1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh khớp viêm mạn tính chưa rõ nguyên nhân, xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính Tổn thương bệnh ban đầu xơ teo sau xuất calci hóa dây chằng, bao khớp [1], biểu hiện tượng cốt hóa tạo cầu xương cột sống Bệnh để lại di chứng nặng nề: dính khớp, dính biến dạng cột sống gây gãy xương [2] Đã có nhiều nghiên cứu giới chứng minh giảm mật độ xương (MĐX) loãng xương biểu thường gặp bệnh nhân VCSDK [3–6] Như vậy, với tượng cốt hóa cịn có tượng giảm tạo xương giai đoạn sớm bệnh bệnh nhân VCSDK [7, 8] Trước giảm MĐX loãng xương chưa quan tâm mức chưa coi đặc điểm quan trọng bệnh Qua tổng hợp nhiều nghiên cứu giới, Maillefert & Roux 2006 tỷ lệ giảm MĐX cổ xương đùi (CXĐ) bệnh nhân VCSDK từ 22% đến 72%, cột sống thắt lưng từ 18% đến 32% Tỷ lệ lỗng xương CXĐ đến 31%, CSTL 5% đến 27% [9] Đo mật độ xương phương pháp "đo hấp thụ tia X lượng kép" (DEXA) đời từ năm 1970, áp dụng nước ta khoảng 10 năm cho phép chẩn đốn giảm MĐX lỗng xương Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương sớm dựa vào số T-score MĐX đo phương pháp DEXA Việc đánh giá tình trạng giảm MĐX loãng xương bệnh nhân VCSDK phương pháp DEXA dựa số T-score nhiều nghiên cứu giới Việt Nam áp dụng [3–6, 9, 10] Tuy nhiên số T-score chủ yếu nhằm đánh giá giảm MĐX loãng xương nguyên phát phụ nữ sau mãn kinh mà không cho phép dự báo tình trạng xương thứ phát đặc biệt người trẻ tuổi Trong bệnh nhân VCSDK phần lớn đối tượng nam giới trẻ tuổi, tuổi khởi phát bệnh sớm có nhỏ 20 tuổi - tuổi mà MĐX chưa đạt ngưỡng đỉnh cao đời Chỉ số Z-score đánh giá MĐX bệnh nhân so với MĐX trung bình người tuổi, giới quần thể cách nhìn xác giảm MĐX loãng xương bệnh nhân VCSDK Từ năm 2000, Z-score ngày ý phân tích kết đo mật độ xương Z-score thấp nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có yếu tố gây xương nhanh đối tượng khác chịu tác động tuổi tác giới Đó số báo động tình trạng xương nhanh cần tìm nguyên nhân Theo Duetschmann (2002) [11], Swaminathan (2009) [12], Chee Kwang Yung (2012) [13], Phạm Thu Hằng (2014) [14] nhận thấy điểm cắt Z-score -1.0 có giá trị dự báo xương thứ phát cao Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu số Z-score bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy loãng xương gãy xương tiến hành "Khảo sát số Z-score mật độ xương bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp" với mục tiêu sau: Mơ tả số Z-score bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp Nhận xét mối liên quan số Z-score với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Viêm cột sống dính khớp 1.1.1 Dịch tễ học bệnh VCSDK VCSDK gặp 0.1 đến 1% dân số giới Tỷ lệ VCSDK quần thể nghiên cứu khác tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác quần thể Bệnh gặp nhiều nước Bắc Âu, gặp người gốc Phi caribbe [15] Nghiên cứu Berlin - Đức năm 1998 cho thấy tỷ lệ VCSDK 0.86% [16] Một nghiên cứu Na Uy năm 1985 thấy tỷ lệ VCSDK khoảng 1.2 đến 1.4% [17] Nghiên cứu khác Phần Lan cho thấy tỷ lệ bệnh 0.15% dân số Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK 0.25% dân số Tỷ lệ mắc hàng năm từ 0.5 đến 14/100000 người/năm [18] Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 0.15% dân số 16 tuổi [19] 0.28% cộng đồng dân cư miền bắc Việt Nam 16 tuổi [1] Bệnh gặp chủ yếu nam giới (90%), trẻ tuổi (90% 30 tuổi) [1], độ tuổi khởi phát bệnh nghiên cứu nằm khoảng 25-27 tuổi Nghiên cứu Mai Thị Minh Tâm 2008 thấy tuổi khởi phát bệnh 22.4 ± 7.9 tuổi, tuổi nhỏ khởi phát bệnh 11 tuổi [10] 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh Có nhiều giả thiết nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VCSDK Nhiều tác giả ủng hộ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina Salmonella ) địa di truyền (sự có mặt kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc bệnh nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh VCSDK [1] Trên sở đó, xuất phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm với tham gia cytokin TNF-α, IL-1 dẫn đến tổn thương gân, đơi có dây chằng, điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch Giai đoạn sau xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp kèm theo hủy sụn khớp mà lâm sàng biểu hạn chế vận động cột sống khớp [1] 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng VCSDK 1.1.4.1 Triệu chứng khớp ngoại vi cột sống Biểu đợt viêm cấp tính sở diễn biến mạn tính Khoảng 2/3 trường hợp bắt đầu đau vùng mông, thắt lưng, đơi có dây thần kinh hơng to Tuy nhiên, triệu chứng sớm bệnh nhân người Việt Nam thường viêm khớp háng khớp gối [1] Bệnh thường bắt đầu viêm khớp ngoại vi, triệu chứng cột sống thường kín đáo giai đoạn sớm Vị trí khớp tổn thương thường gặp khớp chi Thường gặp khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân Tổn thương khớp chậu thường xuất sớm nhất, biểu hai bên tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái Triệu chứng cột sống biểu sớm CSTL, tiếp cột sống ngực, cột sống cổ thường tổn thương muộn 1.1.4.2 Triệu chứng khớp - Biểu toàn thân: hội chứng viêm - Hội chứng bám tận (hội chứng viêm điểm bám gân): thường gặp đau gót viêm điểm bám tận gân Achilles viêm cân gan chân - Tổn thương mắt: khoảng 25% (5-33% trường hợp tùy nghiên cứu) [1] 1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK 1.1.4.1 Chẩn đốn hình ảnh - Chẩn đốn hình ảnh khớp chậu: + X-quang quy ước khớp chậu Phân loại tổn thương khớp chậu thường sử dụng lâm sàng phân loại Forestier với giai đoạn sau [1]: Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp chậu, biểu hình ảnh khớp chậu dường rộng (rộng mờ khe khớp chậu) Giai đoạn 2: bờ khớp khơng đều, có số hình ảnh bào mịn hai diện khớp ("hình ảnh tem thư") Giai đoạn 3: đặc xương sụn bên, dính khớp phần Giai đoạn 4: dính tồn khớp chậu Viêm khớp chậu hai bên giai đoạn có giá trị chẩn đốn VCSDK Hình 1.1 X-quang giai đoạn viêm khớp chậu A: giai đoạn 1, B: giai đoạn 2, C: giai đoạn 3, D: giai đoạn Nguồn: International Journal of Advances in Rheumatology (october 04,2016) - Chẩn đốn hình ảnh X-quang cột sống Hình ảnh cầu xương xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình tre Ở giai đoạn muộn xuất hình ảnh đường ray tầu hỏa xơ hóa dây chằng liên gai Ngồi ra, gặp thấy hình ảnh cầu xương phía trước (thể romanus) phim chụp cột sống nghiêng 1.1.4.2 Xét nghiệm máu - Xét nghiệm máu lắng tăng đợt tiến triển bệnh Tuy nhiên số trường hợp bình thường, giai đoạn đầu bệnh - Xét nghiệm đánh giá có mặt HLA-B27 huyết thanh: 90% số bệnh nhân dương tính Theo khuyến cáo HAS (Haute Autorité de santé) năm 2009 ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society – Hội đánh giá VCSDK quốc tế) năm 2011 HLA-B27 xem xét nghiệm quan trọng thứ sau viêm khớp chậu chẩn đoán VCSDK có ý nghĩa trường hợp lâm sàng nghi ngờ - Khảo sát cytokin máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1 1.1.4.3 Đo mật độ xương Có thể phát tình trạng thiểu xương loãng xương bệnh nhân VCSDK, kể bệnh nhân trẻ tuổi Nguyên nhân tình trạng viêm liên quan đến có mặt TNF-α IL-6 q trình