BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2015 TRONG CHẨN ĐOÁN GÚT CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS NGUYỄN VĂN HÙNG HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BMI BN CRP EULAR/ACR Viết đầy đủ Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân Reactive protein C (Protein C phản ứng) The Euro - pean League Against Rheumatism (EULAR) and American College of Rheumatology (ACR) (Hội thấp khớp HPRT MSU NC NSAID5 VAS MHD 12,16,18,31 MỤC LỤ học Châu Âu Hội thấp khớp học Hoa Kỳ) Hypoxanthinguanin - phosphoriboxin - transferase Monosodium urat Nghiên cứu Non steroid anti inflammation drugs Visual Analogue Scale (thang điểm VAS) Màng hoạt dịch ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh gút .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học .3 1.1.3 Phân loại bệnh gút 1.1.4 Các yếu tố nguy bệnh gút 1.1.5 Sự liên quan gút bệnh lý tim mạch 1.2 Bệnh nguyên 1.2.1 Nguồn gốc acid uric .5 1.2.2 Thải trừ 1.2.3 Tăng acid uric máu 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.3.1 Các giai đoạn lâm sàng 1.3.2 Tăng acid uric máu không triệu chứng 1.3.3 Cơn gút cấp 1.3.4 Bệnh gút mạn tính 10 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 11 1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng 11 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Rome năm 1963 12 1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett Wood năm 1968 13 1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút ACR năm 1977 .13 1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico năm 2010 .13 1.4.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ ACR 2015 14 1.5 Một số nghiên cứu bệnh gút Thế giới Việt Nam 15 1.5.1 Các nghiên cứu bệnh gút giới .15 1.5.2 Các nghiên cứu bệnh gút Việt Nam 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 17 2.2 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 17 2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 17 2.2.3 Cỡ mẫu 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu .18 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.3.2 Các biến số số nghiên cứu 18 2.3.3 Xử lý số liệu 21 2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 21 2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu 22 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .23 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân NC 23 3.1.1 Đặc điểm phân bố theo giới tính 23 3.1.2 Đặc điểm phân bố theo tuổi 23 3.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy 24 3.1.4 Đặc điểm liên quan đến bệnh .25 3.1.5 Đặc điểm thể bệnh 26 3.1.6 Các xét nghiệm biểu tình trạng viêm 26 3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 27 3.2.1 Đặc điểm vị trí khớp viêm .27 3.2.2 Số khớp viêm thời điểm nghiên cứu 28 3.2.3 Đặc điểm khớp viêm thời điểm nghiên cứu .28 3.2.4 Đặc điểm thời gian đau 29 3.2.5 Đặc điểm hạt tophi .29 3.2.6 Nồng độ axit uric máu 30 3.2.7 Đặc điểm xét nghiệm tinh thể urat 31 3.2.8 Đặc điểm siêu âm khớp thời điểm nghiên cứu 31 3.2.9 Đặc điểm tổn thương khớp Xquang bệnh nhân gút 31 3.2.10 Khảo sát tỷ lệ triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 32 3.3 Đối chiếu tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 33 3.3.1 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính 33 3.3.2 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood nhóm bệnh nhân khơng làm xét nghiệm tìm tinh thể urat .34 3.3.3 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood 34 Chương 4: BÀN LUẬN .36 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 4.1.1 Giới 36 4.1.2 Tuổi 36 4.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy 37 4.1.4 Đặc điểm liên quan đến bệnh .39 4.1.5 Đặc điểm thể bệnh 39 4.1.6 Các xét nghiệm biểu tình trạng viêm 40 4.