BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO VĂN TÚ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: GS.TS TRẦN VĂN THUẤN Thuộc đề tài: Một số đặc điểm sinh học phân tử ung thư vú di não Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Hà Nội - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẬN ĐỀ 1 Phẫu thuật 1.1 Lịch sử phẫu thuật 1.2 Các phương pháp phẫu thuật 1.2.1 Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên .3 1.2.2 Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn .4 1.2.3 Phẫu thuật cắt rộng u (Phẫu thuật bảo tồn vú) 1.2.4 Phẫu thuật thẩm mỹ điều trị bảo tồn tuyến vú 1.2.5 Phẫu thuật tạo hình vú 1.2.6 Phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da .11 1.2.7 Phẫu thuật bảo tồn quầng, núm vú .12 1.2.8 Vấn đề nạo vét hạch nách ung thư vú .13 1.2.8.1 Quá trình nghiên cứu hạch gác 15 1.2.8.2 Vấn đề xác định hạch gác ung thư vú 17 Xạ trị 20 Điều trị bổ trợ toàn thân 21 3.1 Hóa trị 21 3.2 Điều trị nội tiết 22 3.3 Điều trị sinh học 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Hinh 1: Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên (Modified radical mastectomy) Hình 2: Đường mổ tiêu chuẩn cắt tuyến vú triệt cải biên (Modified radical mastectomy) Hinh 3: Đương mổ cắt tuyến vú triệt cải biên (Modified radical mastectomy) Hình 4: Các đường phẫu thuật bảo tồn tuyến vú .6 Hình Phương pháp batwing Hình Vạt da lưng rộn .9 Hình Vạt da thẳng bụng (vạt TRAM) 10 Hình Các tầng hạch vét hạch nách 15 Hình 9: Đầu dò Gamma 18 Hình 10: vị trí tiêm dược chất phóng xạ 19 ĐẶT VN Điều trị ung th vú kết hợp phơng pháp điều trị: Phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, nội tiết, điều trị đích Trên lâm sàng, định điều trị ung th vú cần vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, thể mô học, độ biệt hoá mô học, tình trạngthụ thể nội tiết số yếu tố khác Trong giai đoạn bệnh đặc biệt tình trạng di hạch nách định chiến lợc điều trị bệnh Phẫu thuật 1.1 Lịch sử phẫu thuật Những trường hợp ung thư vú điều trị phẫu thuật lần ghi nhận vào năm 2000-3000 trước cơng ngun, gọi phương pháp Edwin [3] Hypocrat (400 BC) cho ung thư vú bệnh tồn thân, khơng nên tách bỏ khối u Cùng với quan điển trên, Galen cho rằng, ung thư vú bệnh toàn thân hậu tích tụ “dịch mật đen”, chảy máu chu kỳ kinh nguyệt cách thải lượng mật đen đó, cách làm giảm ung thư vú Điều trị ung thư vú cần phải ăn kiêng sử dụng chất làm tăng thải mật Thế kỷ 18, Jean Louis Petit (1674-1750) người đưa khái niệm thống (unified concept) điều trị phẫu thuật: cắt tuyến vú với mạc tất tổ chức nghi ngờ, lấy hạch bạch huyết Năm 1757, LeDran cho rằng, nạo vét hạch nách phần quan trọng điều trị ung thư vú Điều trị ung thư vú phẫu thuật cắt vú triệt đặt tảng Halsted từ năm 1894 Halsted đề xuất trường phái phẫu thuật ung thư thành khối gọi trường phái Halsted (Halsted school) sở lý thuyết lan tràn bệnh Theo lý thuyết này, bệnh ung thư vú xuất chỗ lan theo trình tự định Hạch vùng coi "trạm lọc" trước tế bào ung thư di vị trí xa[13] Từ năm đầu kỷ 20, Fisher (1928) F.Keynes (1938) điều trị ung thư vú cắt bỏ khối u tuyến vú đơn phối hợp với xạ trị cho kết cao.Sau này, D.H.Patey (1889-1977) Dyson nhận thấy trường hợp u chưa xâm lấn tới ngực lớn, việc cắt bỏ không