BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT CĨ BĨNG CHO BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LỖNG XƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT CÓ BÓNG CHO BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LỖNG XƯƠNG Chun ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Thạch HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Đỗ Mạnh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình tạo hình, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS TS Nguyễn Văn Thạch Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2017 Tác giả Đỗ Mạnh Hùng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu học cột sống lưng ứng dụng .3 1.1.1 Đặc điểm chung đốt sống 1.1.2 Giải phẫu ứng dụng 1.2 Loãng xương xẹp đốt sống loãng xương .6 1.2.1 Định nghĩa phân loại loãng xương .6 1.2.2 Sinh bệnh học gãy xương XĐS loãng xương 1.2.3 Tổn thương giải phẫu xẹp đốt sống loãng xương 1.2.4 Cơ chế vật lý xẹp đốt sống .9 1.2.5 Ảnh hưởng học xẹp đốt sống loãng xương 10 1.2.6 Hậu xẹp đốt sống loãng xương 12 1.3 Triệu chứng lâm sàng xẹp đốt sống loãng xương 15 1.4 Triệu chứng cận lâm sàng xẹp đốt sống 18 1.4.1 Đo mật độ xương chẩn đoán loãng xương 18 1.4.2 Các phương pháp xét nghiệm loãng xương 19 1.4.3 Chụp X quang thường quy 20 1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính 22 1.4.5 Chụp cộng hưởng từ 23 1.5 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống loãng xương 26 1.5.1 Điều trị nội khoa 26 1.5.2 Điều trị Y học cổ truyền 28 1.5.3 Phẫu thuật cho bệnh nhân loãng xương 29 1.5.4 Tạo hình đốt sống bơm cement có bóng .33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu .47 2.2.1 Khảo sát lâm sàng cận lâm sàng 47 2.2.2 Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da bơm cement có bóng 51 2.2.3 Đánh giá kết điều trị .63 2.3 Phương pháp thu thập, phân tích số liệu .68 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học 68 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 69 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương 70 3.2.1 Đặc điểm bệnh loãng xương 70 3.2.2 Tiền sử chấn thương, yếu tố nguy 71 3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement .71 3.2.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 72 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương 73 3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống tổn thương 73 3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm đốt sống bị tổn thương 74 3.3.3 Mức độ loãng xương bệnh nhân .75 3.3.4 Mối tương quan mật độ xương tuổi 75 3.4 Kỹ thuật bơm cement 76 3.4.1 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bơm cement 76 3.4.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đốt sống sống bơm cement 76 3.4.3 Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật bơm cement .77 3.4.4 Mối tương quan thể tích bơm cement mật độ xương .78 3.4.5 Tai biến bơm cement 79 3.4.6 Mối liên quan tai biến bơm phân loại xẹp đốt sống 79 3.4.7 Biến chứng sau bơm cement có bóng 80 3.4.8 Thời gian xuất xẹp đốt sống sau bơm cement .81 3.4.9 Yếu tố nguy gây xẹp đốt sống sau bơm cement 81 3.5 Kết chỉnh hình cột sống 82 3.5.1 Kết khôi phục chiều cao 82 3.5.2 Mối liên quan khôi phục chiều cao loại XĐS .83 3.5.3 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ chiều