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 40 4.2.1 Đặc điểm vị trí khớp viêm .40 4.2.2 Đặc điểm số lượng khớp viêm 41 4.2.3 Đặc điểm khớp viêm thời điểm nghiên cứu .41 4.2.4 Đặc điểm thời gian đau 42 4.2.5 Đặc điểm hạt tophi .42 4.2.6 Đặc điểm nồng độ acid uric máu .43 4.2.7 Đặc điểm xét nghiệm tinh thể urat 43 4.2.8 Đặc điểm siêu âm khớp 44 4.2.9 Đặc điểm tổn thương khớp Xquang bệnh nhân gút mạn 47 4.2.10 Khảo sát tỷ lệ triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 47 4.3 Đối chiếu tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood chẩn đoán gút 49 4.3.1 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood 49 4.3.2 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính 49 4.3.3 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood nhóm bệnh nhân khơng làm xét nghiệm tìm tinh thể urat .50 4.3.4 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh 51 4.3.5 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh .51 KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Thói quen uống bia rượu .24 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý kèm theo 25 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 25 Bảng 3.4: Xét nghiệm biểu tình trạng viêm 26 Bảng 3.5: Vị trí khớp viêm 27 Bảng 3.6: Đặc điểm hạt tophi 29 Bảng 3.7: Liên quan nồng độ acid uric máu giai đoạn gút 30 Bảng 3.8: Đặc điểm xét nghiêm tinh thể urat 31 Bảng 3.9: Đặc điểm siêu âm khớp 31 Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương khớp Xquang bệnh nhân gút 31 Bảng 3.11: Tỷ lệ triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 32 Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood nhóm bệnh nhân khơng làm xét nghiệm tìm tinh thể urat 34 Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood 34 Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh 35 Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh 35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên bệnh gút qua ba giai đoạn Hình 1.2 Viêm khớp bàn ngón bên phải bệnh nhân Nguyễn Xuân L Hình 1.3 Hình ảnh khuyết xương Xquang 11 Hình 1.4 Hình ảnh nội soi tinh thể urat màng hoạt dịch khớp gối 12 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính .23 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi .23 Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối thể .24 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thể bệnh .26 Biểu đồ 3.5: Liên quan số lượng khớp viêm thể bệnh .28 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm khớp viêm 28 Biểu đồ 3.7: Đặc điểm thời gian đau .29 Biểu đồ 3.8: Phân bố nồng độ acid uric máu 30 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Gút bệnh rối loạn chuyển hoá nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hoà dịch ngoại bào, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) mô gây biểu lâm sàng viêm khớp, viêm cạnh khớp cấp mạn tính, hạt tophi mô mềm, bệnh thận gút sỏi tiết niệu [1] Theo nghiên cứu nhiều quốc gia cho thấy gia tăng tỷ lệ mắc gút thời gian gần đây, số người mắc bệnh gút tăng gấp ba lần vài thập kỷ qua, ước tính 2,5% Anh; 3,9% Mỹ; 3,8% Đài Loan; 1,4% Đức [2], [3], [4] Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ mắc gút cộng đồng 0,14% dân số chiếm 0,9% 6,1% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đứng hàng thứ tư 15 bệnh khớp nội trú thường gặp [5], [6], [7] Bệnh gút bệnh mang tính chất xã hội thường gặp, diễn biến mạn tính hậu dẫn đến tàn phế - giảm chức vận động khớp không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [8], [9], [10] Trên giới có nhiều tiêu chuẩn áp dụng để chẩn đoán gút [11], [12], [13] Tại Việt Nam, chẩn đoán gút thường áp dụng tiêu chuẩn Bennett Wood 1968 Đây tiêu chuẩn chẩn đoán dựa biểu lâm sàng, dễ nhớ, dễ áp dụng theo số nghiên cứu tiêu chuẩn có độ nhạy, độ đặc hiệu cao [12] Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn gặp hạn chế dễ bỏ qua bệnh nhân viêm khớp giai đoạn sớm, bệnh nhân viêm khớp lần Để chẩn đoán điều trị sớm bệnh gút, nhằm ngăn chặn biến chứng bệnh, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR - American College of Rheumatology) Hội thấp khớp học Châu Âu (EULAR - European League Against Rheumatism) đưa tiêu chuẩn chẩn đốn gút 2015 (EULAR/ACR 2015) có sử dụng đặc điểm tổn thương khớp, phân mức nồng độ axid uric huyết đặc biệt đưa vào tiêu chuẩn tiêu chí chẩn đốn hình ảnh đại nhằm phát sớm lắng đọng tinh thể urat mô như: siêu âm CTscanner lượng kép [14] 48 (2009) 58,3% [54], [63] Theo Thiele tỷ lệ khuyết xương khớp bàn ngón chân 65% 25% khớp bàn ngón tay [39] 4.2.9 Đặc điểm tổn thương khớp Xquang bệnh nhân gút mạn