1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt thận định nhiều bệnh lý thận quan tiết niệu, cắt thận đơn định bệnh lý lành tính Chỉ định cắt thận đơn bệnh lý lành tính hay gặp thận ứ nước chức sỏi thận, sỏi niệu quản Chiếm tỷ lệ dị tật bẩm sinh như: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản Trước cắt thận thực chủ yếu phương pháp mổ mở, nhược điểm vết mổ lớn, thành bụng yếu, ảnh hưởng tới hồi phục sức khoẻ khả lao động bệnh nhân Những năm 90 kỷ 20, cách mạng điều trị phẫu thuật, từ phẫu thuật mở truyền thống sang lĩnh vực phẫu thuật xâm lấn Sau báo cáo ca cắt thận nội soi qua phúc mạc Clayman cộng vào ngày 25 tháng năm 1990, phát triển kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc bóng Gaur năm 1993 giúp gia tăng phẫu thuật cắt thận sau phúc mạc [50],[64] Phẫu thuật nội soi cắt thận ngày ứng dụng rộng rãi trở thành lựa chọn ưu tiên nhiều phẫu thuật viên định cắt thận Phẫu thuật nội soi cắt thận có nhiều ưu điểm: sang chấn, thành bụng khơng bị ảnh hưởng nhiều, hồi phục sức khoẻ nhanh, tỷ lệ tai biến mổ không cao mổ mở, biến chứng sau mổ [3],[76],[54],[73] Những tồn phẫu thuật nội soi là: định chưa thống nhất, lạm dụng với số phẫu thuật viên với số phẫu thuật viên lại chặt chẽ, kết phẫu thuật nhiều khác biệt nghiên cứu Dự báo tình trạng viêm dính quanh thận mổ cách khắc phục mổ vấn đề quan tâm tác giả nước nghiên cứu bệnh lý lao thận, viêm thận u hạt vàng Những khó khăn, tai biến mổ phần chưa phản ánh nghiên cứu công bố, trường hợp viêm dính quanh thận Một nghiên cứu Rassweiler Đức 482 trường hợp phẫu thuật cắt thận nội soi với tỷ lệ biến chứng 6%, thời gian phẫu thuật trung bình 188 phút thời gian nằm viện 5,4 ngày [102] Gupta báo cáo năm 2005 khoa ông Ấn Độ thực 351 ca phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc so với 83 ca mổ mở, có thời gian mổ (98 phút với 70 phút), thể tích máu (65 ml so với 110 ml), tỷ lệ biến chứng (13,3% so với 25,3%), thời gian hồi phục (11 ngày so 28 ngày) [67] Cũng Ấn Độ, năm 2000, Hemal nghiên cứu 185 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc bệnh lý lành tính cho kết có 16,2% biến chứng nhẹ 3,78% biến chứng nặng [71] Năm 1993, thống kê số trung tâm Tiết niệu giới cho thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc 24:76 Hai năm sau tỷ lệ 51:49 đến năm 1998 tỷ lệ 74:26 [3] Ở Việt Nam, với phát triển phẫu thuật nội soi, số bệnh viện bước đầu thực kỹ thuật Từ năm 2003 - 2005, bệnh viện Bình Dân - thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng cộng thực cắt thận nội soi sau phúc mạc cho 24 trường hợp bị bệnh thận lành tính chức cho tỷ lệ thành công 96% [17] Nhằm đạt kết phẫu thuật nội soi cắt thận sau phúc mạc tốt điều kiện thực tế nay, đề tài:‘‘Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận điều trị bệnh lý lành tính’’ thực với mục tiêu: Ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết phẫu thuật cắt thận bệnh lý lành tính phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc cuống thận 1.1.1 Khoang sau phúc mạc Về ngun thủy (khoảng tuần thứ q trình phơi thai học), khoang sau phúc mạc hình thành từ lớp: ngoài, khoang thể Lớp ngồi hình thành nên cân chậu bụng hay cân ngang, lớp hình thành nên mạc thận hay cân Gerota lớp phúc mạc hay cân liên kết Trên người trưởng thành, khoang sau phúc mạc tạo nên trước mạc dính sau phúc mạc, sau hay Zuckerkand trải dài từ hồnh phía xuống đến vng thắt lưng cân chậu Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang mạc thận Nguồn: theo Frank H Netter- Atlas giải phẫu người- 1999 [11] Vùng thắt lưng sau phúc mạc giới hạn phía hồnh, phía thành bên sau thành bụng cạnh cột sống Phía trước giữa, sau lớp thành bụng phúc mạc thành Đầu liên tiếp với khoang phúc mạc vùng chậu Tiếp giáp với phúc mạc bên phải đại tràng phải, góc phải gan Tiếp giáp với phúc mạc bên trái đại tràng xuống góc lách Thành bên thành sau bao bọc lớp cố định Ngược lại, phía trước trước lại bao phủ phúc mạc có tính chất di động Khi BN nằm ngửa, phúc mạc giới hạn phía sau đường nách giữa, chuyển tư BN nằm nghiêng (tư phẫu thuật), phủ tạng phúc mạc kéo xuống theo trọng lực, đồng thời làm cho phúc mạc chuyển động theo chiều xuống Thận tuyến thượng thận nằm khoang sau phúc mạc hai bên cột sống, bao bọc