cao khôi phục 83 3.5.4 Mối liên quan hiệu khôi phục chiều cao loại XĐS 84 3.5.5 Mối tương quan tỷ lệ chiều cao khôi phục lượng cement bơm 85 3.5.6 Kết chỉnh gù cột sống .86 3.5.7 Mức độ cải thiện góc Cobb sau bơm 87 3.5.8 Mối liên quan vị trí đốt xẹp hiệu chỉnh gù, chiều cao 87 3.5.9 Mối liên quan giới tính hiệu chỉnh gù, chiều cao đốt sống 88 3.5.10 Mối tương quan thay đổi góc gù cột sống tuổi 89 3.6 Kết lâm sàng 89 3.6.1 Sự cải thiện đau lưng qua thang điểm VAS theo thời gian 89 3.6.2 Phân độ điểm VAS thời điểm 24 tháng 90 3.6.3 Sự cải thiện chất lượng sống theo thang điểm MacNab .91 3.6.4 Sự cải thiện thang điểm SF-36 theo thời gian .92 3.6.5 Thời gian nằm viện .95 3.6.6 Tình trạng điều trị lỗng xương sau bơm cement 95 Chương 4: BÀN LUẬN 96 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 96 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 96 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 97 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 98 4.2.1 Đặc điểm bệnh loãng xương trước XĐS .98 4.2.2 Nguyên nhân xẹp đốt sống 99 4.2.3 Yếu tố nguy xẹp đốt sống loãng xương 101 4.2.4 Triệu chứng lâm sàng 101 4.2.5 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement .104 4.2.6 Số lượng đốt sống tổn thương bệnh nhân .104 4.2.7 Vị trí đốt sống bị tổn thương .106 4.2.8 Phân loại xẹp đốt sống 107 4.2.9 Tình trạng đốt sống bị tổn thương .109 4.2.10 Mức độ loãng xương bệnh nhân 110 4.3 Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da .111 4.3.1 Kỹ thuật vô cảm 111 4.3.2 Bơm cement có bóng qua cuống bên bên 112 4.3.3 Kỹ thuật chọc Troca lựa chọn dụng cụ 114 4.3.4 Vị trí đặt bóng áp lực bơm bóng 114 4.3.5 Lượng cement bơm vào đốt sống 116 4.3.6 Số lượng đốt sống bơm cement thời gian phẫu thuật 117 4.3.7 Bơm cement hóa học cement sinh học 118 4.3.8 Tai biến trình bơm cement 119 4.3.9 Biến chứng sau bơm cement có bóng 122 4.4 Hiệu chỉnh hình đốt xẹp .126 4.4.1 Kết khôi phục chiều cao đốt sống sau bơm cement .126 4.4.2 Kết khôi phục gù cột sống sau bơm cement 128 4.5 Hiệu lâm sàng sau bơm cement có bóng 132 4.5.1 Hiệu giảm đau qua thang điểm VAS 132 4.5.2 Hiệu phương pháp điều trị qua thang điểm MacNab .133 4.5.3 Hiệu phương pháp điều trị qua SF-36 134 4.5.4 Thời gian nằm viện điều trị sau mổ 136 4.6 An tồn tia xạ bơm cement có bóng 137 4.7 So sánh bơm cement có bóng với khơng bóng điều trị bảo tồn 139 4.8 Vấn đề kinh tế điều trị bơm cement có bóng 141 KẾT LUẬN 142 KHUYẾN NGHỊ 146 NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 134 nghiên cứu 139 bệnh nhân thấy điểm VAS trước bơm 6.79 Ngay sau THĐSQD điểm VAS giảm xuống 3.52; tiếp tục giảm 2.82 sau bơm 24 tháng Trịnh Văn Cường ghi nhận điểm VAS giảm từ 8.02 trước bơm cement khơng bóng xuống 3.15 sau bơm 48h tiếp tục giảm xuống 2.45 sau bơm tháng Như vậy, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước, với 97.2% trường hợp khơng cảm giác đau lưng khó chịu Điều phản ánh hiệu điều trị phương pháp cao việc giảm đau cho bệnh nhân sau bơm cement 4.5.2 Hiệu phương pháp điều trị qua thang điểm MacNab Để đánh giá hiệu THĐSQD sử dụng thang điểm MacNab Kết cho thấy 38.4% bệnh nhân đạt tốt, 47.9% đạt tốt, 13.3% đạt trung bình khơng có bệnh nhân đạt kết xấu sau bơm cement tháng Sau theo dõi 24 tháng sau bơm, kết bơm cement lại cải thiện tích cực