Trong giai đoạn gút cấp, Xquang không phát tình trạng lắng đọng tinh thể urat chưa có biểu tổn thương khớp Khi có hình ảnh tổn thương Xquang bệnh gút chuyển sang giai đoạn mạn tính, có 45% bệnh nhân bị bệnh gút có tổn thương xương phim Xquang [12] Các hình ảnh tổn thương Xquang bệnh gút mạn tính đa dạng, q trình sụn thối hóa thứ phát tạo hình ảnh hẹp khe khớp gai xương Xquang, trình bào mòn xương, tiêu hủy xương tạo nên hình ảnh hốc, khuyết xương Trong nghiên cứu chúng tơi, có 158 khớp bàn ngón chân chụp Xquang 79 bệnh nhân gút mạn, có 34 khớp bàn ngón chân có hình ảnh khuyết xương Xquang chiếm tỷ lệ 21,5%, hình ảnh gai xương hẹp khe khớp phim Xquang với tỷ lệ 29,7% Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả nước Theo Rettenbacher nghiên cứu 102 khớp tổn thương 55 bệnh nhân gút, cho thấy Xquang phát hình khuyết xương 20% hình gai xương vị trí hạt tophi khuyết xương 5% Như hình ảnh tổn thương khớp Xquang thường gặp giai đoạn muộn bệnh gút, có giá trị giai đoạn sớm bệnh 4.2.10 Khảo sát tỷ lệ triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Trong tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ACR 2015 triệu chứng dựa vào tiêu chí: lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Về lâm sàng: triệu chứng hay gặp vị trí khớp viêm tính chất đợt viêm cấp Vị trí khớp viêm nghiên cứu hay gặp khớp cổ chân khớp bàn ngón chân 54,5% Các tác giả đồng ý vị trí khớp viêm hay gặp bệnh gút thường chi [75] Tính chất đợt viêm cấp: đợt viêm cấp > 80% khớp có triệu chứng đỏ khớp, khó khăn lại vận động khớp, không chịu lực ép sờ vào khớp viêm Đau gút thường mức độ vừa nặng ảnh hưởng đến việc lại vận động khớp, mức độ đau khớp khiến người bệnh 49 ngủ khó chịu Về xét nghiệm: tiêu chuẩn chẩn đốn gút EULAR/ACR 2015 có đưa xét nghiêm xét nghiệm nồng độ acid uric máu xét nghiệm tìm tinh thể urat dịch khớp hạt tophi Tìm thấy tinh thể urat dịch khớp hay hạt tophi coi tiêu chuẩn vàng cho phép chẩn đoán xác định bệnh gút Tuy nhiên thực tế sở khám chữ bệnh làm xét nghiệm tìm tinh thể urat, làm tỷ lệ tìm thấy tinh thể urat khác phụ thuộc vào trang thiết bị thao tác kỹ thuật phòng xét nghiệm, điều ảnh hưởng đến việc đọc kết Xét nghiệm nồng độ acid uric máu xét nghiệm đơn giản làm tuyến y tế sở, không tiêu chí chẩn đốn bệnh gút mà xét nghiệm quan trọng điều trị theo dõi cho bệnh nhân Trong nghiên cứu 82,1% bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ acid uric máu tăng > 360 µmol/l Về chẩn đốn hình ảnh: tiêu chuẩn chẩn đốn gút EULAR/ACR 2015 có sử dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh là: tìm lắng đọng tinh thể urat siêu âm chụp cắt lớp vi tính lượng kép tìm hình ảnh bào mòn xương Xquang bàn tay bàn chân Các bệnh nhân nghiên cứu khảo sát lắng đọng tinh thể urat siêu âm khớp, khảo sát lắng đọng tinh thể urat chụp cắt lớp vi tính lượng kép chưa áp dụng Bệnh viện Bạch Mai thời điểm nghiên cứu Dấu hiệu đường đôi dấu hiệu quan trọng có giá trị bệnh gút Nhiều nghiên cứu giới hình ảnh đặc hiệu bệnh gút siêu âm dấu hiệu đường đôi [39], [86] Và tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn đưa tiêu chí chẩn đốn hình ảnh đại vào chẩn đốn bệnh gút 50 4.3 Đối chiếu tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood chẩn đoán gút 4.3.1 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood Trong 145 bệnh nhân nghiên cứu chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015, có 127 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood chiếm 87,6% Như vậy, có tỷ lệ bệnh nhân khơng chẩn đốn gút áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 Việc áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 chẩn đoán gút giúp bệnh nhân chẩn đoán điều trị kịp thời Ở nước ta bác sỹ lâm sàng áp dụng rộng rãi tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 chẩn đoán bệnh gút Đây tiêu chuẩn chẩn đoán dựa đặc điểm lâm sàng dễ nhớ, dễ áp dụng Tuy nhiên, việc áp dụng tiêu chuẩn có hạn chế dễ bỏ qua bệnh nhân viêm khớp giai đoạn sớm, bệnh nhân viêm khớp lần mà vị trí khớp viêm khơng phải khớp bàn ngón chân [12] Hơn có nhiều loại NSAIDs ức chế chọn lọc COX - có tác dụng chống viêm giảm đau nhanh, gây tác dụng phụ loét dày tá tràng dễ dung nạp