xung quanh lớp mỡ quanh thận bọc cách lỏng lẻo cân quanh thận thường gọi cân Gerota Phần tự phía trước sau cân Gerota mở rộng phía trước sau thận bọc kín thận phần quanh thận phía bên, phía Cân Gerota phía dính vào biến qua mặt hoành Phần giữa, cân Gerota mở rộng qua đường hợp với cân Gerota bên đối diện Phần tự phía trước sau dính khơng tách rời phần bắt chéo mạch máu lớn Ở phía dưới, cân Gerota khoảng mở chứa niệu quản mạch sinh dục bên Sau hợp với cân sau phúc mạc mở rộng vào tiểu khung Xung quanh bên cân Gerota lớp mỡ cạnh thận sau phúc mạc 1.1.2 Liên quan thận [26] Thận phải nằm gần hết tầng mạc treo kết tràng ngang, PM Đầu phần bờ liên quan đến tuyến thượng thận Bờ cuống thận liên quan với phần xuống tá tràng Bờ gần TM chủ nên cắt thận phải gây tổn thương cho tá tràng TM Một phần lớn mặt trước thận phải liên quan với vùng gan PM Phần lại liên quan với góc kết tràng phải ruột non Thận trái nằm nửa tầng trên, nửa nằm tầng mạc treo kết tràng ngang, có rễ mạc treo kết tràng ngang nằm bắt chéo phía trước Đầu phần bờ liên quan đến tuyến thượng thận Dưới lần lượtliên quan với mặt sau dày qua túi mạc nối, với thân tụy lách, với góc kết tràng trái, phần kết tràng xuống ruột non - Phía sau: mặt sau mặt phẫu thuật thận Xương sườn XII nằm chắn ngang thận phía sau chia thận làm tầng: tầng ngực trên, tầng TL dưới: Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, hoành ngách sườn hoành màng phổi Tầng TL: từ ngoài, mặt sau thận tầng TL liên quan với TL, vuông TL ngang bụng - Phía trong: từ sau trước thận liên quan với: Cơ TL phần bụng TK giao cảm bờ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận phần NQ, bó mạch tinh hoàn hay buồng trứng, tĩnh mạch chủ (đối với thận phải) động mạch chủ bụng (đối với thận trái) 1.1.3 Liên quan giải phẫu phẫu thuật nội soi cắt thận [109] Trong khoang sau phúc mạc có mạch máu lớn (bên phải tĩnh mạch chủ, bên trái động mạch chủ), có tuyến thượng thận, thận niệu quản, động tĩnh mạch tinh, tổ chức mỡ quanh thận tổ chức liên kết lỏng lẻo Khi khoang sau phúc mạc nong rộng, thấy rõ đái chậu, cân Gerota, nếp bên phúc mạc, niệu quản, lớp mỡ bao quanh mạch đập động mạch thận, nhịp đập động mạch chủ (bên trái) sóng mạch tĩnh mạch chủ (bên phải) Thận phải Sau phẫu thuật viên tiếp cận vào khoang sau phúc mạc thấy khối thắt lưng nằm ngang phẫu trường, mốc giải phẫu quan trọng ln phải giữ kính để khối thắt lưng chậu nằm ngang Thận bọc cân Gerota dính vào khối thắt lưng chậu, lúc dùng Hook để cắt cân Gerota khỏi khối thắt lưng, tách thận khỏi cân Gerota phẫu tích vào mặt sau thận thấy động mạch thận nằm đường ngang thể dựa vào nhịp đập Do khoang sau phúc mạc nên thấy động mạch thận trước thấy tĩnh mạch thận Tĩnh mạch thận nhìn thấy đầy đủ phẫu tích hồn tồn động mạch Sau động mạch thận bị cắt rời thấy tĩnh mạch thận gần đường cao Lúc thấy niệu quản phía trước tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục phía xa niệu quản Thận cân Gerota tách lớp mơ mỏng dính với phúc mạc mà khơng gây chảy máu Trong phẫu thuật sau phúc mạc tránh cắt vào tĩnh mạch chủ dưới, cần xác định tĩnh mạch chủ cắt cân Gerota - có màu xanh nhạt nằm phía thận niệu quản Muốn tránh làm tổn thương tĩnh mạch chủ phải ý điểm sau: - Xác định góc tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ - Luôn giữ khối thắt lưng nằm ngang - Tưởng tượng tĩnh mạch thận chạy phía thận tức phía đỉnh hình Thận trái Trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thận phải thận trái có nhiều mốc giải phẫu khác nhau, thay tĩnh mạch chủ bên phải bên trái động mach chủ bụng nằm ngang, phẫu tích nâng thận lên thắt lưng dễ dàng nhận thấy dựa vào nhịp đập mạnh Có thể nhận thấy động mạch thận nằm phía động mạch chủ bụng phía bên phải hình quay ống kính góc 45 độ, động mạch thận phía sau tĩnh mạch thận, khác với bên phải, động mạch tĩnh mạch thận trái chạy gần song song nhìn thấy lúc Ngồi mức tĩnh mạch thận trái kẹp cắt phía bên so với tĩnh mạch thận phải, thường chỗ đổ tĩnh mạch thượng thận trái, phải lưu ý trường hợp cắt thận triệt tránh nguy chảy máu cắt thượng thận Trong phẫu thuật cắt thận sau phúc mạc bên trái nên cắt động mạch thận trước, tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch thắt lưng nhằm phẫu tích tĩnh mạch thận