cần thiết Các tác giả đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt kết hợp với nạo vét hạch bảo tồn ngực lớn [23] Nhiều nghiên cứu thực tế cho thấy kết thời gian sống thêm khác biệt hai phương pháp Từ năm 1963-1968 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫu thuật Patey - phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi (Modified radical mastectomy) bao gồm cắt bỏ tuyến vú vét hạch nách bên thành khối bảo tồn ngực lớn Ở Việt Nam nay, hầu hết sở chuyên khoa điều trị ung thư từ trung ương đến địa phương ứng dụng phương pháp phẫu thuật Patey Đây phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển ung thư vú [1] Tuy nhiên phẫu thuật Patey để lại biến chứng sớm muộn gây ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị, theo số tác giả phù bạch huyết cấp tính chiếm 40%, mạn tính chiếm tới 20%, 10% số bệnh nhân có ứ dịch sau mổ Zafrani (1989), Boyage (1990), Baillet (1994) tiến hành phẫu thuật bảo tồn tuyến vú với u nhỏ 3cm, phối hợp với xạ trị, nội tiết mang lại kết cao Trong năm gần đây, việc tái tạo tuyến vú sau điều trị ngày trọng Hinh 1: Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên (Modified radical mastectomy) Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12] 1.2 Các phương pháp phẫu thuật 1.2.1 Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên Từ Halsted (1890) đến Patey (1948), ngày phẫu thuật cắt toàn tuyến vú vét hạch nách bên thành khối, không cắt ngực lớn, bảo tồn thần kinh ngực lớn, thần kinh ngực dài thần kinh ngực (Modified radical mastectomy) phẫu thuật dùng phổ biến điều trị ung thư vú Hình 2: Đường mổ tiêu chuẩn cắt tuyến vú triệt cải biên (Modified radical mastectomy) Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12] Việc đánh giá vị trí khối u quan trọng Vị trí khối u xếp: ngồi, trong, ngồi vị trí khối u định đường rạch da cắt bỏ khối u Thông thường, đường rạch hình elip cắt bỏ quầng núm vú da diện khối u sử dụng phổ biến, ngồi sử dụng đường rạch hình chữ U cỏc khối u vị trí 1/4 ngồi, hình chữ T khối u 1/4 [12] Hinh 3: Đương mổ cắt tuyến vú triệt cải biên (Modified radical mastectomy) Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12] 1.2.2 Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú mà không vét hạch nách Phẫu thuật thường sử dụng cho cắt tuyến vú dự phòng cho người có nguy cao mắc bệnh ung thư vú, cho trường hợp ung thư chỗ đa ổ Về phẫu thuật giống cắt tuyến vú triệt cải tiến không vét hạch nách 1.2.3 Phẫu thuật cắt rộng u (Phẫu thuật bảo tồn vú) Khái niệm cắt phần tuyến vú ung thư bao gồm cắt bỏ u rộng với tổ chức quanh khối u, cách rìa u khoảng 1- 2cm, cắt u rộng rãi, cắt ¼ tuyến vú hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ vú phương pháp điều trị bổ trợ khác [1] Phương pháp cắt rộng u tiến hành lần Châu Âu Canada vào năm 30 Bệnh nhân cắt bỏ khối u chỗ sau điều trị bổ trợ tia xạ Những kết ban đầu cho thấy tỉ lệ sống thêm đáng khích lệ, nhiên tỉ lệ tái phát cao Các tổn thương tái phát chỗ giải dễ dàng phẫu thuật cắt tuyến vú mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm Thập niên 1980 Fisher Veronesi với cơng trình bảo tồn vú bao gồm cắt phần vú xạ trị cho thấy thời gian sống tương đương với phẫu thuật Patey Việc định điều trị ung thư