colchicin nên bác sỹ thường kết hợp để điều trị cho bệnh nhân chẩn đoán gút chưa rõ ràng Biện pháp điều trị thuốc phối hợp có tác dụng giảm đau nhanh chóng, an tồn, giảm thời gian phải dùng thuốc cho bệnh nhân lại làm triệu chứng quan trọng tiêu chuẩn chẩn đốn gút theo Bennett - Wood Lý góp phần làm bệnh nhân khơng chẩn đốn sớm bệnh gút áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood 4.3.2 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính Tìm thấy tinh thể urat dịch khớp hay hạt tophi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán gút Trong 50 bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính nghiên cứu chúng tơi, 100% bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu 51 chuẩn EULAR/ACR 2015 Khi áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) chẩn đốn gút nhóm bệnh nhân tỷ lệ chẩn đốn bệnh gút 84% Như vậy, bệnh nhân chắn bị gút nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) bỏ sót 16% Lý tưởng để chẩn đoán xác định bệnh gút tìm thấy tinh thể urat dịch khớp hay hạt tophi Tuy nhiên thực tế sở khám chữa bệnh làm xét nghiệm tìm tinh thể urat Do đó, tuyến y tế sở hay phòng khám ban đầu chẩn đoán gút dựa vào tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) bị bỏ sót chẩn đốn nhầm số bệnh nhân gút Khi áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 khơng bị bỏ sót bệnh nhân 4.3.3 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood nhóm bệnh nhân khơng làm xét nghiệm tìm tinh thể urat Có 56/145 bệnh nhân nghiên cứu khơng làm xét nghiệm tìm tinh thể urat, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood nhóm bệnh nhân 92,9% Ở nhóm bệnh nhân khơng làm xét nghiệm tinh thể urat nhiều ngun nhân: bệnh nhân khơng có dịch hạt tophi để lấy bệnh phẩm sở y tế khơng có trang thiết bị để làm xét nghiệm tinh thể urat bác sỹ khám không định Trên thực tế lâm sàng bác sĩ thường gặp bệnh nhân nhóm Việc áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood chẩn đoán bệnh gút gặp hạn chế, dễ bỏ sót dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khớp viêm khác như: viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp Tiêu chuẩn chẩn đốn gút EULAR/ACR 2015 ngồi tiêu chí lâm sàng có tiêu chí xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm nồng độ acid uric máu đánh giá lắng đọng tinh thể urat khớp phần mềm cạnh khớp, giúp chẩn đốn xác bệnh gút Siêu âm khớp nhằm phát lắng đọng tinh thể urat khớp thăm dò hình ảnh đơn giản, dễ thực phòng khám tuyến y tế sở 52 Như vậy, lâm sàng bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân bị gút mà áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood khơng chẩn đốn bác sĩ có thêm lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ACR 2015, giúp bệnh nhân gút chẩn đốn sớm tránh bỏ sót bệnh nhân 4.3.4 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn gút cấp tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 có giá trị chẩn đốn cao rõ rệt tiêu chuẩn Bennett Wood (p < 0,05) Ở giai đoạn gút mạn giá trị chẩn đoán hai tiêu chuẩn (p > 0,05) Trong tiêu chuẩn chẩn đốn gút EULAR/ACR 2015 có sử dụng siêu âm khớp tiêu chí chẩn đốn hình ảnh giúp chẩn đoán sớm bệnh nhân gút mà triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng Siêu âm ngày coi kỹ thuật hữu ích để phát lắng đọng tinh thể urat Các hình ảnh gợi ý đến gút siêu âm: dấu hiệu đường đôi, hạt tophi [84] Tác giả Wright SA (2007) cộng nghiên cứu siêu âm khớp bàn ngón chân bệnh nhân gút phát dấu hiệu đường đôi khớp chưa có biểu gút cấp Puig cộng (2008) nghiên cứu siêu âm khớp cổ chân khớp gối 25 bệnh nhân có tăng acid uric máu khơng triệu chứng, cho thấy siêu âm phát 34,0% trường hợp có hạt tophi [88] Trong nghiên cứu siêu âm phát hạt tophi 16 khớp gối, đặc biệt có khớp khơng phát hạt tophi lâm sàng Như siêu âm kỹ thuật hữu ích để phát lắng đọng tinh thể urat sớm bệnh nhân chưa có biểu lâm sàng 4.3.5 Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh Khi so sánh nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh < năm nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh > năm 145 bệnh nhân nghiên cứu nhận thấy: nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh < năm tiêu