1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nhãn cầu hở vết thương hết chiều dày thành nhãn cầu (giác mạc - củng mạc) làm mở thông môi trường nội nhãn với bên nhãn cầu Chấn thương nhãn cầu hở nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng, chí dẫn đến mù lòa Tổ chức y tế thề giới ước tính có khoảng 750.000 ca chấn thương nhãn cầu nhập viện điều trị hàng năm, có khoảng 200.000 ca chấn thương nhãn cầu hở toàn giới [1] Chấn thương nhãn cầu hở thường gặp, loại chấn thương nặng, tổn thương vết thương gây nên thường trầm trọng, gặp đơn giác mạc củng mạc mà thường kết hợp với tổn thương khác nội nhãn như: mống mắt, thể thủy tinh (TTT), thể mi, dịch kính, hắc võng mạc gây nên rối loạn sâu sắc giải phẫu sinh lý nhãn cầu So sánh với chấn thương nhãn cầu kín chấn thương nhãn cầu hở có kết điều trị thị lực nhiều Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả phục hồi thị lực mắt bị chấn thương nhãn cầu hở đề cập y văn như: thị lực ban đầu, chế chấn thương, hình thái chấn thương, vị trí vết thương nhãn cầu, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm, bong võng mạc, phòi kẹt hắc võng mạc, xuất huyết dịch kính, tổn thương thể thủy tinh, can thiệp phẫu thuật muộn, số lần cần can thiệp phẫu thuật… Hiểu rõ yếu tố giúp tiên lượng bệnh tốt cho thân bệnh nhân gia đình người bệnh Tuy nhiên, việc có nhiều yếu tố cho ảnh hưởng đến kết thị lực làm việc khảo sát tiên lượng bệnh gặp nhiều khó khăn Chính vậy, năm 2002 Kuhn cộng đề xuất thang điểm chấn thương mắt (OTS - Ocular Trauma Score) nhằm tiên lượng thị lực mắt chấn thương nhãn cầu hở Kuhn cộng phân tích 2500 mắt chấn thương nhãn cầu hở khảo sát 100 yếu tố khác nhằm mục đích xác định yếu tố tiên lượng thị lực sau điều trị Sau tác giả thu lại số yếu tố ảnh hưởng đến kết thị lực sau điều trị chấn thương nhãn cầu hở tham gia vào việc cấu thành nên thang điểm chấn thương mắt Các yếu tố bao gồm: thị lực ban đầu, chấn thương vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu, bong võng mạc, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành khảo sát giá trị thang điểm OTS đến thị lực cuối bệnh nhân đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến khả phục hồi thị lực bệnh nhân sau chấn thương nhãn cầu hở Chính chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm OTS đánh giá tiên lượng thị lực chấn thương nhãn cầu hở” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chấn thương nhãn cầu hở Đánh giá tiên lượng thị lực chấn thương nhãn cầu hở theo thang điểm OTS Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại bệnh học chấn thương nhãn cầu hở 1.1.1 Định nghĩa phân loại Theo Kuhn (2009), chấn thương mắt chia làm loại: chấn thương nhãn cầu kín (closed globe injuries) chấn thương nhãn cầu hở (open globe injuries) Chấn thương nhãn cầu hở chấn thương xuyên qua toàn chiều dày thành nhãn cầu Chấn thương nhãn cầu hở gồm: Vết thương xuyên nhãn cầu vỡ nhãn cầu Trong vết thương xuyên nhãn cầu gồm có vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) có dị vật nội nhãn vết thương xun nhãn cầu khơng