cho chẩn đốn xác vị trí hình thái tổn thương, đưa đến lựa chọn điều trị thích hợp hiệu cho biến chứng Đối với tổn thương type A- Bergman: rò mật từ ống cổ túi mật hay từ nhánh phụ, nhánh ngoại vi ống gan, định điều trị ERCP với nguyên tắc giảm áp lực đường mật cách đặt stent cắt thắt kết hợp hai thủ thuật Điều trị nội soi, theo tác giả có kết tới 90% có từ 15-20% bệnh nhân phải áp dụng thêm dẫn lưu ổ dịch đọng qua da Nghiên cứu hơn- 2015 bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả thành công tới 95.38% không đưa phân loại tổn thương [CITATION Phạ15 \l 1066 ] Việc đặt stent thay đổi đặt dẫn lưu mũi mật để tránh cho bệnh nhân bị nội soi lần thứ để rút stent Việc đặt dẫn lưu mũi mật giúp theo dõi diễn biến tổn thương rò cách chụp đường mật cản quang nhiều lần, hút liên tục với áp lực thấp Tuy nhiên, phương phát gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ bị tuột khỏi đường mật gây dịch mật dẫn đến rối loạn điện giải Tổn thương type B Bergman: rò từ tổn thương đường mật kết hợp không với tổn thương hẹp Điều trị ERCP khó khăn tổn thương đường mật có kích thước lớn, khó đưa dây dẫn đường qua vị trí tổn thương Các clip xử dụng phẫu thuật tình trạng hẹp thứ 10 phát phản ứng viêm gây khó khăn cho việc đưa dây dẫn qua tổn thương Trường hợp khó, áp dụng kỹ thuật hẹn gặp- rendevouz: đưa dây dẫn qua da xuống tá tràng (xi dòng) lại tiến hành kỹ thuật ERCP ( ngược dòng) Tỷ lệ thành cơng ERCP cho 75%.Một biến chứng muộn quan trọng hẹp đường mật vị trí rò Việc đặt stent chưa đủ để làm liền chỗ rò lại cho phép đề phòng hẹp đường mật thứ phát Tổn thương type C Bergman: hẹp đường mật sau mổ Tổn thương hẹp thường ngắn (ngắn 10mm) thường xa hợp lưu gan phải trái Lựa chọn điều trị trường hợp bao gồm: can thiệp qua da: nong chỗ hẹp bóng đặt stent, can thiệp qua ERCP: đặt stent kết hợp với nong bóng Tổn thương type D Bergman: đường mật bị cắt đôi, liên tục tổ chức Trường hợp nên điều trị phẫu thuật phục hồi lưu thông mật- nối mật ruột Tiên lượng phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ tổn thương, kỹ thuật mổ, kinh nghiệm bác sỹ phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân, thời điểm phẫu thuật Theo quan sát Bergman, có đến 80% bị hẹp miệng nối bệnh nhân mổ sớm, đó, tỷ lệ hẹp nhóm phẫu thuật sau 8-12 tuần 17% Mổ phục hồi lưu thơng mật tình trạng viêm phúc mạc, liệt ruột, nhiễm trùng có tỷ lệ rò- hẹp cao đường mật chưa kịp giãn, tình trạng viêm làm thay đổi tổ chức tổn thương Trong trường hợp này, nên dẫn lưu qua da sau 8-12 tuần để tổ chức viêm nhiễm ổn định việc đánh giá tổn thương phẫu thuật viên để lựa chọn phẫu thuật phục hồi lưu thơng mật xác cho kết tốt Trong phần lớn trường hợp, dẫn lưu đường mật qua da lựa chọn thủ thuật làm đường mật không giãn phẫu thuật nối gặp khó khăn Do vậy, có bác sỹ lựa chọn dẫn lưu khối tụ dịch mật gan 11 kết hợp dẫn lưu ổ bụng, sau chụp đường mật qua đường rò, qua dẫn lưu để đánh giá mức độ tổn thương tổ chức 12 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bệnh viện Việt Đức, giai đoạn từ tháng 1- 2018 đến tháng 12 -2019 Các bệnh nhân chẩn đốn rò mật sau mổ có định điều trị nội soi từ khoa phẫu thuật gan mật- tiêu hoá 2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp Tất thủ thuật nội soi chụp đường mật ngược dòng, thủ thuật điều trị nội soi cắt thắt, đặt stent, rút stent ghi chép vào bệnh án nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dựa số liệu ghi chép từ bệnh án nghiên cứu, số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu - Các số liệu để mô tả quần thể nghiên cứu: tuổi, thể trạng, nam nữ - Các số liệu mơ tả tình trạng rò mật: lượng dịch rò ngồi, khối tụ dịch ổ bụng, chẩn đốn hình ảnh khác siêu âm, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, chụp mật qua da, qua Kehr Lượng dịch rò sau mổ >100ml/ ngày cho nhiều; < 100ml/ ngày ít.