1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận phương pháp phẫu thuật thay thận bản, đại điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối coi thành tựu lớn y học đại Ngày 23/12/1954 Josep Murray Jonh Merril ghi dấu mốc ca ghép thận thành công Boston (Hoa Kỳ) [1], [2] Đến nay, 60 năm thành tựu, ghép thận nói riêng ghép tạng nói chung có nhiều tiến vượt bậc Cùng với thành tựu miễn dịch học, gây mê hồi sức việc ứng dụng công nghệ đại điều trị theo rõi bệnh nhân, phẫu thuật ghép tạng nói chung đặc biệt ghép thận ngày đạt kết đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng sống rõ rệt cho người bệnh Trong ghép thận, nhà khoa học ln cố gắng tìm phương cách để ghép thận đạt kết cao nhất, hạ đến mức thấp tỷ lệ xuất biến chứng ngoại khoa lẫn nội khoa nhằm kéo dài đời sống thận ghép lâu nâng cao chất lượng sống người bệnh đến mức tối đa Tại Việt Nam thận ghép chủ yếu hiến tặng từ người cho sống, việc lựa chọn thận lấy để ghép tuân thủ nguyên tắc “bảo đảm an toàn cho người hiến tạng”, lấy thận có chức dựa vào độ lọc cầu thận qua xạ hình thận, để lại thận có chức tốt cho người hiến Như thận lấy để ghép bên phải hay bên trái bất thường giải phẫu mạch máu đường tiết nước tiểu Khi phẫu thuật viên ghép cần phải có kỹ thuật, phương án xử lý phù hợp cho thuận tiện khâu nối mạch máu đường tiết nước tiểu nhằm giảm bớt thời gian thiếu máu thận nói riêng thời gian mổ ghép nói chung Hơn việc mổ ghép thực đối tượng có nhiều nguy người suy thận giai đoạn cuối với bệnh kèm theo biến chứng bệnh suy thận nên nguyên tắc mặt kỹ thuật đơn giản tốt giảm tỷ lệ xảy biến chứng đến mức thấp nhất, chức thận phục hồi sớm Các kỹ thuật xử lý, khâu nối động mạch, tĩnh mạch cắm niệu quản - bàng quang ghép thận thực nhiều phương pháp khác việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào trung tâm ngoại khoa khác đặc điểm giải phẫu thận ghép, đặc điểm giải phẫu hố chậu người nhận ưu nhược điểm phương pháp Bệnh viện Việt Đức trung tâm thực ca ghép thận sớm (năm 2000) Tuy nhiên sau năm chương trình ghép thận khởi động lại phải tới năm 2009 thực thường quy ca/tuần Việc tìm hiểu, nắm vững kỹ thuật thực ghép thận tìm tòi ứng dụng nhằm đơn giản hoá kỹ thuật khâu nối mạch máu, cắm niệu quản-bàng quang, giảm thời gian thiếu máu thận, giảm tỷ lệ biến chứng tăng tuổi thọ thận ghép phẫu thuật viên ghép đặt Trên tinh thần tiếp thu kinh nghiệm nhiều trung tâm ghép áp dụng số thay đổi lựa chọn vị trí ghép, cánh đặt đặt thận kỹ thuật xử trí, khâu nối mạch máu, niệu quản phẫu thuật ghép thận để có thể, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật thận ghép lấy từ người cho sống bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử ghép thận 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Lịch sử từ trước ghép thận thành công người Ghép thận tự thân cho chó Emerich Ullman (Vienna, Áo,1902) thực thành công [3] Song song, Lyon, Mathieu Jaboulay (1860 - 1913) có thành công nghiên cứu ghép thận Các cộng ông Carrel, Briau Villard cải biên phương pháp khâu nối mạch máu đứng đầu kỹ thuật khâu nối mạch máu Carrel Năm 1914, Carrel đồng nghiệp