1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến giáp tình trạng thay đổi cấu trúc tuyến giáp tạo thành nhiều nhân nhu mô tuyến giáp tế bào tuyến tăng sản, phát lan tỏa, bao gồm tổn thương lành tính ác tính [1] Nghiên cứu giới cho thấy U tuyến giáp phát với tỷ lệ khoảng -7% dân số, khoảng 90 - 95% lành tính [1] Tại Việt Nam, u tuyến giáp lành tính bệnh lý thường gặp, tỉnh miền núi phía bắc, có Lai Châu Phẫu thuật phương pháp điều trị quan trọng khối u tuyến giáp [1],[3],[4] Đối với khối u lành tính, phẫu thuật định với trường hợp như: U to gây chèn ép quan xung quanh ảnh hưởng đến chức nuốt, thở, nói, có nguy ác tính hóa, có biểu cường giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa u to ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3] Ngày Việt nam có nhiều nghiên cứu chẩn đoán điều trị bệnh lý tuyến giáp lành tính, thực chuyên ngành khác như: Ngoại khoa, U bướu, Tai Mũi Họng đặc biệt nghiên cứu cải tiến phẫu thuật tuyến giáp thu kết tốt [6], [7], [19, [20], [22] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu thực tỉnh vùng núi phía bắc Lai châu, bệnh lý tuyến giáp tỉnh Lai Châu gặp nhiều, đặc biệt u to Phẫu thuật tuyến giáp triển khai khoa Tai - Mũi - Họng bệnh viện tỉnh nên cần có tổng kết đánh giá lại chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm bệnh lý kết phẫu thuật u tuyến giáp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lai châu” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm bệnh lý quy trình chẩn đốn u lành tính tuyến giáp Đánh giá kết phẫu thuật u lành tính tuyến giáp Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Bệnh lý tuyến giáp quan sát xuất y văn từ sớm, trước người ta biết đến có mặt tuyến giáp Tuy nhiên, xác định giải phẫu tuyến giáp phải chờ đến Leonardo da Vinci (khoảng 1500) Andreas Versalius (1543) Năm 1656, thuật ngữ “tuyến giáp” lần đưa Thomas Wharton Albrecht von Haller Ở cuối kỉ 18, Frederick Ruysch cho tuyến giáp tiết dịch vào tĩnh mạch [9] U tuyến giáp mô tả Trung Quốc từ năm 2700 trước công nguyên Thời kỳ đầu, thể u tuyến giáp chủ yếu mô tả nhà ngoại khoa Trong năm đầu kỷ 19, Guillaume Dupuytren nêu loại u giáp bao gồm: u nang, u xơ sản nhu mô tuyến [10] Các u tuyến giáp thường bướu giáp keo lành tính phì đại bất thường nang tuyến giáp chứa nhiều chất keo Một số nguyên nhân gây u đặc tuyến giáp lành tính: u tuyến tuyến giáp, nang tuyến giáp, viêm tuyến giáp,… U phì đại, teo nhỏ chí tự biến mất, hầu hết khơng thay đổi theo thời gian [3] Phẫu thuật phương pháp điều trị quan trọng u tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp Galen thực từ năm 160-200 trước cơng ngun Kỹ thuật ban đầu thơ sơ bao gồm việc sử dụng ngón tay để phẫu tích dùng móng tay để lấy bỏ mô Đầu kỷ 12, Roger Frugardi sử dụng sợi chỉ, hạt kim loại nóng bột hóa học phẫu thuật tuyến giáp Ảnh hưởng lên giọng nói tổn thương thần kinh quản quặt ngược sau phẫu thuật ghi nhận từ kỷ 16 [9] Trong suốt năm sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỷ lệ tử vong từ 20% đến 40%, làm cho xếp vào loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc Năm 1850, Viện Y học hàn lâm Pháp phải ban hành lệnh cấm phẫu thuật tuyến giáp [5] Từ nửa sau kỷ 19, với phát triển kháng sinh, thuốc gây tê, gây mê, dụng cụ phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật tỉ mỉ vô trùng tốt hơn, phẫu thuật tuyến giáp dần trở nên an toàn Billroth Vienna thực 48 ca phẫu thuật tuyến giáp từ năm 1877 đến 1881 với tỷ lệ tử vong giảm xuống 8,3% Ông nêu biến chứng liệt dây thần kinh quản quặt ngược tổn thương tuyến cận giáp [11] Cuối kỉ 19 đầu kỷ 20 đánh dấu cải thiện nhiều tỷ lệ tử vong hậu liên quan tới phẫu thuật tuyến giáp Có nhiều phẫu thuật viên tiếng Theodore Kocher, Thomas Dunhill (Melbourne), William Halsted (Baltimore), Charles Mayo (Rochester) George Crile (Cleveland), sâu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp [12], [13] Năm 1887, Theodore Kocher hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp việc đưa nguyên tắc mổ tỷ mỷ, bảo tồn dây thần kinh quản quặt ngược, tuyến cận giáp xác định cắt tuyến giáp toàn gây suy giáp Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần tồn Cho đến năm 1917 ơng thực khoảng 4000 trường hợp với tỷ lệ tử vong 0,18% [8] Với đóng góp mình, năm 1909 Theodore Kocher nhận giải thưởng Nobel cho thành tựu nghiên cứu ông phẫu thuật tuyến giáp Ngày đầu kỷ 21, tử vong phẫu thuật tuyến giáp khơng tỷ lệ biến chứng chảy máu, tổn thương thần kinh quản quặt ngược, suy cận giáp < 1% [5] 1.1.2 Trong nước Từ năm 1972, Nguyễn Vượng cộng người sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán chữa khỏi số u nang tuyến giáp [14],[15],[16] Năm 1982, Phạm Gia Khải người sử dụng siêu âm chẩn đoán bệnh tuyến giáp [17] Năm 1999, Tạ Văn Bình nghiên cứu đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá siêu âm điều trị vài loại bướu giáp nhân bình giáp [18] Năm 2006, Trần Xuân Bách nghiên cứu chẩn đoán bước đầu đánh giá kết phẫu thuật u lành tính tuyến giáp [19] Năm 2006, Trần Ngọc Lương nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính [20] Năm 2011, Phan Hoàng Hiệp ứng dụng đường mở dọc ức giáp phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp điều trị bướu đa nhân hai thùy [21] Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học kết mô bệnh học bướu nhân tuyến giáp [22] 1.2 U tuyến giáp lành tính 1.2.1 Dịch tễ học yếu tố nguy * Dịch tễ học: U tuyến giáp bệnh lý thường gặp, tỷ lệ phát qua khám lâm sàng khoảng -7% dân số, 10-41% qua siêu âm tuyến giáp 30-50% tiêu mô bệnh học khám nghiệm tử thi [1],[25],[26] Bệnh thường gặp phụ nữ nam giới Tần suất mắc bệnh tăng lên theo tuổi * Yếu tố nguy cơ: - Yếu tố đề cập nhiều tiền sử chiếu tia phóng xạ vào vùng đầu cổ (kể sống môi trường bị nhiễm xạ), đặc biệt chiếu xạ để điều trị bệnh vùng đầu cổ nhỏ - Giới: u tuyến giáp gặp nữ nhiều nam giới - Chế độ ăn: u tuyến giáp thường gặp khu vực thiếu hụt iod chế độ ăn địa phương 1.2.2 Lâm sàng 1.2.2.1 Tiền sử triệu chứng Tiền sử: Hỏi kỹ tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ trẻ em, tiền sử bệnh lý thân, tiền sử gia đình bị bệnh tuyến giáp lành tính ác tính Các triệu chứng hình thành phát triển khối u: - Đa số bệnh nhân đến khám tự phát người thân, bạn bè phát khối vùng cổ - Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện, thay đổi mật độ thể tích u - Một khối mềm phát triển nhanh, tồn ngắn ngày giảm nhanh thường gợi ý tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử nang - Triệu chứng đau thường chảy máu nang tuyến giáp gây Các triệu chứng chèn ép: - Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp bệnh nhân lứa tuổi trung niên người già, u to chèn ép quan xung quanh, bao gồm: + Cảm giác đầy nghẹn tức nặng vùng cổ + Nuốt vướng, nuốt nghẹn tuyến giáp to đè lên thực quản + Khàn tiếng chèn ép gây tổn thương thần kinh quản quặt ngược + Khó thở chèn ép khí quản Các triệu chứng rối loạn chức tuyến giáp: - Hội chứng cường giáp: lo lắng, kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, vã mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn khả hoạt động tình dục - Hội chứng suy giáp: Mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh, tăng cân, da lạnh khơ, tóc giòn dễ gãy, chuột rút, đau đầu, phản xạ gân xương kéo dài, phù nề mặt mi mắt, lưỡi dài dày, nói khó với giọng đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện sóng T thấp 1.2.2.2 Triệu chứng thực thể Khi khám cần đánh giá số lượng, vị trí, mật độ, kích thước, bề mặt di động khối tuyến giáp, có mặt khối khác vùng cổ U lành tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt theo nhịp tay đẩy, ấn khơng đau Các u tuyến giáp có kích thước lớn 1cm đường kính sờ nắn được, u tuyến giáp đương kính 1cm, u sâu nhu mô mặt sau tuyến khó sờ nắn hơn, thường bị bỏ sót phát siêu âm [18] Phân loại độ to củ tuyến giáp năm 1976 tổ chức y tế giới gồm có độ Bảng 1.1 Phân loại độ to tuyến giáp Độ 0a ob I II III Mơ tả Tuyến giáp bình thường: tuyến giáp