an tồn Đường sau phúc mạc khó để xác định động mạch mạc treo ruột, để tránh làm tổn thương chúng khơng nên phẫu tích vào đường nhiều vào bình diện phía thận 1.1.4 Giải phẫu cuống thận [8],[15],[26] Cuống thận giới hạn phía ngồi rốn thận, phía tĩnh mạch chủ (bên phải) hay động mạch chủ bụng (bên trái) Trong cuống thận có động tĩnh mạch thận, thần kinh, bạch huyết, bể thận hay đoạn đầu niệu quản lớp mỡ bao quanh Các thành phần cuống thận thường xếp theo bình diện trước sau: phía trước tĩnh mạch thận, tiếp sau động mạch thận sau bể thận, vị trí thành phần lệch lên hay xuống so với nhau, động mạch thường phía sau bể thận thường sau so với tĩnh mạch Các mạch máu thận nằm cuống thận có nhiều nhánh (nếu phân nhánh sớm) hay thân (nếu phân nhánh muộn), ngồi có nhánh tách cho thượng thận, sinh dục hay thắt lưng Trong phẫu thuật cắt thận (đặc biệt phẫu thuật nội soi), cuống thận dài nhánh mạch việc phẫu tích khống chế mạch thận thường khơng gặp khó khăn, nhiên phẫu thuật viên phải thận trọng với nhánh mạch thượng thận, sinh dục thắt lưng, hay nhánh mạch thận bất thường cuống thận 1.1.5 Động mạch thận Thường có động mạch cho thận, song có trường hợp có đến động mạch Hình 1.2:Các mạch máu thận chỗ Nguồn: theo Frank H Netter- Atlas giải phẫu người- 1999 [11] Thận phải thận trái thường có động mạch thận tương ứng tách từ sườn bên động mạch chủ bụng, nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng bờ đốt sống thắt lưng Nguyên uỷ ĐMT trái thường cao nguyên uỷ ĐMT phải [26], [38] Đường động mạch thận: Tách từ nguyên uỷ, ĐMT chếch xuống sau, làm cảm giác bị thận kéo tụt xuống ĐM nằm sau TM, trước bể thận, tới rốn thận, ĐM lấn lên TM ĐMT phải thường chạy ngang sau TM chủ mà chúng bắt chéo trước TM Trong số trường hợp, ĐMT phân chia hai nhánh tận từ trước tĩnh mạch thận rốn thận [15] Kích thước động mạch thận: Chiều dài ĐMT phụ thuộc vào phân nhánh tận sớm hay muộn mà phụ thuộc vào nguên uỷ đường ĐMT trái dài trung bình từ - cm; ĐMT phải dài ĐMT trái khoảng cm theo Trịnh Xuân Đàn - 1999 [8] Bất thường động mạch thận: Bên cạnh thay đổi nguyên uỷ, đường cách phân nhánh thường gặp bất thường số lượng ĐMT Đa số trường hợp có ĐMT cấp máu (65 - 87%), số trường hợp thận cấp máu - nhánh chí có trường hợp tới nhánh Dạng biến đổi số lượng ĐMT phổ biến thường gặp so với dạng biến đổi khác ĐM [8],[9],[15] Nghiên cứu biến đổi số lượng ĐMT, tác giả nước nhận thấy thận có nhiều ĐM chiếm tỷ lệ từ 25 - 30% trường hợp thường gặp nhiều bên trái Nhiều ĐMT hai bên gặp tới 9% trường hợp theo Trịnh Xuân Đàn – 1999 [8] Nghiên cứu người Việt Nam, tác Lê văn Cường (1994), Trịnh xuân Đàn (1999), cho nhận xét: thận có nhiều ĐM gặp 37 % 34,26% trường hợp, số thận trái có nhiều ĐM hay gặp trích theo Trịnh Văn Minh [26] 1.1.6 Tĩnh mạch thận Khác hẳn với ĐMT, TMT nối tiếp nhiều với tạo nên vòng nối TM tồn thận Từ TM cung, TM thẳng TM tiểu thuỳ tạo nên, tách TM gian tháp, TM gian tháp lại nối với tạo nên cung TM sâu ôm lấy đài nhỏ thận Cung TM sâu 10 tách TM gian thùy lớn nằm trước sau hệ thống đài thận Thận có nhiều đài nhỏ số lượng TM gian thuỳ lớn Các nhánh từ vòng mạch quanh cổ đài thận hợp lại thành TM lớn dần cuối nối với để tạo nên thân TMT rốn thận [26] Đường đi, liên quan tận tĩnh mạch thận: Trong xoang thận, nhánh TM trước bể thận thường nằm sau nhánh ĐM tương ứng Ở cuống thận, TMT chạy dọc theo mặt trước ĐMT đổ TM chủ Mối liên quan thay đổi, đặc biệt trường hợp có nhiều ĐMT: ĐMT nằm trước bắt chéo TMT; ĐMT chạy song song phía TMT TMT đổ vào sườn bên TM chủ ngang mức thân đốt sống L1 L2 Nơi đổ TM chủ TMT trái thường cao so với nơi đổ TM chủ TMT phải (79,63%) Tĩnh mạch thận trái thường dài (7,5 cm theo Woodburne; 5,9 cm, trích theo Trịnh Văn Minh [26] trước động mạch chủ động mạch treo tràng để đổ vào tĩnh mạch chủ Nó thường nhận nhiều nhánh bên hơn: tĩnh mạch thượng thận trái, tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch niệu quản trên, tĩnh mạch bao mỡ quanh thận nhiều tĩnh mạch hoành trái đổ với tĩnh mạch thượng thận trái Tĩnh mạch thận phải ngắn TMT trái (2,5 cm theo Woodburne, 2,2 cm) nằm sau khúc II tá tràng, tận hết bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, thường thấp tĩnh mạch thận trái chút (trích theo Trịnh Văn Minh) [26] Các