1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) bệnh viêm mạn tính đường hơ hấp Bệnh gặp lứa tuổi có xu hướng ngày gia tăng tất quốc gia giới, 20 năm qua, tốc độ gia tăng ngày nhanh Theo thống kê tổ chức Y Tế giới WHO cho thấy tỉ lệ hen phế quản trẻ em vào khoảng 7-10% sau 20 năm , tỷ lệ lại tăng lên 2-3 lần Ở Việt Nam, theo điều tra hội Hen- Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng trung bình có 5% dân số bị hen, có 11% trẻ 15 tuổi, tương đương với triệu người bị hen số người tử vong hàng năm khơng 3000 người Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị hen mục tiêu quản lý kiểm soát bệnh hen phế quản chưa đạt kết mong đợi Hầu hết bệnh nhân có hen cấp, đòi hỏi họ phải nhập viện hay phải khám cấp cứu, dẫn đến ảnh hưởng nặng nề đến sống họ gia đình, chí đe dọa tử vong Nguyên nhân xuất phát từ nhiều phía; từ phía bệnh nhân (do hiểu biết, thái độ, khả xử trí hen họ thiếu chưa đầy đủ) từ phía nhân viên y tế (điều trị hướng dẫn không đầy đủ) Do vậy, phác đồ điều trị hen đề cao đồng hành bệnh nhân nhân viên y tế chương trình quản lý, giáo dục tự xử trí hen nhà cho bệnh nhân Trên giới, chương trình giáo dục tự quản lý hen với kế hoạch xử trí( KHXTH) người lớn trẻ em ý Tại Việt Nam, năm 2016, Y tế đưa mẫu KHXTH ‘hướng dẫn chẩn đốn xử trí hen cho trẻ tuổi”, phù hợp để áp dụng cho trẻ em Việt Nam Đây bảng in giấy, viết cho bệnh nhân, bao gồm điều trị dự phòng hàng ngày, cách nhận biết phòng tránh yếu tố nghi ngờ khởi phát hen cấp, cách nhận biết dấu hiệu sớm xử trí ban đầu có tình trạng bệnh xấu bác sỹ phát cho bệnh nhân gia đình với mục tiêu quản lý hen ngoại trú đạt kết tốt Trên giới, có nghiên cứu đánh giá hiệu sử dụng kế hoạch cải thiện biến đầu quản lý HPQ Tại Việt Nam, KHXTH áp dụng số bệnh viện tuyến trung ương, chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá hiệu quản lý hen áp dụng kế hoạch Do vậy, với việc bước đầu áp dụng KHXTH cho bệnh nhân phòng khám Ngoại trú, khoa Hô hấp Nhi bệnh viện Xanh Pôn, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu việc áp dụng kế hoạch xử trí hen quản lý hen phế quản trẻ em bệnh viện Xanh pôn” với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng kiểm soát hen bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú bệnh viện Xanh Pôn Nhận xét việc áp dụng kế hoạch xử trí hen quản lý hen phế quản CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hen Hen phế quản mô tả gồm tập hợp triệu chứng khò khè, ho, nặng ngực, khó thở có liên quan với thay đổi hay cản trở luồng khơng khí Tuy nhiên khơng có triệu chứng lâm sàng xét nghiệm đơn độc đủ để chẩn đoán xác định HPQ Tổ chức y tế giới (WHO) định nghĩa : Hen phế quản xảy tất lứa tuổi thường thời thơ ấu Bệnh đặc trưng giảm chức hơ hấp khò khè tái tái lại với mức độ nặng tần suất khác bệnh nhân.Trong bệnh nhân, triệu chứng xuất vài vài ngày Tình trạng hậu viêm đường dẫn khí ảnh hường đến nhạy cảm tận thần kinh làm chúng dễ bị kích thích Khi bị tác động, đường dẫn khí viêm phù nề gây hẹp cản trở khơng khí lưu thông Định nghĩa HPQ theo GINA 2016 : Hen phế quản bệnh lý đa dạng, thường đặc trưng viêm đường thở mạn tính Hen phế quản đặc trưng diện tiền sử có triệu chứng hơ hấp khò khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở dao động Định nghĩa xác lập đồng thuận, dựa việc xem xét triệu chứng điển hình HPQ khác biệt với tình trạng hơ hấp khác Triệu chứng giới hạn luồng khí biến tự nhiên điều trị đơi lúc khơng xuất hàng tuần hàng tháng Mặt khác bệnh nhân bị đợt kịch phát hen, đe dọa mạng sống, làm tăng gánh nặng lên gia đình cộng