thực lấy thận heo dê ghép cho người bị bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối, kết thận ghép hoạt động Vào năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel cho nghiên cứu ghép tạng dị loài người [2] Năm 1933, Voronoy lần thực ghép thận đồng loại người bệnh nhân chết vào ngày thứ mà huyết khối mạch ghép [2] Năm 1952, Hamburger J thực thành công ca ghép thận Pháp thải ghép sau tuần năm 1953, Michon cs thực ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống [2] Nguyên nhân thất bại giai đoạn chưa phát nguyên lý miễn dịch ghép, chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào việc lấy bảo quản tạng 1.1.1.2 Lịch sử kể từ thành công ca ghép thận sinh đôi trứng Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Joseph E Murray cộng ghép thận thành công cho cặp ghép thận sinh đôi trứng sống năm [3] Sau nỗ lực đó, năm 1956, 19 ca ghép đôi khác thực thành công với tỷ lệ tái phát 30% bệnh viêm cầu thận mạn Năm 1960, nhà y học nắm rõ quy luật loại thải hệ miễn dịch Với chất ức chế miễn dịch cortisone, azathioprine, immutran serum antilymphocytaire, nhà phẫu thuật Mỹ tiến hành ghép thận từ người cho khơng huyết thống từ thận cho người chết Năm 1962, Hamburger thành công việc ghép thận huyết thống song sinh trứng Murray đồng thời năm 1962, Kuss thành công ghép thận với người cho không huyết thống [2] Khi dùng thuốc ức chế miễn dịch tỷ lệ thành công ghép thận huyết thống 70% khơng huyết thống 20% Ghép khơng huyết thống, không dùng thuốc ức chế miễn dịch, hội sống sót 1% Năm 1974, tình hình ghép thận thực sáng sủa thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin xuất Tỷ lệ người ghép thận sống năm tăng lên 80 – 90% so với 20% trước tỷ lệ sống năm tăng lên đáng kể Năm 1985, Thomas Starzl sử dụng thuốc ức chế miễn dịch FK 506 Nhật để ghép thận cho 40 bệnh nhân khơng có trường hợp phản ứng loại thải [4] Từ giai đoạn trở sau, phản ứng loại thải khắc phục nhờ ngày có nhiều loại thuốc mới: Mycophénolic 1985, Tacrolimus 1989, Ropamycin, Mizoribin, Mycophenolat mophétil 2004 việc ghép thận trở thành thường qui nước phát triển Kỹ thuật mổ ghép thận phải qua thời gian dài phát triển 40 năm qua với xuất thuốc ức chế miễn dịch, từ Cyclsporine-A đời (1980), làm cho kết lâu dài ghép thận tăng lên cách thuyết phục 1.1.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, ghép thận phát triển vào năm 1990 Tuy nhiên, ý tưởng ghép thận Việt Nam có từ năm 70 Lê Thế Trung, học viện Quân y chuẩn bị sở vật chất tiến hành ghép thận thực nghiệm [5] Ngày 4/6/1992, ca ghép thận từ người cho sống huyết thống thực Học viện Quân Y sau nhiều trung tâm lớn khác Việt Nam bắt đầu thực ghép thận: Bệnh viện Chợ Rẫy (12/1992), bệnh viện Việt Đức (8/2000), Huế (7/2001), Nhân dân Gia Định (1/2002), bệnh viện 115 (2/2004) viện Nhi Trung Ương (5/2004) [5], [6], [7] “Luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác” Quốc hội nước cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua thực từ ngày tháng năm 2007 (luật số 75/2006/QH11) Ngày 23 tháng năm 2008, ca ghép thận từ người cho chết não Việt Nam thực bệnh viện Chợ Rẫy