tĩnh mạch thận thường nối tiếp sau với tĩnh mạch đơn, bán đơn, tĩnh mạch thắt lưng lên Các ngành bên chúng tạo thành vòng nối quanh thận tương tự động mạch Phân chia tĩnh mạch thận rốn thận biết đến mô tả khác nhà nghiên cứu khác Nhiều tác giả (S S Mikhailov insufflation for Pneumoretroperitoneum: anatomic Confirmation and clinical experience", Urology, 46, pp 432-437 50 Clayman R.V (2004), "Epochs in Endourology Laparoscopic Nephrectomy: Remembrances",Journal of Endourology, 18 (7),pp 638-642 51 Colombo J.R., Haber G.P., Rubinstein M., et al (2006), "Laparoscopic Surgery in Urological Oncology: Brief Overview",International Braz J Urol, 32(5), pp 504-512 52 Collins L.S., Moore A.R., McQuay J.H., ( 1997) The Visual analogue pain intensity scale: What is moderate pain in millimetres, International Association for the study of Pain, 72, pp.95-97 53 Desai M.M., Strzempkowski B., Matin S.F., et al (2005), "Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy", The Journal of Urology,American 54 Urological Association, 173,pp 38-41 Doublet J.D., Barreto H.S., Degremont A.C., et al.(1996), "Retroperitoneal Nephrectomy: Comparison of Laparoscopy with Open Surgery", World J Surg, 20, pp 713-716 55 Doublet J.D., Belair G (2000), "Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is Safe and effective in obese patients: a Comparative study of 55 procedures", Urology, 56(1), pp 63-66 56 Dunn M.D., Portis A.J., Shalhav A.L (2000), “Laparoscopic versus open radical nephrectomy: A 9-year experience”, The Journal of Urology, 164, pp 1153-1159 57 El-tohamy S.A., Shello H.M (2013), "Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopy for simple nephrectomy", Egyptian Journal of Anaesthesia, 29, pp 109-116 58 Erdem S., Şanli Ö., Tefk T., et al (2012), "Retroperitoneoscopic nephrectomy has better perioperative outcomes than transperitoneal laparoscopic nephrectomy in obese patients", Turkish Journal of Urology, 38(2): pp 80-87 59 Fahlenkamp D., Rassweiler J (1999), "Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2407 procedures at German centers",J Urol, 162: pp 765-71 60 Garg M., Singh V., Sinha R.J (2014), "Prospective Randomized Comparison of Transperitoneal vs Retroperitoneal Laparoscopic 61 Simple Nephrectomy", Urology, 84 (2), pp 335-339 Gasman D., Saint F., Barthelemy Y., et al (1996), "Retroperitoneoscopy: a laparoscopic approach for adrenal and renal surgery", Urology, 47, pp 801-806 62 Gaur D.D (1994), "Laparoscopic Condom Dissection: New Technique of Retroperitoneoscopy", Journal of Endourology, 8(2), pp 149-151 63 Gaur D.D (1994), "Retroperitoneoscopy: the balloon technique", Ann R Coll Surg Engl, 76, pp 259-263 64 Gaur D.D (2000), "Simple Nephrectomy: Retroperitoneal Approach", Journal of Endourology, 14(10), pp 787-791 65 Gill I.S., Kavoussi L.R., Clayman R.V (1995), “Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: A multi-institutional review”, The Journal of Urology, 154, pp 479-483 66 Goel R., Modi P., Dodia S (2005), "Maintenance of Pneumoperitoneum in Retroperitoneoscopy: Point of Technique", Urology International, 75, pp 298-299 67 Gupta N.P., Gautam G (2005), "Laparoscopic nephrectomy for benign non functioning kidneys", J Minim Access Surg, 1(4), pp 149-154 68 Gupta N.P., Hemal A.K., Mishra S., et al (2008) "Outcome of retroperitoneoscopic nephrectomy for benign nonfunctioning kidney: a single-center experience",J Endourol 22(4), pp 693-8 69 Hagood P.G (1996), "History and Evolution of Laparoscopic Surgery", Urologic Laparoscopic Surgery, Chapter 1, pp 1-12 70 Hawker G.A, Mian S., Kendzerska T., et al (2011), "Measures of Adult Pain",American College of Rheumatology, 63(11), pp 240-252 71 Hemal A.K., Gupta P.N, Wadhwa S.N., et al (2001), "Retroperitoneoscopic nephrectomy and nephroureterectomy for benign nonfunctioning kidneys: a single-center experience", Urology, 57,pp 644-649 72 Hemal A.K., Gupta P.N., Kumar R., (2001), “comparison of retroneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunction kidney”,The Journal of Urology, 164, pp 32-35 73 Hemal A.K., Wadhwa S.N., Kumar M., et al (1999), "Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic Nephrectomy for giant