đồng Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi” năm 2016 Bộ y tế Việt Nam , “hen tình trạng viêm mạn tính đường thở với tham gia nhiều tế bào nhiều thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở làm xuất dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thường xảy sáng sớm phục hồi tự nhiên dùng thuốc” Định nghĩa xác lập đồng thuận, dựa việc xem xét triệu chứng điển hình HPQ khác biệt với tình trạng hơ hấp khác Hen đặc trưng phản ứng mức đường thở với kích thích trực tiếp gián tiếp triệu chứng viêm mạn tính đường thở Các đặc điểm thường tồn tại, triệu chứng lâm sàng khơng chức hơ hấp bình thường, trở lại bình thường sau điều trị 1.2 Dịch tễ học bệnh hen Hen bệnh mạn tính phổ biến giới Theo nghiên cứu dịch tễ học, có khoảng 300 triệu người mắc HPQ tồn giới Ở nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệ mắc hen cao nhiều lần so với nước phát triển Ở số nước phát triển Mỹ, dịch vụ chăm sóc y tế tốt tỷ lệ mắc HPQ trì mức cao Điều tra năm 2011 cho thấy có 10 triệu bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán mắc HPQ (14%) 6,8 triệu người mắc HPQ (9%) Tỷ lệ mắc HPQ trẻ em 18 tuổi thay đổi theo vùng, từ 5,5 % bang Georgia đến 18% khu vực Columbia Với khuynh hướng tăng tỷ lệ dân số đô thị giới từ 45% đến 59% vào năm 2025, dường có tăng đáng kể số lượng bệnh hen khắp giới thập niên tới, ước tính có thêm 100 triệu người bị hen vào năm 2025 Hình 1.1 Bản đồ tỷ lệ mắc hen giới theo Khảo sát Sức khỏe giới năm 2009 Bệnh hen ngày tăng lên ngày vấn đề ưu tiên chiến lược chăm sóc sức khỏe tồn dân phủ Đặc biệt, cần ưu tiên nguồn lực y tế để cải thiện chăm sóc y tế cho nhóm đối tượng có tỉ lệ mắc bệnh cao người nghèo, người có thu nhập thấp thành phố lớn Cũng cần đầu tư vấn đề nhiễm khơng khí Sự tăng trưởng kinh tế cải thiện hợp tác nước thể tiềm cung cấp chế độ chăm sóc sức khỏe tốt So với người lớn, trẻ em có tỷ lệ khám bác sỹ gia đình nhập khoa cấp cứu hen nhiều hơn, tỷ lệ nhập viện tương đương tỷ lệ tử vong thấp Hàng năm, có gần 250.000 người tử vong sớm hen Ở nhiều nơi giới, bệnh nhân hen không tiếp cận chăm sóc y tế thuốc hen GINA ước tính hen chiếm khoảng 1/250 người tử vong giới Nhiều trường hợp tử vong việc chăm sóc y tế lâu dài khơng tốt biện pháp cấp cứu điều trị chậm trễ hen cuối cùng, mà vấn đề ngăn ngừa Báo cáo kết giai đoạn ba nghiên cứu toàn cầu Hen phế quản dị ứng trẻ em (ISAAC) cho thấy tỷ lệ mắc HPQ mức độ nặng triệu chứng HPQ trẻ em thay đổi có khác biệt quốc gia, khu vực Cũng theo GINA, khảo sát 10 quốc gia khu vực Đông Nam Á (Bru-nây, Lào, Campuchia, Indonesia, Malaysia, Philipin, Myanma, Singapore, Thái Lan Việt Nam) cho thấy tỷ lệ mắc hen lâm sàng trung bình 3,3%, khác biệt nhiều quốc gia (cao Thái Lan, Philipin Singapore, thấp Indonesia Việt Nam Ở Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh Nguyễn Văn Đoàn (2011), tiến hành khảo sát tỉnh thành, đại diện cho vùng miền sinh thái địa lý nước Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ Việt Nam 3,9%, độ lưu hành hen trẻ em 3,2% người lớn 4,3% Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nữ giới, tỷ lệ nam/nữ trẻ em 1,63/1 người lớn 1,24/1 Độ lưu hành hen cao Nghệ An (6,9%) thấp Bình Dương (1,5%) Tỉ lệ mắc HPQ tăng gấp đôi 20 năm qua, từ 2,5% năm 1981 lên 5% Năm 2013, Bộ Y Tế Việt Nam công bố số người bệnh hen Việt Nam chiếm khoảng 5% dân số, khoảng triệu người, cảnh báo số có chiều hướng gia tăng tới mức báo động, đứng sau ung thư Người bệnh bị trẻ hóa có tới 10% trẻ < 15 tuổi bị hen Theo Bộ Y Tế Việt Nam có khoảng 65% bệnh nhân hen chưa điều trị dự phòng dài hạn dẫn đến