viêm, tình trạng giảm khơng vận động khớp cột sống, sử dụng corticoid bừa bãi Một số nghiên cứu giới đề cập đến tình trạng giảm MĐX lỗng xương [3–6, 9] Tại Việt Nam, nghiên cứu Mai Thị Minh Tâm giảm MĐX loãng xương bệnh nhân nam giới VCSDK cho thấy tỷ lệ giảm MĐX CXĐ 30.2% CSTL 20.7%, tỷ lệ loãng xương CXĐ 7.8% CSTL 2.6% [10] 1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo số hoạt động (BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lời) [20] Điểm số số BASDAI tổng điểm vấn đề khảo sát (0-10 điểm), bệnh coi hoạt động số BASDAI ≥ điểm 1.1.6 Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ACR - American College of Rheumatology (tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [21] - Tiêu chuẩn lâm sàng: + Đau thắt lưng từ tháng trở lên, cải thiện luyện tập, không giảm nghỉ + Hạn chế vận động cột sống thắt lưng mặt phẳng đứng nghiêng + Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm) - Tiêu chuẩn X-quang: + Viêm khớp chậu từ giai đoạn trở lên (hai bên), giai đoạn 3-4 bên) Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn x-quang tiêu chuẩn lâm sàng 1.1.7 Điều trị bệnh VCSDK Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa bao gồm thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc điều trị bệnh thuốc điều trị chỗ Gần đây, số thuốc kháng TNF-α biphosphonat định Ngoài ra, chế độ tập luyện bảo vệ tư khớp cột sống quan trọng Điều trị ngoại khoa Chỉ định phương pháp bảo tồn khác khơng có kết Khớp nhân tạo: định thay khớp nhân tạo rộng rãi với mục đích đảm bảo chức vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượng sống 1.2 Mật độ xương bệnh nhân VCSDK 1.2.1 Các yếu tố nguy gây loãng xương bệnh nhân VCSDK Có nhiều giả thuyết xương bệnh nhân VCSDK như: hạn chế vận động, chế độ dinh dưỡng, giảm hấp thu calci vitamin D, sử dụng thuốc chống viêm khơng steroid steroid, ngồi vai trò cytokin gây viêm giữ vai trò quan trọng 1.2.1.1 Cytokin gây viêm Các cytokin gây viêm bệnh nhân VCSDK biết nhiều đến TNFα, IL-1 IL-6 Nhiều nghiên cứu có tăng TNFα, IL-6 huyết bệnh nhân VCSDK [22–24] TNFα có vai trị làm tăng q trình hủy xương ức chế tạo xương cách mạnh mẽ dẫn đến làm giảm mật độ xương TNFα IL-6 tác động đến hủy cốt bào gây hủy xương Vai trò TNFα chế gây xương bệnh nhân VCSDK Allali F CS 2003 [25] chứng minh điều trị bệnh nhân VCSDK với infliximab (kháng thể đơn dòng kháng TNFα) thấy mật độ xương tăng có ý nghĩa Nghiên cứu Marzo-Ortega H CS (2003) cho thấy cải thiện MĐX bệnh nhân bị bệnh lý cột sống sau điều trị etanercept [26] Hình 1.2 Vai trị cytokine gây viêm bệnh nhân VCSDK Nguồn: Nature Reviews Rheumatology 6, 477-485 (August 2010) 1.2.1.2 Thuốc chống viêm Thuốc chống viêm không steroid steroid thường sử dụng rộng rãi điều trị VCSDK Nó ức chế tổng hợp prostaglandin có tác dụng đồng hóa xương dẫn đến cân đồng hóa dị hóa gây nên giảm MĐX 1.2.1.3 Giảm vận động Do đau khớp, cứng cột sống làm giảm hoạt động vận động bệnh nhân VCSDK Một số tác giả cho không hoạt động yếu tố nguy cho loãng xương, nguyên nhân xương 1.2.2 Mật độ xương bệnh VCSDK Hai đặc điểm VCSDK q trình viêm tạo xương Song song với tạo xương xương Giảm mật độ xương loãng xương bệnh nhân VCSDK đề cập tác giả Barend J.van Royen năm 2006 [27] Trong tạp chí Forum Med Suisse năm 2002, Picozzi M coi giảm mật độ xương loãng xương đặc điểm lâm sàng bệnh VCSDK [28] Nhiều nghiên cứu khẳng định giảm mật độ xương loãng xương xảy từ giai đoạn sớm bệnh, điều nói lên xương có liên quan đến tình trạng bệnh hoạt động mức độ viêm bệnh Loãng xương