không sờ thấy Tuyến giáp sờ thấy không nhìn thấy đầu tư bình thường tư ngửa Tuyến giáp sờ thấy nhìn thấy ngửa cổ Tuyến giáp sờ thấy nhìn thấy cổ tư bình thường U tuyến nhìn thấy từ xa IV U tuyến khổng lồ U lành thường mềm, di động theo nhịp nuốt theo nhịp tay đẩy, ấn không đau U ác tính thường có biểu khối cứng, cố định với tổ chức xung quanh có hạch vùng; nhân lớn, cứng, cố định chiếm ưu thế, xung quanh nhân nhỏ Hạch cổ: Sờ thấy hạch cổ yếu tố nguy ác tính Ngồi thăm khám vùng cổ tuyến giáp cần phải khám triệu chứng tồn thân biểu tình trạng rối loạn chức tuyến giáp, hoạt động hai dây thanh, bệnh lý toàn thân, 1.2.3 Cận lâm sàng 1.2.3.1 Siêu âm tuyến giáp vùng cổ Siêu âm phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị đánh giá dạng tổn thương tuyến giáp: + Xác định số lượng, vị trí, kích thước u, ranh giới u so với mô lành xung quanh + Phát trường hợp u tuyến giáp bị bỏ sót, đặc biệt trường hợp u nhỏ, kích thước 1cm đường kính, vị trí sâu [18] + Xác định dạng tổn thương u tuyến giáp nang hay nhân tổn thương hỗn hợp nang-nhân, nhân hay nhiều nhân + Đánh giá kích thước khơng gian chiều, thể tích u tuyến giáp + Đánh giá chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản đánh giá hạch cổ + Theo dõi thay đổi kích thước, mật độ u tuyến giáp điều trị nội khoa, sớm phát nhân tiềm tàng, tái phát + Định hướng chuẩn xác đường kim chọc hút tế bào, đảm bảo lấy đúng, đủ bệnh phẩm, làm tăng độ xác xét nghiệm Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính siêu âm là: u nang có dịch có vách bên dạng tổ ong, u có ranh giới rõ, có viền giảm âm rõ, khơng có hình ảnh canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), khơng có tăng sinh mạch vùng trung tâm u phổ Doppler [27] 1.2.3.2 Phân nhóm nguy ung thư hoá Các yếu tố ung thư hoá gồm có: + Tuổi 20 70 + Giới tính: nam giới + Có biểu tình trạng bệnh tiến triển nhanh kích thước u tuyến giáp, có biểu thâm nhiễm, chèn ép chỗ nuốt vướng, khàn tiếng, khó thở, thở rít… + Có tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ + Có tiền sử gia đình (có bệnh lý u nội tiết, có u tuyến giáp) + U tuyến giáp cứng bất thường, khơng di động + Có hạch cổ bên: tỷ lệ ung thư nhóm bệnh nhân bướu tuyến giáp có hạch cổ bên giao động từ 10 – 70% theo nghiên cứu khác + Nhân tuyến giáp ưu u đa nhân Tổng hợp nguy ác tính hố đánh giá lâm sàng siêu âm, tác giả nghiên cứu, xây dựng thống tồn giới bảng phân loại nhóm nguy ác tính hố (bảng 1.2) Theo đó, phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nguy ác tính hố thấp, rung bình cao việc cần làm trình đánh giá trạng bệnh xây dựng định điều trị [6],[19] Bảng 1.2 Phân nhóm nguy ung thư theo đặc điểm LS SA Đặc điểm lâm sàng Phân nhóm nguy Khơng có biểu triệu chứng nghi nghờ Nguy thấp Tuổi (70), có tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ, giới nam, u tuyến giáp không rõ ranh giới, u tuyến giáp Nguy trung bình lớn cm có tổn thương dạng nang khơng hồn tồn, siêu âm có hình ảnh nốt canci, tăng sinh mạch U tuyến phát triển nhanh, nhân cứng, không di động, thâm nhiễm tổ chức xung quanh, liệt dây thanh, hạch Nguy cao vùng phát triển to 1.2.3.3 Tế bào học Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng chẩn đốn khối u giáp, phổ biến rộng rãi với tai biến thực Chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm tỏ vượt trội so với chọc hút tế bào dựa sờ nắn u lâm sàng, giúp tăng độ xác phương pháp từ 48% lên 68% [28],[29] Siêu âm giúp bác sĩ quan sát vị trí đầu kim tuyến giáp lấy bệnh phẩm u nhỏ nằm sâu không sờ thấy lâm sàng Siêu âm có giá trị chọc hút tế bào u tuyến giáp có chất nang hỗn hợp, cần lấy bệnh phẩm phần tổ chức siêu âm 10 - Kết tế bào học nhận định theo tiêu chuẩn phân loại Bethesda năm 2007 [30] Bảng 1.3 Phân loại Bethesda 2007 kết FNA Phân loại chẩn đốn Bệnh phẩm khơng đủ để chẩn đốn Lành tính Tế bào khơng điển hình Nghi ngờ u thể nang Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú, thể tủy, u lympho, ung thư di căn…) Ác tính Nguy ác tính (%) 1-4