vú phẫu thuật cắt rộng u gặp phải số khó khăn kích thước u Nhiều tác giả nước tiến hành phẫu thuật cho khối u kích thước 5cm Tuy nhiên với người Việt Nam, kích thước tuyến vú nhỏ, áp dụng kỹ thuật khơng bảo đảm độ an tồn diện cắt kết mặt thẩm mỹ Nên áp dụng phẫu thuật bảo tồn vú cho bệnh nhân có u ≤ 2cm Một khó khăn khác ảnh hưởng đến định phẫu thuật bảo tồn tính chất đa ổ ung thư vú Nghiên cứu Rosen cộng thấy 5,6% trường hợp cắt phần tuyến vú sót lại tế bào ung thư Phân tích bệnh phẩm cho thấy tỉ lệ phát ung thư vú đa ổ thay đổi từ – 75% Schwart cộng thấy 44% có ung thư đa ổ người khơng có tổn thương lâm sàng Một nghiên cứu khác trung tâm Memorial Sloan-Kettering thấy 60% trường hợp ung thư đa ổ Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt phần tuyến vú áp dụng từ năm 80, với số lượng có tính chất đơn lẻ, nhiên kết theo dõi ban đầu cho thấy kết đáng khích lệ Với thực tế vậy, Việt nam, phẫu thuật cắt phần tuyến vú định cho trường hợp: ung thư vú có kích thước u < 3cm, hạch nách N0 N1 chưa có di xa, canxi hố khu trú phim chụp vú Hình 4: Các đường phẫu thuật bảo tồn tuyến vú Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12] 1.2.4 Phẫu thuật thẩm mỹ điều trị bảo tồn tuyến vú 12 Điều nhà ung thư học lo ngại nguy tái phát sau cắt vú tiết kiệm da [6] Qua theo dõi nhiều năm thấy rằng, tỷ lệ tái phát ung thư vú sau cắt toàn tuyến vú từ 5-30% Tỷ lệ phụ thuộc vào kích thước khối u mức độ di hạch nách mà không phụ thuộc vào kỹ thuật mổ cắt tuyến vú Hiện cắt vú tiết kiệm da tạo hình ứng dụng phổ biến giúp cải thiện kết thẩm mỹ bảo tồn phần da bọc tuyến vú, giữ nếp lằn vú khuôn dạng vú tái tạo vú [5], [11] Cắt vú tiết kiệm da định cho trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tis, T1 T2 [22] Chống định cho ung thư vú thể viêm ung thư vú giai đoạn muộn Hiện nước tiên tiến thường áp dụng tạo hình vú túi độn ngực (Implant) sau phẫu thuật cắt vú tiết kiệm da Việc chọn lựa kích thước túi độn ngực phụ thuộc vào kích thước hình dáng vú bên lành Có thể dùng túi độn silicone dạng gel hay nước muối sinh lý, đặt da hay ngực lớn Thông thường đặt ngực lớn lựa chọn tỉ lệ tạo bao xơ thấp sử dụng túi nước muối sinh lý để điều chỉnh thêm độ giãn da vú Sau sau điều trị ung thư vú ổn định khoảng tháng đến năm tạo hình núm thay túi silicon điều chỉnh cân đối hai vú Nhược điểm phương pháp không tạo hình dáng tự nhiên cho vú bên lành Cũng cần phải kể đến biến chứng như: phản ứng tạo xơ xung quanh túi độn ngực, di lệch túi độn 1.2.7 Phẫu thuật bảo tồn quầng, núm vú Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú nơi hay bị di xâm lấn, bắt buộc phải cắt toàn quầng núm vú Hiện tạo 13 hình vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú đặt nhằm mang lại kết thẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh ung thư Các nghiên cứu cho thấy kích thước khối u khoảng cách từ rìa khối u đến núm vú liên quan chặt chẽ với việc có mặt tế bào ung thư núm vú Tỷ lệ xâm lấn núm vú thay đổi từ 0-58%, tùy theo phương pháp nghiên cứu, vị trí kích thước khối u Nghiên cứu Vlajcic cho thấy tỷ lệ núm vú bị xâm lấn 23%, nhiên khối u < 2,5 cm khoảng cách từ rìa u đến núm vú >4 cm tỷ lệ di vi thể núm vú 0,9%, qua tác giả cho rằng, nên bảo tồn quầng núm vú cho khối u kích