[ CITATION Mic15 \l 1066 ] - Các tiêu chẩn đoán thủ thuật chụp đường mật ngược dòng, phân chia “type” tổn thương theo Bergman.[ CITATION Ber \l 1066 ] - Các lựa chọn điều trị nội soi cắt thắt, stent, loại stent, kích thước stent 13 - Tình trạng viện: rút dẫn lưu, hết sốt, hết tụ dịch, thời gian liền sẹo dẫn lưu - Thời gian khám lại, rút stent 2.2.3 Dụng cụ - Giàn máy nội soi OLYMPUS CV160 dây soi cửa sổ bên TJF180 VR, dây soi dày GIF 180 - Hệ thống máy chiếu tia X: C-arm PHILIPPE - Nguồn cắt đốt OLYMPUS ESG 100 - Dao cắt thắt: Boston Microvasive, Olympus Hình 2.1 Dao cắt thắt nội soi- dao cung - Ống thơng- cannula hay gọi catheter Olympus - Dây dẫn- guide wire Boston- Olympus - Bóng nong đường mật 8mm-10mm bơm áp lực 14 - Stent nhựa cỡ 7Fr- 10Fr; 5cm-7cm-10cm; với loại hình dạng: đầu xoắn- Double pigtail thẳng; đẩy stent tuỳ kích cỡ - Pince lấy dị vật, lọng để lấy bỏ stent - Thuốc cản quang: thành phần Iobitridol, tên biệt dược Xenetix 350mg/ 50ml Guerbet 2.2.4 Quy trình thủ thuật - Bệnh nhân khám chuyên khoa gây mê hồi sức trước thủ thuật, điều chỉnh bilan đông máu, kháng sinh, bồi phụ nước điện giải cần thiết - Bệnh nhân gia đình giải thích bệnh- phương pháp chữa- nguy tai biến xảy ký giấy tờ thủ tục hành - Trong trình thủ thuật, bệnh nhân tiền mê midazolamHypnovel 50mg/10ml Gây mê tĩnh mạch propofol, giảm co bóp Hyoscin butylbromide- Buscopan 10mg tĩnh mạch, giảm đau fentanyl - Tiếp cận núm ruột lớn- nhú Vater đoạn tá tràng ống soi cửa sổ bên - Dùng ống thơng có dây dẫn đường để vào đường mật chọn lọc - Bơm thuốc cản quang Xenetix 350 pha lỗng gấp đơi vào đường mật để xác định vị trí rò mật tổn thương phối hợp có - Cắt thắt khơng - Nếu có tổn thương hẹp phải nong bóng nong có áp lực - Chọn đặt stent Có loại stent nhựa sử dụng: Alwin Mar Flow, với kích thước tuỳ tính chất tổn thương 7FR-4cm; 7Fr-7cm 7Fr10cm Hình dáng stent có loại: loại thẳng gọi Stent Amsterdam, loại đầu cong: double pig tail - Kiểm tra đường cắt có chảy máu, tổn thương niêm mạc xảy ra: sang chấn, thủng ruột Kiểm tra mật có tốt – hình tăng sáng 2.3 Thu thập số liệu: Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu 15 2.4 Xử lý kết - Kết thu ghi vào phiếu theo dõi mẫu - Các số liệu xử lý phân tích chương trình thống kê SPSS - Tính tốn giá trị trung bình, độ lệch chuẩn - Sử dụng kiểm định t-student để so sánh biến liên tục, định lượng - So sánh biến định tính kiểm định 2 - Giá trị p < 0,05 tính tốn so sánh coi có ý nghĩa thống kê 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài - Những bệnh nhân chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện tham gia nghiên cứu - Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị bệnh, khơng phục vụ mục đích khác - Mọi thông tin bệnh nhân đảm bảo giữ bí mật - Quy trình thủ thuật thông qua Hội đồng khoa học Bệnh viện Việt Đức 16 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1.Mô tả quần thể nghiên cứu Số bệnh nhân đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình : lớn , nhỏ Tỷ lệ nam nữ: Bệnh lý dẫn đến rò mật Bệnh nhân sau mổ chấn thương gan Bệnh nhân sau mổ cắt túi mật Bệnh nhân sau mổ sỏi mật Bệnh nhân sau mổ cắt chỏm nang gan Số Bn Bệnh lý dẫn đến rò CT gan CTM Sỏi mật Nang gan Nam Nữ Tuổi Tổng p> 0.05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p< 0.05 khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuổi trung bình theo nhóm 17 3.2.Chẩn đốn rò mật Thời gian từ mổ đến làm ERCP Lượng dịch rò sau mổ > 100ml Số Bệnh lý Bn dẫn đến rò Lượng dịch Lượng dịch trước đặt ngày sau đặt stent stent Lượng dịch ngày Lượng dịch viện CT gan CTM Sỏi mật Bệnh lý khác Mô tả siêu âm Mô tả phương pháp CT Scanner Mô tả phương pháp ERCP Phân loại Bergman Type A Type B Type C Type D Khác Sau mổ CT gan Sau mổ CTM Sau mổ sỏi Sau mổ cắt mật chỏm nang 18 3.3.