chuẩn EULAR/ACR 53 2015 có giá trị chẩn đoán sớm tiêu chuẩn tiêu chuẩn Bennett - Wood, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ở nhóm bệnh nhân có thời gian bệnh > năm khơng có khác biệt tiêu chuẩn chẩn đoán gút Như tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 với tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt triệu chứng cận lâm sàng như: xét nghiệm acid uric, siêu âm khớp giúp chẩn đốn bệnh gút sớm hơn, độ nhạy độ đặc hiệu cao, áp dụng tuyến y tế sở Giúp cho bệnh nhân gút chẩn đoán sớm, hạn chế di chứng cho người bệnh nâng cao chất lượng sống 54 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 chẩn đoán gút 145 bệnh nhân khoa Cơ xương khớp bệnh viên Bạch Mai từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017 thu kết sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Tỷ lệ triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 chẩn đoán gút theo nghiên cứu chúng tơi là: - Vị trí khớp viêm: Ở khớp cổ chân 41,4%, khớp bàn ngón chân 13,1% - Đặc điểm đợt viêm cấp: Tỷ lệ triệu chứng: đỏ khớp, không chịu lực ép sờ vào khớp viêm, khó khăn lại là: 82,8%; 94,5% 90,3% - Đặc điểm thời gian đau: Tỷ lệ triệu chứng: thời gian đau tối đa < 24 giờ, khỏi hoàn toàn 14 ngày khỏi hoàn toàn đợt cấp là: 75,2%; 89,8% 96,6% - Xét nghiệm acid uric máu: 82,1% bệnh nhân có nồng độ acid uric máu > 360µmol/l - Hạt tophi: Có 35,2% bệnh nhân có hạt tophi - Xét nghiệm dịch tinh thể urat: Tỷ lệ tìm thấy tinh thể urat 56,2% - Siêu âm dấu hiệu đường đơi: 42,0% - Hình ảnh bào mòn xquang: 21,5% Đối chiếu tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 Trong 145 bệnh nhân nghiên cứu chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015, có 127 bệnh nhân chẩn đốn gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood chiếm 87,6% Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 có giá trị chẩn đốn sớm rõ rệt tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 (p < 0,05) Những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn muộn giá trị chẩn đoán hai tiêu chuẩn khơng có khác biệt (p > 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012) Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội Zhu Y., Pandya B J Choi H K (2011) Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008 Arthritis Rheum, 63 (10), 3136-3141 Kuo C F., Yu K H., See L C.et al (2013) Risk of myocardial infarction among patients with gout: a nationwide population-based study Rheumatology (Oxford), 52 (1), 111-117 Annemans L., Spaepen E., Gaskin M.et al (2008) Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000-2005 Ann Rheum Dis, 67 (7), 960-966 Minh Hoa T T., Darmawan J., Chen S L.et al (2003) Prevalence of the rheumatic diseases in urban Vietnam: a WHO-ILAR COPCORD study J Rheumatol, 30 (10), 2252-2256 Nguyễn Thị Thu Hiền (2001) Nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm ( 1991 - 2000) Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Vĩnh Ngọc Trần Ngọc Ân Nguyễn Thu Hiền (2002) Đánh giá tình hình bệnh khớp khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991-2000) Tập 1, Nhà xuất Y học Niskanen L K., Laaksonen D E., Nyyssonen K.et al (2004) Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all-cause mortality in middle-aged men: a prospective cohort study Arch Intern Med, 164 (14), 1546-1551 Chen J H., Chuang S Y., Chen H J.et al (2009) Serum uric acid level as an independent risk factor for all-cause, cardiovascular, and ischemic stroke mortality: a Chinese cohort study Arthritis Rheum, 61 (2), 225-232 10 Fang J Alderman M H (2000) Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, 1971-1992 National Health and Nutrition Examination Survey Jama, 283 (18), 2404-2410 11 Malik A., Schumacher H R., Dinnella J E.et al (2009) Clinical diagnostic criteria for gout: comparison with the gold standard of synovial fluid crystal analysis J Clin Rheumatol, 15 (1), 22-24 12 Schlesinger N (2005) Diagnosis of gout: clinical, laboratory, and radiologic findings Am J Manag Care, 11 (15 Suppl), S443-450; quiz S465-448 13 Pelaez-Ballestas I., Hernandez Cuevas C., Burgos-Vargas R.et al (2010) Diagnosis of chronic gout: evaluating the american