thước 2,5 cm rìa u cách núm vú >4cm Nghiên cứu Sacchini thấy rằng, với khối u cách núm vú >3cm, tỷ lệ tái phát chỗ vùng 2% qua theo dõi 24 tháng Nghiên cứu Trần Văn Thiệp cho thấy tỷ lệ tái phát nhóm bảo tồn quầng núm vú 4,6%, tỷ lệ tái phát nằm giới hạn cắt tuyến vú theo quy ước Hiện nước tiên tiến định bảo tồn quầng núm vú ứng dụng rộng rãi mang lại kết thẩm mỹ tối ưu So sánh với phương pháp phẫu thuật kinh điển không thay đổi tỷ lệ tái phát chỗ.Trong trường hợp tái phát quầng núm vú, việc phát xử lý khơng q phức tạp, cắt rộng quầng núm vú tái phát núm vú 1.2.8 Vấn đề nạo vét hạch nách ung thư vú Nạo vét hạch nách định bắt buộc điều trị phẫu thuật ung thư vú Nạo vét hạch nách giúp xác định xác giai đoạn ung thư vú mức độ di hạch mặt vi thể, cho ta nhìn nhận bệnh lý ung thư vùng cánh rõ ràng 14 Di hạch vùng yếu tố quan trọng xác định tình trạng di tiên lượng bệnh, định việc điều trị bổ trợ sau Quy trình áp dụng ung thư vú xâm lấn mổ vét hạch nách chặng I, II (vét hạch bên hạch sau ngực bé) Một số tác giả cho bỏ qua việc vét hạch bệnh nhân ung thư biểu mô thể ống không xâm lấn ung thư thể tiểu thùy chỗ ung thư giới hạn mức vi xâm nhập Tuy nhiên, đa số trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm tỷ lệ di hạch thấp ươc khoảng 35% Việc nạo vét hạch gây nguy phù bạch mạch, đặc biệt người trẻ Nguy phù bạch mạch tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch có tia xạ kèm theo Những tai biến khác thường gặp nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm vận động biến dạng vùng nách Hiện nay, sinh thiết hạch gác đặt cho thấy lợi ích rõ rệt phương pháp Chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú có hạch lâm sàng âm tính, loại bỏ việc phẫu thuật vét hạch rộng rãi[18] Một số nghiên cứu nguy mắc bệnh tay to , đặc biệt phù bạch huyết, cảm giác đáng kể phẫu thuật hạch gác [2], [7][8][15][16][17] Ví dụ, nguy phù bạch huyết sau 12 tháng báo cáo 2% ỏ nhóm phẫu thuật hạch gác đơn so với 13% nhóm phẫu thuật sinh thiết hạch gác với bóc tách nách hạch tồn nghiên cứu Z0011 [17] 15 Hình Các tầng hạch vét hạch nách Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12] 1.2.8.1 Quá trình nghiên cứu hạch gác Từ Halsted khởi xướng nguyên lý triệt phẫu thuật ung thư vào năm 1890, lý thuyết cho phát triển tự nhiên khối ung thư qua giai đoạn tất yếu phát triển đến hạch bạch huyết vùng Quan điểm ngày giữ nguyên giá trị, mà minh chứng sống động hệ thống TNM xếp giai đoạn ung thư, yếu tố hạch (N) thiếu Vào năm 1930, Gray tiến hành chụp hệ bạch huyết thông qua việc tiêm thorium dioxide vào bệnh phẩm tươi sau mổ Tác giả nhận xét 16 “cách thức lan tràn ung thư đến hạch bạch huyết thông qua tắc bạch mạch” “hướng lưu chuyển dòng bạch huyết cho phép đoán trước bạch huyết từ quan, vùng thể đến hạch bạch huyết thể” Chụp hệ bạch huyết chất cản quang làm hình dẫn lưu bạch huyết từ vùng thể đến hạch nhóm hạch xác định Năm 1960, Gould cộng lần sử dụng khái niệm “hạch gác “ (Sentinel lymphnode) để mô tả hạch bạch huyết nằm vị trí cố định chỗ hợp lưu tĩnh mạch mặt trước tĩnh mạch mặt sau để dự báo tình trạng di hạch cổ ung thư giáp trạng Vào năm 1960, Ramon Cabanas nghiên cứu bệnh nhân ung thư dương vật nhận thấy có hạch bạch huyết dường ln vị trí di ung thư