coi biến chứng VCSDK giai đoạn bệnh muộn tình trạng viêm bệnh kéo dài kết hợp với tượng cốt hóa dính cột sống gây hạn chế vận động cột sống Kết nhiều nghiên cứu xác định có xương bệnh nhân VCSDK, nghiên cứu không thấy có tương quan mật độ xương thông số viêm thời điểm nghiên cứu [29] 1.2.3 Các phương pháp đánh giá MĐX 1.2.3.1 X quang quy ước X quang quy ước đánh giá gãy lún đốt sống Các loại gãy lún đốt sống: gãy đốt sống hình chêm, gãy lún lõm hai mặt, gãy dập Giá trị phương pháp x-quang quy ước chủ yếu xác định gãy lún đốt sống gãy cổ xương đùi 1.2.3.2 Các phương pháp đo MĐX  Đo hấp thụ photon đơn (single photon absorptiometry - SPA) Nguyên lý: nghiên cứu thay đổi lượng tia gamma phát từ nguồn phóng xạ iod 125 (27.5 Kev) qua vùng xương khảo sát Phương pháp có độ xác cao, tỷ lệ sai lầm 4-5%, tia xạ yếu, thời gian đo 10-15 phút, khả chép tốt, giá thành rẻ Tuy nhiên, SPA đo MĐX vị trí ngoại vi xương quay, xương gót  Đo hấp thụ photon kép (dual photon absorptiometry - DPA) DPA sử dụng nguồn photon có lượng khác (40 100 Kev), nguồn phát xạ Gadolinium 153 Phương pháp cho phép đo nhiều vị trí: cột sống, đầu xương đùi, cẳng tay Kết đo biểu thị đơn vị g/cm², thời gian đo 20 phút, sai số 4-5%, tia xạ yếu, khả chép tốt  Siêu âm định lượng (quantitative ultrasound - QUS) Siêu âm định lượng kỹ thuật đời từ năm 1990 Phương pháp không dùng để chẩn đốn xác định lỗng xương [30] mà để sàng lọc [31]  Chụp cắt lớp vi tính định lượng (quantitative computed tomography - QCT) Kỹ thuật áp dụng từ năm 1976 [32] Nguyên tắc QCT giá trị mật độ khoáng xương đo so sánh vói mật độ khống xương tham chiếu chuẩn có thành phần phosphate dipostadique (K2HPO) để tính tỷ trọng cân chất khống (mg K2HPO/cm³ thể tích xương) Tuy nhiên, giá thành đắt, liều tia xạ cao 60-100 µSv sử dụng để đo MĐX thực tế, chủ yếu sử dụng nghiên cứu  Đo hấp thụ tia X lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry DEXA) [32–35] Phương pháp DEXA đời từ năm 1970 Năm 2003, tổ chức y tế giới (WHO) coi DEXA kỹ thuật tham chiếu để đo MĐX Đo MĐX DEXA xác định lượng calci chứa xương, cho phép chẩn đoán giảm MĐX loãng xương 10 - Nguyên lý đo MĐX theo phương pháp DEXA [32]: Sử dụng nguồn tia X phát hai chùm lượng khác nhau, mơ xương sử dụng tia có lượng cao > 70 keV sử dụng tia có lượng thấp mô mềm 30-50 keV Căn vào hấp thụ mô mềm với chùm tia có lượng thấp hấp thụ mơ mềm mơ xương với chùm tia có lượng cao, máy tính tốn hệ số hấp thụ riêng mơ xương bệnh nhân, từ tính MĐX kết hiển thị dạng g/cm² Cho tới nay, phương pháp phát triển tốt kỹ thuật ứng dụng lâm sàng, cho phép đánh giá xác MĐX bệnh nhân, đánh giá tốt MĐX trung tâm (cột sống, cổ xương đùi), thời gian đo 4-6 phút cho vị trí, tia xạ thấp 5-20µSv cho lần đo - Vị trí đo chính: Đo MĐX CSTL CXĐ Do MĐX khơng tương thích hai vị trí nên việc định đo MĐX phải đo hai vị trí CSTL CXĐ - Phân tích kết đo MĐX: Sau máy đo MĐX quét CSTL CXĐ, hình ảnh hiển thị máy tính, ta chọn mơc từ L1 đến L4 CSTL; chọn vùng CXĐ, tam giác Ward, vùng mấu chuyển lớn CXĐ để phân tích MĐX Hình 1.3 Kết đo MĐX CXĐ Hình 1.4 Kết đo MĐX CSTL phương pháp DEXA phương pháp DEXA 21 Van Der Linden S, Valkenburg HA, Cats A (1984) Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis A proposal for modification of the New York criteria Arthritis Rheum, 27, 361–8 22 Gratacos J, ColladoA, Fidella X, Sanmarti R, Canete J, Llena J et al (1994) serum cytokines (IL - 6, TNFα, IL - 1β and TNFγ) in ankylosing spondylitis: a close corelation between serum IL - and disease