college of rheumatology proposal, European league against rheumatism recommendations, and clinical judgment J Rheumatol, 37 (8), 1743-1748 14 Neogi T., Jansen T L., Dalbeth N.et al (2015) 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative Ann Rheum Dis, 74 (10), 1789-1798 15 Nguyễn Vĩnh Ngọc (2010) Bệnh Học Cơ Xương Khớp nội khoa, Nhà Xuất Y học, Hà Nội, 189-212 16 Dương Thị Phương Anh (2004) Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tổn thương xương khớp gút mạn tính, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 17 Lin K C., Lin H Y Chou P (2000) The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study J Rheumatol, 27 (6), 1501-1505 18 Nguyễn Thu Hiền (2001) Nghiên cứu mơ hình bệnh tật xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991-2000), Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 19 Trần Thị Minh Hoa, Darmawan, Cao Thị Nhi cộng (2002) Tình hình bệnh xương khớp hai quần thể dân cư Trung Liệt (Hà Nội) Tân Trường (Hải Dương) Nhà Xuất y học, tập (Cơng trình nghiên cứu khoa học 2001-2002), 361-367 20 Roddy E Choi H K (2014) Epidemiology of gout Rheum Dis Clin North Am, 40 (2), 155-175 21 Cea Soriano L., Rothenbacher D., Choi H K.et al (2011) Contemporary epidemiology of gout in the UK general population Arthritis Res Ther, 13 (2), R39 22 Choi H K., Atkinson K., Karlson E W.et al (2005) Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study Arch Intern Med, 165 (7), 742-748 23 Dessein P H., Shipton E A., Stanwix A E.et al (2000) Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study Ann Rheum Dis, 59 (7), 539-543 24 Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ (2001) Bước đầu tìm hiểu số yếu tố nguy gây bệnh bệnh nhân gút khoa khớp bệnh viện Bạch Mai Proceeding 6th RAA Congress of Rheumatology, 7- 14 25 Rathmann W., Funkhouser E., Dyer A R.et al (1998) Relations of hyperuricemia with the various components of the insulin resistance syndrome in young black and white adults: the CARDIA study Coronary Artery Risk Development in Young Adults Ann Epidemiol, (4), 250-261 26 Culleton B F., Larson M G., Kannel W B.et al (1999) Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: the Framingham Heart Study Ann Intern Med, 131 (1), 7-13 27 Nguyễn Vĩnh Ngọc, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2002) Kiểm soát yếu tố nguy gây rối loạn chuyển hoá acid uric bệnh nhân gút Tạp chí y học nội tiết rối loạn chuyển hoá, 6, 11-18 28 V Aggarwal A W., A Aggarwal, A Mahajan, R Misra (2001) Gouty arthritis JK SCIENCE, (2001), 57-62 29 Luk A J Simkin P A (2005) Epidemiology of hyperuricemia and gout Am J Manag Care, 11 (15 Suppl), S435-442; quiz S465-438 30 Oliviero F., Scanu A Punzi L (2012) Metabolism of crystals within the joint Reumatismo, 63 (4), 221-229 31 Di Giovine F S., Malawista S E., Nuki G.et al (1987) Interleukin (IL 1) as a mediator of crystal arthritis Stimulation of T cell and synovial fibroblast mitogenesis by urate crystal-induced IL J Immunol, 138 (10), 3213-3218 32 Akahoshi T., Namai R., Murakami Y.et al (2003) Rapid induction of peroxisome proliferator-activated receptor gamma expression in human monocytes by monosodium urate monohydrate crystals Arthritis Rheum, 48 (1), 231-239 33 Yagnik D R., Evans B J., Florey O.et al (2004) Macrophage release of transforming growth factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced inflammation Arthritis Rheum, 50 (7), 22732280 34 Marcolongo R., Calabria A A., Lalumera M.et al (1988) The "switch-off" mechanism of spontaneous resolution of acute gout attack J Rheumatol, 15 (1), 101-109 35 Rosen M S., Baker D G., Schumacher H R., Jr.et al (1986) Products of polymorphonuclear cell injury inhibit IgG enhancement of monosodium urateinduced superoxide production Arthritis Rheum, 29 (12), 1473-1479 36 Ortiz-Bravo E., Sieck M S Schumacher H R., Jr (1993) Changes in the proteins coating monosodium urate crystals during active and subsiding inflammation Immunogold studies of synovial fluid from patients with gout and of fluid obtained using the rat subcutaneous air pouch model Arthritis Rheum, 36 (9), 1274-1285 37 