nữa, với kết tốt 57.5%, tốt 39.8% trung bình 2.7% Những bệnh nhân đạt kết trung bình nằm nhóm XĐS nặng, lượng cement bơm thể trạng chung bệnh nhân Chính hiệu phương pháp điều trị không rõ rệt Trịnh Văn Cường bơm cement cho 41 bệnh nhân với kết tốt 36/41 (87.8%), kết trung bình 5/41 (12.2%) Tương tự vậy, Jon T Ledlie cộng thực bơm cement có bóng cho 117 bệnh nhân Tác giả ghi nhận khả di chuyển độc lập vận động dễ dàng cải thiện có ý nghĩa thống kê sau bơm cement có bóng (p < 0.001) Mối tương quan bệnh nhân tự lại trước can thiệp 45%, tiến triển lên 85% sau can thiệp tuần, 88% sau năm Có 2% bệnh nhân khơng gặp khó khăn vận động trước mổ, sau mổ tuần năm số tăng lên 76% 81% tương ứng Như vậy, kết nước khẳng định phương pháp THĐSQD bơm cement có bóng đạt tỷ lệ kết tốt tốt cao, góp phần cải thiện chất lượng sống người bệnh 135 Matthew J.M cộng tiến hành nghiên cứu dựa chứng có Tác giả xem xét cách hệ thống 74 báo cáo khoa học kết điều trị THĐSQD Từ đó, tác giả có đủ chứng để khẳng định THĐSQD giúp giảm đau phục hồi khả vận động nhanh chóng so với điều trị nội khoa đơn thuần, tháng sau bơm cement 4.5.3 Hiệu phương pháp điều trị qua SF-36 Thông qua theo dõi 24 tháng cho 73 bệnh nhân sau THĐSQD bơm cement có bóng, chúng tơi nhận thấy có thay đổi rõ rệt chức thể, sức khỏe tinh thần bệnh nhân sau bơm thời điểm sau mổ tháng, 12 tháng 24 tháng với p < 0.001 Cụ thể điểm trung bình nhóm chức thể, vai trò thể, đau lưng, sức khỏe chung, sức sống, chức xã hội, vai trò cảm xúc, sức khỏe tâm thần trước bơm cement là: 15.4, 14.1, 15.1, 15.6, 16.9, 19.8, 18.7 tương ứng Sau theo dõi 24 tháng điểm trung bình nhóm chức thể, vai trò thể, đau lưng, sức khỏe chung, sức sống, chức xã hội, vai trò cảm xúc, sức khỏe tâm thần cải thiện là: 83.2, 79.9, 85, 85.3, 83.4, 84.1, 74.4, 85.9 tương ứng Kết cho thấy phương pháp bơm cement có bóng đạt hiệu giảm đau rõ rệt, giúp bệnh nhân cải thiện chức vận động gần bình thường Từ bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng, tham gia cách tích cực hoạt động nhẹ xã hội Qua đó, bệnh nhân có thay đổi tích cực tinh thần, cảm xúc, sức sống, dẫn đến cải thiện tình trạng sức khỏe chung người bệnh Qua thời gian theo dõi 24 tháng nhận thấy có tiến triển tích cực theo thời gian phương pháp Steven R Garfin nghiên cứu bơm cement có bóng cho 155 bệnh nhân XĐS LX, thang điểm SF-36 có cải thiện cách có ý nghĩa nhóm sau theo dõi 24 tháng Điểm vai trò thể trước can thiệp 6.3, thay đổi 84.4 sau mổ Điểm đau thể trước can thiệp 19, thay đổi sau can thiệp 80.7 Ngồi ra, nhóm sức khỏe chung khơng thay đổi cách có ý nghĩa, THĐSQD 136 bơm cemenet có bóng khơng làm thay đổi phàn nàn sức khỏe chung thời gian ngắn Với nghiên cứu chúng tơi, nhóm vai trò cảm xúc cải thiện so với nhóm lại Điểm cảm xúc từ 19.8 trước mổ, cải thiện lên 67.5 sau mổ tháng 74.4 sau mổ 24 tháng Phải vấn đề cảm xúc chịu ảnh hưởng sức khỏe thể chịu nhiều tác động khác sống xã hội đem lại Trong nghiên cứu tiến cứu khơng ngẫu nhiên có kiểm sốt so sánh bơm cement có bóng điều trị bảo tồn Các tác giả nhận thấy điểm đau lưng chức thể cải thiện có ý nghĩa sau bơm cement có bóng, khơng cải thiện có ý nghĩa nhóm điều trị bảo tồn sau tháng theo dõi Khi so sánh kết thang điểm SF-36 nghiên cứu với tác giả giới, giường bệnh nhân đạt hiệu cao điều trị so với tác