hydronephrosis", The Journal of Urology, 162, pp 35-39 74 Hsu T.H.S., Sung G.T., Gill I.S (1999), "Techniques in Endourology Retroperitoneoscopic Approach to Nephrectomy", Journal of Endourology, 13(10), pp 713-718 75 Izaki H., Fukumori T., Takahashi M., et al (2006), "Clinical research of renal vein control using Hem-o-lok clips in laparoscopic nephrectomy", International Journal of Urology, 13, pp 1147–1149 76 KavoussiL.R., SchwartzM.J., Gill I.S (2012), "Laparoscopic Surgery of the Kidney", Campbell - Walsh, Urology, Tenth Edition, Elsevier Saunders, Chapter 55,pp 1628 - 1669 77 Kohei N., Kaazuya O., Hirai T., et al (2010), "Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy: Experience of 425 Cases at a Single Center",Journal of Endourology, 24(11), pp 1783-1787 78 Kumar A., Gupta N.P., Hemal A.K (2009), "A Single Institution Experience of 141 Cases of Laparoscopic Radical Nephrectomy with 79 Cost-Reductive Measures", Journal of Endourology, 23(3), pp 445-449 Lee K.S., Kim H.H., Byun S.S., et al.(2002), "Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney: comparison with laparoscopic simple nephrectomy for other diseases",Urology, 60, pp 411 - 414 80 Liao J.C., Breda A., Schulam P.G (2007), "Laparoscopic Renal Surgery for Benign Disease", Current Urology Reports, 8,pp 12-18 81 Mastoroudes H., Olsburgh J., Harding K., et al (2007),"Retroperitoneoscopic Nephrectomy for Giant Hydronephrosis in Pregnancy",Nature Clinical Practice Urology, 4(9), pp 512-515 82 Matin F.S, Gill I.S.,(2002), "Laparoscopic Radical Nephrectomy: Retroperitoneal Versus Transperitoneal Approach", Current Urology Reports, 3, pp 164-171 83 Matin F.S., Abreu S., Ramani A., et al (2003) “ Evaluation of age and comorbidity as risk factor after laparoscopic urological surgery” The Journal Of Urology, 170, pp.1115-1120 84 McAllister M., BhayaniS.B.,, Albert O., William J., et al (2004),"Vena caval transection during retroperitoneoscopic nephrectomy: report of the complication and review of the literature",The Journal of Urology, 172, pp 183-185 85 Mcdougall Nephrectomy E.M., for Clayman Benign R.V (1996), Disease: "Laparoscopic Comparisonof the Transperitoneal and Retroperitoneal Approaches", Journal of Endourology, 10(1), pp 45 - 49 86 Meraney A.M., SameeA.A.,, GillI.S (2002), “Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery”, The 87 Journal of Urology, 168, pp 1941-1944 Nadu A., Mor Y., Chen J., et al (2005),"Laparoscopic nephrectomy: initial experience in Israel with 110 cases",Isr Med Assoc J,7(7), pp.431-4 88 Naing L., Winn T., Rusli B.N (2006),"Practical Issues in Calculating the Sample Size for Prevalence Studies",Archives of Orofacial Sciences, 1, pp.9-14 89 Ng Christopher S., Gill I.S., Sung G.T., et al (1999), "Retroperitoneoscopic surgery is not associated with Increased carbon dioxide absorption", The Journal of Urology, 162, pp 1268-1272 90 Nikken J.J., Krestin G.P (2007), "MRI of the kidney-state of the art", Eur Radiol, 17,pp 2780 –2793 91 Nouralizadeh A., Azizi V., Lashay A., et al.(2012), "Feasibility and Safety of Laparoscopic Nephrectomy for Nonfunctioning Kidney in Patients with Previous Renal Surgery", Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 22(7), pp 663-667 92 Ono Y., Katoh N., Kinukawa T., et al (1996), "Laparoscopic nephrectomy via the retroperitoneal approach", The Journal of Urology, 156, pp 1101-1104 93 Pearl S.M., Nakada Y.S (1996), Laparoscopic Nephrectomy: Retroneopscopic Approach, Seminars in Laparoscopic Surgery, 3(2), pp 75-83 94 Phillips J., Catto J.W., Lavin V (2005), "The laparoscopic nephrectomy learning curve: a single centre’s development of a denovo practice”, Postgrad Med J, 81, pp 599-603 95 Ploussard G., Hoznek "Retroperitoneoscopic A., Simple Salomon L., and Radical et al (2011), Nephrectomy", Retroperitoneal Robotic and Laparoscopic Surgery, Springer - Verlag 96 London Limited,pp 49-59 Potter S.R., Kavoussi L.R., Jackman S.V (2001), "Management of Diaphragmatic Injury during Laparoscopic Nephrectomy", The Journal of Urology, 165, pp 1203-1204 97 Quintela R.S., Cotta "Retroperitoneoscopic L.R., Neves Nephrectomy M.F., et in al (2006) Benign Pathology",International Braz Journal Urol, 32(5), pp 