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2010) Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội 38 Dalbeth N Merriman T (2009) Crystal ball gazing: new therapeutic targets for hyperuricaemia and gout Rheumatology (Oxford), 48 (3), 222-226 39 Thiele R G Schlesinger N (2007) Diagnosis of gout by ultrasound Rheumatology (Oxford), 46 (7), 1116-1121 40 Burns C M Wortmann R L (2012) Latest evidence on gout management: what the clinician needs to know Ther Adv Chronic Dis, (6), 271-286 41 Grassi D., Ferri L., Desideri G et al (2013) Chronic hyperuricemia, uric acid deposit and cardiovascular risk Curr Pharm Des, 19 (13), 2432-2438 42 Perez-Ruiz F., Dalbeth N., Urresola A et al (2009) Imaging of gout: findings and utility Arthritis Res Ther, 11 (3), 232 43 Sewerin P Ostendorf B (2014) [New imaging procedures in rheumatology: from bench to bedside] Dtsch Med Wochenschr, 139 (37), 1835-1841 44 Schumacher H R., Jr., Sieck M S., Rothfuss S.et al (1986) Reproducibility of synovial fluid analyses A study among four laboratories Arthritis Rheum, 29 (6), 770-774 45 Choi H K., Atkinson K., Karlson E W.et al (2004) Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study Lancet, 363 (9417), 1277-1281 46 Wallace S L., Robinson H., Masi A T.et al (1977) Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout Arthritis Rheum, 20 (3), 895-900 47 Diller M Fleck M (2016) [An update on gout: diagnostic approach, treatment and comorbidity] Dtsch Med Wochenschr, 141 (16), 1164-1166 48 Louthrenoo W., Jatuworapruk K., Lhakum P.et al (2017) Performance of the 2015 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism gout classification criteria in Thai patients Rheumatol Int, 37 (5), 705-711 49 Chen Y H., Lu C C Chang C C (2017) Ultrasound double contour sign and gout Qjm, 50 Jansen T L Janssen M (2017) The American College of Physicians and the 2017 guideline for the management of acute and recurrent gout: treat to avoiding symptoms versus treat to target Clin Rheumatol, 36 (11), 2399-2402 51 Slot O (2017) Gout in a rheumatology clinic: results of EULAR/ACR guidelines-compliant treatment Scand J Rheumatol, 1-4 52 Gao Z Lu K (2017) Value and Progress of Ultrasound in Diagnosis and Treatment of Hyperuricemia Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 39 (2), 280-284 53 Lê Thị Viên (2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh gút có hạt tophi, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 54 Phạm Ngọc Trung (2009) Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khớp bàn ngón chân I bệnh gút qua siêu âm đối chiếu với lâm sàng hình ảnh Xquang, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 55 Phạm Thị Minh Nhâm (2011) Nghiên cứu giá trị số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 56 Nguyễn Văn Cường (2016) Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico 2010, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 57 Anuurad E., Shiwaku K., Nogi A.et al (2003) The new BMI criteria for asians by the regional office for the western pacific region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder Japanese workers J Occup Health, 45 (6), 335-343 58 Choi H K., Mount D B., Reginato A M.et al (2005) Pathogenesis of gout Ann Intern Med, 143 (7), 499-516 59 Trần Ngọc Ân (1999) Bệnh thấp khớp, Nhà xuất y học, Hà Nội 60 D.Carter J., P.Kedar R., Anderson S R.et al (2009) An analysis of MRI and ultrasound imaging in patients with gout who have normal plain radiographs Rheumatology (Oxford), 48, 1442-1446 61 Wallace K L., Riedel A A., Joseph-Ridge N.et al (2004) Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population J Rheumatol, 31 (8), 1582-1587 62 Saag K G Choi H (2006) Epidemiology, risk factors, and lifestyle modifications for gout Arthritis Res Ther, Suppl 1, S2 63 Phạm Hoài Thu (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh siêu âm khớp cổ chân bệnh gút, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 64 Trần Huyền Trang (2014) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler nượng khớp gối bệnh nhân gút số yếu tố liên quan, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 65 L P et al (2009) Gout and hyperuricemia CME bulletin, 66 Mijiyawa