Đến năm 1977, tác giả đưa khái niệm “hạch gác” ung thư dương vật - hạch biểu di ung thư dương vật, gợi ý nên vào xét nghiệm mơ bệnh học hạch gác để định có hay không tiến hành vét hạch bẹn Tuy nhiên thời điểm này, việc xác định hạch gác xác định dựa vào giải phẫu chưa sử dụng chất thị mầu làm hình [4] Báo cáo hạch gác ung thư vú Krag cộng trình bày vào năm 1993, tác giả sử dụng đồng vị phóng xạ làm hình hạch gác[14] Giuliano cộng năm 1994 lần công bố kết nghiên cứu hạch gác ung thư vú sử dụng thuốc nhuộm xanh làm hình hạch gác [9] Các nghiên cứu hạch gác tập trung nhiều vấn đề chọn phương án kĩ thuật tối ưu cho hình hạch gác 17 1.2.8.2 Vấn đề xác định hạch gác ung thư vú Công việc lập đồ bạch huyết xác định hạch gác ý nhiều vét hạch nách Tại Châu Âu, Mỹ có nhiều hội nghị bàn vấn đề Thập niên 2000 dùng chất thị màu xanh methylen, xanh iosulphat, xanh patent , cyalume để xác định hạch gác phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm, tránh nhiều di chứng sau mổ vết hạch triệt cải thiện chất lượng sống Kỹ thuật có nhiều nhược điểm việc đánh dấu thời gian tiêm ngấm thuốc bệnh nhân khác Năm 1996 Albertini 2001 Solorzano người đưa kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ sau chụp hình sử dụng đầu dò Gamma phát hạch gác Lấy hạch gác qua đánh dấu chụp hình đo đầu dò Gamma sau sinh thiết tức Nếu hạch dương tính vét hạch triệt , hạch âm tính khơng vét hạch mà cắt tuyến vú Nghiên cứu cho thấy biến chứng vét hạch triệt hẳn thời gian sống thêm , tái phát so với vét hạch triệt không thay đổi Nghiên cứu ứng dụng rộng rãi châu âu Mỹ Gần nhất, Hội nghị Đồng thuận Quốc tế Ung thư Vú St Gallen năm 2003 trí khơng nạo vét hạch nách cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm có kết sinh thiết hạch gác âm tính, điều có nghĩa coi phương pháp phương pháp điều trị chuẩn [9] Hạch gác di dạng tế bào đơn lẻ (ITC) ổ di 2mm không cần định nạo vét hạch nách chấp nhận rộng rãi [10] Hệ thống đầu dò cầm tay phát triển để dễ dàng sử dụng phẫu thuật Các đầu dò chia làm loại đầu dò gamma beta Dựa loại hình cụ thể xạ phát Đầu dò gamma phát 18 photon xạ bao gồm tia gamma tia X đầu dò beta phát biện xạ beta, bao gồm điện tích âm dương Điều bao gồm số hệ thống đầu dò beta báo cáo có khả loại bỏ photon gamma Tuy nhiên, xem xét sử dụng đầu dò gamma Việc sử dụng dược chất phóng xạ đánh dấu cung cấp đảm bảo hạch gác xác định cách xác Tuy nhiên quan điểm khác loại dịch treo nên dùng có nên hay khơng lọc dịch treo Hiện tác giả Mỹ sử dụng dịch treo Tc 99m lọc Hình 9: Đầu dò Gamma Các vị trí tiêm khác sử dụng nghiên cứu hạch gác bao gồm quanh quầng vú, quầng vú, da da vi trí u quanh u trực tiếp vào u Các nghiên cứu giải phẫu đậm độ bạch huyết da cao mô vú Điều có nghĩa chất thị lưu chuyển khỏi da nhanh so với mô vú Khi tiêm da hầu hết bạch mạch quan sát được, tiêm mơ tỷ lệ quan sát khoảng 40% Quan sát bạch mạch có lợi để phân biệt lần theo chặng hạch, từ phát xác hạch gác cần tìm Ngồi tiêm da có lợi điểm chọn nhiều vị trí tiêm cho có lợi đặc biệt 19 dễ áp dụng tổn thương không sờ thấy lâm sàng Tuy nhiên vấn đề quan tâm liệu phương pháp có phản ánh thực chất dẫn lưu bạch huyết từ khối u hay khơng chưa khẳng định Một kĩ thuật khác hay sử dụng tiêm da vùng u Kĩ thuật có hạn