521-528 98 Rassweiler J., Frede T., Henkel T.O., et al (1998), "Nephrectomy: A Comparative Study between the Transperitoneal and Retroperitoneal Laparoscopic versus the Open Approach", Eur Urol, 33, pp 489-496 99 Rassweiler J.J., Fornara P., Weber M (1998), “Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association”, The Journal of Urology, 160, pp 18-21 100 Rassweiler J.J., Seema O., Frede T., et al (1998), "Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases", The Journal of Urology, 160, pp 1265-1269 101 Rassweiler J.J., Seemann “Retroperitoneoscopy: O., experience Frede with T , 200 et al (1998) cases”,Journal Urology,160(4),pp 1265-9 102 Rassweiler J.J., Wiesel M (1999), "Laparoscopy and retroperitoneoscopy-novel techniques of which clinical nephrologists should be aware", Nephrol Dial Transplant, 14, pp 313–317 103 Ratner L.E., Montgomery R.A., Kavoussi L.R (1999), "Laparoscopic live donor nephrectomy: the four year Johns Hopkins University experience", Nephrol Dial Transplant, 14, pp 2090 - 2093 104 Rosevear H.M., Montgomery J.S., Roberts W.W (2006), “Characterization and management of postoperative hemorrhage following upper retroperitoneal laparoscopic surgery”, The Journal of Urology, 176, pp 1458-1462 105 Sataa S., Kerim C., Sami B.R., et al (2011), "Giant hydronephrosis in adults: What is the best approach? Retrospective analysis of 24 cases", Nephro-Urol Mon, 3(3), pp 177-181 106 Salim F (2011), Anatomy of the Upper Tracts and Introduction to Imaging Modalities, Imaging of the Upper Tracts Practical Urology: Essential Principles and Practice , Springer-Verlag London Limited, 1(5)pp 69-90 107 Shah H.N., Jain P., Chibber P.J (2006), "Laparoscopic nephrectomy for giant staghorn calculus with non-functioning kidneys: Is associated unsuspected urothelial carcinoma responsible for conversion? Report of cases", BMC Urology, 6(1), pp 1-5 108 Shekarriz B., Meng M.V., Lu H.F (2001), “Laparoscopic nephrectomy for inflammatory reanal conditions”, The Journal of Urology, 166, pp 2091-2094 109 Singh D (2006), "Laparoscopic anatomy: Upper abdomen",Section of Laparoscopic and Robotic Surgery, Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, U.S.A.,Chapter 2, pp 13-17 110 Siqueira T.M, complications Kuo R.L., Gardner T.A., et al (2002), "Major in 213 laparoscopic nephrectomy cases: The Masked by indiannapolis experience",J Urol, 168, pp.1361-1365 111 Stern J.A., Subcutaneous Nadler R.B (2004), "Pneumothorax Emphysema after Laparoscopic Nephrectomy", Journal of Endourology, 18(5), pp 457-458 112 Sung G.T., Gill I.S (2002), "Anatomic Landmarks and Time Management During Retroperitone oscopic Radical Nephrectomy", Journal of Endourology, 16(3), pp 165-169 113 Vallancien G., Cathelineau X., Baumert H (2002), “Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology: review of 1.311 procedures at a single center”, The Journal of Urology, 168, pp 23-26 114 Wagenlehner M.E.F, Weidner W, Naber G.K (2011) “Principles of Bacterial Urinary Tract Infections and Antimicrobials” Practical Urology: Essential Principles and Practice, Springer-Verlag London Limited, 1(6) pp: 91-101 115 WHO (1995), "Physical status: The Use and Interpretation of anthropometry", Technical Report Series,Printed in Switzerland, 854,pp 312-329 116 Wolf J.S., Monk T.G., McDougall E.M., et al (1995), "The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery", The Journal of Urology, 154, pp 959-963 117 Xu H., DingQ., JiangH.W (2014), "Fewer complications after laparoscopic nephrectomy as compared to the open procedure with the modified Clavien classification system - a retrospective analysis from Southern China”,World J Surg Oncol, 31(12), pp 242 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA:…………………… PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN I Hành Họ tên bệnh nhân:………………………………………………… Tuổi:………… Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Công nhân , Nông dân , Viên chức  , Hưu trí , Học sinh  Địa chỉ:………………………………………………………………………… Ngày vào viện:…… /…… /……… Ngày vào khoa Ngoại:………/………/…… Ngày mổ: … /…… /……… Ngày viện: …… /… …./… …… II Thông tin trước mổ Lý vào viện: Đau hố thắt lưng:  (Trái , Phải  , Hai bên  ) Cơn đau quặn thận:  Tiểu: Bình thường , Tiểu máu , Tiểu buốt , Tiểu rắt , Tăng huyết áp:  Sốt:  Phát khám sức khỏe  Phát khám bệnh khác  Tiểu đục  Tiền sử: Tán sỏi thể  Tán sỏi nội soi Lấy sỏi qua da  Tiền sử nội khoa  (cụ thể:………………………………………………… ) Đái sỏi  Nhiễm trùng niệu  Phẫu thụât thận  (cụ thể:.