giả khác Phải khác biệt quần thể bệnh nhân LX Việt Nam thường có số BMI nhỏ so với bệnh nhân phương tây, khả chỉnh gù tốt hơn, bệnh nhân dễ tái nhập cộng đồng thay đổi chất lượng sống nhiều Bên cạnh khác biệt điều kiện y tế, kinh tế, văn hóa, lối sống (người cao tuổi Việt Nam thường sống cháu), dễ chấp nhận với hoàn cảnh ảnh hưởng đến khác biệt kết Để khẳng định lập luận cần phải nghiên cứu quân thể rộng lớn, với nhiều số nghiên cứu để có nhìn tồn diện khách quan Tóm lại, THĐSQD bơm cement sinh học phương pháp xâm lấn, đem lại hiệu cao với tỷ lệ 100% bệnh nhân giảm đau sau bơm Phương pháp điều trị đạt hiệu tốt tốt 97.2% bệnh nhân sau theo dõi 24 tháng trở lên Các bệnh nhân khám định kỳ hàng năm để đánh gía hiệu lâu dài phương pháp 4.5.4 Thời gian nằm viện điều trị sau mổ Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân nghiên cứu 2.2 ± 0.6 ngày (khoảng 1- ngày) Với nghiên cứu Jan Van 137 Meirhaeghe thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân sau bơm cement có bóng ngày (2 - ngày) Có thể nói so với phương pháp phẫu thuật cột sống khác, THĐSQD bơm cement có bóng phương pháp có thời gian nằm viện ngắn Lý kỹ thuật can thiệp xâm lấn với đường rạch da khoảng 0.5 cm, không gây tàn phá tổ chức cân cơ, xương đốt sống, gần không gây máu, vô cảm gây tê chỗ, nên hậu phẫu bệnh nhân nhẹ nhàng Sau mổ bệnh nhân ngồi dậy lại ngày Lý hiệu giảm đau bơm cement có bóng, giúp bệnh nhân khơi phục vận động để xuất viện sớm Những bệnh nhân có thời gian nằm viện lâu thường rơi vào nhóm bệnh nhân có bệnh lý khác phối hợp, nên cần thêm thời gian để đánh giá toàn trạng bệnh nhân điều trị dự phòng để đảm bảo an tồn cho ca mổ Những bệnh lý thường gặp tiểu đường, cao huyết áp, bệnh lý tim mạch, viêm đường tiết niệu, parkinson, rối loạn ý thức đau, lo âu gãy xương kèm theo Nếu bệnh nhân muốn điều trị thuốc chống LX đường truyền (alasta), truyền thuốc vào ngày thứ sau mổ người bệnh giữ lại thêm ngày để theo dõi tác dụng phụ thuốc truyền Như vậy, người bệnh xuất viện vào ngày thứ sau mổ Tóm lại, thời gian nằm viện ngắn phản ảnh rõ nét hiệu điều trị giảm đau khôi phục chức vận động gần phương pháp Một khía cạnh tích cực khác thời gian nằm viện ngắn giúp giảm chi phí điều trị, chi phí phát sinh cho người nhà chăm sóc người bệnh, từ làm giảm gánh nặng kinh tế xã hội Bệnh nhân sau bơm cement có bóng thường khuyến khích ngồi dậy lại nhẹ nhàng sau mổ 6h Người bệnh định mặc áo đai cột sống vòng tuần đầu sau mổ Những bệnh nhân cao tuổi nằm bất động nhiều ngày sau chấn thương cột sống, dẫn đến teo cơ, yếu sức khỏe chung yếu Do vậy, nguy té ngã ngày đầu sau mổ cao Việc mặc áo đai cột sống nhằm hỗ trợ thêm cột sống, giúp hơn, bệnh nhân tự tin 138 phòng ngừa nguy té ngã Từ ngày thứ sau mổ người bệnh lại bình thường, tập vận động động tác cột sống như: ưỡn để làm mềm dẻo cột sống tăng sức mạnh cạnh sống Tránh tập cúi cột sống làm tăng nguy XĐS thứ phát Bệnh nhân tiếp tục điều trị chống LX hiệu sau mổ Có thể truyền Aclasta (zaledronic acid 5mg) lần/năm bổ sung Calci Vitamin D hàng ngày (1200mg/ngày) Bệnh nhân không đồng ý truyền thuốc điều kiện tồn thân khơng đảm bảo truyền thuốc kê đơn thuốc uống Fossamax Plus lựa chọn đầu tay, với viên/ tuần, uống vòng - năm Trong 73 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 47.9% bệnh nhân điều