activity and severity Br J Rheumatol, 33, 927–31 23 Sonel B, Tutkak H et al (2002) serum levels of IL-1 beta, TNF alpha, TL-8, and acute phase proteins in seronegative spondyloarthropathies Joint Bone Spine, 69, 463–7 24 Toussirot E, Lafforgue P, Boucraut J et al (1998) serum levels of interleukin -1β, TNFα soluble interleukin receptor and soluble CD8 in seronegative spondyloarthropathies Rheumatol Int, 13, 175–80 25 Allali F, Breban M, Porcher R, Maillefert J, Dougados M, Roux C (2003) Increase in bone mineral density of patients with spondyloarthropathy treated with anti-tumor necrosis factor Ann Rheum Dis, 62, 347–349 26 Marzo-Ortega H, McGonagle D, Haugeberg G, Green MJ, Stewart SP, Emery P (2003) Bone mineral density improvement in spondyloarthropathy after treatment with etanercept Ann Rheum Dis, 62, 1020–1 27 Van Royen BJ & Dijkmans BAC (2006) Ankylosing Spondylitis Diagnosis and Management Informa Healthcare 28 Picozzi M, Weber M, Frey RA (2002) Spondylarthrite ankylosante (maladie de Bechterew) Diagnostic precoce et tableau polymorphe de cette maladie Forum Med Suisse, 106 mars, 232–237 29 Mai Thị Minh Tâm (2012) Viêm cột sống dính khớp Thực hành lâm sàng ứng dụng nghiên cứu Nxb Y học, Hà Nội 30 World Health Organization (1994) Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoprosis: report of a WHO Study group (No WHO technical report series 843) 31 Jansen TLT, Aarts MHM, Zanen S, Bruyn GAW (2003) Risk assessment for osteoporosis by quantitative ultrasound of the heel in ankylosing spondylitis Clin Exp Rheumatol, 21, 599–604 32 Roux C (2003) Methodes non invasives de mesure de la densite minerale osseuse Medecine sciences, 19, 231–8 33 Slosman Do, Rizzoli R, Donath A, Bonjour JP (1990) Vertebral bone mineral density measured laterally by dual energy x-ray absorptiometry Osteoporos Int, 1(1), 23–9 34 Syed Z, Khan A (2002) Bone Densitometry: Applications and limitation J Obstet Gynaecol Can, 24(6), 476–84 35 Boutsen Y (2000) Les methodes d’exploration du tissu osseux Louvain Med, 119, S501–S503 36 Donnelly S, Doyle DV, Denton A, Rolfe I, McCloskey EV and Spector TD (1994) Bone mineral density and vertebral compression fracture rates in ankylosing spondylitis Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 53, 117–121 37 Mullaji AB, Ho EKW (1994) Bone mineral density in ankylosing spondylitis DEXA comparison of control subjects with mild and advanced cases J Bone Joint Surg, 76B, 660–5 38 Bronson WD, Walker SE, Hillman LS, Keisler LS (1998) Bone minerale density and biochemical markers of bone metabolism in ankalosing spondylitis J Rheumatol, 25, 929–35 39 Grisar J, Bernecker PM, Aringer M et al (2002) Ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and reactive arthritis show increased bone resorption, but differ with regard to bone formation J Rheumatol, 29, 1430–1436 40 Jun JB, Joo KB, Young M, Kim TH, Bae SC, Yoo DH and Kim SK (2006) Femoral Bone Mineral Density Is Associated with Vertebral Fractures in Patients with Ankylosing Spondylitis: A cross-sectional Study J Rheumatol, 33, 1637–41 41 Lee YS, Scholotzhauer J, Ott SM, Van Volllenhoven RF, Hunter J, Shapiro J, Marcus R, McGuire YL (1997) Skeletal status of men with early and late ankylosing spondylitis Am J Med, 103(3), 233–41 42 Meirelles ES, Borelli A and Camargo OP (1999) Influence of Disease Activity and Chronicity on Ankylosing Spondylitis Bone mass loss Clin Rheumatol, 18, 364–368 43 Pimentel dos Santos F, Constatin A, Laroche M et