M Oniankitan O (2000) Facteurs de risque de la goutte chez des patients togolais Revue Rhumatisme, 67, 621-626 67 Ralston S H., Capell H A Sturrock R D (1988) Alcohol and response to treatment of gout Br Med J (Clin Res Ed), 296 (6637), 1641-1642 68 Hoàng Thị Thu Trang (2015) khảo sát tinh thẻ urat dịch khớp bệnh nhân gút số yếu tố liên quan, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 69 Becker M A., Schumacher H R., Jr., Wortmann R L.et al (2005) Febuxostat, a novel nonpurine selective inhibitor of xanthine oxidase: a twenty-eight-day, multicenter, phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled, doseresponse clinical trial examining safety and efficacy in patients with gout Arthritis Rheum, 52 (3), 916-923 70 Fam A G (2002) Gout, diet, and the insulin resistance syndrome J Rheumatol, 29 (7), 1350-1355 71 Choi H K., Ford E S., Li C.et al (2007) Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the Third National Health and Nutrition Examination Survey Arthritis Rheum, 57 (1), 109-115 72 Johnson R J., Kang D H., Feig D.et al (2003) Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? Hypertension, 41 (6), 1183-1190 73 Phạm Thị Diệu Hà (2003) Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân gút, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 74 Đinh Thị Thu Hiền (2013) Nghiên cứu đặc điểm số yếu tố nguy hội chứng chuyển hóa bệnh nhân nam giới mắc bệnh gút, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 75 A M MD B (2009) Clinical manifestations and diagnosis of gout uptodate 76 Roddy E (2011) Revisiting the pathogenesis of podagra: why does gout target the foot? J Foot Ankle Res, (1), 13 77 Đoàn Văn Đệ (2003) Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán phân biệt bệnh gút viêm khớp dạng thấp Tạp chí y học thực hành, 5, 61-63 78 Lê Anh Thư cộng (2002) Đặc điểm bệnh viêm khớp gút bệnh viện Chợ Rẫy 267 - 272 79 Trần Ngọc Tùng (2015) Đối chiếu hình ảnh nội soi khớp gối với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gút, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 80 Yu K H., Ho H H., Chen J Y.et al (2004) Gout complicated with necrotizing fasciitis report of 15 cases Rheumatology (Oxford), 43 (4), 518-521 81 Imboden J., Hellmann D Stone J (2007) Gout Rheumatology diagnosis and treatment, Mc Graw Hill Press, E book, 82 McCarty D J Hollander J L (1961) Identification of urate crystals in gouty synovial fluid Ann Intern Med, 54, 452-460 83 Lawry G V., 2nd, Fan P T Bluestone R (1988) Polyarticular versus monoarticular gout: a prospective, comparative analysis of clinical features Medicine (Baltimore), 67 (5), 335-343 84 Ottaviani S., Bardin T Richette P (2012) Usefulness of ultrasonography for gout Joint Bone Spine, 79 (5), 441-445 85 Wakefield R J., Balint P V., Szkudlarek M.et al (2005) Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology J Rheumatol, 32 (12), 2485-2487 86 Wright S A., Filippucci E., McVeigh C.et al (2007) High-resolution ultrasonography of the first metatarsal phalangeal joint in gout: a controlled study Ann Rheum Dis, 66 (7), 859-864 87 McQueen F M., Doyle A Dalbeth N (2011) Imaging in gout what can we learn from MRI, CT, DECT and US? Arthritis Res Ther, 13 (6), 246 88 Puig J G., de Miguel E., Castillo M C.et al (2008) Asymptomatic hyperuricemia: impact of ultrasonography Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids, 27 (6), 592-595 ... 1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett Wood năm 1968 13 1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút ACR năm 1977 .13 1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico năm 2010 .13 1.4.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán gút. .. nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán gút mới, chưa nghiên cứu áp dụng Việt Nam Vì vậy, để đối chiếu tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 tiến hành Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR... động khớp không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [8], [9], [10] Trên giới có nhiều tiêu chuẩn áp dụng để chẩn đoán gút [11], [12], [13] Tại Việt Nam, chẩn đoán gút thường áp dụng tiêu chuẩn Bennett