chế mạng bạch huyết da khơng phong phú, có tỷ lệ nhận diện tốt Tiêm quầng vú, dựa theo lý thuyết Sappey cho kết nhận diện hạch gác tốt Phương pháp tiêm quanh u sử dụng rộng rãi cho kết tốt, điều đáng lưu ý phương pháp lại nhận diện 35% hạch gác vú trong, tỷ lệ mà phương pháp khác không đạt tới Hình 10: vị trí tiêm dược chất phóng xạ Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit– 2006, [12] Số lượng hạch gác thường từ đến hạch Các tác giả thường chia hạch làm phần theo chiều dài hạch phần làm diện cắt tiêu mà không cần phải cắt cúp hàng loạt Các kĩ thuật cao cấp để xét nghiệm hạch gác bao gồm nhuộm cytokeratin PCR, kĩ thuật 20 phát tế bào di đơn độc Việc đánh giá thường xác quan sát hạch gác tập trung Mỗi hạch gác nên đo cắt theo chiều dài thành lát cắt có độ dầy 1,5 đến mm Nhà giải phẫu bệnh nên quan sát kĩ đại thể để phát ổ tổn thương Đối với mục đích trợ giúp việc định mổ, tiến hành áp lam tế bào sinh thiết tức Đối với tiêu làm tức nên cắt theo mức lát cắt cho khoảng 2mm Khi phát có di căn, nên ghi nhận kĩ xem di hay nhóm tế bào vị trí, số lượng chúng, kích thước vùng di lớn cần lưu ý Các phương pháp nhuộm đặc biệt không khuyến cáo phương pháp thường qui để đánh giá di hạch gác mà nên định trường hợp tiêu nhuộm H.E cho kết nghi ngờ có di ung thư [10] Nếu tiến hành nhuộm hố mơ miễn dịch, kết nên ghi nhận theo số lượng tế bào quần thể tế bào bắt mầu Xạ trị • Fisher (1928) F.Keynes (1938) người đề xuất xạ trị ung thư vú Ngày nay, xạ trị phương pháp điều trị chỗ vùng ung thư vú Trong ung thư vú phẫu thuật phương pháp điều trị triệt để nhất, nhiên ngồi phẫu thuật bệnh nhân cần có điều trị bổ trợ thêm, với hóa trị, xạ trị phương pháp điều trị bổ trợ thiếu UTV Xạ trị có vai trò quan trọng việc phòng ngừa tái phát chỗ • Đối với bệnh nhân giai đoạn sớm (I, T2N0M0) việc xạ trị không cần thiết bệnh nhân cắt tuyến vú triệt biến đổi 21 • Đối với bệnh nhân u lớn (T3) việc xạ trị thành ngực cần thiết sau mổ Với bệnh nhân có di 1-3 hạch nách cần xem xét xạ trị nách thành ngực Xạ trị hạch vú nghiên cứu • Nhiều tác giả đề nghị xạ trị hậu phẫu trường hợp: tế bào ung thư diện cắt sau mổ, u lớn 3cm, nhiều hạch nách di căn, dấu hiệu u tiến triển chỗ: xâm lấn da, xâm lấn ngực lớn Điều trị bổ trợ toàn thân Bệnh nhân sau phẫu thuật cần xem xét điều trị bổ trợ toàn thân Chỉ định điều trị cân nhắc dựa giai đoạn bệnh, bệnh nhân cụ thể hài hòa lợi ích việc giảm tái phát, di căn, tai biến, biến chứng trình đièu trị tác động bệnh kèm theo 3.1 Hóa trị • Là dùng thuốc chống tế bào ung thư đưa vào thể Đây phương pháp điều trị toàn thân, áp dụng lần dầu tiên thập kỷ 50 kỷ 20 mang lại nhiều kết tốt đièu trị UTV • Đa hố trị liệu lựa chọn cho ung thư tuyến vú giai đoạn lan tràn • Tuy nhiên phác đồ đa hoá trị liệu đặt cho số ung thư vú giai đoạn sớm Thời gian hóa trị từ – tháng • Rất nhiều phác đồ hóa chất áp dụng cho bệnh nhân UTV như: AC, CAF, FAC, CMF… Các phác đồ nâng cấp dần như: thêm docetaxel vào AC… Cùng với tiến khoa học kỹ thuật ngày có nhiều phác đồ hóa chất cho khả kiểm sốt điều trị ung thư vú tốt hơn, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân UTV 22 3.2 Điều trị nội tiết • Từ cuối kỷ XIX cắt buồng trứng để điều trị UTV áp dụng P.Ulrich (1939) cho thấy việc điều