………………………………………………… ) Phẫu thụât NQ  (Vị trí  Giữa  Dưới ) Tiền sử ngoại khoa khác  (cụ thể: …………………………………………… ) Tiền sử sản khoa  (cụ thể:……………………………………………….) Tiền sử khác:……………………………………………………………… Bệnh sử: Thời gian phát bệnh:………….tháng Các triệu chứng liên quan:………………………………………………………… Đã điều trị:………………………………………………………………………… Khám lâm sàng: 9.1 Toàn thân: Mạch:……….lần/phút, HA:…… /…….mmHg Nhiệt độ: o ……… C Cao:…………cm Cân nặng:………kg BMI:……………… 9.2 Cơ năng: Đau hố thắt lưng:  (Trái , Phải , Hai bên  ) Cơn đau quặn thận:  Tiểu: Bình thường  Tiểu máu  Tiểu buốt  Tiểu rắt  Tiểu đục  9.3 Thực thể: Thận to: Có  Khơng  Các triệu chứng thực thể khác:……………………………………………………… 9.4 Bệnh kèm theo Tim mạch  Tiểu đường  Tăng huyết áp  Cơ xương khớp  10 Cận lâm sàng: 10.1 XQ thường quy hệ tiết niệu khơng chuẩn bị: Có  Khơng  Khơng có sỏi  Có sỏi : Sỏi bên P , Sỏi bên T  Vị trí sỏi: Bể thận , Bể thận NQ , Đài thận , Bán san hô  , San hô  Niệu quản  (1/3 , 1/3 , 1/3 ) 10.2 Siêu âm: Có  Khơng  Thận bên phải: Khơng có sỏi  Có sỏi : Bể thận , Đài thận  , Bán san hô  , San hô  Niệu quản  (1/3 , 1/3 , 1/3  ) Thận giãn: độ  độ  độ  độ  Nhu mơ thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn mỏng  Kích thước thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn to  Giãn to  Các dị dạng, bệnh lý khác kèm theo:……………………………………………… Thận bên trái: Không có sỏi  Có sỏi : Bể thận , Đài thận  , Bán san hô  , San hô  Niệu quản:  (1/3 , 1/3 , 1/3  ) Thận giãn: độ  độ  độ  độ  Nhu mô thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn mỏng  Kích thước thận: Bình thường  Giãn vừa  Giãn to  Giãn to  Các dị dạng, bệnh lý khác kèm theo:……………………………………………… 10.3 UIV: Có  Khơng  Chức thận P: Tốt  Giảm  Chức thận T: Tốt  Giảm  Kém  (Ngấm , Không ngấm sau 60p  ) Kém  (Ngấm , Không ngấm sau 60p  ) 10.4 MSCT hệ tiết niệu  CT hệ tiết niệu  MRI hệ tiết niệu  Chức thận P: Tốt  Giảm  Kém  Chức thận T: Tốt  Giảm  Kém  Dựng hình mạch thận P: Số lượng ĐM:………kích thước:………………… Số lượng TM:……….kích thước:………………… Dựng hình mạch thận T: Số lượng ĐM:………kích thước:………………… Số lượng TM:……….kích thước:………………… Dựng hình hệ thống ĐBT NQ bên chức : Giãn độ , độ , độ , độ  Các dị dạng, bệnh lý khác kèm theo:……………………………………………… Nguyên nhân gây chức thận: Sỏi thận:  (Sỏi bể thận  , Sỏi BT- NQ  , Đài thận , Bán san hô , San hô  ) Sỏi NQ  (1/3  , 1/3  , 1/3  ) Thận teo  Hẹp khúc nối bể thận NQ bẩm sinh  Hẹp NQ  (nguyên nhân:…………………………………………………….) 10.5 Thận đồng vị phóng xạ: Có  Khơng  Thận phải: Thận chức  Thận giảm chức  Chức còn………………% Mức lọc cầu thận P:…………………ml/phút Thận trái: Thận chức  Thận giảm chức  Chức còn………………% Mức lọc cầu thận T:…………………ml/phút Tổng mức lọc cầu thận hiệu chỉnh:……………… ml/phút 10.6 Xét nghiệm CTM: HC:……….…Hb:…………Hct:……….….BC:……… Tiểu cầu:… Đông máu bản: PT:…………APTT bệnh/chứng:………… Fibrinogen:……… Sinh hóa máu: Ure:…………………Creatinin:……………… Vi sinh: HbsAg (+)  HbsAg (-)  HIV (+)  HIV (-)  Nước tiểu: HC: (-)  (+) BC: (-)  (+) Protein: (-) ( + )  (…………… g/l ) 10.7 Chẩn đoán trước mổ: Thận chức năng:  (Thận phải  , Thận trái  ) Nguyên nhân: Sỏi thận , Sỏi NQ  , Bẩm sinh , Hẹp NQSM , Thận teo  III Thông tin mổ 11 Tổng thời gian mổ:………………phút 12 Thông số GMHS: Trước bơm CO2: Mạch:…………… lần/phút, HA…… …/…… …mmHg Sau bơm CO2: Mạch:…………… lần/phút, HA…….