trị LX thường xuyên phác đồ, 52.1% bệnh nhân điều trị LX không thường xuyên Việc điều trị chống LX thường xuyên quy trình sau bơm cement đảm bảo giảm đau hiệu quả, phóng tránh nguy XĐS thứ phát gãy xương khác Con số 52.1% bệnh nhân điều trị LX không thường xuyên sau mổ tư vấn cẩn thận, phần phản ánh ý thức mức độ hiểu biết người bệnh bệnh lý LX chưa cao Điều trị khơng thường xun bao gồm uống thuốc chống LX không thường xuyên đơn uống thuốc bổ xung calci Con số đáng lưu ý yêu cầu bác sĩ ngoại khoa, nội khoa phải nỗ lực liên kết chặt chẽ với việc tư vấn quản lý điều trị, góp phần cải thiện tuân trị người bệnh 4.6 An toàn tia xạ bơm cement có bóng An tồn tia xạ thực kỹ thuật bơm cement có bóng nói riêng hay phẫu thuật cần sử dụng C-arm khác nói chúng vấn đề cần đặc biệt quan tâm cho bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên Theo nghiên cứu giới, bộ phận thể nhậy cảm với tia xạ là: giác mạc, tủy xương, vú, tuyến giáp Tay phẫu thuật viên nguồn tiếp xúc trực tiếp với tia xạ chịu liều lượng tia lớn Khi tiếp xúc với tia xạ liều cao gây ảnh hưởng sớm như: ảnh hưởng tới máu, liều tia xạ gây chết cấp tính 139 ảnh hưởng đến di truyền Những ảnh hưởng muộn bao gồm: ung thư ác tính tia xạ độc cho nhiễm sắc thể Mastrangelo cộng thông báo nguy ung thư phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình tăng cao gấp 5.37 lần so với quần thể thông thường Nguy nhiễm tia xạ cho bệnh nhân riêng lẻ lại thấp nhiều Đơn giản bệnh nhân không thường xuyên phải tiếp xúc với tia xạ phẫu thuật viên Do vậy, có cách để giảm phơi nhiễm với tia như: mặc quần áo chì, đeo kính chì, găng chì, sử dụng chắn chì, sử dụng C-arm cỡ nhỏ thay cho C-arm kinh điển, tăng khoảng cách với nguồn tia hệ thống điều khiển từ xa (3m), giảm tiếp xúc trục tiếp tay với nguồn xạ Bên cạnh đó, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm làm giảm thời gian phẫu thuật thời gian tiếp xúc với tia xạ Trong nỗ lực nhằm giảm tiếp xúc với tia xạ, năm 2015 Jianru Wang cộng nghiên cứu ứng dụng hệ thống điều khiển bơm cement từ xa Với 44 bệnh nhân bơm cement tầng chia ngẫu nhiên nhóm Nhóm bơm cement kinh điển có liều phơi nhiễm tia xạ phẫu thuật viên mắt 1,132 mSv, tuyến giáp 0.647 mSv, cổ tay phải 0.578 mSv Trong nhóm bệnh nhân có sử dụng hệ thống điều khiển bơm cement từ xa giảm có ý nghĩa 0.257 mSv; 0.201; 0.145 tương ứng Tác giả kết luận việc sử dụng hệ thống điều khiển bơm cement từ xa giúp giảm liều phơi nhiễm tia xạ có ý nghĩa cho phẫu thuật viên mà không làm ảnh hưởng đến hiệu phương pháp Theo chúng tôi, việc sử dụng thường quy điều khiển cần chờ kết nghiên cứu khác nhận cơng nhận rộng rãi 4.7 So sánh bơm cement có bóng với khơng bóng điều trị bảo tồn Trong thiết kế nghiên cứu đánh giá kết điều trị phương pháp bơm cement bóng chưa có so sánh với kết bơm cement khơng bóng, điều trị bảo tồn Theo nghiên cứu giới hạn chế phương pháp THĐSQD bơm cement khơng bóng khơng chỉnh hình đốt sống bị xẹp nguy rò cement bơm cement 140 áp lực cao quy trình bắt buộc kỹ thuật Trái ngược lại, THĐSQD bơm cement có bóng lại có hiệu cao việc khôi phục lại thẳng hàng cột sống cho phép bơm cement với áp lực thấp, bơm cement vào khoang trống thân đốt sống q trình nở bóng gây nên dẫn đến giảm nguy rò cement ngồi Năm 2012, Xigong Li cộng thực nghiên tiến cứu so sánh kết điều