ngày tháng năm 2010 Bệnh viện Việt Đức lần thực lúc trường hợp ghép thận trường hợp ghép gan từ người cho chết não[8], [9] Từ 11/2012 trở trước có 900 ca ghép thận (847 ca từ người cho sống 53 ca từ người cho chết não) thực 14 sở y tế nước Đến hết năm 2016 tạị Việt Nam có 18 sở y tế cấp phép thực ghép thận thành công với tổng số thận ghép lên đến 2106 ca [10] Hiện nhiều sở y tế thực ghép thận thường quy với nhiều trường hợp ghép khác nhóm máu, ghép không huyết thống nhờ ứng dụng loại thuốc ức chế miễn dịch mang lại hiệu tốt Kết theo dõi sau ghép thận cho thấy tỉ lệ sống thêm sau ghép bệnh nhân thận ghép ngày gia tăng (trên 90%) [9] Do số thông báo tính đến 30/6/2018 nước ta tiến hành ghép thận cho 3047 ca, 2908 ca từ người cho sống, 137 ca từ người cho chết não ca từ người cho chết tim [11] 1.2 Những sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận 1.2.1 Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận 1.2.1.1 Thận đại thể Thận gồm hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực cực dưới; hai bờ: bờ lồi, bờ lõm Chỗ lõm bờ gọi rốn thận, rốn thận gần cực cực lấn mặt trước 1.2.1.2 Kích thước thận Theo Đỗ Xuân Hợp Nguyễn Quang Quyền chiều cao thận: 12cm, chiều rộng: cm dầy: cm [12], [13] Theo Nguyễn Đình Mão nhận thấy kích thước thận Nam: Thận phải: Cao 9,37cm, rộng 4,49 cm dầy 3,32 cm Thận trái: Cao 9,81 cm, rộng 4,55cm, dầy 4,46cm Nữ: Thận phải: Cao 9,16 cm, rộng 4,50cm dầy 3,46 cm Thận trái: Cao 9,55 cm, rộng 4,14cm, dầy 3,56cm [14] 1.2.1.3 Hệ mạch máu thận Cuống mạch thận mơ tả cổ điển gồm động mạch (ĐM) tĩnh mạch (TM) lớn vào thận qua phần rốn thận TM thận nằm bình diện giải phẫu trước so với ĐM thận  Động mạch thận Theo Nguyễn Quang Quyền, chiều dài ĐM thận P 55mm, ĐM thận trái 48,36mm đường kính ĐM từ 4,2-4,34 mm, 8% có ĐM cực thận P, 4,8% có ĐM cực thận T, 6,45% có ĐM cực thận T, 4,8% lúc có ĐM cực bên thận [13] Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận người Việt Nam có ghi nhận 30,23% số thận có 2-3 ĐM, bên phải thay đổi số lượng nhiều bên trái [15] Điều có ý nghĩa quan trọng mặt giải phẫu, lĩnh vực ghép thận, dễ thương tổn ĐM cực thận cắt lấy thận ghép, đặc biệt thương tổn ĐM cực gây hoại tử niệu quản chỗ nối [16] Trần Văn Hinh (2005) nghiên cứu phân bố mạch máu vùng cuống thận tử thi để áp dụng ghép thận, nhận thấy có 82,61% thận có ĐM, 14,49% thận có ĐM 2,9% thận có ĐM [16] Theo Võ Văn Hải cộng (2011) cho thấy 75,64% thận cấp máu ĐM, 21,79% thận cấp máu ĐM, 1,92% thận có ĐM, 0,64% thận có ĐM [17] Tỷ lệ ĐM cực cao (38,46%), ĐM cực thấp (5,77%) [17] Nghiên cứu Bùi Văn Mạnh (2015) cho thấy 83,85% thận có ĐM, 14,91% thận có ĐM, 0,93% thận có ĐM 0,31% thận có ĐM [18] Trịnh Xuân Đàn ghi nhận chiều dài trung bình ĐM thận trái từ 28,9 ± 11,6 mm, ĐM thận phải dài ĐM thận trái khoảng cm (39,5 ± 10,2mm) [15] Đường kính ĐM thận người Việt nam trưởng thành khoảng - mm 84,51% trường hợp thay đổi [15] Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu ĐM, TM thận nhìn theo mặt phẳng đứng dọc * Nguồn: theo Netter F.H (2008) [19] Một yếu tố quan trọng liên quan tới ghép thận vị trí xếp bình thường mạch