có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu Chấn thương nhãn cầu hở Vỡ nhãn cầu VTXNC có dị vật nội nhãn Vết thương xuyên nhãn cầu VTXNC khơng có dị vật nội nhãn Vết thương xun thấu nhãn cầu Vỡ nhãn cầu vết thương hết chiều dày thành nhãn cầu có tác nhân gây sang chấn thường đầu vật tù, lực tác động mạnh lên nhãn cầu, gây vỡ nhãn cầu điểm yếu vùng rìa, xích đạo, quanh gai Vết thương xuyên thấu nhãn cầu vết thương qua thành nhãn cầu, có lỗ vào lỗ Dựa vào vị trí vết thương thành nhãn cầu, người ta phân chia chấn thương nhãn cầu thành vùng Vùng I : Giác mạc Vùng II: Từ giác củng mạc đến sau rìa 5mm Vùng III: Từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu vết thương vùng I vùng II Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu vết thương vùng III 1.1.2 Bệnh học chấn thương nhãn cầu hở Chấn thương nhãn cầu hở chấn thương nặng nề với nhãn cầu, không bị chấn thương chỗ tác nhân chấn thương gây mà gây rối loạn môi trường suốt, nguy nhiễm trùng cao, dễ gây biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc, dẫn đến chức teo nhãn cầu cao Với tác nhân chấn thương vật sắc nhọn, đâm xuyên với quán tính lớn, không gây tổn thương thành nhãn cầu mà gây tổn thương thành phần nội nhãn: xuất huyết dịch kính, rách hắc võng mạc, bong hắc võng mạc, dị vật nội nhãn… Với tác nhân vật đầu tù chấn thương nhãn cầu hở kèm theo tổn hại chế đụng dập Trước tác nhân gây vỡ thành nhãn cầu nhãn cầu chịu lực ép học mạnh thời gian ngắn làm tăng áp lực nội nhãn đột ngột, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thương thành phần nội nhãn Ngay sau chấn thương hở, nhãn cầu đáp ứng phản ứng viêm nội nhãn, đặc biệt có trộn lẫn dịch kính máu, chất thể thủy tinh, hay phản ứng viêm dị vật nội nhãn có xâm nhập vi khuẩn từ bên ngoài, kèm theo yếu tố gây viêm, di thực tăng sinh tế bào buồng dịch kính Chính cấu trúc khung sườn dịch kính giúp cho tế bào bám vào tăng sinh theo, từ hình thành dải màng tăng sinh màng thể mi, màng dịch kính, màng trước võng mạc Cuối cùng, màng co kéo lên bề mặt võng mạc, gây bong võng mạc co kéo mà hậu cuối teo nhãn cầu 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị chấn thương nhãn cầu hở 1.2.1 Lâm sàng  Tuổi Thường gặp người trẻ tuổi, lứa tuổi hoạt động nhiều Theo Oluyemi cs (2011) [2] có 83,7% chấn thương nhãn cầu hở gặp trẻ em người độ tuổi lao động 30 tuổi Smith cs (2002) [3] có 88% người bị vết thương nhãn cầu hở 50 tuổi Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Thị Hồi Sâm [4] (2012) có 74,6% bệnh nhân tuổi từ 16 - 55  Giới Chấn thương nhãn cầu hở gặp nhiều nam giới nữ giới Theo Oluyemi cs (2011) [2] tỉ lệ nam/nữ số bị chấn thương nhãn cầu hở 4/1, tỉ lệ với tác giả Cruvinel cs (2003) [5] 6/1 Các nghiên cứu tác giả Việt Nam Đặng Xuân Ngọc (2009) [6] có 94% nam - 6% nữ; Nguyễn Thị Hồi Sâm (2012) [4] có tỉ lệ nam/ nữ 3,61/ 1, Đỗ Long (2013) [7] có tỉ lệ nam/nữ 4,22/  Tác nhân chấn thương: thường đa dạng Do que sắt, que tre, gạch, đá, kính vỡ… Do nổ: nổ mìn, nổ bếp, súng hơi… Do thể thao: hay gặp chơi cầu lơng, bóng đập vào mắt kính… Do tai nạn giao