…./… …….mmHg SpO2: trước bơm hơi: ………… sau bơm ……………… ETCO2: trước bơm hơi: ……… sau bơm ……………… Khí máu ĐM Trước bơm CO2 Sau bơm CO2 PH PCO2 HCO3 chuẩn SAT O2 Điểm ASA:  2 3 4 5 13 Thận bị cắt: Thận phải  Thận trái  Thận khơng/ít viêm dính , viêm dính trung bình , viêm dính nhiều  14 Cách tạo khoang sau phúc mạc theo Gaur: Chọc hút nước tiểu: Có  (số lượng:………………….ml), Khơng  Đặt ngồi cân Gerota:  Số lượng khí bơm:…………………ml Đặt cân Gerota:  Số lượng khí bơm:…………………ml Thời gian tạo khoang:…………………phút 15 Số Trocar: trocars  trocars  trocars  Cách đặt trocar đầu tiên: Mở  Kín  Cách đặt trocar tiếp theo: Nhìn kính soi:  Đặt trực tiếp với ngón trỏ  Thời gian đặt trocar nhìn kính soi:…………… phút Thời gian đặt trocar trực tiếp với ngón trỏ :………….phút 16 Khâu quanh chân trocar có buộc gạc nội soi cố định trocar: Có  Không  17 Cách tiếp cận cuống thận: Từ NQ lên rốn thận  Vào thẳng rốn thận  Phẫu tích quanh thận  18 Thời gian cặp xong cuống thận:…………phút, Thời gian giải phóng thận:………… phút 19 Số lượng ĐMT:…………………………………………… (cực , cực ) Số lượng TMT:…………………………………………… (cực , cực ) TM thắt lưng: Có  Khơng  TM sinh dục: Có  Khơng  Kẹp ĐMT TMT: Kẹp riêng , Kẹp chung  Kẹp ĐMT cực TMT cực: Kẹp riêng  Kẹp chung  20 Lượng máu mất: ………….ml 21 Truyền máu mổ: Có  (số lượng:……………ml), Khơng  22.Vật tư tiêu hao mổ: Số lượng hemolock:……………(Kẹp TM:…… , Kẹp ĐM:……, Kẹp niệu quản…….) Số lượng Clip:……………… (Kẹp TM:…… , Kẹp ĐM:……, Kẹp niệu quản…….) Lấy bệnh phẩm túi: Có  Khơng  IV Tai biến mổ 23.Tai biến GMHS: Có  (cụ thể:………………………………………), Khơng  24 Rách phúc mạc: Có  (1 chỗ  , chỗ , chỗ  , Rách lớn  ), Khơng  25 Tổn thương mạch máu/chảy máu: Có  Không  Rách TMSD  Rách TM thận  Rách ĐM thận  Rách TMTL  Tổn thương mạch thượng thận  Rách mạch máu đại tràng  Rách TMCD  Rách ĐMCB  26 Tổn thương tạng: Có  Không  Tá tràng  Hỗng tràng  Hồi tràng  Đại tràng phải  Đại tràng trái  Lách  Gan  Túi mật  Thủng hoành  27 Tràn khí da: Có  (Nhiều  ,  ), Khơng  * Xử trí cụ thể tai biến: 28 Nhận định riêng PTV: Dễ  Trung bình  Khó  Rất khó  29 Chuyển mổ mở: Có  Khơng  Thời gian mổ NS đến chuyển mổ mở:………………………phút Lý chuyển mổ mở: Rách phúc mạc  Chảy máu  Viêm dính  30 Chẩn đốn sau mổ: Thận chức năng:  (Thận phải  , Thận trái  ) Nguyên nhân gây chức thận: Sỏi thận:  (Sỏi bể thận  , Sỏi BT- NQ  , Bán san hô , San hô  ) Sỏi NQ  (1/3  , 1/3  , 1/3  ) Thận teo  Hẹp khúc nối bể thận NQ bẩm sinh  Hẹp NQ  (nguyên nhân:…………………………………………………….) 31 Kết phẫu thuật: Tốt  Trung bình  Xấu  VI Điều trị theo dõi sau mổ 32 Giảm đau: Có  Khơng , Số loại thuốc giảm đau:……… Loại 1: Hoạt chất:………………………… Tổng liều:……… Số ngày dùng:…… Loại 2: Hoạt chất:…………………………Tổng liều:…………Số ngày dùng:…… Loại 3: Hoạt chất:…………………………Tổng liều:…………Số ngày dùng:…… 33 Đau sau mổ (theo VAS): Khơng đau  Đau  Đau vừa  Đau nhiều  Đau nhiều  34 Dẫn lưu hố thận: Có  Khơng  Thời gian lưu sonde: ngày  ngày  ngày  ngày  35 Sonde DD: Có  Khơng  Thời gian lưu sonde: ngày  ngày  ngày  ngày  36 Sonde bàng quang: Có  Không  Thời gian lưu sonde: ngày  ngày  ngày  ngày  37 Trung tiện xuất sau mổ: ngày  ngày  ngày  ngày  38 HA sau mổ: Bình thường  Tăng  ( ……………./ ……….mmHg) 39 XN sau mổ: CTM: HC:…………Hb:…………Hct:………….BC:……… Tiểu cầu:… Sinh hóa máu: Ure:…………………Creatinin:……………… 40 Truyền máu sau mổ: Có  (số lượng:……………ml), Không  41 Biến chứng sau mổ: Có  Khơng  Sốt  Chảy máu  Tụ máu thành bụng  Nhiễm trùng chân trocar  Thoát vị  42 Kết Giải phẫu bệnh: Lành tính : Viêm thận kẽ mạn tính  Khác:……………………… 43 Tình trạng BN viện: Mạch, HA, nhiệt độ: Ổn định  Không ổn định:  (Huyết áp tăng  Sốt ) Vết mổ: Khô  Tấy đỏ  Chảy dịch  Có mủ  Tiểu: Bình thường  Tiểu máu  Tiểu đục  Vận động trở lại: Bình thường  Chưa lại  Cán hướng dẫn Nghiên cứu sinh CHỮ VIẾT TẮT BMI BN BT CĐHA CLVT CHT ĐBT ĐM ĐMT ĐMCB NĐTM NQ PM PTV TCYTTG TM TMC TMT TH THA TL XGPN XHT XN : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Body Mass Index - Chỉ số khối thể Bệnh nhân Bể thận Chẩn đốn hình ảnh Cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ Đài bể thận Động mạch Động mạch thận Động mạch chủ bụng Niệu đồ tĩnh mạch Niệu quản Phúc mạc Phẫu thuật viên Tổ chức Y tế Thế giới Tĩnh mạch Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch thận Trường hợp Tăng huyết áp Thắt lưng Viêm thận bể thận hạt vàng Xạ hình thận Xét nghiệm ... pháp cắt thận nội soi: cắt thận nội soi qua phúc mạc, cắt thận nội soi sau phúc mạc, cắt thận nội soi với trợ giúp bàn tay, cắt thận nội soi qua lỗ, cắt thận nội soi Robot Cắt thận nội soi đơn... đầu phẫu thuật nội soi [32] 19 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị bệnh lý lành tính Tất bệnh lý lành tính có định phẫu thuật cắt thận định tiềm tàng cho cắt thận nội soi Thận. .. dụng quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết phẫu thuật cắt thận bệnh lý lành tính phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 3 Chương