thận Nếu theo bình diện trước sau ta thấy vị trí TM thận nằm mặt phẳng phía trước, ĐM thận trái phải nằm mặt phẳng phía sau ĐM TM bình thường thận nằm trước hệ thống xuất nước tiểu (hình 1.1) [19]  Tĩnh mạch thận TM thận bắt nguồn từ vùng vỏ tuỷ thận Các TM vùng thận đổ vào TM cung, tập trung TM gian thùy, sau đổ nhánh xoang TM thận cuối đổ TM chủ (TMCD) thân hay nhánh thơng nên khâu thắt TM gốc mà khơng có vấn đề nghiêm trọng [13] Ngược lại ĐM thận khơng có nhánh nối với thận nên buộc nhánh ĐM thiếu tưới máu phần nhu mơ thận nhánh ĐM ni dưỡng [13] Đây đặc điểm giải phẫu thận cần ý ghép thận Các tác giả nhận thấy thận có nhiều TM dẫn máu TMCD tương tự ĐM thận Số lượng TM thận thường gặp có từ - nhánh TM với tỷ lệ thay đổi từ 4,7 - 30,6% trường hợp nghiên cứu Theo Trịnh Xn Đàn (1999) thận có nhiều TM chiếm tỷ lệ 19,44% trường hợp (TH) gặp chủ yếu thận phải, thận có TM chiếm đa số TH (16,67%) có TH thận có TM (2,78%) [15] Chiều dài TM thận ảnh hưởng nhiều đến lựa chọn: bên thận lấy ghép, vị trí đặt thận ghép hố chậu người nhận chuẩn bị lựa chọn kỹ thuật khâu nối mạch máu ghép tác giả giới Tác giả Anderson K.J cs (2007) mô tả Campbell-Walsh Urology, chiều dài TM thận bên phải trung bình từ 20-40mm, bên trái từ 60-100mm [20] Tác giả Janscheck E.C cs (2004) nghiên cứu 119 TH thận ghép bên phải lấy từ người cho chết nhận thấy chiều dài TM từ 21-71 mm ĐM thận bên phải từ 44-111 mm [21] Nhìn chung đường kính TM thận dao động từ 0,6 - 1,8 cm TM thận trái (0,8 - 1,8 cm) thường lớn TM thận phải (0,6 - 1,6 cm) 1.2.1.4 Niệu quản Niệu quản (NQ) ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ) Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao thể, giới tính, vị trí thận BQ Trung bình NQ dài 25-28 cm đường kính NQ căng khoảng 5mm từ xuống trừ ba chỗ hẹp: khúc nối bể thận NQ, NQ bắt chéo ĐM chậu, đoạn thành BQ [13] - ĐM nuôi NQ: Bể thận phần NQ nuôi dưỡng nhánh ĐM thận, nhánh ĐM tinh hoàn (ở nam) nhánh ĐM buồng trứng (ở nữ) Phần đoạn NQ bụng nuôi dưỡng nhánh ĐM chậu chung (ĐMCC) Đoạn NQ chậu cung cấp máu nhánh ĐM bàng quang đơi nhánh ĐM trực tràng (hình 1.2) [19] - Tĩnh mạch NQ: Máu trở từ NQ đổ vào TM tương ứng kèm ĐM [13] Hình 1.2 Các động mạch niệu quản bàng quang * Nguồn: theo Netter F.H (2008)[19] Trong ghép thận, thận lấy NQ ĐM nuôi NQ ĐM thận nên phần NQ cấp máu tối đa tới vị trí bắt chéo qua bó mạch chậu Nếu lấy NQ dài có nguy cao gây hoại tử niệu quản đầu xa nên trước cắm NQ - BQ phải cắt ngắn NQ để NQ có chiều dài vừa đủ Để an toàn, lấy NQ phải lấy lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ ĐM nuôi NQ không bị tổn thương [22] Do q trình phẫu tích NQ tránh sử dụng dao đốt điện làm tổn thương thành NQ dẫn đến nguy rò Trần Ngọc Sinh cộng (cs) ghi nhận TH rò NQ nguyên nhân [23] Theo 10 Daniel cs (2014) nhiều tác giả khác, lấy phẫu tích thận ghép phải tơn trọng tam giác vàng bờ góc tĩnh mạch chủ tĩnh mạch thận, xoang thận cực thận vị trí nơi xuất phát ĐM ni NQ từ nhánh ĐM sau bể thận (hình 1.3) [24], [25] Tác giả Dinckan A cộng cho 70% TH hoại tử đoạn xa NQ tổn thương vị trí tam giác vàng [26] Hình 1.3 Tam giác vàng