trị THĐSQD bơm cement khơng bóng có bóng cho bệnh nhân XĐS LX Nghiên cứu bao gồm 96 bệnh nhân bị XĐS LX Tác giả nhận thấy phương pháp đạt hiệu giảm đau lâm sàng sau 12 tháng theo dõi Phương pháp bơm cement có bóng đạt hiệu chỉnh hình đốt sống cao với hiệu số góc chỉnh gù bơm cement có bóng 7,9, bơm cement khơng bóng 10,4; p < 0,01 Tỷ lệ rò cement phương pháp bơm cement có bóng thấp so với phương pháp bơm cement khơng bóng (9,1% 34,6% tương ứng, p < 0.05) Năm 2013, Jan Van Meirhaeghe thực nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm sốt đa trung tâm nhằm đánh giá hiệu THĐSQD bơm cement có bóng điều trị bảo tồn 149 bệnh nhân XĐS LX bơm cement có bóng 151 bệnh nhân XĐS điều trị bảo tồn, tất bệnh nhân theo dõi 24 tháng Tác giả nhận thấy bơm cement có bóng giúp cải thiện có ý nghĩa lớn thang điểm SF-36, chức thể, giảm đau nhanh so với điều trị bảo tồn thời điểm nghiên cứu Góc gù cột sống cải thiện cách có ý nghĩa nhóm bơm cement có bóng (trung bình 3,13º góc hiệu chỉnh bơm cement có bóng so với 0,82 º điều trị bảo tồn, p = 0,003) Năm 2014, Ansgar Lange cộng thực nghiên cứu khả sống vấn đề kinh tế so sánh bơm cement có bóng khơng bóng quần thể bệnh nhân Đức Qua 441 bệnh nhân bơm cement có bóng, 157 bệnh nhân bơm cement khơng bóng 3009 bệnh nhân điều trị bảo tồn Tác giả 141 kết luận tỷ lệ tử vong bệnh nhân XĐS LX cao có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn bệnh nhân can thiệp bơm cement năm theo dõi Hơn tỷ lệ sống sót bệnh nhân bơm cement có bóng cao so với bơm cement khơng bóng Chi phí y tế cho bệnh nhân bơm cement có bóng thấp sau năm Sự khác biệt chi phí thuốc điều trị nhóm bơm cement có bóng thấp bơm cement khơng bóng Năm 2015, Gerard Wen Wei Ee cộng thực nghiên cứu so sánh phương pháp điều trị cho XĐS LX điều trị bảo tồn, bơm cement khơng bóng, bơm cement có bóng hệ thống lồng nở kim loại Nhóm tác giả nhận thấy việc điều trị phẫu thuật sớm cho phép giảm đau nhanh so với điều trị bảo tồn Và khả cải thiện tường trước đốt xẹp hình chêm phương pháp giống Như theo kết nghiên cứu giới với số lượng bệnh nhân đủ lớn, nhận định phương pháp THĐSQD bơm cement có bóng hiệu việc điều trị giảm đau, khôi phục chức vận động so với phương pháp điều trị bảo tồn Bên cạnh đó, bơm cement có bóng có tính ưu việt khơi phục chiều cao đốt sống bị xẹp, chỉnh gù cột sống giảm tỷ lệ biến chứng rò cement so sánh với bơm cement khơng bóng điều trị bảo tồn Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu điều trị, cần quan tâm tới yếu tố ảnh hưởng khác như: bệnh lý phối hợp với dạng đau khác nhau, bệnh lý mạn tính khác, rối loạn tinh thần ảnh hưởng cách có ý nghĩa đến khả chịu đựng, đau cột sống mạn tính gánh nặng xã hội lên cá nhân Trong tương lai, cần có thêm nghiên cứu so sánh phương pháp nêu trên, quần thể bệnh nhân Việt Nam, góp phần khẳng định thêm giá trị phương pháp bơm cement có bóng 4.8 Vấn đề kinh tế điều trị bơm cement có bóng Chi phí điều trị cho XĐS LX vấn đề cần cân nhắc tư vấn điều trị cho bệnh nhân Tại Việt Nam, chưa có cơng trình 142 nghiên cứu kinh tế cho điều trị bơm cement có bóng, so sánh với bơm cement khơng bóng điều trị bảo tồn Trung bình bệnh nhân cần trả 65 triệu VNĐ cho kỹ thuật bơm cement có bóng 25 triệu VNĐ để bơm cement khơng bóng Dưới góc nhìn khác, O Strom cộng thực nghiên cứu