trị Testosterone cho bệnh nhân ung thư vú có nhiều lợi ích Năm 1973, Mc Guire tìm thụ thể nội tiết Progesteron • Ngày điều trị nội tiết lựa trọn ban đầu cho bệnh nhân mãn kinh có thụ thể nội tiết dương tính (ER, PR) Những bệnh nhân chưa mãn kinh lựa trọn cắt buồng trứng ngoại khoa nội khoa • Điều trị nội tiết ngày phổi biến với ưu điểm: Đơn giản, dễ thực hiện, giá thành khơng cao tác dụng phụ so với phương pháp điều trị khác 3.3 Điều trị sinh học • Miễn dịch điều trị ung thư: với phát triển khoa học, việc áp dụng miễn dịch điều trị UTV đem lại hy vọng cho bệnh nhân • Cơ chế: trực tiếp tác động vào trình chuyển dạng, phát triển hay di tế bào ung thư Kích hoạt tế bào hệ miễn dịch chống lại tế bào ung thư • Điều trị đích UTV phương pháp hữu hiệu hạn chế chi phí cao (Trastuzumab, Bevacizumab) Trastuzumab kháng thể đơn dòng gắn đặc hiệu với thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (Her2/neu) Việc kết hợp sử dụng kháng thể đơn dòng vào điều trị bổ trợ cho bệnh nhân có bộc lộ mức Her2/neu cải thiện đáng kể thời gian sống khơng bệnh thời gian sống toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Văn Định (2004), “Điều trị ung thư vú phẫu thuật”, Bệnh ung thư vú, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 261 - 292 TIẾNG ANH Ashikaga T, Krag DN, Land SR, et al (2010), “Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection”, pp 102-111 Breasted JH (1930), “The Edwin Smith surgical papyrus”, The University of Chicago Press, Chicago, pp 111 Cabanas R.M (1977), “An approach for the treatment of penile carcinoma”, Cancer, Vol 39, No 2, pp 456-466 Carlson G.W et al (2001), “Result of immediate breast reconstruction after skin – sparing mastectomy”, J Am Coll Surg, Vol 204, pp 108 – 112 Cunnick G.H., Mokbel K (2006), “Oncological considerations of sparing mastectory”, Int Semm Surg Oncol Vol 3, pp, 14 – 21 Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al (2006), “Post-operative arm morbidity and quality of life Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer’’ Breast Cancer Res Treat 2006, pp 95-279 Gill G, SNAC Trial Group of the Royal Australasian College of Surgeons (RACS) and NHMRC Clinical Trials Centre (2009), “Sentinel-lymph-node-based management or routine axillary clearance? One-year outcomes of sentinel node biopsy versus axillary clearance (SNAC): a randomized controlled surgical trial”, Ann Surg Oncol 2009, pp 16-266 Giuliano A.E, Kirgan D.M, Guenther D.M, et al (1994), “Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer.” Ann Surg, Vol 220, pp 391–401 Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD et al (2003), “Meeting highlights: updated international experts concensus on the primary therapy of early breast cancer”, J Clin Oncol , Vol 21, No 17, pp 33573365 10 Goldhirsch A, Wood W.C, Coates A.S et al (2011), “Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011”, Annals of Oncology, available at http://www.zetup.ch/mm/Consensus2011.pdf 11 Goldhirsch A, Winer E.P et al (2013), “Personnalizing the theatment of women with early breast cancer: hightlight of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapr of Early Breast Cancer 2013”, Annals of Oncology 00, pp:1 – 18 12 Gui G.P.H Behranwal