al (2001) Whole body and regional bone mineral density in ankylosing spondylitis J Rheumatol, 28, 547–9 44 Vosse D, Feldtkeller E et al (2004) Clinical vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 32, 1981–5 45 Geusens P, Vosse D, vander Heijde D et al (2001) High prevalence of thoracic vertebral deformities and discal wedging in ankylosing spondylitis patients with hyperkyphosis J Rheumatol, 28, 1856–61 46 Bùi Hải Bình, Vũ Thị Thanh Thuỷ (2007) Đánh giá thay đổi Deoxypyridinoline nước tiểu mật độ xương bệnh nhân viêm cột sống dính khớp bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y học Lâm sàng, 59–64 47 Nguyễn Thị Hạnh (2013) Đánh giá hiệu tính an tồn Etanercept (Enbrel) sau 12 tuần điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp thể hỗn hợp (Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú) Đại học Y Hà Nội 48 Nguyễn Thị Thu Hằng (2014) Bước đầu đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn infliximab (Remicade) phối hợp với thuốc chống viêm không steroid điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp thể hỗn hợp (Luận văn thạc sỹ y học) Đại học Y Hà Nội 49 Mackay K, Mack C, Brophy S, Calin A (1998) The Bath Ankylosing Spondylitis radiology index (BASRI) A new, validated approach to disease assessment Arthritis Rheum, 41, 2263–70 50 Mitra D, Elvins DM, Speden DJ, Collins AJ (2000) The prevalence of vertebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationship to bone mineral density Rheumatology, 39(1), 85–9 51 Laura MUNTEAN, Calin R BOLOSIU, Laura DAMIAN (2006) Bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis Medica-AJournal of Clinical Medicine, Volume 1(1), 7–12 52 Lange U, Kluge A, Strunk J, Teichmann J, Bachmann G (2005) Ankylosing spondylitis and bone mineral density – what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int 53 Gilgil E, Kacar C, Tuncer T, Butun B (2005) The association of syndesmophytes with vertebral bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 32, 292–4 54 Juanola X, Mateo L, Nolla JM, Roig-Vilaseca D, Campov E, Roig-Escofet D (2000) Bone mineral density in women with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 27(4), 1028–31 55 Ralston SH, Urquhart DGK, Brzeski M, Sturrock RD (1990) Prevalence of vertebral compression fracture due to osteoporosis in ankylosing spondylitis Br Med J, 300, 563–5 56 Sivri A, Killinc S (1996) Bone mineral density in ankylosing spondylitis Clin Rheumatol, 15, 51–4 57 Malterre L, Schaeverbeke T, Lequen L, Chene G, Bannwarth B, Dehais J (2005) Densite minerale et metabolisme osseux des spondylarthropathies La Revue de Medecine Interne, Volume 26, Issue 5, 381–385 58 Capaci K, Hepauler S, Arain M, Tas I (2003) Bone mineral density in mild and advanced ankylosing spondylitis Yonsei Med J, 44, 379–84 59 Lange U, Teichmann, U.Muller-Lader and K.L.Schmidt (2005) Association of 1,25 vitamin D3 deficiency, disease activity and low bone mass in ankylosing spondylitis Original Article, 1–13 60 Selda Sarikaya, Aynur Basaran, Yasin Tekin, Senay Ozdolap and Ozgur Ortancil (2007) Is Osteoporosis Generalized or Localized to Central Skeleton in Ankylosing Spondylitis? J Clin Rheumatol, 13, 20–24 61 Franck H, Meurer T, H of bauer LC (2004) Evaluation of bone mineral density, hormones, biochemical markers of bone metabolism, and osteoprotegerin serum levels in patients with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 31, 2236– 41 62 Vũ Thị Thanh Thuỷ, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ (1996) Nghiên cứu số yếu tố nguy gãy xương loãng xương phụ nữ mãn kinh khu vực Hà nội, phương pháp lâm sàng, X quang, sinh hố (Luận án phó tiến sỹ khoa học Y dược) Đại học Y Hà Nội PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Địa chỉ: SĐT: Ngày vào viện: Ngày vấn thăm khám: Ngày đo mật độ xương: Chiều cao: Cân nặng: BMI Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống huyết âm tính (có/khơng): Tiền sử lối sống: Tình trạng Vận động Vận động trung bình Vận động nhiều Lâm sàng X quang: Thời gian mắc bệnh (năm) Tuổi khởi phát (tuổi) Đã điều trị (1 = có = khơng) Độ giãn lồng ngực (cm) Triệu chứng thường gặp: 1= đau CSTL, 2= đau khớp háng, 3= đau khớp gối, 4= đau khớp vai, 5= đau khớp cổ chân, 6= đau Số đợt tiến triển TB/1 năm BASDAI khớp khuỷu, 7=khác Cầu xương (1=có 2=khơng) Gãy lún đốt sống Schober (cm) Khoảng cách tay đất (cm) (1=có 2=khơng) GĐ Viêm khớp chậu BASRI-h 10 Xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm HLA-B27 Máu lắng Kết CRP hs Creatinin Protein/Albumin Định lượng Calci/Ca ion hóa 11 Đo mật độ xương: Vị trí BMD (g/cm2) T score Z score CSTL Cổ xương đùi Bảng Bộ câu hỏi đánh giá hoạt động bệnh VCSDK - BASDAI Mức độ mệt mỏi? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ đau cổ, lưng khớp háng? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ sung đau khớp khác vùng cổ, lưng háng? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ khó chịu vùng nhạy cảm chạm tì vào? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ cứng khớp vào buổi sáng từ lúc thức dậy? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Thời gian cứng khớp buổi sáng kể từ lúc thức dậy? ‫׀‬ ‫׀‬ -‫׀‬ ‫׀‬ -‫׀‬ 0 điểm 30 phút 1,5 giờ 2,5 điểm điểm 7,5 điểm 10 điểm BASDAI = BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ KHẢO SÁT CHỈ SỐ Z-SCORE TRONG MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NAM VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Chủ nhiệm đề tài TS BÙI HẢI BÌNH HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ số hoạt động bệnh viêm cột sống dính khớp) BASRI-h Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip (Chỉ số x quang viêm khớp háng bệnh viêm cột sống dính khớp) CS Cộng CSTL Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry (Đo hấp thụ tia X lượng kép) HLA-B27 Human Leukocyte Antigen B27 (Kháng nguyên bạch cầu người vị trí B27) MĐX Mật độ xương TNFα Tumor Necrosis Factor α (Yếu tố hoại tử u alpha) VCSDK Viêm cột sống dính khớp WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Bệnh Viêm cột sống dính khớp 1.1.1 Dịch tễ học bệnh VCSDK .3 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng VCSDK 1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK .4 1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 1.1.6 Chẩn đoán .6 1.1.7 Điều trị bệnh VCSDK 1.2 Mật độ xương bệnh nhân VCSDK 1.2.1 Các yếu tố nguy gây loãng xương bệnh nhân VCSDK 1.2.2 Mật độ xương bệnh VCSDK 1.2.3 Các phương pháp đánh giá MĐX 1.3 Tình hình nghiên cứu MĐX bệnh nhân VCSDK giới Việt Nam 12 1.3.1 Nghiên cứu MĐX 12 1.3.2 Nghiên cứu vai trò cytokine liên quan đến MĐX 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .15 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .16 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 16 2.3.3 Phương pháp nghiên cứu chi tiết 16 2.4 Xử lý số liệu: 20 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 22 3.2 MĐX nhóm đối tượng nghiên cứu .24 3.3 Một số yếu tố liên quan đến MĐX số Z-score bệnh nhân