phải nhập viện Với trẻ em, tình trạng khơng khả quan Đây số báo động, đặc biệt mà năm có khoảng – nghìn người tử vong bệnh 1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản HPQ bệnh lý viêm đường hơ hấp đặc trưng tình trạng viêm thay đổi cấu trúc, tăng phản ứng đường thở, tắc nghẽn lưu thơng khí Viêm đường thở xem đặc trưng HPQ 1.3.1 Viêm đường thở Viêm đường thở biểu hen dị ứng hen không dị ứng viêm gặp tất mức độ hen Câu hỏi đặt bệnh nhân HPQ mức độ nặng khác có tình trạng viêm giống hay không? Các nghiên cứu cho thấy có khơng đồng viêm đường thở HPQ Ở người lớn mắc hen phế quản, viêm đường thở mô tả tập trung bất thường bạch cầu toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho, tế bào mast, bạch cầu ưa bazơ, đại thực bào, tế bào đuôi gai, nguyên bào sợi thành phế quản Các kiểu hình khác xác định có mặt hay vắng mặt bạch cầu toan bạch cầu đa nhân trung tính Các yếu tố khởi phát hen khác gây đáp ứng viêm đường thở khác nhau, tác nhân dị ứng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu toan, nhiễm khuẩn đường hô hấp gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính Các nghiên cứu xác định có hai loại viêm đường thở bệnh hen phế quản phụ thuộc vào xuất bạch cầu toan đường thở hen tăng bạch cầu toan hen không tăng bạch cầu toan Hen tăng bạch cầu toan Bạch cầu toan tế bào viêm đặc trưng viêm đường thở bệnh hen phế quản Bạch cầu toan tiết nhiều cytokine tiền viêm khác chất trung gian đóng vai trò quan trọng tiến triển q trình viêm Đó protein hạt bản, số protein có tính chất hoạt động giống enzyme Bạch cầu toan tiết chemokine, cytokine, fibrogenic, leucotriene, yếu tố tăng trưởng, chất trung gian lipid [cysteinyl leukotriene, LTC(4)/D(4)/E(4)] đóng vai trò chế bệnh học HPQ tình trạng viêm dị ứng khác Các nghiên cứu thực nghiệm chứng minh bạch cầu toan kích thích giải phóng chất trung gian gây viêm làm co thắt trơn đường thở, tăng phản ứng phế quản, phá hủy biểu mô phế quản, tắc nghẽn lưu thơng khí Bạch cầu toan có đờm người bình thường, nhiên tăng bạch cầu toan thường thấy máu ngoại vi, đờm, dịch rửa phế quản, biểu mô đường thở bệnh nhân HPQ Bạch cầu toan có đờm bệnh nhân hen dai dẳng đợt cấp hen nhiều so với trẻ khỏe mạnh Số lượng bạch cầu toan dịch rửa phế quản có ý nghĩa việc đánh giá tình trạng hen dị ứng so với nhóm chứng khỏe mạnh Những bệnh nhân điều trị corticoid có giảm đáng kể số lượng bạch cầu toan cải thiện triệu chứng lâm sàng Bạch cầu toan đường thở đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học HPQ Đếm số lượng bạch cầu toan đờm hữu ích cho chẩn đốn hen, đánh giá mức độ nặng hen mức độ kiểm soát hen Hen khơng tăng bạch cầu toan Kiểu hình hen không tăng bạch cầu toan đặc trưng xuất triệu chứng lâm sàng tăng phản ứng đường thở xảy không xuất bạch cầu toan đờm Theo Douwes cộng sự, có 50% trường hợp hen có tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu toan Hen không tăng bạch cầu toan thường gặp tồn tất mức độ hen Turner cộng thấy suốt đợt hen nặng, khoảng nửa bệnh nhân không tăng bạch cầu toan đờm Ở người lớn, hen không tăng bạch cầu toan thường phối hợp với tăng bạch cầu đa nhân trung tính phản ứng viêm cấp liên quan với tăng nồng độ cytokine IL-8, TNF-α đóng vai trò thâm nhiễm hoạt hóa bạch cầu trung tính đường thở Nghiên cứu Anees bệnh nhân hen nghề nghiệp thấy tăng đại thực bào đờm bệnh nhân hen không tăng bạch cầu toan cao so với bệnh nhân hen có tăng bạch cầu toan phơi nhiễm với công việc Một phần ba trẻ HPQ nửa trẻ em 12 tháng khò khè có tỷ lệ bạch cầu trung tính cao 10% dịch rửa phế quản, phản ánh tình trạng nặng