thơng Do tai nạn lao động: đập sắt, đứng máy cưa, máy mài… Do sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, đùa nghịch…  Hoàn cảnh chấn thương Hoàn cảnh xảy chấn thương gồm: tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạo giao thông, tai nạn chơi thể thao… Hoàn cảnh xảy chấn thương theo tác giả chủ yếu tai nạn sinh hoạt Tỷ lệ chấn thương nhãn cầu hở tai nạn sinh hoạt theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hoài Sâm [4] (2012) 68,8%, nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] 74,14% nghiên cứu Oluyemi cs (2011) [2] 63,7%  Nghề nghiệp Chấn thương nhãn cầu hở xảy với nghề nghiệp nào, nhiên, gặp nhiều với đối tượng học sinh, công nhân, người lao động chân tay… Trong nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8], bệnh nhân lao động chân tay chiếm 63,22%, nghiên cứu Đỗ Long (2013) [7] 61,7%  Hình thái chấn thương Hình thái chấn thương nhãn cầu hở chủ yếu vết thương xuyên nhãn cầu Nghiên cứu Meng cs (2015) [9] VTXNC chiếm tỉ lệ lớn với 61,12%, nghiên cứu Islam cs (2016) [10] tỉ lệ VTXNC 63,55%  Thị lực lúc vào viện Thị lực bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở lúc vào viện thường thấp phần lớn từ ST(+)/BBT Nghiên cứu Meng cs (2015) [9], có 46,8% có thị lực ST(+)/BBT, có 12 bệnh nhân (3,8%) có thị lực ≥20,40 9,6% bệnh nhân thị lực ST(-) Nghiên cứu Rao cs (2010) [11] cho thấy 64% bệnh nhân có thị lực lúc vào viện ST(+)/BBT có bệnh nhân (7%) thị lực lúc vào viện ST(-), có 12% có thị lực vào viện ≥20/40  Tổn thương giác mạc Giác mạc bị rách vị trí Tuy nhiên vết rách vị trí trung tâm thường gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực bệnh nhân Những vết rách đơn giản: vết rách nhỏ, bờ sắc gọn, sạch, nghiệm pháp Seidel (-) bệnh nhân đến sớm, tự liền Chỉ cần điều trị nội khoa mà không cần phải can thiệp ngoại khoa Những vết rách giác mạc lớn hơn, bờ nham nhở, bẩn có thương tổn phối hợp khác (phòi kẹt tổ chức nội nhãn, đục vỡ thể thủy tinh…) phải can thiệp ngoại khoa sớm tốt để tránh bội nhiễm hoại tử thành phần phòi kẹt Nếu bệnh nhân đến muộn, tổn thương phức tạp, tình trạng viêm mủ xảy thường gây khó khăn q trình điều trị gây ảnh hưởng trầm trọng đến khả phục hồi thị lực bệnh nhân Trong chấn thương nhãn cầu hở tổn thương hay gặp giác mạc Nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] cho thấy tổn thương giác mạc chiếm 52,84% Nghiên cứu Rao cs (2010) [11] cho kết tổn thương giác mạc 53%  Tổn thương giác củng mạc Vết thương củng mạc nằm song song với vùng rìa giác củng mạc từ vùng rìa hướng phía sau Kích thước vết thương tùy thuộc tác nhân gây chấn thương Những vết rách vùng rìa đặc biệt nguy hiểm có nguy cao gây nhãn viêm giao cảm Vết thương củng mạc gây vỡ nhãn cầu phía sau với biểu lâm sàng: nhãn cầu mềm, tiền phòng sâu bất thường, mống mắt ngả sau Trong nghiên cứu vết thương củng mạc đơn chiếm tỷ lệ theo kết nghiên cứu Rao cs (2010) [11] tỷ lệ tổn thương củng mạc đơn chiếm tỷ lệ (6%), tỷ lệ nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] 9,09% Theo hầu hết tác giả kích thước vết thương chủ yếu