VCSDK.27 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VCSDK 33 4.1.1 Tuổi .33 4.1.2 Thời gian mắc bệnh .33 4.1.3 Tỷ lệ HLA - B27 dương tính .33 4.2 Mật độ xương nhóm nghiên cứu 34 4.2.1 Mật độ xương giảm bệnh nhân VCSDK 34 4.2.2 Gãy đốt sống mật độ xương bệnh nhân VCSDK 35 4.3 Mối liên quan Z-score số yếu tố bệnh nhân VCSDK 36 4.3.1 Mối liên quan Z-score tuổi .36 4.3.2 Mối liên quan Z-score số khối thể (BMI) .36 4.3.3 Liên quan Z-score tuổi khởi phát bệnh 37 4.3.4 Mối liên quan Z-score thời gian mắc bệnh .38 4.3.5 Mối liên quan Z-score số đợt tiến triển trung bình/năm 39 4.3.6 Mối liên quan Z-score đến tình trạng bệnh thời điểm nghiên cứu 39 4.3.7 Mối liên quan Z-score giảm vận động 41 4.3.8 Z-score nhóm bệnh nhân có cầu xương khơng có cầu xương 42 4.3.9 Z-score với giai đoạn viêm khớp chậu 43 4.3.10 Liên quan T-score Z-score 44 KẾT LUẬN 45 KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân trắc đối tượng nghiên cứu .22 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VCSDK 23 Bảng 3.3 MĐX CSTL CXĐ đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.4 Bệnh nhân có Z-score ≤ -1 Z-score ≤ -2 nhóm loãng xương 26 Bảng 3.5 Giá trị dự báo Z-score so với T-score 26 Bảng 3.6 Một số số nhân trắc số BASDAI theo Z-score 26 Bảng 3.7 Z-score bệnh nhân VCSDK theo tuổi khởi phát bệnh 28 Bảng 3.8 Chỉ số Z-score bệnh nhân VCSDK theo thời gian mắc bệnh 28 Bảng 3.9 Z-score bệnh nhân VCSDK theo số Schober 29 Bảng 3.10 Z-score bệnh nhân có cầu xương chưa có cầu xương 30 Bảng 3.11 Z-score nhóm bệnh hoạt động bệnh ổn định .31 Bảng 3.12 Liên quan Z-score với BASRI-h 31 Bảng 3.13 Liên quan Z-score với viêm khớp chậu 31 Bảng 3.14 Sự tương quan Z-score số yếu tố lâm sàng cận lâm sang khác 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 22 Biểu đồ 3.2 Phân bố BMI đối tượng nghiên cứu .23 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ giảm MĐX lỗng xương nhóm VCSDK 25 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ có MĐX theo số Z-score ≤ -1và Z-score ≤ -2 25 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan Z-score đối tượng nghiên cứu tuổi 27 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan Z-score đối tượng nghiên cứu BMI 28 Biểu đồ 3.7 Tương quan số đợt tiến triển trung bình năm số Zscore 29 Biểu đồ 3.8 Tần suất bệnh nhân có Z-score ≤ -1 nhóm có cầu xương khơng có cầu xương 30 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 X-quang giai đoạn viêm khớp chậu Hình 1.2 Vai trò cytokine gây viêm bệnh nhân VCSDK Hình 1.3 Kết đo MĐX CXĐ phương pháp DEXA .10 Hình 1.4 Kết đo MĐX CSTL phương pháp DEXA 10 Hình 1.5 Thước VAS – thang điểm nhìn đánh giá 17 Hình 1.6 BASRI-h 1cả bên 19 Hình 1.7 BASRI-h bên trái, BASRI-h bên phải 19 Hình 1.8 BASRI-h bên .19 5,7,9,10,18,23,24,32,35,38,39,40,42,44,45,47-50,52,89 1-4,6,8,11-17,19-22,25-31,33,34,36,37,41,43,46,51,53-88,90- ... báo xương thứ phát cao Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu số Z- score bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy loãng xương gãy xương tiến hành "Khảo sát số Z- score mật độ xương bệnh nhân nam viêm cột sống. .. khám cột sống, khớp háng điểm bám gân - Khám cột sống: gồm CSTL, cột sống ngực cột sống cổ + Vị trí đau cột sống, vùng chậu hơng + Tính chất mức độ đau cột sống + Đánh giá hạn chế vận động cột sống: ... 4.2.2 Gãy đốt sống mật độ xương bệnh nhân VCSDK Giảm mật độ xương bệnh nhân VCSDK làm tăng nguy gãy lún đốt sống Tuy nhiên, số nghiên cứu mối liên quan giảm mật độ xương gãy lún đốt sống chưa rõ