Điều trị Stent dài 4cm Stent dài 7cm Stent dài 10cm Stent thắng Stent đầu cong đuôi lợn Tổng số 19 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN +Về thời gian can thiệp nội soi có chẩn đốn rò +Về kỹ thuật can thiệp nội soi: có bảo tồn thắt hay khơng +Về hiệu thủ thật nội soi: thời gian hết rò Tuy có báo cáo trường hợp tự hết rò sau thời gian, theo số liệu thu thập được, bệnh nhân cắt thắt đặt stent số lượng dịch mật chảy qua dẫn lưu giảm rõ rệt ngày Số ngày hết rò mật theo nghiên cứu bệnh viện Chợ Rẫy trung bình ngày.[CITATION Ngu08 \l 1066 ] + Về biến chứng thủ thuật + Về nguyên nhân thất bại thủ thuật nội soi chụp đường mật ngược dòng 20 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Bergman, J J (2006) Management Of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Stricture In P Cotton, & J Leung, Advanced Digestive Endoscopy: ERCP (pp 142-164) Blackwell Publishing Crespi, M., Montecamozzo, G., & Foschi, D (2015) Diagnostic and Treatment of Biliary Fistula in the Laparoscopic Era (M Kahaleh, Ed.) Gastroenterology Research and Practice, 2016 Marc Barthet, V V (2005) Dysfonction du sphinter d'Oddi Gastroenterol Clin Biol, 29, 832-838 Nguyễn Tấn Cường, P H (2008) Rò mật sau phẫu thuật gan mật Y học T.P Hồ Chí Minh, 12 (No 3), 81-86 Phạm Hữu Tùng, T Đ (2015) Điều trị rò mật stent qua nội soi bệnh viện Chợ Rẫy Y Học T.P Hồ Chí Minh, (19), 28-32 Shah, J N (2007) Endoscopic treatment of bile leaks: Current standards and recent innovations Gastrointestinal Endoscopy, 65 (7), 1071-1072 Trịnh, H S (2004) Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật Hà Nội, Việt Nam: Nhà xuất Y học BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI CHU NHT MINH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, KếT QUả SớM ĐIềU TRị Rò MậT SAU Mổ BằNG NộI SOI CAN THIệP TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật Mã số: CK 62720730 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Tuấn Anh HÀ NỘI - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TĂT ERCP: Nội soi can thiệp đường mật- tụy ngược dòng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm tổn thương đường mật 1.2 Nhắc lại giải phẫu 1.2.1.Khái niệm đường mật gan gan: 1.2.2.Một vài biến đổi giải phẫu bất thường thông thương ống mật gan với cổ túi mật ống cổ túi mật 1.2.3.Bóng Vater vòng Oddi 1.3 Chẩn đoán phân loại tổn thương 1.4.Điều trị Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1.Đối tượng nghiên cứu 12 2.2.Phương pháp nghiên cứu .12 2.2.1 Phương pháp 12 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu .12 2.2.3 Dụng cụ .13 2.2.4 Quy trình thủ thuật 14 2.3 Thu thập số liệu: Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu 14 2.4 Xử lý kết 15 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài .15 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .16 3.1.Mô tả quần thể nghiên cứu 16 3.2.Chẩn đốn rò mật 17 3.3.Điều trị 18 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 19 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Liên quan giải phẫu đường mật ngồi gan Hình 1.2: Một vài biến đổi thông thương đường mật gan với ống túi mật túi mật Hình 1.3: Hình thể ngồi bóng Vater .6 Hình 1.4: Cấu tạo bóng Vater Hình 2.1 Dao cắt thắt nội soi- dao cung 13 ... cứu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sớm điều trị rò mật sau mổ nội soi can thiệp bệnh viện Việt Đức từ 01/2018 đến 12/2019” Với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị rò mật. .. nhân bị rò mật sau mổ giai đoạn từ 01/2018 đến 12/2019 bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết điều trị sớm việc điều trị tổn thương rò mật sau mổ nội soi can thiệp đường mật ngược dòng nhóm bệnh nhân nêu... NI CHU NHT MINH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, KếT QUả SớM ĐIềU TRị Rò MậT SAU Mổ BằNG NộI SOI CAN THIệP TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật Mã số: CK 62720730 ĐỀ CƯƠNG LUẬN