cần tơn trọng lấy, phẫu thích thận ghép *Nguồn: Theo Culty T cs (2014) [25] 1.2.2 Hệ thống mạch máu vùng chậu 1.2.2.1 Động mạch chậu chung Động mạch chậu chung (ĐMCC) tách từ động mạch chủ bụng (ĐMCB), chạy xuống ngồi tới phía trước sụn gian đốt sống L5-S1 chia đơi thành động mạch chậu ngồi (ĐMCN) động mạch chậu (ĐMCT)  Động mạch chậu chung phải ĐMCC phải dài khoảng cm [27], phía trước liên quan đến phúc mạc, ruột non, NQ, phía sau liên quan với hai tĩnh mạch chậu chung (TMCC), tĩnh mạch chủ (TMCD), phía ngồi với TMCD, TMCC bên phải thắt lưng lớn  Động mạch chậu chung trái Xét nghiệm khác:…………………………………………………………… Ngày viện: Huyết áp:……./……mmHg, Lượng nước tiểu/24h: …………….ml Màu:…………… Dẫn lưu hố thận ghép:……………ml Màu:…………… Ure: …… Creatinin:……… Glucose:………… Xét nghiệm khác:…………………………………………………………… i Biến chứng sớm sau mổ I1 Tử vong:  Có  Khơng Nguyên nhân ……………………………… …………………… I2 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ  Có  Khơng Cấy vi khuẩn  Có  Khơng Kết cấy  Âm tính  Dương tính (ghi rõ vi khuẩn) I3 Chảy máu sau mổ:  Có  Điều trị nội Tổn thương: I4 Tụ dịch ổ mổ:  Có  Điều trị nội I5 Hẹp ĐM-TM sau mổ:  Có Mổ lại;  Có Mơ tả chi tiết:  Không  Mổ lại  Không  Chọc hút  Khơng  Khơng I6 Biến chứng khác I7 Tình trạng BN viện J Theo dõi xa - Sau tháng: Cân nặng: Lâm sàng: XN: Ure: SA: Khác - Sau tháng: Cân nặng: Lâm sàng: XN: Ure: SA: kg HA: mmHg M: L/phút Creatinin kg HA: mmHg M: Creatinin L/phút  Mổ lại Khác - Sau tháng: Cân nặng: Lâm sàng: XN: Ure: SA: Khác - Sau 12 tháng: Cân nặng: Lâm sàng: XN: Ure: SA: Khác - Sau 24 tháng: Cân nặng: kg Lâm sàng: XN: Ure: SA Khác kg HA: mmHg M: L/phút Creatinin kg HA: mmHg M: L/phút Creatinin HA: mmHg M: L/phút Creatinin Người lập phiếu BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 97210104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Hồng Long HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết trình bày luận án trung thực chưa công bố cơng trình trước Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận án Đỗ Ngọc Sơn LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học viện Quân Y dành cho tơi giúp đỡ tận tình thời gian học tập nghiên cứu Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bộ mơn Ngoại tiết niệu tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng chấm luận án cấp đóng góp ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho luận án ngày hồn thiện Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc kính trọng với PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Hoàng Long - hai người thầy tận tâm giúp đỡ, bảo đóng góp cho tơi ý kiến q báu từ xây dựng đề cương đến hoàn thiện luận án Tôi xin cảm ơn tất người bệnh người tình nguyện gửi gắm lòng tin đội ngũ thầy thuốc Những người bệnh vừa đối tượng, mục tiêu động lực cho nghiên cứu y học Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân bạn bè dành cho động viên giúp đỡ trình thực đề tài nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng Đỗ Ngọc Sơn năm 2018 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử ghép thận .