bệnh Một nghiên cứu khác trẻ lớn có hen mức độ nặng, đáp ứng với corticoid có liên quan với tình trạng viêm không tăng bạch cầu toan Các tế bào có vai trò hen khơng tăng bạch cầu toan bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào Xét nghiệm đờm dựa có mặt hay vắng mặt bạch cầu toan, bạch cầu trung tính, đại thực bào cần thiết để xác định kiểu hình viêm đường thở khác trẻ hen phế quản 10 1.3.2 Tăng phản ứng đường thở Tăng phản ứng đường thở chấp nhận đặc trưng HPQ Đây tiêu chuẩn để chẩn đốn hen khơng phải tất bệnh nhân có tăng phản ứng đường thở mắc hen Nghiên cứu 2363 trẻ em lứa tuổi học đường từ 8-11 tuổi Australia làm test khí dung với Histamin, có 6,7% trẻ có biểu mà khơng có triệu chứng có chẩn đốn hen trước Ngồi ra, gặp bệnh khác viêm mũi dị ứng béo phì Tuy nhiên, có khoảng 5,6% trẻ chẩn đốn hen khơng có biểu tăng phản ứng đường thở Cơ chế tăng phản ứng đường thở chưa rõ ràng, biểu thống qua khác biệt so với biểu dai dẳng, giảm kính đường thở, dầy thành phế quản, phế nang, tăng tính thấm đường thở 1.3.3 Tắc nghẽn đường thở Viêm đường thở, tắc nghẽn lưu dẫn khí tăng phản ứng đường thở đặc điểm hen phế quản Trên lâm sàng, tắc nghẽn lưu thơng khí hồi phục khơng hồi phục HPQ trẻ nhỏ thường hồi phục hoàn toàn, số trẻ em người lớn mắc HPQ, tắc nghẽn lưu thơng khí khơng hồi phục hồi phục phần 1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc đường thở Các thay đổi tế bào học mô bệnh học cấu trúc đường thở giải thích tình trạng giảm chức hô hấp theo thời gian bệnh nhân HPQ Sự tái tạo lại bao gồm tăng sản tế bào biểu mơ, xơ hóa lớp nội mơ, tăng số lượng kích thước vi mạch lớp chất nhầy, tăng sản phì đại lớp trơn, phì đại tuyến lớp chất nhầy Sự tái tạo lại cấu trúc đường thở xảy mức độ hen Tăng sản tế bào biểu mô lắng đọng collagen nội mô xảy bệnh nhân hen nhẹ Sự tăng trơn đường thở thường xảy bệnh nhân Rất khó chụi: Khó chịu: Ổn: Rất ổn: điểm điểm điểm Câu 2: Bệnh hen có gây trở ngại cho cháu chạy ? điểm Đó trở ngại Trở ngại lớn: Khơng vấn đế gì: Trở ngại chút ít: lớn: điểm điểm điểm Câu 3: Cháu có hay bị ho hen khơng? điểm Lúc bị: Không nào: Rất hay bị: Đôi khi: điểm điểm điểm Câu 4: Cháu có bị thức giấc ban đêm hen khơng? điểm Lúc bị: Rất hay bị: Đôi khi: Không nào: điểm điểm điểm điểm Câu hỏi dành cho bố mẹ trẻ Câu 5: Trong tuần qua, trung bình có ngày bạn bị hen ngày? Hàngngày: 19-24ngày: 11-18ngày: 4-10 ngày: 1-3 ngày: Không: điểm điểm điểm điểm điểm điểm Câu 6: Trong tuần qua, trung bình có ngày bạn bị khò khè? Hàngngày: 19-24ngày: 11-18ngày: 4-10 ngày: 1-3 ngày: Không: điểm điểm điểm điểm điểm điểm Câu 7: Trong tuần qua trung bình có ngày bạn bị thức giấc? Hàngngày: 19-24ngày: 11-18ngày: 4-10 ngày: 1-3 ngày: điểm điểm điểm điểm điểm Cộng tổng điểm câu hỏi phân loại kiểm sốt hen: Khơng: điểm - Dưới 19 điểm: Tình trạnh hen trẻ chưa kiểm sốt - Từ 20- 27 điểm: Tình trạng hen trẻ kiểm sốt tốt Thời điểm Điểm C-ACTest IV ĐÁNH GIÁ LÚC TÁI KHÁM THEO DÕI THÁI ĐỘ - THỰC HÀNH QUẢN LÝ HEN SAU THÁNG SAU THÁNG SAU THÁNG Có dùng thuốc dự phòng hàng ngày Tuân thủ điều trị Tái khám thường xuyên Số lần tái khám hen theo hẹn QUẢN LÝ HEN: SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA HEN Thời điểm SAU SAU SAU bắt đầu THÁNG THÁNG THÁNG nghiên cứu Số lần phải khám cấp cứu hen cấp tháng qua Số nhập viện hen cấp tháng qua Số lần có hen cấp tháng qua số đợt trẻ phải nghỉ học hen/bố mẹ phải nghỉ làm bệnh hen tháng qua KIỂM SOÁT HEN triệu chứng Sau tháng Triệu chứng ban ngày Triệu chứng ban đêm Hạn chế hoạt động hen Cần dùng SABA > 2lần/tuần với trẻ >5 tuổi; >1lần/tuần với trẻ