đánh giá hiệu kinh tế bơm cement có bóng cho bệnh nhân XĐS LX so với điều trị bảo tồn điều kiện y tế Anh Tác giả công bố tổng chi phí cho đợt điều trị bơm cement có bóng cho bệnh nhân Anh 10 420 bảng điều trị bảo tồn 926 bảng Tuy nhiên sau bơm cement, bệnh nhân viện sớm hơn, phải dùng thuốc giảm đau hơn, phải sử dụng dịch vụ y tế khác hơn, giảm nguy XĐS Tác giả kết luận THĐSQD bơm cement có bóng đem lại hiệu kinh tế điều trị giảm đau cho bệnh nhân XĐS LX phụ nữ sau mãn kinh nam giới Anh Do khác điều kiện kinh tế xã hội, nên kết O Strom có giá trị tham khảo Tuy nhiên lợi ích việc điều trị giảm đau, khả chỉnh hình cột sống, giảm nguy rò cement, biến chứng XĐS phương pháp bơm cement có bóng, tùy thuộc vào hoàn cảnh bệnh nhân mà có tư vấn lựa chọn kỹ thuật phù hợp Trong tương lai, cần có nghiên cứu chuyên sâu hiệu kinh tế phương pháp KẾT LUẬN Kết nghiên cứu Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân với 82 đốt sống bị xẹp LX, điều trị THĐSQD bơm cement có bóng, chúng tơi nhận thấy: XĐS LX hay gặp nữ nam giới, với tỷ lệ nữ/nam = 8,9/1,1 Bệnh gặp chủ yếu quần thể người cao tuổi, với tuổi trung bình 66,5 ± 11.1 (35 - 87 tuổi), tỷ lệ bệnh nhân từ 60 - 80 tuổi chiếm 57.6% 143 91.8% bệnh nhân LX nguyên phát 8.2% LX thứ phát Thời gian diễn biến bệnh trung bình 16 ± 18.4 ngày (2 - 90 ngày) Bệnh nhân XĐS LX đơn chiếm 26%, có yếu tố chấn thương kèm theo chiếm 74% Tất bệnh nhân có triệu chứng đau, VAS trung bình 8.4 ± 1.1; 30.1% bệnh nhân không lại được, 4.1% không đứng 65.8% khơng ngồi Trong 73 bệnh nhân, có 87.7% trường hợp tổn thương đốt, 12.3% trường hợp tổn thương đốt Với 82 đốt sống, có 61% đốt xẹp hình chêm, 26.8% đốt lõm mặt, 12.2% lùn ép thân đốt sống Có trường hợp xẹp T10, 56 trường hợp xẹp vùng lề ngực - thắt lưng, 24 trường hợp xẹp vùng thắt lưng MĐX trung bình -3.9 ± 0.9 Có mối liên quan tuyến tính MĐX với tuổi bệnh nhân, p = 0.05 Kết phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 42.9 ± 12.4 phút (22 - 85 phút) Áp lực bơm bóng trung bình 282.1 ± 30.9 PSI (130 - 320) Thể tích cement bơm trung bình 6.1 ± 1.6ml (3 - 11ml), thời gian nằm viện trung bình 2,2 ± 0,6 ngày (1-4) Hiệu khơi phục chiều cao đốt xẹp: Trung bình chiều cao tường trước, tường giữa, tường sau đốt xẹp cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước sau bơm cement (p < 0.001) Sự cải thiện trì sau bơm 24 tháng 31/82 đốt sống đạt tỷ lệ khôi phục chiều cao tốt (11-20%), 33/82 đốt sống đạt tỷ lệ khôi phục tốt (> 20%) Hiệu chỉnh gù cột sống: Trung bình số đo góc xẹp thân đốt, góc Cobb, góc gù cột sống cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước sau bơm cement (p < 0.001) Sự cải thiện trì sau bơm 24 tháng Với góc Cobb, 40/82 đốt sống cải thiện - 4º, 34/82 đốt sống cải thiện - 9º Ở vùng lề ngực - thắt lưng khôi phục chiều cao đốt xẹp độ gù cột sống tốt vùng thắt lưng Có mối liên quan tuyến tính thay đổi góc gù cột sống với tuổi bệnh nhân, p = 0.04 Hiệu giảm đau qua thang điểm VAS cải thiện có ý nghĩa sau bơm với 144 p < 0.001 Trung bình VAS trước bơm, sau bơm tháng, 12 tháng, 24 tháng 8.4, 1.9, 1.4, 1.2 Đánh giá chất lượng sống qua thang điểm MacNab sau 24 tháng: 57.5% kết tốt, 39.8% kết tốt, 2.7% kết trung bình Qua thang điểm SF-36, nhóm chức thể, vai trò thể, điểm đau lưng, sức khỏe chung, sức sống, chức xã hội, vai