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Những sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận .5 1.2.1 Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận 1.2.2 Hệ thống mạch máu vùng chậu 10 1.3 Các kỹ thuật sử dụng ghép thận 12 1.3.1 Đường mổ ghép thận tương thích tự nhiên mạch máu đặt vị trí thận ghép .12 1.3.2 Các bước thực kỹ thuật ghép thận .15 1.4 Tai biến biến chứng ghép thận .30 1.4.1 Tai biến mổ 30 1.4.2 Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận 32 1.4.3 Biến chứng nội khoa sau ghép 43 1.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức lâu dài thận ghép 44 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .46 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .46 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .46 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 47 2.3 Xử lý số liệu .70 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu y học .70 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 71 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 72 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận 72 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 72 3.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn bệnh phối hợp 73 3.1.3 Thời gian lọc máu trước ghép .74 3.1.4 Đặc điểm nhóm máu miễn dịch học .75 3.1.5 Thể trạng bệnh nhân trước nhận thận 77 3.2 Đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống 78 3.2.1 Bên thận lấy ghép 78 3.2.2 Kích thước thận lấy ghép 79 3.2.3 Đặc điểm mạch máu thận ghép 79 3.2.4 Đặc điểm niệu quản thận ghép 81 3.2.5 Kết thận sau lấy rửa 81 3.2.6 Các kỹ thuật can thiệp mạch sau rửa thận 82 3.3 Kết thực kỹ thuật ghép thận 83 3.3.1 Nhận xét đường mổ vị trí, tư đặt thận ghép 83 3.3.2 Kết thực kỹ thuật khâu nối mạch máu, niệu quản thận ghép 84 3.3.3 Kết sau thả động mạch tĩnh mạch 86 3.4 Kết theo dõi thận ghép 89 3.4.1 Kết giai đoạn sớm 89 3.4.2 Một số đặc điểm ghi nhận thời gian hậu phẫu 91 3.4.3 Đánh giá kết xa .96 3.4.4 Kết theo dõi bệnh nhân thời điểm 101 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận 102 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 102 4.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn bệnh phối hợp 102 4.1.3 Thời gian lọc máu trước ghép 103 4.1.4 Đặc điểm nhóm máu miễn dịch học .103 4.1.5 Thể trạng bệnh nhân trước nhận thận 104 4.2 Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống 105 4.2.1 Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống hốc chậu để ghép 105 4.2.2 Đánh giá thận lấy ghép, xử trí mạch máu niệu quản thận lấy ghép 109 4.2.3 Lựa chọn đường mổ 115 4.2.4 Kỹ thuật đảo cực thận 116 4.2.5 Phương pháp tạo hình mạch máu 118 4.2.6 Kỹ thuật khâu nối mạch niệu quản .122 4.3 Đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống 126 4.3.1 Đánh giá kết sau ghép 126 4.3.2 Đánh giá kết sớm sau ghép thận 131 4.3.3 Đánh giá kết xa sau ghép thận 137 KẾT LUẬN 142 KHUYẾN NGHỊ 144 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT 10 11 12 13 14 15 16 Phần viết tắt BN BMI BQ cs CT CTNT ĐK ĐM ĐMCC ĐMCB ĐMCN ĐMCT ĐMMTTT ĐMT HCP HLA 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HT KQ NQ SD