K.A Abdullah N (2004), “The inframammary fold: contents, clinical significance and implications for immediate breast reconstruction”, The British Association of plastic Surgeons, Vol 57, pp 146 – 149 13 Jatoi I, Kauffman M, Petit J.Y (2006), “Atlas of breast surgery”, Springer – Verlag, Berlin 14 Keen WW (1894), “Amputation of the female breast’’, Cleve Med Gaz, 10 : 39–54 15 Krag D.N, Weaver D.L, Alex J.C, Fairbank J.T et al (1993), “Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe.”, Surg Oncol, Vol 2, pp.335-339 16 Land SR, Kopec JA, Julian TB, et al 2010), “Patient-reported outcomes in sentinel node-negative adjuvant breast cancer patients receiving sentinel-node biopsy or axillary dissection: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project phase III protocol B-32”, J Clin Oncol 2010, 28:3929 17 Latosinsky S, Dabbs K, Moffat F (2008), “Evidence-Based Reviews in Surgery Group Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons Evidence-Based Reviews in Surgery 27 Quality-of-life outcomes with sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in patients with operable breast cancer Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial ”, Can J Surg 2008, 51:483 18 Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al, (2007), “Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011’’ J Clin Oncol 2007, 25:3657 19 Mabry H, Giuliano AE (2007) “Sentinel node mapping for breast cancer: progress to date and prospects for the future”, Surg Oncol Clin N Am 2007; pp 16- 55 20 Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al (2006), “Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer” the ALMANAC Trial J Natl Cancer Inst 2006; 98:599 21 Margulies A.G., Hochberg j, Kepple et al (2005), “Total skin – sparing mastectomy without preservation of the nipple – areola complex”, Am J Surg Vol 190, pp 907 – 912 22 Maxwell GP (1980), “ Iginio Tansini and the orrigin of the latissimus dorsi musculocutaneous flas”, Plast Reconstruction Surg 100: 1592- 23 Meretoja T.J., Smitten K.A.J, Leidenius M.H.K, et all (2007), “Local recurrence of state and braest cancer after skin – sparing mastectomy and immediate braest reconstruction in a 15 year series”, Eur J Surg Oncol 33( 10), 1142 24 Patey DH, Dyson WH (1948), “The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed”, Br J Cancer, pp – 25 Uroshe T.W and Colen L.B (2004), “History of breast reconstruction” Seminars in plastic surgery, Vol 18, pp 65 – 69 TIẾNG PHÁP 26 Masson J., Couturaud B., Martinaud C (2003), “Reconstrution mammaaire techniques et indications”, Elsevier 124 ... bắt mầu Xạ trị • Fisher (1928) F.Keynes (1938) người đề xuất xạ trị ung thư vú Ngày nay, xạ trị phương pháp điều trị chỗ vùng ung thư vú Trong ung thư vú phẫu thuật phương pháp điều trị triệt... nay, hầu hết sở chuyên khoa điều trị ung thư từ trung ương đến địa phương ứng dụng phương pháp phẫu thuật Patey Đây phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển ung thư vú [1] Tuy nhiên phẫu thuật... tuyến vú, giữ nếp lằn vú khuôn dạng vú tái tạo vú [5], [11] Cắt vú tiết kiệm da định cho trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm Tis, T1 T2 [22] Chống định cho ung thư vú thể viêm ung thư vú giai