trò cảm xúc, sức khỏe tinh thần cải thiện có ý nghĩa thống kê so trước sau bơm cement thời điểm theo dõi trì 24 tháng (p < 0.001) Điểm vai trò cảm xúc cải thiện thấp so với nhóm lại Tai biến rò cement thấp, với 8.5% trường hợp cemenet rò qua bờ trước thân đốt sống, 3.7% rò lên đĩa đệm mà khơng để lại di chứng lâm sàng Chúng không ghi nhận biến chứng gần nhiễm trùng, tụ máu, tắc mạch phổi, thiếu hụt thần kinh Có trường hợp XĐS thời điểm 29 tháng, 31 tháng, 41 tháng sau bơm trường hợp điều trị giảm đau hiệu bơm cement khơng bóng lần 145 KHUYẾN NGHỊ - Bệnh nhân cao tuổi phụ nữ sau mãn kinh bị XĐS cần đo MĐX để phát điều trị LX lâu dài - THĐSQD bơm cement có bóng nên thực trung tâm chuyên sâu cột sống điện quang can thiệp, nơi bác sĩ đào tạo can thiệp cột sống - Bệnh nhân sau bơm cement có bóng, đau bất thường vòng tháng đầu cần thăm khám tỉ mỉ, chụp Xquang, MRI để phát điều trị kịp thời XĐS thứ phát - Cần có phối hợp chặt chẽ bác sĩ ngoại khoa, nội khoa, y tế dự phòng việc phát sớm XĐS LX, điều trị hiệu Cũng tư vấn, quản lý bệnh nhân để cải thiện tuân trị điều trị LX sau can thiệp, để phóng tránh gãy xương - Cần có nghiên cứu kinh tế điều trị bơm cement có bóng, khơng bóng điều trị nội khoa cho bệnh nhân XĐS LX Góp phần đưa tư vấn điều trị hiệu quả, giảm thiểu gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân toàn xã hội TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án minh họa Bệnh nhân Đỗ Thị H, nữ, 77 tuổi, Mã số bệnh án 8767 Bệnh nhân bị tai nạn ngã ngồi xe đạp cách ngày vào viện 10 ngày Khám vào viện: bệnh nhân đau lưng dội, VAS lưng diểm Bệnh nhân ngồi dậy, hay lại Vỗ hông lưng đau ngang mức L1, bệnh nhân khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, vận động chân được, rối loạn tròn Trên XQ quy ước phát xẹp đốt sống L1, chiều cao tường trước 14 mm, tường 13 mm, tường sau 21 mm Góc xẹp đốt sống 15º, góc cobb 11º , góc gù cột sống 8º Trên MRI có hình ảnh phù nề thân đốt sống L1, T-Scores – 3.5 Trên CT scanner có hình ảnh tổn thương phần tường sau đốt sống L1, chèn ép thần kinh nhẹ Vì bệnh nhân đau lưng dội, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, tổn thương mức độ vừa tường sau đốt sống, tuổi cao, nên chúng tơi định bơm cement có bóng đốt L1 Hình XQ xẹp L MRI phù nề L1 CT: tổn thương tường sau Hình bòng nở mổ Hình XQ cột sống sau bơm cement Bệnh nhân bơm cement có bóng đốt L1 qua cuống bên Áp lực bơm 320 PSI, bơm ml cement qua cuống bên Đốt sống chỉnh hình rõ rết sau bơm với: chiều cao tường trước 18 mm, tường 17 mm, tường sau 21 mm Góc xẹp đốt sống 7º, góc cobb 6º , góc gù cột sống 5º Bệnh nhân giảm đau sau bơm Sau bơm 24 tháng, điểm VAS điểm, thang điểm MacNab đạt kết tốt Tất nhóm thang điểm SF-36 cải thiện rõ rệt sau bơm Chúng không ghi nhân tai biến rò cement hay biến chứng ... phương pháp, có báo cáo nước, tơi nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng tạo hình thân đốt sống bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm... TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT CÓ BÓNG CHO BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình. .. lâm sàng bệnh nhân bị xẹp đốt sống loãng xương Đánh giá kết điều trị bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương 3 Chương TỔNG QUAN Giải phẫu học cột sống lưng ứng dụng Cột sống thể