TH THA TM TMCB TMCC TMCD TMCN TMCT TMT TPEE 31 32 RI XQ Phần viết đầy đủ Bệnh nhân Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Bàng quang Cộng Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) Chạy thận nhân tạo Đường kính Động mạch Động mạch chậu chung Động mạch chủ bụng Động mạch chậu Động mạch chậu Động mạch mạc treo tràng Động mạch thận Hố chậu phải Human Leucocyte antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) Huyết thống Kết Niệu quản Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) Trường hợp Tăng huyết áp Tĩnh mạch Tĩnh mạch chủ bụng Tĩnh mạch chậu chung Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch thận Thermoplastic Polyether Ester Elastomer (Tên gọi chung vật liệu đàn hồi nhiệt dẻo) Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch) X-quang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Phân bố tuổi người ghép thận .72 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh kết hợp 74 3.3 Thời gian lọc máu trước ghép .74 3.4 Phân bố bệnh nhân theo quan hệ huyết thống nhóm máu 75 3.5 Đặc điểm hòa hợp HLA nhóm bệnh nhân nghiên cứu 76 3.6 Tình trạng thể lực bệnh nhân ghép thận trước mổ 77 3.7 Đặc điểm xét nghiệm huyết học bênh nhân trước ghép 77 3.8 Xét nghiệm chức thận bệnh nhân trước ghép 78 3.9 Dung tích bàng quang người nhận thận 78 3.10 Kích thước thận lấy ghép theo vị trí lấy 79 3.11 Số lượng tĩnh mạch thận ghép 79 3.12 Số lượng động mạch thận ghép .80 3.13 Kích thước mạch máu thận lấy 80 3.14 Đặc điểm niệu thận ghép 81 3.15 Đánh giá thận sau lấy rửa 81 3.16 Phương pháp tạo hình động mạch tĩnh mạch 82 3.17 Các kỹ thuật xử lý ĐM, TM chậu người nhận trước ghép 82 3.18 Đặc điểm đường mổ đặt thận ghép vào hố chậu 83 3.19 Đặc điểm đặt thận ghép theo nhóm bên thận lấy ghép 83 3.20 Đặc điểm nối tĩnh mạch thận tĩnh mạch chậu người nhận .84 3.21 Các kỹ thuật nối ĐM thận ĐM chậu người nhận .84 3.22 Thời gian khâu nối tĩnh mạch .85 3.23 Thời gian khâu nối động mạch 85 3.24 Thời gian làm miệng nối niệu quản – bàng quang 85 Bảng Tên bảng Trang 3.25 Kết đánh giá lưu thông động mạch 86 3.26 Kết đánh giá lưu thông tĩnh mạch 86 3.27 Đánh giá kết niệu quản 87 3.28 Thời gian thiếu máu thận 87 3.29 Đặc điểm thời gian mổ theo số yếu tố 88 3.30 Thời gian có nước tiểu bàn theo đặc điểm mạch .89 3.31 Kết đánh giá thận ghép 90 3.32 Số lượng nước tiểu 24h đầu sau ghép 91 3.33 Diễn biến số Ure, Creatinin thận sau ghép theo thời điểm đánh giá 92 3.34 Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ tới viện 93 3.35 Đánh giá chức thận qua số Creatinin 94 3.36 Một số thông tin thời gian hậu phẫu 95 3.37 Theo dõi lượng dịch dẫn lưu hố thận 95 3.38 Biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ .97 3.39 Liên quan kết chức thận với số ĐM nối ghép .101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố giới đối tượng nghiên cứu 73 3.2 Nguyên nhân suy thận mạn đối tượng nghiên cứu 73 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu 75 3.4 Mức độ hòa hợp HLA theo kháng nguyên 76 3.5 Tình trạng BMI đối tượng nghiên cứu 77 3.6 Phân bố tỷ lệ bên thận lấy ghép 78 3.7 Số lượng động mạch theo bên thận ghép 80 3.8 Tình trạng có nước tiểu sau mở kẹp mạch máu 89 3.9 Tai biến mổ 90 3.10 Lượng nước tiểu theo dõi ngày sau ghép 91 3.11 Sự thay đổi nồng độ Ure ngày sau ghép 93 3.12 Sự thay đổi nồng độ Creatinin ngày sau ghép 93 3.13 Đánh giá thận ghép qua siêu âm Doppler .94 3.14 Các biến chứng sớm sau mổ 96 3.15 Số lượng bệnh nhân theo dõi sau ghép thận 96 3.16 Sự biến đổi nồng độ Urea qua thời điểm theo số động mạch thận ghép .97 3.17 Mức độ Ure cao thời điểm đánh giá 98 3.18 Biến đổi nồng độ Creatinin qua thời điểm theo số động mạch thận ghép .98 3.19 Mức độ Creatinin cao thời điểm đánh giá 99 3.20 Đánh giá chức thận qua thời điểm .100 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Cấu trúc giải phẫu ĐM, TM thận nhìn theo mặt phẳng đứng dọc 1.2 Các động mạch niệu quản bàng quang 1.3 Tam giác vàng cần tơn trọng lấy, phẫu thích thận ghép 10 1.4 Đường mổ Gibson (nét liền) đường mổ pararectal (nét rời) 13 1.5 Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận ghép tận bên với TMCN 19 1.6 Kỹ thuật làm dài TM thận TM sinh dục .20 1.7 Kỹ thuật làm dài TM thận TM sinh dục .20 1.8 Các kỹ thuật nối ĐM thận ghép 22 1.9 Nối ĐM thận – ĐMCN tận - bên qua miếng tai ĐM 23 1.10 Tạo hình ĐM thành thân chung kiểu nòng súng .23 1.11 Nối ĐM cực - ĐM thận tạo thành thân ĐM .24 1.12 (a) nối ĐM tận-tận ĐMCT ĐM tận-bên với ĐMCN 24 (b) nối ĐM tận tận với nhánh ĐMCT .24 1.13 Nối ĐM cực - ĐM thượng vị 25 1.14 Kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang phương pháp Lich-Gregoir .26 1.15 Cắm NQ-BQ theo phương pháp Politano – Leadbetter 27 1.16 Nối bể thận với NQ người nhận có JJ làm nòng 29 1.17 Niệu quản đơi: tạo hình thành miệng nối 30 1.18 Mạch máu sau nối bị xoắn vặn gây hẹp 31 1.19 Cắt mạch bạch huyết sau khâu buộc 36 1.20 Hẹp niệu quản vị trí cắm vào bàng quang .41 2.1 Chụp bàng quang đo dung tích bàng quang .49 2.2 Hình ảnh thận tụ máu bao sau rửa 52 Hình 2.3 Tên hình Trang Nối ĐM cực tận - bên với ĐM thận trường hợp ĐM thận 53 2.4 Di chuyển vị trí ĐM, TM chậu bất thường vị trí giải phẫu 54 2.5 Kết sau thực xong miệng nối trường hợp di chuyển vị trí ĐM, TM chậu .55 2.6 Đặt thận ghép đảo cực vào ổ mổ 56 2.7 Đặt thận ghép vào ổ mổ không đảo cực 56 2.8 Thận có TM nối tận - bên với TMCN 57 2.9 Thận có TM nối tận bên miệng nối với TMCN 58 2.10 Thận có ĐM nối tận bên với ĐMCC 59 2.11 Thận ghép trước sau thả kẹp ĐM, TM thận .60 2.12 Sau cắm NQ-BQ đặt thận ghép bên phải đảo cực 62 4.1 Hẹp NQ-BQ sau ghép thận 139 7,9,10,19,20,21,23,24,26,27,29,31,36,41,49,52-60,62,71,73,7578,80,89,90,91,93,94,96-100,139 1-6,8,11-18,22,25,28,30,32-35,37-40,42-48,50,51,61,63-70,72,74,79,8188,92,95,101-138,140- ... hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật thận ghép lấy từ người cho sống bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật ghép thận lấy. .. ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử ghép thận 1.1.1 Trên... yếu vào tình trạng mạch máu thận lấy ghép Do đặc điểm thận ghép lấy từ người cho sống thường có TM thận phải ĐM thận trái ngắn, đặc biệt lấy thận ghép nội soi Khi nghiên cứu ghép thận từ người cho